Formulario de notificación complementos

OSASUN SAILA
Osasun Publikoaren eta Adikzioen zuzendaritza
DEPARTAMENTO DE SALUD
Dirección de Salud Pública y Adicciones
ENTRADA
EXPTE. Nº
NOTIFICACION DE COMERCIALIZACION DE
COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS
- 1ª PUESTA MERCADO NACIONAL
- CAMBIO RESPONSABLE
- CAMBIO ETIQUETA
- CESE COMERC.
(1) DATOS DEL RESPONSABLE DE COMERCIALIZACIÓN DEL PRODUCTO
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
D.N.I. o C.I.F.
DOMICILIO SOCIAL COMPLETO (calle, plaza, nº, piso, etc.)
PROVINCIA
MUNICIPIO
DNI o CIF DEL REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE
Nº Registro Sanitario
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO
CORREO ELECTRONICO
FAX
TITULO REPRESENTACIÓN
CORREO ELECTRÓNICO/FAX
DOMICILIO COMPLETO DEL REPRESENTANTE
(2) DATOS DEL PRODUCTO
NOMBRE COMERCIAL
FORMA DE PRESENTACIÓN Y TIPO DE ENVASE
(3) PRODUCTO PROCEDENTE DE LA UE CUYO RESPONSABLE TIENE DOMICILIO SOCIAL EN LA
C.A.P.V.
NOMBRE DEL FABRICANTE O DISTRIBUIDOR
DOMICILIO DEL FABRICANTE O DISTRIBUIDOR
NOMBRE DEL PRODUCTO EN ORIGEN
PAÍS DE ORIGEN
1. ¿Se notifica conforme a lo establecido en el Real Decreto 1487/2009……………………………..………………………………………………. SI / NO
2. ¿Es la primera comercialización del producto en la Unión Europea? ......................................................................................SI / NO
3. En caso de segunda comercialización, ¿en qué otros países se comercializa? :
4. Autoridad competente y país de primera comercialización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................................................................
(4) CAMBIO DE RESPONSABLE DE COMERCIALIZACIÓN DEL PRODUCTO
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ANTERIOR TITULAR
(5)CAMBIOS DE ETIQUETA (marcar
y completar lo que proceda)
NUEVO NOMBRE COMERCIAL
NUEVA COMPOSICIÓN
OTROS
(6) CESE DE COMERCIALIZACIÓN DEL PRODUCTO
NOMBRE DEL PRODUCTO CUYO CESE SE COMUNICA
Nº DE REGISTRO DEL PRODUCTO
C-1
Donostia - San Sebastian, 1 - 01010 VITORIA-GASTEIZ
Tfno. 945 01 92 01- Fax 945 01 91 92 - E-mail: dirsalud-san@ej-gv.es
(7) ETIQUETADO EN LA CAPV.
(8) OTRAS ETIQUETAS.
(9) DATOS A EFECTOS DE RESPUESTA.
MEDIO O MEDIOS PREFERENTES:
LUGAR DONDE PRACTICARLA:
El responsable de comercialización declara, bajo su responsabilidad, la exactitud de los datos reseñados en la presente notificación, su conformidad
con lo establecido en la legislación vigente, y que la puesta en el mercado del producto de referencia no presenta ningún riesgo para la salud
pública.
.
.a.
de
.de…
Firma
C2
Donostia - San Sebastian, 1 - 01010 VITORIA-GASTEIZ
Tfno. 945 01 92 01- Fax 945 01 91 92 - E-mail: dirsalud-san@ej-gv.es