Tratamiento combinado secuencial mediante

Tratamiento combinado secuencial mediante crioterapia e ingenol mebutato de
queratosis actínicas: la importancia del intervalo entre ambos tratamientos.
Caso clínico
a. Historial del paciente.
Varón de 67 años, sin antecedentes familiares de interés, hipertenso controlado
con tratamiento médico. Profesor jubilado. Fototipo III.
b. Motivo de consulta y procedimiento diagnóstico.
Consultó por presentar desde hace un año, lesión en cuero cabelludo sintomática
y de crecimiento lento. Con el diagnóstico clínico de queratosis actínica, había
recibido tratamiento en dos ocasiones en nuestro servicio mediante crioterapia
con nitrógeno líquido (aplicador abierto, dos ciclos de congelación de 5
segundos con un intervalo de 5 segundos entre ciclos), sin resolución total. A la
exploración se observaban pápulas queratósicas, no infiltradas a la palpación, no
confluentes sobre un área hipopigmentada de límites imprecisos y alrededor de 2
cm (Fig.1). Se realizó biopsia para estudio histopatológico de una de las pápulas,
erosionada, y el resultado fue compatible con el diagnóstico clínico de
queratosis actínica.
c. Tratamiento.
Se realizó de nuevo crioterapia con nitrógeno líquido según práctica habitual
(aplicador abierto, dos ciclos de congelación de 5 segundos con un intervalo de
5 segundos entre ciclos), tras lo que se indicó tratamiento con ingenol mebutato
0,015 % gel (PICATO©), una aplicación al día por la noche tres días
consecutivos, excediendo un margen de 0,5 cm alrededor del área tratada con
nitrógeno líquido y comenzando la misma noche del tratamiento crioterápico
(día 0). Se proporcionó al paciente información escrita de la pauta de aplicación
del ingenol y las posibles reacciones cutáneas que podría presentar.
d. Seguimiento del tratamiento.
El paciente fue evaluado en el día 4 de tratamiento. Refería sensación de prurito
y escozor en la zona tratada, pero bien tolerada. A la exploración se objetivó una
reacción cutánea local intensa, con formación de pústulas confluentes sobre base
eritematosa (puntuación de acuerdo con la escala de reacciones cutáneas
definida por Lebwohl et al1: 19) (Fig. 2). Se pautó tratamiento tópico con
fomentos de sulfato de zinc (concentración 1:1000 en agua destilada) dos veces
al día seguidos de la aplicación de ácido fusídico en crema, con resolución de la
reacción cutánea a los 10 días.
e. Evolución y resultados.
Se valoró de nuevo al paciente a los 2 meses, 6 meses y un año, observándose un
aclaramiento completo de las lesiones en el área tratada sin lesión pigmentaria ni
cicatricial residual, respuesta mantenida durante el período de seguimiento (Fig.
3). No se realizó de nuevo estudio histopatológico para confirmar el
aclaramiento clínico.
f. Comentario.
Las queratosis actínicas (QA) constituyen un motivo frecuente de consulta2,3.
Consideradas neoplasias intraepidérmicas, son lesiones inducidas por la
exposición solar crónica con posibilidad de progresión a carcinoma epidermoide
invasivo4. Su tratamiento se divide en aquel destinado a lesiones aisladas y el
dirigido al campo de cancerización, definido como una zona con QA visibles (10
o más) y subclínicas5,6. Sin duda uno de los tratamientos focales más utilizados
en la práctica diaria es la crioterapia con nitrógeno líquido7. El ingenol mebutato
es un agente tópico efectivo en el tratamiento de campo de QA no
hiperqueratósicas ni hipertróficas, con la gran ventaja de su corta duración (2-3
días dependiendo de la zona tratada)8. El tratamiento focal combinado de QA
mediante crioterapia e ingenol, con distintos mecanismos de acción, aumenta la
eficacia de la crioterapia aislada9. Destacar que el comienzo del tratamiento
tópico el mismo día que se realiza la crioterapia podría potenciar la eficacia, al
favorecer la absorción del ingenol el daño cutáneo inducido por la misma, como
se ha sugerido cuando se combina la crioterapia con otros tratamientos tópicos10.
Pies de Figuras
Figura 1. Pápulas queratosicas en cuero cabelludo sobre mancha
hipopigmentada de límites imprecisos secundaria a crioterapia previa.
Figura 2. Reacción cutánea local de carácter pustuloso en el día 4 de tratamiento
secuencial crioterapia-ingenol mebutato.
Figura 3. Aclaramiento clínico de las lesiones al año de realizado el tratamiento.
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