ENDOCRINOLOGÍA Diabetes mellitus Trasplante de islotes de Langerhans La mejora de las técnicas de aislamiento y trasplante, junto con regímenes inmunosupresores más adecuados ofrece mejores perspectivas de éxito para esta técnica, que podría evitar el tratamiento con insulina en pacientes con diabetes de tipo 1. El trasplante de islotes se ha propuesto como alternativa terapéutica en pacientes que no presentan un buen control de la glucemia pese al tratamiento con insulina. Yendo más allá, esta opción buscaría evitar de forma definitiva el tratamiento insulínico. Sin embargo, tanto la técnica de aislamiento de islotes como la disponibilidad de tratamientos inmunosupresores eficaces han condicionado la utilidad de este tratamiento. De 267 pacientes transplantados desde 1990, únicamente un 8% ha conseguido suprimir el tratamiento con insulina durante más de un año. Hasta ahora, este tipo de procedimientos se había llevado a cabo en pacientes que se sometían además a transplante renal, lo que complicaba considerablemente el caso y la obtención conclusiones sobre los resultados del trasplante de islotes. Las razones de este fracaso podrían estar relacionadas con el trasplante de un número insuficiente de islotes, el rechazo del injerto debido a una inmunosupresión inadecuada y el hecho de que muchos de los inmunosupresores empleados son diabetogénicos y agravan la ya de por sí elevada demanda metabólica del injerto. Las técnicas de aislamiento han mejorado en los últimos 10 años y se dispone de más potentes inmunosupresores, por lo que nos encontramos en un buen momento para insistir en esta metodología. En el campo de los trasplantes, la búsqueda de inmunosupresores más eficaces y menos tóxicos es una preocupación generalizada, pero en este caso específico se encuentran dificultades añadidas, como son el que estos fármacos no afecten a la viabilidad de las células beta o no produzcan resistencia periférica a la insulina. Uno de los últimos estudios llevados a cabo sobre trasplante de islotes ha estudiado la eficacia de un nuevo régimen inmunosupresor para mejorar la viabilidad del injerto. En el estudio se incluyeron 7 pacientes con diabetes de tipo 1 e historias de hipoglucemias severas e inestabilidad metabólica, que se sometieron a un transplante de islotes mediante embolización portal transhepática percutánea, junto con un régimen inmunosupresor libre de corticoides, consistente en una combinación de sirólimus, dosis bajas de tacrólimus y daclizumab. Los corticoides, empleados habitualmente en los regímenes inmunosupresores, se sustituyeron por daclizumab, un anticuerpo monoclonal anti-receptor de IL-2 que se ha mostrado eficaz y seguro en el trasplante renal. Se pretendía con ello reducir de forma considerable la posibilidad de dañar las células beta y el incremento de la resistencia a la insulina. Por otra parte, el sirólimus, había demostrado en ensayos clínicos previos una reducción considerable de la tasa de rechazo agudo con una mínima nefrotoxicidad y en estudios preclínicos sobre trasplante de islotes prolonga la supervivencia del aloinjerto y la funcionalidad de los autoinjertos. En este estudio se muestra un importante sinergismo con tacrólimus, con el que está relacionado estructuralmente.. La combinación inmunosupresora empleada previene la activación del sistema inmune a inhibir la activación de las células T, la producción de IL-2 y otras citoquinas, la unión de IL-2 a su receptor y la expansión clonal de los linfocitos. En la preparación de los injertos, obtenidos de páncreas de donantes en situación de muerte cerebral, se redujo al máximo el período de isquemia por frío, se evitó el uso de xenoproteínas, empleando albúmina humana. La recogida de las muestras por duplicado, permitió caracterizar los injertos en cuanto a su composición celular, insulina celular total, ADN y cantidad de insulina secretada en respuesta a glucosa. De esta forma fue posible constatar el trasplante de un número suficiente de islotes viables. La inyección no alteró la presión portal ni se detectaron trombos en la vena porta mediante ultrasonografía Doppler y los resultados de los test de función hepática se encontraban dentro de los valores normales tras el transplante. Los pacientes fueron dados de alta en una media de 24 a 48 horas. Se llevó a cabo el control de la glucemia, la insulina plasmática y los niveles de péptido C, a fin de detectar un posible rechazo agudo, pero esta situación no tuvo lugar en ninguno de los pacientes. Los requerimientos de insulina se redujeron tras el trasplante, mejorando el control de la glucemia y ninguno volvió a padecer episodios de hipoglucemia. Sin embargo, seis de ellos requirieron un segundo trasplante para mantener la independencia insulínica y el más obeso de ellos requirió un tercero, por lo que los autores concluyen que la cantidad de islotes requerida para conseguir la independencia de la insulina es el doble de la publicada en estudios previos. Los valores de hemoglobina glicosilada se normalizaron, aumentaron los niveles de péptido C y se redujeron significativamente los anticuerpos anti-insulina, lo que puede suponer un efecto beneficioso de la inmunosupresión sistémica. Aunque los niveles plasmáticos de glucosa en ayunas excedían del límite normal en dos de ellos y la respuesta al test de sobrecarga de glucosa a las dos horas era aún anormal en 5, tras el trasplante, ninguno de los pacientes cumplía los criterios de diagnóstico de la Asociación Americana de diabetes. En cuanto a las complicaciones resultaron mínimas y se limitaron a sangrado moderado en el lugar de inyección en los dos primeros (que se evitó en los restantes al reducir a dosis intraportal de heparina)y pequeñas úlceras orales en todos los pacientes, que remitieron al reducir al dosis de sirólimus y administrarlo en forma líquida. No se produjo citopenia debido al tratamiento inmunosupresor, ni alteraciones hepáticas, ni se detectó infección por citomegalovirus. Según los resultados del estudio, el tratamiento inmunosupresor resulta eficaz y no se observaron efectos tóxicos ni diabetógenos, ni se manifestaron reacciones de rechazo clínicamente evidentes, previniendo además la recurrencia autoinmune de la diabetes. Este régimen, junto con el protocolo de trasplante empleado, de gran rapidez y limpieza, parece evitar de forma sostenida la necesidad de administrar insulina exógena. Otra opción en el mismo sentido sería el trasplante de páncreas pero, aunque sus resultados han mejorado considerablemente en los últimos años, no deja de ser un procedimiento invasivo con una elevada morbilidad. Por el contrario, el trasplante de islotes se asocia con un mínimo riesgo y proporciona un buen control metabólico con normalización de la hemoglobina glicosilada y una independencia mantenida de insulina exógena. Shapiro J, Lakey JRT, Ryan EA, et al. Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosupressive regimen. N Eng J Med 2000; 343: 230-8.