Fecha: ACTUALIZACIÓN DE DATOS (PERSONA NATURAL) CLIENTES BANCO INDUSTRIAL DE VENEZUELA DATOS DEL CLIENTE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD / PASAPORTE Nº.: ESTADO CIVIL: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: AVENIDA / CALLE / CARRERA: RESIDENCIA, EDIFICIO, CASA O QUINTA: PISO / NIVEL: APARTAMENTO: URBANIZACIÓN: PARROQUIA: CIUDAD: ESTADO: MUNICIPIO: TELÉFONO DE HABITACIÓN/ TELÉFONO DE CELULAR: ACTIVIDAD ECONOMICA: DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: PROFESIÓN / OCUPACIÓN: NIVEL DE EDUCACIÓN: DATOS DE EMPLEO NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA: CARGO QUE OCUPA: DIRECCIÓN: TELÉFONOS: MONTO DEL SALARIO: OTROS INGRESOS MENSUALES: ACTIVIDAD QUE REPRESENTAN LOS OTROS INGRESOS: INFORMACIÓN SOBRE LOS FONDOS EXPLIQUE EL USO QUE DARÁ A LOS FONDOS DE LA CUENTA: SEÑALE EL MONTO PROMEDIO ESTIMADO MENSUAL EN EL MANEJO DE LA CUENTA: PROMEDIO DEL NÚMERO DE TRANSACCIONES MENSUALES QUE REALIZARÁ EN LA CUENTA: REQUIERE RECIBIR O ENVIAR TRANSFERENCIAS DESDE O HACIA EL INTERIOR O EXTERIOR DE LA REPUBLICA : PAÍS DE ORIGEN: PAÍS DE DESTINO: PAÍS DE ORIGEN: SI NO PAÍS DE DESTINO: DE LAS REFERENCIAS DEL CLIENTE Nombre del Banco Tipo y Número de Cuenta BANCARIAS: Nombre y Apellido Número de Cédula de Identidad Teléfono PERSONALES: El cliente declara que los fondos utilizados en esta cuenta tienen origen y destino lícitos y que no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, Resoluciones de SUDEBAN y demás leyes penales vigentes de la República Bolivariana de Venezuela. De igual forma declara conocer y aceptar, sin ninguna reserva, las Condiciones Generales del Contrato Único de Productos y Servicios del Banco del Tesoro C.A., Banco Universal, el cual contiene las condiciones que rigen las operaciones de las cuentas corrientes, depósitos de ahorro, tarjetas de crédito y servicios de banca electrónica, documento protocolizado por ante el Registro Inmobiliario del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 25 de abril de 2006, bajo el Nº 3, Tomo 5, protocolo 1°, publicadas a su vez en un diario de circulación nacional, y las modificaciones realizadas a dichas Condiciones Generales para esta fecha y las que se realicen a futuro de conformidad con el procedimiento que ellas se encuentre previsto. DE LA APROBACIÓN Huella Dactilar del Cliente Firma del Funcionario de la Oficina Bancaria Firma del Cliente El presente formulario será utilizado exclusivamente por los clientes provenientes del Banco Industrial de Venezuela, motivado al proceso de transferencia de carteras y traspaso de los depósitos del público al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal (Resolución Nro. 026.16 de fecha 26/01/2016 publicada en Gaceta Oficial N° 40.846 del 11/02/2016). Form. 740 (02-2016)