FAVORECEDORES DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL (PROCINETICOS) (PROCINETICOS • CISAPRIDA • METOCLOPRAMIDA REGRESAR CISAPRIDA • CONCEPTO La cisaprida es un agente procinético que incrementa o restaura la motilidad del tracto gastrointestinal, ya que actúa a nivel del plexo . mientérico, aumentando la liberación fisiológica de acetilcolina Sitio y mecanismo de acción • Aumenta la motilidad gastrointestinal porque estimula la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas posganglionares del plexo mientérico. • A diferencia de la metoclopramida, también estimula la actividad colónica. Cinética • Se absorbe en el tubo digestivo y alcanza niveles máximos en 1 a 2 h; • la presencia de alimentos favorece la velocidad de absorción. • Tiene biodisponibilidad de sólo 40 a 50% porque sufre metabolismo de primer paso en el hígado con desmetilación e hidroxilación. • Se distribuye ampliamente en líquidos y tejidos orgánicos, se une a las proteínas plasmáticas (98%), y se elimina por orina y heces. • Su vida media es de 8 a 10 horas. Indicaciones Adultos: • Reflujo gastroesofágico. Niños: • No se ha establecido su eficacia y seguridad en niños, • sin embargo se utiliza en el reflujo gastroesofágico en base a la evidencia bibliográfica disponible. Dosis Adultos: • Oral. 5 a 10 mg tres o cuatro veces al día, tomados antes de los alimentos y al acostarse. Niños: • 0.8 a 1 mg kg/dia en 3 dosis. Contraindicaciones y precauciones • Contraindicada en casos de hipersensibilidad a cisaprida, hemorragia gastrointestinal, obstrucción mecánica, perforación, durante la lactancia. • Tiene efectos aditivos con alcohol y benzodiazepinas. • Los anticolinérgicos disminuyen su efecto. TOXICIDAD • De acuerdo con la actividad farmacológica pueden presentarse transitoriamente cólicos abdominales, borborigmos y diarrea, se ha reportado cefalea y aturdimiento leve y transitorio; rash, prurito, urticaria, broncospasmo (reacciones de hipersensibilidad) y aumento en la frecuencia urinaria, dependiendo de la dosis. • Han sido reportados casos raros de arritmias cardiacas, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, taquicardia helicoidal (torsades de pointes) y prolongación del QT. • La mayoría de estos pacientes habían recibido múltiples medicamentos y presentaban una enfermedad cardiaca preexistente o factores de riesgo para arritmias. • También se ha reportado hiperprolactinemia que puede causar ginecomastia y galactorrea. Interacciones • Disminuye la absorción de digoxina, aumenta el efecto y toxicidad de warfarina y diazepan, • se incrementa la biodisponibilidad de la cisaprida cuando se usa combinado con cimetidina y ranitidina. • Cuando se administra de manera concomitante con ketoconazol se eleva de manera importante la concentración plasmática. • Provoca cambios en el electrocardigrama en el que se aumenta el intervalo Q-T y rara vez arritmias ventriculares graves, algunas veces mortales • No debe usarse con jugo de uvas porque aumenta su biodisponibilidad. • Interacciona con delaviridina y efavirenz hay riesgo de aumento de la concentración por inhibición de la metabolización hepática y provoca efectos adversos: arritmias, sedación y depresión respiratoria por lo que no deben administrarse en forma conjunta, • la fluvoxamina interactua con cisaprida hay riesgo de toxicidad por aumento de la concentración plasmática y prolongar la eliminación de medicamentos metabolizados en el hígado , • al interactuar con nefinavir, hay riesgo de padecer arritmias cardiacas, hay que evitar la administración simultánea. Riesgo embarazo categoría C Reacciones adversas • Diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómito, flatulencia, artralgias, cefalea, insomio, ansiedad, infecciones, prurito, urticaria. Presentación Tabletas. • Cada tableta contiene 5 mg de cisaprida. Caja con 30 tabletas. Suspensión • oral. Cada mililitro contiene 1 mg de cisaprida. Frasco con 60 ml. Tabletas ranuradas. • Cada tableta contiene 10 mg de cisaprida. Caja con 30 tabletas. Evidencias clínicas • La cisaprida es la droga de elección por su eficacia y seguridad en el tratamiento del reflujo gastroesofagico en niños, • en el adulto administrada sola no es útil, • en la esofagitis es necesario asociarlo a un inhibidor de la bomba de protones. • No es benéfico en la constipación. • Es raro que provoque alteraciones cardiovasculares como se ha señalado recientemente, si se utiliza a dosis terapéuticas en niños y en adultos sin cardiopatia. Evidencias bibliográficas • En la actualidad la cisaprida es útil en el tratamiento del refujo gastroesofágico por su eficacia y seguridad, se recomienda su empleo antes de indicar estudios como el monitoreo del pH esofágico. Vandenplas Y, Hegar B. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. J Gastroenterol Hepatol 15(6):593-603 jun. 2000. • Existe evidencia de que se obtienen mejores resultados en el tratamiento del reflujo gastroesofágico en adultos, cuando se emplean inhibidores de la bomba de protones por su efecto en la supresión de la acidez gástrica, lo apoyan estudios de costo beneficio. Bererdi RR. A critical evaluation of proton pump inhibitorsin the treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Manag Care 6(9 Suppl):S491-506. May 2000. • En niños sin cardiopatía subyacente o alteraciones del equlibrio hidroelectrolítico, la cisaprida no tiene efecto significativo sobre la actividad eléctrica del corazón comparado con placebo. A dosis terapéuticas no produce arritmias ni defectos de conducción. Levy J, Hayes et al. Does cisapride influence cardiac rhytm? Results of a United States multicenter, double-blind, placebo-controlled pediatric study. J Pediatric Gastroenterol Nutr.; 32(4):458-63. Khosoo,V et al. Effect of cisapride on the Interval QT in infants UIT Gastroesophageal reflux. Pediatrics; 105(2):416417 February 2000. Nombre Comercial • • • • • • • • Enteropride 5 mg c/30 Enteropride 10 mg c/ 30, susp 60 ml Kinestase 5 mg c/30 Kinestase 10 mg/c30, susp 60 ml Prepulsid 5 mg c/30 Prepulsid 10 mg/c 30, 10 mg c/60 Unamol 5 mg c/30 Unamol 10 mg c/30, ped pip 1 mg/ml susp 60 ml G.I. • Mavisid 10mg c/30 • Janssen-Cilag 1mg/ml c/60ml • Kendrick 10mg c/100 tabs, 10 mg tab c/30, 5 mg • tab c/30 Kener 10mg c/30 tabs, 5 mg c/30 REGRESAR METOCLOPRAMIDA CONCEPTO • Es un medicamento que actúa a dos niveles. • Por un lado a nivel cerebral donde bloquea la respuesta (activación del centro del vomito) ante estímulos provenientes de sustancias irritantes localizadas en el estomago o en la sangre. • Por otro lado actúa directamente sobre el tracto gastrointestinal aumentando los movimientos o contracciones del estomago e intestino. CLASIFICACIÓN • Estimulante de la motilidad gastrointestinal y antiemético central. Sitio y mecanismo de acción • Agente procinético que acelera el vaciado gástrico y el tránsito gastrointestinal porque impide la relajación de la parte superior del cuerpo del estómago, aumenta la actividad fásica del antro, y al mismo tiempo relaja la parte superior del duodeno y aumenta la persistalsis del resto del intestino delgado. • También incrementa el tono basal del esfínter gastroesofágico y evita el reflujo gastroesofágico. • Estos efectos se atribuyen a bloqueo del tono dopaminérgico intestinal, lo que favorece la actividad colinérgica. Cinética • Se absorbe rápido en la mucosa gastrointestinal, sufre efecto de primer paso, y alcanza concentraciones máximas en 1 a 2 H. • Se une moderadamente a las proteínas plasmáticas y se biotransforma en el hígado. • Se elimina en la orina sin cambios (25%) o en forma conjugada con sulfato o glucuronato. • Su vida media es de 4 a 6 horas. Indicaciones Adultos: • Gastroparesia diabética. Niños: • Náuseas y vómito. Dosis Adultos • Oral. 10 mg tres veces al día, administrados 30 min antes de los alimentos durante ocho a 10 semanas. Náuseas y vómitos asociados a trastornos gastrointestinales, radioterapia, anestesia general, quimioterapia. • Oral. 10 mg tres veces al día, administrados 30 min antes de los alimentos. Para facilitar la intubación del intestino delgado y como auxiliar en exámenes radiológicos. • Intravenosa. 10 mg como dosis única administrados lentamente. Niños: • Oral. 0.3 mg/kg de peso corporal-día repartidos en tres tomas, administradas 30 min antes de los alimentos. Para facilitar la intubación del intestino delgado y como auxiliar en exámenes radiológicos. • Oral. 0.2 mg/kg de peso como dosis única. • Intravenosa. Hasta los seis años, 0.1 mg/kg de peso como dosis única, en administración lenta; seis a 14 años, 2.5 a 5 mg como dosis única, aplicados lentamente. Contraindicaciones y precauciones • Contraindicada en casos de hipersensibilidad a la metoclopramida, oclusión o hemorragia gastrointestinal, hipertensión arterial, feocromocitoma, epilepsia, insuficiencia renal. • Debe evitarse la administración simultánea de alcohol, barbitúricos y otros depresores del sistema nervioso central que aumenten sus efectos sedantes. • Disminuye la absorción de algunos fármacos en el estómago (digoxina, cimetidina) y acelera la absorción intestinal de otros (acetaminofén, tetraciclina, levodopa). Interacciones • Disminuye la absorción GI de cimetidina y digoxina, aumenta la de ciclosporina. • La levodopa disminuye los efectos de la metoclopramida. • Aumenta los efectos de bloqueo neuromuscular de la succinilcolina, los anticolinergicos y analgésicos narcóticos antagonizan sus efectos sobre la motilidad gastrointestinal Riesgo embarazo categoríaB Reacciones adversas • Somnolencia, inquietud, cansancio o debilidad, náuseas, diarrea o estreñimiento, mareos, cefalea, depresión, dificultad para dormir, irritabilidad, alteraciones menstruales, erupción cutánea, parkinsonismo, agranulocitosis, arritmias cardiacas. Presentación Tabletas. • Cada tableta contiene 10 mg de clorhidrato de metoclopramida. Caja con 20 tabletas. Solución inyectable. • Cada ampolleta contiene 10 mg de clorhidrato de metoclopramida. Caja con seis ampolletas de 2 mililitros. Solución oral. • Cada gota contiene 0.2 mg de metoclopramida base. Frasco con 20 ml (4 mg/ml = 20 gotas). Evidencias clínicas • Es útil en el tratamiento del reflujo gastroesofágico. • En la prevención de la náusea y el vómito asociados con quimioterapia y en la prevención de la náusea y vómito postoperatorios. • Facilita la intubación del intestino delgado y facilita los estudios radiológicos de intestino, como tratamiento sintomático de la estasis gástrica del diabético. • Combinada con acetilsalicilato de lisina es útil para tratar la nausea y vómito de la migraña. Evidencias bibliográficas • La metoclopramida es menos eficaz que el ondansetron en la prevención del vómito postoperatorio e igual de efectivo en la prevención de la nausea. • El droperidol es mejor en la prevención del vómito y la nausea del postoperatorio que la metoclopramida. • Combinada con acetilsalicilato de lisina es mas efectiva para el control de los síntomas de la migraña que el sumatriptan solo. Domino KB, et al. Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis Anestth and Analg 1999;88(6):1370-79. EBM Reviews Lysine acetiylsalicylate combined with metoclopramide was as effective as sumatriptan for migraine. ACP Journal Club 1996;124:36. Nombre Comercial • • • Carnotprim tab 10mg C/20 Carnotprim amp 10mg en 2ml C/6 Plasil tab 10 mg c/20 REGRESAR G.I. • Mipramid 10mg c/20 • Cirulan sol 20ml • Metoclopramida sol iny 2mg en 10 ml • c/6 Metoclopramida tabs 10mg c/20 Merck-México