231.058 anexo I.2 Ficha técnica da entidade

1. DATOS DA ENTIDADE
Nome da asociación:
NIF:
Correo-e:
Tel.1:
Pag. Web:
ENDEREZO PARA OS EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Tipo de vía:
Nome da vía:
Núm.:
Portal:
Provincia:
Localidade:
Data de constitución:
Colectivo ou sector de actuación:
Piso:
Porta:
C. p.:
Número de rexistro no Rexistro Único de entidades Prestadoras de Servizos sociais de Galicia (RUEPSS):
Inscrita noutros rexistros:
SI
NON
En caso afirmativo, indique en cales:
Está recoñecida como entidade de utilidade pública:
Percence a algunha federación ou agrupación de asociacións:
SI
SI
NON
NON
En caso afirmativo, indique o nome da federación ou agrupación:
En caso de ser unha agrupación, indique a continuación as entidades que a integran:
NIF
Nome
Siglas
Data de constitución
2. XUNTA DIRECTIVA
Nome da/o presidenta/e:
DNI:
Nome da/o secretaria/o:
DNI:
Nome da/o tesoureira/o:
DNI:
Vogais:
Núm de persoas asociadas e características:
Cota anual das persoas asociadas:
Relación das actividades programadas con máis frecuencia:
Observacións
Lugar e data:
Asdo.: a/o representante
..............................................................., ............. de .................................................. 20 .............
SERVIZO DE COHESIÓN SOCIAL E XUVENTUDE. Pazo provincial, avda. Montero Ríos, s/n, 36071 Pontevedra. Tel.: +34 986 804 100 / Fax: +34 886 211 201
cohesionsocialexuventude@depo.es, www.depo.es
Mod. 231.058
Os seus datos serán tratados segundo o disposto na Lei orgánica 15 /19 9 9 e no R.d. 1720 /20 07 de protección de datos de carác ter persoal podendo ser incorporados ós f icheiros da Deputación de Pontevedra relacionados con este trámite. En calquera
momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rec tif icación ou oposición nos termos establecidos na lei no seguinte enderezo: Avda. Montero Ríos, s/n. Para estes trámites existen formularios á súa disposición en w w w.depo.es
FICHA TÉCNICA DA ENTIDADE. ANEXO I.2