AUTORIZO AL AYUNTAMIENTO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA A REALIZAR LA PETICIÓN AL REGISTRO CENTRAL DE PENADOS Y REBELDES DE INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES PENALES A TRAVÉS DE ORGANISMOS PÚBLICOS. AUTORIZO AO CONCELLO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA A REALIZAR A PETICIÓN AO REXISTRO CENTRAL DE PENADOS E REBELDES DE INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES PENAIS A TRAVÉS DE ORGANISMOS PÚBLICOS. ¾ MOTIVO POR EL QUE SE FORMULA LA PETICIÓN/MOTIVO POLO QUE SE FORMULA A PETICIÓN: Solicitud de licencia municipal para tenencia de animales potencialmente peligrosos/Solicitude de licenza municipal para tenza de animais potencialmente perigosos. ¾ NORMA LEGAL EN LA QUE SE FUNDAMENTA/NORMA LEGAL NA QUE SE FUNDAMENTA: Ley 50/1999 de 23 de diciembre, sobre el régimen jurídico de la tenencia de animales potencialmente peligrosos/Lei 50/1999 de 23 de decembro, sobre o réxime xurídico da tenza de animais potencialmente perigosos. ¾ DATOS DE LA PERSONA DE LA QUE SE SOLICITA INFORMACIÓN/DATOS DA PERSOA DA QUE SE SOLICITA INFORMACIÓN: • • • • • • • • • PRIMER APELLIDO/PRIMEIRO APELIDO: _______________________________________________________ SEGUNDO APELLIDO/SEGUNDO APELIDO: _____________________________________________________ NOMBRE/NOME: _____________________________________________________________________________ LUGAR Y PROVINCIA DE NACIMIENTO/ LUGAR E PROVINCIA DE NACEMENTO: __________________ ____________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL PADRE/NOME DO PAI: __________________________________________________________ NOMBRE DE LA MADRE/NOME DA NAI: _______________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO/DATA DE NACEMENTO: ______________________________________________ DNI: ________________________________________________________________________________________ NACIONALIDAD/NACIONALIDADE: ___________________________________________________________ Lugar y fecha de la petición: __________________________________________________________ Lugar e data da petición: ____________________________________________________________ Sello del Organismo/Nombre, cargo y firma Selo do Organismo/Nome, cargo e sinatura Autorización del interesado/Nombre y firma Autorización do interesado/Nome e sinatura ___________________________________________________________________________________________________ En el día de la fecha no hay constancia de nota penal, a los efectos solicitados, que haga referencia a la persona de la filiación arriba indicada. No día da data non hai constancia de nota penal, aos efectos solicitados, que faga referencia á persoa da filiación arriba indicada