Formulario de Solicitud de Tratamiento de Diabetes

Vigencia: 01/06/2013
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Formulario de solicitud de DOSIS POSTERIORES para TRATAMIENTO
de la Diabetes (Análogos de Insulina de acción Prolongada)
Fecha de solicitud : ___/___/_____
Nombre del paciente ______________________________________________ C.I.__________________
Edad: _____ años
Sexo:
Femenino
Masculino
Institución de origen ______________________
MEDICO SOLICITANTE (Diabetólogo , Endocrinólogo):
Nº de caja profesional_____________ Nombre _________________________ Firma _______________
SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO:
Motivo:
Falta de respuesta
Intolerancia
No
NO
SI
Cambio de dosis:
NO
SI
Abandono
NO
Fallecimiento
Otra
SI
Inicia Insulina Glargina
PLAN TERAPÉUTICO ACTUAL
Fecha de inicio del análogo: __/__/____
Fecha: __/__/____
Indicación médica
CAMBIO DE TRATAMIENTO
Cambio de droga:
Si
Inicia Insulina Detemir
Fecha de último control: __/__/____
HbA1c (%) pre-inicio del análogo: __ __ , __
Fecha: __/__/__
Insulinoterapia
D
Análogo insulina acción prolong. __ __ __ UI/día
Insulina cristalina __ __ __ UI/día
Análogos de acción rápida __ __ __ UI/día
Plan alimentario
A
M
C
N° dosis __
N° dosis __
N° dosis __
Conteo de Hidratos de carbono
Al acostarse
Frecuencia:
Frecuencia:
Si
Fija
Fija
Ajustes
Ajustes
No
COMPLICACIONES:
Del tratamiento
Especifique: ________________________________________
De la enfermedad
Especifique: ________________________________________
Enfermedades intercurrentes
Especifique: ________________________________________
SEGUIMIENTO TRIMESTRAL
CONTROL GLUCÉMICO:
HIPOGLUCEMIA:
Enviar planilla de automonitoreo glucémico del mes previo a la solicitud de dosis
N° episodios en los últimos 3 meses _____
MONITOREO GLUCÉMICO:
N° determinaciones /día: _____
HEMOGLOBINA A1c:
Fecha: __/__/____
HbA1c (%) postratamiento: __ __ , __
DOSIS DIARIA SOLICITADA
Insulina Glargina ___________UI/día
Insulina Detemir: ___________UI/día
CÓDIGO DE LA FARMACIA INSTITUCIONAL DONDE SE ENTREGARÁ LA MEDICACIÓN: __ __ __ . __
CONSIDERACIONES QUE JUZGUE RELEVANTES: