Modelo

DECLARACION JURADA
Yo,.............................................................................................................................identificado
(a)
con ........................ N° ....................................en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de
conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882 de Simplificación de la Certificación Domiciliaria,
en su artículo 1°.
DECLARO
BAJO
JURAMENTO: que mi DOMICILIO
ACTUAL se encuentra
ubicado
en:……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………............................................................................
DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi ESTADO CIVIL ACTUAL es: SOLTERO (A), dejando
constancia de no haber contraído matrimonio civil en el Perú ni en el extranjero.
Formulo la presente declaración jurada instruido(a) de las acciones administrativas, civiles y
penales a las que me vería sujeto(a) en caso de falsedad en la presente declaración (Ley de
Procedimiento Administrativo General, Ley N°27444, artículo 32, numeral 32.3).
En señal de conformidad firmo el presente documento.
Miraflores,.........de............................... ..de 2016.
.......................................................
Firma
Huella Dactilar
El presente formato deberá ser llevado ante Notario para la legalización de la firma del declarante.