Efecto de los corticoides inyectables, fisioterapia o la combinación

Efecto de los corticoides inyectables, fisioterapia o la combinación
de ambos en la epicondilitis unilateral externa
Effect of corticosteroid injection, physiotherapy or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral
epicondylitis
Coombes BK. y Col. JAMA 2013;309(5):461-469.
Objetivo
Evaluar la efectividad en el largo plazo del tratamiento con corticoides inyectables (CI), fisioterapia (FT) o la combinación de
ambos en pacientes con epicondilitis o “codo de tenista” (CT).
Diseño, lugar y pacientes
Estudio factorial 2 x 2, aleatorizado, controlado contra placebo,
conducido en un centro universitario de investigación y 16 centros de atención primaria ubicados en Brisbane, Australia.
Participaron 165 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de CT de mas de seis meses de evolución; reclutados entre
julio del 2008 y mayo del 2010 y el seguimiento se completó en
mayo del 2011.
Intervención
Los participantes fueron aleatorizados en cuatro grupos: CI
(n=43), Placebo (n=41), CI combinado con FT (n=40) y placebo combinado con FT (n=41). Los participantes del grupo CI
recibieron 10 mg de triamcinolona en 1 ml de lidocaina al 1 %
en el sitio de mayor dolor a la palpación del extensor común de
los dedos, en tanto que los asignados a placebo fueron tratados con 0,5 ml de solución fisiológica al 0,9%; a ambos grupos
se les aconsejo evitar actividades extenuantes durante dos
semanas y se les permitió el uso de analgésicos, calor y/o frió
y coderas según lo necesitaran. Los asignados al tratamiento
con FT realizaron ocho sesiones de 30 minutos durante ocho
semanas, se les enseñaron ejercicios de fortalecimiento para
realizar en el hogar, los cuales fueron regularmente monitorizados. La adherencia y seguimiento del estudio fue del 99%.
Medición de los resultados principales
Se valoro la recuperación completa o mejoría importante y la
recurrencia al año. El análisis fue por intención a tratar. Como
resultado secundario se valoraron la recuperación completa o
mejoría importante a las cuatro y a las 26 semanas, el uso de
analgésicos o antiinflamatorios, tratamientos no asignados y
efectos adversos.
Resultados Principales
En comparación con el placebo el tratamiento con CI mostró
resultados significativamente peores en la recuperación completa o mejoría importante al año (Tabla1); tampoco se encontraron diferencias significativas entre quienes realizaron FT y
no FT a largo plazo (91% vs 88 %, con un RR 1,04; IC 99%
0,90 a 1,19). En el corto plazo, los pacientes del grupo CI
mostraron un mayor beneficio, tanto en la recuperación completa o mejoría importante como en los resultados secundarios;
la FT también resulto superior a la no FT al mes de evolución
(RR 4, IC 99% 1,07 a 15,00; NNT 3,4). Los pacientes asignados al grupo FT solicitaron menos frecuentemente analgésicos
que aquellos que no lo realizaron.
Tabla 1: Resultados clínicos al mes, al año y recurrencia al año de los pacientes asignados a grupo infiltración con corticoides y placebo
Resultado de interés
RC o MI al mes
RC o MI al año
Recurrencia al año
Corticoides N/Total (%)
57/82 (69%)
68/82 (83%)
44/81 (54%)
Placebo N/Total (%)
20/82 (24%)
78/81 (96%)
10/81 (12%)
RR (IC 99%)
7,32 ( 2,1 a 25 )
0,86 ( 0,75 a 0,99)
0,23 (0,10 a 0,51)
NNT (IC 99% )
1,6 ( 1,3 a 2,9)
RC: recuperación completa. MI: mejoría importante
Conclusión
La utilización de las infiltraciones con corticoides en pacientes
con epicondilitis unilateral de más de seis meses de evolución
frente a inyecciones de placebo empeora los resultados clíni-
cos al año (mayores recurrencias).
Fuente de Financiamiento: Australian Nacional Health and Medical Research
Council.
Comentario
La prevalencia del CT es variable, entre 0,4 % y 1,9%1,2 y se
asocia a actividades repetitivas que requieren flexión de la
muñeca y/o pronación del antebrazo. La edad de presentación
es amplia y va desde los 12 hasta los 80 años, con la mayoría
de reportes en personas laboralmente activas.
El manejo conservador funciona en la mayoría de los casos (85
a 90 %)3. Los tratamientos mayormente administrados son el
tratamiento local con hielo, uso nocturno de férulas y AINEs; se
reserva el uso de CI a quienes presentan una pobre respuesta
a los tratamientos convencionales.
La mayoría de los pacientes del presente estudio (90%) se
recuperaron al año independientemente del tratamiento administrado. El hecho que el dolor y la disfunción en el CT de larga
evolución estén causados por desorganización de la matriz de
Dippolito Andrés
colágeno y disrupción vascular, y no por inflamación, justifica el
hecho de que las infiltraciones de corticoides no muestren beneficio a largo plazo.
Conclusión del Comentador
El manejo conservador continúa siendo el pilar terapéutico del
CT tanto en su etapa aguda como crónica. Dado que la mayoría de los pacientes con CT mejoran en el corto plazo con CI
y/o FT, estos son una opción valida de uso en la etapa aguda;
Sin embargo, en etapa crónica su utilidad no está demostrada,
por lo que es responsabilidad del medico tratante explicar a los
pacientes los pro y contras de cada tratamiento.
[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. andres. dippolito@hospitalitaliano.org.ar ]
Dippolito A. Efecto de los corticoides inyectables, fisioterapia o la combinación de ambos en la epicondilitis unilateral externa. Evid Act Pract Ambul
Abr-Jun 2013;16(2):49. Comentado de: Coombes BK. y Col. Effect of Corticosteroid Injection, Physiotherapy, or Both on Clinical Outcomes in
Patients With Unilateral Lateral Epicondylalgia. JAMA 2013;309(5):461-469. PMID 23385272.
Referencias
1. Ciccotti MG y col. Medial Epicondylitis. Sports Med Arthrosc. Review 2003;11(1):57-62.
2. Shiri R. y col. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol 2006;164:1065-1074.
3. Schwartz M. y col. Open Treatment of Medial Epicondylitis. Techniques in Orthopaedics
2006;21(4):283-289.
Abril / Junio 2013
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Actualización en la Práctica Ambulatoria
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