ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO-AMERICANA 1932 – Enero Sobre los tumores de la bolsa de Rathke Miguel Vidaur1 T omo X XX II E nero dk 1932 N í m . 373 ARCHIVOS DE OFTALMOLOGÍA HISPANO - AM ERIC ANOS T om o V il SEG U N D A I. — T R A B A J O S C l ín ic a de S an S E R IE N úm . 73 O R IG IN A L E S I g n a c io , S an S e b a s t iá n SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE Por el D r . M ig u e l V id a u r Con motivo de una observación personal, cuyo diagnóstico, aunque no ha sido comprobado quirúrgicamente, por los sín­ tomas clínicos parece tratarse de un tumor de la bolsa de Rathke, me ha parecido interesante, basado en este caso, hacer algunas consideraciones sobre esta clase de tumores, por ser tema de actualidad y no haber encontrado en la bibliografía española más que un solo caso operado por el D r. Díaz Gómez, que fué presentado en el servicio del Dr. Marañón, el 25 de octubre de 1930. E l caso clínico, que me fué enviado para su examen por el distinguido neurólogo D r. Bueno, es el siguiente : D .a M ., soltera, de veinticinco años de edad. L o s antecedentes fam ilia­ res carecen de im portancia, h ace doce años tuvo la gripe, y después de ella coimenzó la enferm edad actu al, hace siete años desaparecieron las re g las sin volver a aparecer, después com enzó a notar que no veía bien del ojo izquierdo y m ás tarde que no veía los objetos que venían de fu era adentro con el ojo derecho, sentía .pérdida de e n ergías y observó que orinaba mucho y tenía sed. A R C H IV O S DE O F T A L M O L O G ÍA . 1 2 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE H ace año y medio tuvo dolores de cabeza violentos con vóm itos fáciles, du rando un p ar de días, durante los cuales gu ard ó cam a, después lia tenido algú n dolor de cabeza soportable. H ace cuatro m eses consulta con un distinguido ginecólogo por su am e­ norrea, prescribiéndole invecciones de ovarial (sesenta inyecciones en tres m eses). Al final de la prim era tanda tuvo fu ertes dolores de cabeza con vó­ m itos q ue du raron cu atro días ; al m es, le repiten los dolores de cabeza. E n la actualidad se queja de m areos y pérdida de la visión, sobre todo en ©1 ojo izquierdo ; tam bién cuenta que se duerm e en todas partes. E x p lo ra c ió n . — E sc a so pelo en el ¡pubis, m am as con grandes acúm ulos de g ra sa . L a exploración neurológica es norm al, salvo una debilitación ge­ neral de los 'reflejos. Fig\ 1. — H em ianopsia bitem poral E x a m e n v is u a l: V . O. D . : 2/3. V . O. I. : cuenta los dedos .a tres m etros. E x a m e a oftalm oscópico : E n el O . I. existe una atrofia de la papila pri­ m itiv a , en el O. D . se observa el cu ad ran te súperointerno de la pap ila de color blanco. E x iste una hem ianopsia bitem poral. (Viéase fig. i.) R a d io g ra fía ¡ del cráneo (fig. 2). — iLa silla turca está destruida, la lám i­ na cu ad rilátera y la s apófisis clinoides posteriores han desaiparecido, las apó­ fisis clinoides anteriores pun tiagu das. E n la región su p rasillar existen som ­ b ras que pueden a se g u rarse son concreciones calcáreas. P o r 'el aspecto radiológico de la silla turca y la hem ian opsia bitem poral con atrofia óptica p rim itiva, podía pen sarse en un tum or de la región hipofisa ria , pero por la edad rfe la enferm a, la am enorrea com o prim er síntom a, los sín to m as adiposogenitales y Ja s m an ch as calcáreas, hacen pensar en un tum or de la bolsa de R a th k e con sín tom as de T ub er, poliuria, polidipsia y narcolepsia. Com o m edio terapéutico se le aco n seja la -intervención q u irú rgica, ya que la rad ioterapia es inútil en estos c a s o s ; pero habiendo consultado la enfer­ m a con otro m édico, éste le acon seja el tratam iento rad ioterápico. L a enfer­ m a, según me com unican, sigue peor. V1DAUK A l lado de los tumores de la sillar, cuya entidad nosológica es grupo de tumores distintos por su clínicos, que forman un tipo bien 3 hipófisis de desarrollo intrade sobra conocida, existe un origen, evolución y síntomas definido de tumores intracra­ neanos y que se designan con el nombre de tumores suprasillares, los cuales han sido aislados y estudiados admirablemente F ig . 2 .—L a flecha indica los puntos blancos de las concreciones calcáreas cara cte rísticas de la bolsa de R athke. por C ushing. Para comprender lo que son los tumores de la bolsa de R athke estudiaremos rápidamente la embriología de la hipófisis. Ésta se forma por la asociación de dos evaginaciones, una cerebral y otra faríngea. E vagin ación cerebral. — Yem a nacida de pared inferior de diencéfalo, cuya base forma la porción posterior de la hipófisis y que queda unida por un tubo o infundíbulo de la hipófisis adulta. Evaginación faríngea. — L a evaginación se forma por de­ lante del velo primitivo del paladar, y consecuentemente en la zona ectodérmica del aparato digestivo ; esta evaginación es la bolsa de R athke o bolsa hipofisaria ; es interesante hacer resal­ 4 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE tar que su epitelio es poliestratificado, igual que sucede con el epidérmico. El conducto formado en la evolución ontogénica normal es seccionado posteriormente por los huesos de la base del cráneo (esfenoides), los rúales durante su período cartilaginoso compri­ men primero y seccionan después dicho cordón epitelial. D e este modo queda una porción del mismo situado debajo de la mucosa faríngea y otra unida al lóbulo anterior de la hipófisis. L a zona intermediaria ha sido atrofiada por el esfenoides, que la estrangula durante su formación, como antes hemos dicho. Erdheim (1909) ha podido reconocer en el 80 por 100 de los adultos columnillas epiteliales orientadas de igual modo que el conducto primitivo, y que representan restos del conducto cráneofaríngeo. Haberfeld ha descrito una hipófisis faríngea, la cual estaría formada por depósitos epiteliales submucosos, cuyo origen hay que señalarlo también de restos del conducto cráneofaríngeo. K ilian , Civalleri y Pendi han confirmado estas inves­ tigaciones. De todos estos restos embriológicos pueden originarse tu­ mores, los cuales clínicamente se incluyen con el nombre gené­ rico de tumores de la bolsa de Rathke. Erdheim (U eber hypophisengeschwulsten. Hirncholesteatoma, 1904) es el primero que ha descrito la posible transformación m aligna de dichos gérmenes y distingue, primero, un grupo que llama infundibular, cuyos tumores podrían asentar unos de­ trás dei quiasma y otros en los restos del conducto cránecfaríngeo, o típicamente pertenecientes a la bolsa de R a th k e ; segun­ do, tumores propiamente hipofisarios. Ambos grupos pueden ser benignos 3^ m alignos. Bartels (Z eitsrif. /. A ugenklinik, 16, 1906), Masera ( U eber interesante geschivnlst der Schadelbasis, 199, 1910), Leegaard (vlíis hipophysengeivebe besteliender retrofaringeales tumor) y otros comprueban la opinión de Erdheim, y añaden detalles in­ teresantes. F . Terrien y J . Gharam is estudian muy someramente la his­ tología de los tumores extirpados, viendo en unos casos que está formado por un tejido conjuntivo denso, que limita cavidades VIDAUR O quísticas de contenido gelatinoso, y que en otros faltan estas cavidades. C. Vincent, M. D avid y P . Puech estudian dos casos de enfermos operados. En uno de ellos el tumor presentaba tam­ bién el aspecto quístico a que antes aludíamos, pero presentan­ do su pared formaciones papilares, compuestas de un eje con­ juntivo muy rico en vasos, y una cubierta epitelial, pero de epi­ telio semejante al cutáneo, respondiendo así a su origen embrio­ lógico, del que más arriba nos ocupábamos. En el seno de la ca­ lid a d quística se ven islotes de células epiteliales, las cuales los autores las suponen de naturaleza epitelioide. E s raro observar fases carioquinéticas en estas células. E l otro caso presenta también un aspecto quístico, aunque su epitelio no es tan seme­ jante al cutáneo. L as células son de mayor altura y se parecen más a los epitelios cilindricos. No obstante, esta forma, que es la dominante, no es la única, ya que es frecuente apreciar zonas de células aplastadas, estiradas, laminares, etc. ; algunas sufren una degeneración coloide. En resumen, la estructura de los tumores de la bolsa de R athke es la de formaciones quísticas recubiertas por un epitelio pluriestratificado, igual al que forma la mucosa de la cavidad bucal y porción primera de la faringe. Son, pues, los tumores de la bolsa de Rathke, quistes congénitos que se desarrollan a expensas de los restos del conducto cráneofaríngeo, que durante su evolución dejan residuos de is­ lotes de células, que dan lugar a la formación de cinco grupos diferentes: i.°, un islote superior epitelial (Erdheim), delante y arriba en el pedículo de la hipófisis; 2.0, un islote inferior epi­ telial (Erdheim) en la inserción del pedículo de la hipófisis o por debajo de la cápsula del lóbulo anterior ; 3 .0, un grupo celular parahipofisario (D andv y Goetsch), que corresponde a la hipó­ fisis cerebral accesoria de Arai ; 4.0, un grupo celular epitelial colocado intraesfenoidal (la hipófisis cráneofaríngea accesoria de Arai) ; 5.0, la hipófisis de la bóveda faríngea colocada extracranealmente. Estos tumores pueden ser intrasillares, suprasillares o ambos a la vez. Estos tumores, como son quistes congenitales, se presentan 6 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE con frecuencia en los niños y jóvenes, apareciendo precozmente en los primeros años de la vida, pero pueden dar también sinto­ matología en la edad adulta, cuando su crecimiento es lento. En un estudio reciente de Beckmann y K ubik, de 21 casos, la mitad eran en personas de menos de veinte años ; los restantes, adultos de cuarenta y tres a cincuenta y cuatro años. Estos quistes son mucho más frecuentes de lo que vulgarmente se cree ; C ushing ha operado 84 casos examinados histológicamente. E l tamaño de estos tumores varía en grandes proporciones ; se presentan desde los más pequeños quistes de paredes delga­ das, del tamaño de un guisante, y que no dan sintomatolog'ía, hasta los enormes tumores multiloculares, blandos, quísticos, con celdillas, o sólidos calcificados ; ambos del tamaño de un puño, que dan lugar a hidrocéfalo secundario con síntomas ce­ rebrales variados y trastornos de la hipófisis y del hipotálamo. Estos depósitos calcáreos facilitan muchas veces el diagnóstico, considerándose como signo patognomónico de estos tumores suprasillares, pues se presentan en el 85 por 100 de los casos. SlNTOMATOLOGÍA Cuando el quiste congénito asienta por encima de la silla turca, da la sintomatología de los tumores suprasillares, desarro­ llándose hacia la parte superior de la cavidad craneana ; compri­ men el quiasma de los nervios ópticos, provocando un síndrome, siempre el mismo, y constituido por una hemianopsia bitemporal, atrofia óptica prim itiva y ausencia de deformación de la silla turca (fig. 3). Cuando el quiste congenital asienta en la cavidad de la silla turca, su sintomatología recuerda la de los tumores de la hipó­ fisis. L a hemianopsia bitemporal con frecuencia se presenta com­ pletamente definida ; sus límites a veces varían de un día a otro. Holmer dice que en algunos casos la pérdida del campo visual empieza con un escotoma central o paracentral, propagándose luego a la mitad temporal del campo visual (raras veces existe VIDAUR 7 una hemianopsia pasajera con línea de separación ¡horizontal hacia arriba o hacia abajo). Brouver (de Amsterdam) dice que al principio se encuentra un defecto del campo visual en el cuadrante superior, que poco a poco se agranda y progresa hacia abajo ; las fibras del cua­ drante superior de la retina pasan por arriba del quiasma y las F ig . 3. — C orte sa g ita l al nivel del tumor (según Cushing) I. 1, meningioma sobre el tubérculo de la silla 5 ; 2, quiasma de los nervios ópticos levantado y em pujado por el tu m or; 3, cavidad del III ven trícu lo; 4, hipófisis sobre la que no se ejerce todavía ninguna presión. II. El tum or ha aum entado d e volumen. III. El quiasma está aplanado. El tum or aplasta la hipófisis y penetra en la cavidad de la silla. La pared anterior d el III ventrículo es empujada hacia atrás. IV . El tum or ha aum entado m u ch o; es difícil su diagnóstico porque provoca síntomas hipofisarios e infundibulares que embrollan el cuadro clín ico ; ya no es operable el tumor 9in grave peligro. inferiores por debajo del mismo ; si la pérdida del campo visual empieza en el cuadrante inferior, es un dato en contra de un tumor intrasillar 3' a favor de un tumor suprasillar. Según Favor)', los tumores de la bolsa de R athke corres­ pondientes al islote epitelial inferior ejercen en el quiasma una presión de abajo y adelante contra el quiasma, produciendo al­ teraciones del campo visual en el cuadrante superior temporal. Por el contrario, los tumores que salen del islote de arriba pro­ ducen presión de arriba y atrás sobre el quiasma, 3^ consecuen­ temente una hemianopsia en el cuadrante inferior con escotoma central. 8 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE L as alteraciones del campo visual se presentan unas veces con lentitud, otras con rapidez ; es más frecuente que la desapa­ rición del campo visual de fuera a dentro progrese con relativa lentitud (pues no es frecuente que desde el principio desaparezca el campo visual en forma bitemporal), hasta que, pasada la línea media nasal, entonces desaparece con rapidez la parte superior o inferior, pero la visión central se afecta pronto en forma sub­ jetiva (visión de niebla, etc.), pudiendo confundirse con la neu­ ritis retrobulbar. E l estrechamiento bitemporal del campo visual tiene un gran valor para el diagnóstico de los tumores suprasillares, pero no hay que creer que este estrechamiento siempre sea simétrico, como hemos visto, ni que siempre su progresión sea de arriba abajo ; las excepciones a esta regla son numerosas, y cuando ellas se presentan no ha}' que descartar el diagnóstico de tumor suprasillar. H e m ia n o p s ia s Atrofia óptica ■primitiva. — Al oculista le extraña muchas veces, al principio, las pocas alteraciones que se encuentran en el fondo del ojo en los tumores suprasillares, pero observando con detenimiento se descubre una ligera palidez en una de las papilas ; otras veces las papilas tienen una palidez atrófica evi­ dente y la atrofia óptica primitiva es cierta, debida a la presión que el tumor ejerce sobre el nervio o el quiasma ; puede ser muy ligera la atrofia y pasar desapercibida aun en enfermos atacados de hemianopsia con agudeza visual reducida a Vio» dudando en muchos casos de su existencia. Además, hay que saber que a una atrofia prim itiva puede superponerse una estasis papilar cuando aparece el síndrome de hipertensión craneana, lo cual complica el problema. L a presen­ cia de la atrofia óptica necesita a veces largo tiempo. También se ha observado la amaurosis con papila normal de un ojo y atrofia de la papila con existencia de poder visual. L a atrofia óptica no siempre está en justa relación con la ex­ tensión de los trastornos visuales, pues puede faltar largo tiem­ po o también en el ojo más debilitado ser menos clara que en el VIDAUR 9 otro. U n escotoma central tiene siempre un pronóstico malo. Pocas veces se desarrolla la atrofia en los dos ojos al mismo tiempo ; de ordinario ciega primero un ojo, por la acción de presión de un tumor suprasillar, antes que comience el segundo Hemianopsia bitem poral parcial. H em ianopsia bitem poral p ro gresiva. F ig . 4 ojo a debilitarse en su visión, y en estos casos es, desde luego, atacado un nervio óptico y más tarde el quiasma. S i primero es atacado el quiasma por daño de presión y existe defecto del campo visual simétrico bitemporal, entonces progresa este defecto, no invariablemente de arriba abajo, sino que puede quedar limitado al cuadrante inferior. 10 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE E n un caso de Holmes era normal el aspecto oftalmoscópico del nervio óptico, después de cinco meses de la ceguera del ojo. E l quiasma es la región más atacada en todos los tumores sillares directa o indirectamente. En algunos casos la ceguera se presenta lentamente en el ojo atacado primero, pero es progresiva, y en el otro rápidamen­ te en el término de algunas semanas ; otras veces los trastornos visuales quedan estacionarios durante meses con una mitad tem­ poral del campo visual. H ay casos en que existe largo tiempo la ceguera de un ojo antes que se presenten en el otro trastornos visuales. Un caso de Cushing duró este período, otiho años, pero en general participan los dos ojos con algunos meses después de la ceguera del primero. Síntom as 'vestibulares. — M uskens (Amsterdam) dice que distintos autores ihan demostrado la importancia de la presencia de los síntomas cerebelosos (mejor síntomas vestibulares) en los procesos suprasillares. Cushing y W alker han explicado los mismos por participación del cerebro frontal. Barten, por lesión de las vías cerebelosas y cerebrales. Van Bogaert, por lesiones del núcleo rojo. Muskens cree que nuestro conocimiento actual de las vías secundarias y terciarias vestibulares permite una exacta explicación de este síntoma ; va una vía secundaria vesti­ bular del núcleo de la comisura posterior, donde continúa una tercera neurona, al G lobus pálidas. Cuando el proceso participa de las paredes del tercer ventrículo, se presentan por lesión de estas vías los síntomas vestibulares, como también en un caso del autor se presentó parálisis conjugada de la mirada. A sí, pues, podemos ahora pensar provisionalmente en vías esenciales para los movimientos de la mirada ; su lesión en el hipotálamo da motivo a los síntomas vestibulares, así como tam­ bién los trastornos de los movimientos de la mirada en los pro­ cesos suprasillares. Síntom as de hipertensión intracraneana. — Como estos tu­ mores se localizan cerca de la base del infundíbulo, pueden pro­ vocar una hidrocefalia del ventrículo medio y hasta de los ven­ trículos laterales, elevando la tensión intracraneana con la tríada sintomática de cefalea, vómitos y estasis papilar. En general, se V1DAUR 11 observan estos síntomas en los jóvenes, cuando el tumor se des­ arrolla precozmente en la infancia o adolescencia. En la esta­ dística de Beckman y K ube de 21 casos, en 7 se observaron do­ lor de cabeza y vómitos, y en 4 estasis papilar en pacientes de ocho a diecisiete años. Estos quistes congenitales, cuando nacen del grupo epite­ lial inferior, tienen, durante un largo período de su evolución, un desarrollo exclusivamente intrasillar, pero luego en su evolu­ ción toman un desarrollo suprasillar, y en estos casos la imagen radiográfica muestra un ensanchamiento en forma de cráter de la silla turca y de su abertura con destrucción de las apófisis clínoides. E n estos casos se presentan trastornos de la secreción endo­ crina y síntomas hipofisarios por atacar su cuerpo o su pedículo, seg'ún que el tumor tome su origen del grupo celular superior o inferior, dando lugar en la infancia al desarrollo de un infan­ tilismo del esqueleto y de la esfera sexual. En el mismo momen­ to en que se detiene el desarrollo de la esfera genital, termina también el crecimiento general del individuo. A l mismo tiempo presentan los enfermos un adelgazamiento general, que no les separa mucho del cuadro de la caquexia hipofisaria de Simmond. Estos trastornos de secreciones endocrinas se presentan más en los jóvenes. De los 21 casos de Beckman y K ube, en los 10 más jóvenes se presentaron trastornos de crecimiento, acompañados al mismo tiempo de trastornos visuales y dolores, y en los adultos no existían trastornos de crecimiento, sino amenorrea, obesidad, frigidez y distrofias capilares. D istrofia adiposo genital. — E l cuadro clínico es distinto se­ gún haya comenzado la enfermedad antes o después de la pu­ bertad. En los niños encontramos, al lado de la detención del crecimiento y del poco desarrollo de los genitales, la falta de caracteres secundarios del sexo, así como típicas aglomeraciones de grasa en el vientre, pelvis y en el anillo óseo formado por las clavículas, omoplatos, vértebras dorsales superiores, y el puño del esternón también se encuentra en la nuca y pecho. Según Jackson, el 79 por 100 de los tumores de la hipófisis, con sín­ drome adiposo genital, serían tumores de la bolsa de Rathke. 12 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE En los adultos consiste la enfermedad en una impotencia, con atrofia de los genitales y una regresión de los caracteres se­ cundarios del sexo. Con un aspecto morfológico normal de los genitales, se encuentra histológicamente una degeneración de las células germ inativas y cesación de la espermatogénesis, mientras que las células de Sertoli y el tejido intersticial apare­ cen normales. En el hombre los pelos de la axila y pubis faltan en parte ; la piel se adelgaza ; la voz es más alta, y la región de los peronés se palpa con grasa. En la mujer acaba con la menstruación ; desaparece la lívido ; la mucosa de la matriz toma carácter senil, v el útero se atrofia y retrae. En el ovario faltan los folículos. L a obesidad puede desarrollarse sin trastornos en la esfera sexual ; se origina con una adiposis de las células, por lipoides y colesterina. E l ligero dispituitarismo (Cushing) se caracteriza por aste­ nia, apatía, cierta somnolencia frecuente, poliuria y trastornos tróficos de las extremidades. L a piel parece manchada, salpicada, infiltrada por una malla obscura o azul ; los pelos son delgados y no rara vez colorados de blanco ; las pestañas y cejas faltan, y también los dientes. Este estado puede transformarse en la distrofia adiposogenital o también desarrollarse fuera de él. H ay casos que presentan síntomas de alteración de hipófi­ sis, hiperpituitarismo cromófilo, adenomas con hiperfunción del lóbulo anterior, que en la edad joven, mientras las epífisis están todavía abiertas, conducen al gigantism o y en los adultos a la acrom egalia. L a presión sobre la hipófisis conduce al hipopituitarismo, que puede ser producido por un adenoma cronvófobo, concreciones calcáreas de los vasos del lóbulo anterior, etc., que por destrucción de este lóbulo en edades avanzadas produce la caquexia de Simm ond. Cristiansen cita un caso con acrome­ galia y distrofia adiposogenital al mismo tiempo, sin trastornos deí óptico, pero fuerte excavación de la silla turca en la imagen radiográfica. Síndrom e infundibular. — Rogaerl Ludo considera, desde el punto de vista clínico, la hipófisis y la región del infundíbulo, como pertenecientes a un sistema funcional inseparable, puesto que los centros reguladores colocados en el infundíbulo v túber VIDAUR 13 cinereum, accionan sobre los resultados orgánicos, en parte por excitación de la secreción funcional de la hipófisis lesionada, que ejerce su acción sobre los elementos celulares de la substan­ cia gris del túber, influenciando así los centros vegetativos, sin que haya compresión directa de la glándula. A poya esta opinión la falta de síntomas ópticos basales, ya manifestada por C ushing. E l equilibrio nervioso hormonal se descompone en un círculo funcional, y queda trastornado. E l síndrome infundibular com­ prende trastornos en la eliminación del agua, metabolismo del azúcar y del cloruro sódico, trastornos del sueño, trastornos psí­ quicos, de temperatura, así como cardiovasculares. 1.° L a diabetes insípida será debida, según un grupo de autores, a un trastorno funcional del lóbulo posterior de la hipó­ fisis ; para otros, a una lesión del núcleo mediano del túber cinereum. Esta cuestión, desde el punto de vista anatómico y clínico, no se puede hoy resolver, pues en algunos casos la hi­ pófisis y en otros la región del tuber cinereun y del infundíbulo estaba intacta. 2.° E l metabolismo del azúcar pertenece a los síntomas principales del síndrome infundíbulo tuberal, y se encuentran también hiper o hipoglucémicos. Bogaert Ludo, en sus casos, no ha observado una glucosuria y parece ser que se presenta excepcionalmente en los tumores suprasillares ; la tolerancia del azúcar es elevada por regla general. 3 .0 E l metabolismo del cloruro sódico se puede presentar también bajo el cuadro de hipo o hipercloremia. E l conocimien­ to imperfecto del gobierno central del metabolismo del cloruro sódico exige nuevas investigaciones. 4.0 Los trastornos del sueño se presentan en forma de cri­ sis periódicas, narcolépticas, que pueden ser interrumpidas por fuertes estados de excitación. L a región dél infundíbulo y del tuber deben también ser de importancia para la regularización del sueño. 5 .0 L os trastornos psíquicos pueden desarrollarse en dis­ tintas direcciones ; en primer término puede existir apatía más o menos pronunciada con la inteligencia obtusa, que puede ser interrumpida por estados de excitación y hipermanías. Pue­ 14 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE de también estar n o r m a l la inteligencia, existiendo sólo varia­ ciones especiales del carácter, trastornos de la memoria, en muchos casos se presenta el cuadro de la parálisis progresiva. 6.° Los trastornos de la temperatura son raros, y se pre­ sentan en forma de una hipotermia, que es interrumpida por elevaciones Ihasta de 41 y 42o con pulso y respiración normales. 7.° L os trastornos cardiovasculares se exteriorizan en arrit­ mias, extrasístoles, bradicardia v hipertensión. 8.° L os trastornos de la respiración se conocen, por esta­ dos apneicos, que son consecuencia de profundas inspiraciones. 9.0 Existen variaciones en el metabolismo basal, según C ushing, en el sentido de una disminución de 39 grados. En la acrom egalia es regla general una elevación del mismo. 10. Alteraciones en el metabolismo del pigmento. Los tras­ tornos de la región del infundíbulo, producen una hiperpigmentación, y las alteraciones en la región del lóbulo anterior de la hipófisis, producen una depigmentación. 1 1 . L a propagación a la región interpeduncular y al tercer ventrículo. El primer estadio interpeduncular se da con la pre­ sencia de trastornos de motilidad con participación del motor ocular común, y pocas veces se reconocen por determinar tras­ tornos del equilibrio. E l estadio intraventricular puede condu­ cir adem ás de los trastornos del movimiento extrapiramidales, hasta el parkinsonismo. Adem ás, pueden presentarse estados dolorosos centrales, acompañados de trastornos vasomotores y tróficos, por participación del tálamo, así como síntomas cerebelosos. Alteraciones del líquido cefalorraquídeo. -— En los tumores de la bolsa de Rathke, se encuentra en general un aumento de albúm ina y globulina con linfocitosis a veces considerable, sobre la que ha llamado la atención Cristiansen. En una de sus obser­ vaciones la pleocitosis era considerable. IE1 número de células os­ cilaba entre 21 y 20000 por milímetro cúbico. En todos los casos de linfocitosis elevada, el examen anatómico ha demostrado siem-pre signos de desgaste óseo con reacción perióstica de defensa. Cristianse dice que es debida a una m eningitis defensiva en la vecindad de las cavidades faríngeas. Existen también observado- VIDAUR 15 nes de quistes de Rathke con reacción celular acentuada (6 a 800 células por milímetro cúbico) con hiperalbuminosis y sin ningún signo de reacción meníngea. Metabolismo basal. — E stá disminuido en la mayoría de los síndromes distróficos por tumores suprasillares, en relación con los trastornos genitales, adiposidad o infantilismo observa­ do en estos enfermos, y aunque nunca es muy considerable, puede dar alguna indicación para el diagnóstico y terapéutica. D ia g n ó s t ic o ¿ E s posible afirmar por los síntomas clínicos la existencia de un tumor suprasillar ? P ara de Martel y para Cnshing, sí. L os tumores suprasillares constituyen en la actualidad un tipo bien definido de tumores intracraneanos, y provocan un síndro­ me, siempre el mismo, que está constituido esquemáticamente : i.°, por una ihemianopsia b item poral; 2.0, por una atrofia óptica primitiva, y 3 .0, por la ausencia de deformación de la silla turca (síndrome quiasmático). M uchas veces la historia del enfermo es la siguiente : Un niño ya mayorcito o un adulto, observa que su vista baja o que ve algo turbio, se le lleva a un oculista ; éste le exam ina y si no hace la perimetría, como el fondo del ojo se encuentra normal, se le escapa el diagnóstico ; se piensa en los senos, fosas nasales, am ígdalas, dientes, etc., y quizá se opera de algo de esto. E l médico general encuentra excelente su salud, no hay ningún signo de insuficiencia hipofisaria, y no se Ihace el diagnóstico. E l enfermo sigue perdiendo su visión y a veces la vida. Pero si el oculista en el primer examen toma el campo visual, encuentra un estrechamiento bitemporal, a veces una hemianopsia bitempoíal bien definida, la visión disminuida, y si exam ina con deteni­ miento el nervio óptico, encuentra una palidez más o menos acentuada, y a veces una atrofia evidente con bordes netos, atro­ fia óptica prim itiva. U na radiografía de perfil muestra normal la silla turca, y quizá observa las manchas calcáreas. E l diagnóstico de cranio faringiom a suprasillar se impone. Por eso en los tu­ mores suprasillares, siempre debe examinarse el campo visual 16 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE muy detenidamente con objetos de pequeño ángulo visual, blan­ cos y coloreados, pues casi siempre en los comienzos, existen anom alías del campo visual aun con el fondo del ojo normal. En los tumores suprasillares se presenta a veces una hemianopsia a los colores, más tarde hemianopsia absoluta. Como este síntoma se presenta mucho antes de existir otros síntomas de tumor suprasillar, muchos interpretan como signo de neuras­ tenia, siendo por el contrario un síntoma precoz de tumor sillar. E l segundo síndrome quiasmático es. la atrofia óptica primi­ tiva. E l oculista observa a veces una palidez ligera de una de las dos papilas, otras veces tienen una palidez atrófica evidente con bordes bien circunscritos normales, es la atrofia óptica prim itiva. Cuando existen fenómenos de hipertensión intracraneana se pre­ senta el estasis papilar, superponiéndose a urna atrofia primitiva, y complicando el problema. En general, la atrofia se presenta primero en un ojo y más tarde en el segundo. Exam en radiológico de la silla turca. — E l síndrome quias­ mático sin deformación de la silla turca se presenta en su forma más pura en el meningioma suprasillar, nombre dado por Cushing al endotelioma meníngeo. Holm es Gordon, de Londres, no lo considera adecuado, porque no representa el único tumor que sale de las meninges. Tiene su origen, según Cushing, al nivel del tubérculo de la silla turca, inmediatamente delante del canal óptico. Holmes cree que también puede nacer delante del quias­ ma entre los dos nervios ópticos. Según R upp sale de las vello­ sidades aracnoideas. En dos meningiomas extirpados por Cush­ ing el examen 'histológico demostró tratarse en el primer caso de un ligero psamoma (endotelioma de nodulos calcificados) fibroblástico degenerado, y en el segundo caso era un sencillo me­ ningioma fibroblástico. Estos tumores se presentan en general en la edad media de la vida, de cuarenta a cincuenta años ; sin embargo, Igersheim er cita dos casos que empezaron en la juventud ; en el material de C ushing Eisenhardt el más joven tenía veintisiete años y el más viejo sesenta y seis. E l meningioma es un tumor sólido, resistente, lobulado o en forma de mora, sale primero de las células aracnoideas, crece VIDAUR 17 lentamente y aparece calcificado sólo en 30 por 100 de los casos. U na radiografía de perfil en el meningioma muestra una silla turca completamente normal, una radiografía estereoscópica hace ver un tubérculo de la silla más grueso y más denso que lo normal, acompañado de una ihemianopsia bitemporal y atrofia óptica primitiva, el diagnóstico de meningioma suprasillar se impone. L os síntomas cerebrales generales, dolor de cabeza v vómi­ tos, son raros en estos tumores, mientras que en los del conducto de la hipófisis, sobre todo en los jóvenes, se presentan en pri­ mer término del cuadro clínico. L os adenomas suprasillares salen o del pedículo de la hipó­ fisis por encima del diafragm a, o de su cápsula con asiento su­ perficial, deslizándose hacia arriba sin ensanchar la silla. Cush­ ing cita varios casos de adenomas cromófobos suprasillares. E l cuadro sintomático es igual al del meningioma supra­ sillar, estrechamiento bitemporal del campo visual y atrofia óp­ tica prim itiva, pero las modificaciones de la silla turca son más frecuentes que en el meningioma, son ligeras y se limitan a un poco de desgaste de las apófisis clinoides posteriores. Además, la evolución es más rápida, pero con mucha frecuencia es difícil distinguir clínicamente un meningioma y un adenoma suprasi­ llar hasta verlo en el acto operatorio. Tum ores de la bolsa de R athke. — Un signo característico casi patognomónico de los tumores de la bolsa de Rathke, es la presencia de manchas de calcificación por encima de lina silla turca normal o ensanchada, la pared del quiste es casi siempre el asiento de depósitos calcáreos, lo cual facilita el diagnóstico permitiendo distinguirlos de los meningiomas y adenomas su­ prasillares. S e presentan en la infancia o edad juvenil. E sta s manchas de calcificación se encuentran en la mayoría de los casos, 85 por 100 según Cushing, v según Mackenzie y Sosman el 80 por 100. E l volumen de estas calcificaciones varía desde al­ gunas manchas diseminadas, hasta el tamaño de un huevo gran­ de de gallina, son bien visibles en la radiografía y cuando los depósitos calcáreos son muy ligeros y difíciles de reconocer, su posición suprasillar no puede ser reconocida más que por una A N C H I V O S DE O F T A L M O L O G ÍA . 2 18 SOBRE LOS TUMORES DE ]LA BOLSA DE RATHKE radiografía ,estereoscópica. Cuando este tumor asienta por enci­ ma de la silla: turca, ésta conserva sus dimensiones y forma normales y el síndrome quiasmáfico domina la escena. Un tumor de bolsa de RatJhke puede ' desarrollarse lenta­ mente y no dar sintom atología hasta la! edad adulta. A veces, por el contrario, alcanza un gran desarrollo en los primeros años de la vida. A sí como el adenoma hipofisario con hiperpituitarismo es la panacea del adulto, la observación en un nifío de un tumor de la región liipofisaria con hipopituitarismo, con frecuencia se puede diagnosticar de quiste de la bolsa de Rathke. Por lo tan­ to, de todos los tumores intracraneanos los más fáciles para d iag­ nosticar son los de la bolsa de Rathke. Sin embargo, cuando en un adulto se ve que la silla turca no está deformada y que no existe'n sombras suprasillares, se le confunde con un meningioma suprasillar. Un signo que h ay que tener en cuenta también para el d iag­ nóstico de los tumores de la bolsa de Rathke, es su gran ten­ dencia a dar síntomas hipotalámicos (hemiparesia, ihemiasinergia, hem ianestesia indolora, hemianopsia en cuadrante superior). Según Jackson, el 79 por 100 de los tumores de la hipófisis, •con síndrome adiposo genital, serían tumores de R athke. E l examen radiológico de la silla turca debe hacerse con mucha atención, y por un radiólogo que tenga experiencia de los tumores suprasillares. H ay que saber reconocer los pequeños signos de desgaste de la silla turca, y. no considerar como nor­ mal una silla en la que los contornos están modificados por la presión del tumor. Ha)' que saber conocer cuándo las apófisis clinoides anteriores están adelgazadas v agudas, el dorso de la silla empujado hacia atrás y adelgazado, el espesamiento del canal óptico, el agrandamiento del agujero óptico, etc., etc. H aas L u d w ig ha hecho estudios muy detenidos sobre la superficie de proyección de la silla medida en milímetros cuadra­ dos, señalando la ventaja de su método objetivo para determinar el tamaño y amplitud de la silla por medio de curvas, gráficos, rpentgenogram as anatómicos, medidas de.algunos puntos, etc:, y llega a establecer diagnósticos, clínicos por sus diferencias mor­ VIDAUR 19 fológicas y de tamaño de la silla, en relación con la función de la hipófisis. Marimon J., en un trabajo, sobre las imágenes normales de la silla turca, introduce, el concepto de «ángulo sillar» formado por un lado, por el perfil de las células etmpidales y la a,pófisis anterior de la silla turca;, y por el otro lado, por el perfil de la apófisis posterior de la silla y su unión con el C livus (parte pos­ terior y declive de la cara superior del esferoides, dorso de 1^ silla turca), tanto más este ángulo se. aproxim a al recto, tanto más normal es el estado de la hipófisis. Tanto más extenso es éste, tanto más patológico es el estado dé la silla. E l autor da también algunas líneas en el roentgenograma para orientarse rá­ pidamente. En enanos h.ip°fisari ° s v Marimon encuentra hue­ llas de trastornos embrionarios del cráneo, el ángulo sillar se aproxim a a una línea recta, el espacio en la silla turca es muy pequeño, también en los casos del tipo Frohlich es siempre muy pequeña la silla. Llam a mucho la atención de la lúes hereditaria para todas estas enfermedades. F . R upp dice que la imagen radiográfica de una dilatación de la hipófisis, no prueba un tumor del mismo, pues una presión cerebral durante mucho tiempo, puede producir los mismos sín­ tomas. En los tumores de la hipófisis con ensanchamiento de la silla, son visibles en la imagen radiográfica las apófisis clinoides anteriores v posteriores, mientras que en los tumores suprasilla­ res pueden estar destruidas en alto grado. L os tumores suprasillares son mucho más frecuentes que lo que hasta ahora se ha supuesto, y én muchos casos son de tal extensión que su punto de salida no se puede determinar con se­ guridad ni aun en la autopsia. L os gliom as del quiasma también se observan en la juven­ tud, la edad media, según Cushing, en los 18 casos observados era de catorce años. El estrechamiento, bitemporal afecta formas muy irregulares, )'■ la hemianopsia es rara vez vertical. Se nota con frecuencia un ligero grado¡ de prominencia papilar, debido sin duda a la extensión del gliom a a lo largo del nervio óptico. L a silla turca, si no está ensanchada, presenta con frecuencia debajo de la apófisis clinoides anterior, una excavación pirifor­ 20 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE me, consecuencia del en sa n ch a m ien to del agujero óptico por la del t u m o r . W alker Clifford, llama la atención sobre los aneurismas de la base del cerebro, aneurismas suprasillares que provienen de la carótida interna o del círculo arterial de W illis, que por com­ presión de las vías visuales basales, cinta óptica o nervio ópti­ co, dan los mismos síntomas que los tumores suprasillares. Cuan­ do son pequeños, no dan síntomas ; en general, están silenciosos ; sólo con la rotura o rasgadura del aneurisma dan lugar al síndro­ me casi siempre característico, violento dolor de cabeza, pérdida de conocimiento v hemorragia en el líquido céfalorraquídeo ob­ tenido por punción lumbar. S i el sujeto vive, se presenta una parálisis del motor ocular común de un lado y frecuente aneste­ p resión sia del trigémino. Estos aneurismas pueden presentarse en la juventud v son pequeños, va en edades más avanzadas pueden presentarse for­ maciones de grandes sacos aneurismáticos, que originan tras­ tornos visuales largo tiempo antes de la muerte, y dan síntomas de tumor difíciles de diferenciarse de éstos clínicamente, ofrecien­ do grandes dificultades para el diagnóstico, pues rara vez se dan a conocer por un síndrome pulsátil del paciente y tampoco dan síntomas por auscultación, únicamente un aumento de la presión sanguínea podía hacer sospechar su existencia. También los trastornos arterioesclerósicos de los vasos, de la arteria cerebral comunicante anterior, puede dar lugar a sín­ tomas de compresión de las vías visuales basales y producir tras­ tornos visuales. La aracnoiditis crónica basal puede, por espesamiento de la aracnoides por encima del quiasma y por formación de quistes, dar lugar a síntomas parecidos a los tumores suprasillares, y aunque la causa de esta enfermedad es obscura, hay que tener en cuenta en primer término los traumas, las meningitis circuns­ critas y quizá la sífilis. E l diagnóstico diferencial con el endotelioma suprasillar y aneurisma basal es muy difícil, porque también en la aracnoi­ ditis faltan el dolor de cabeza y otros síntomas de aumento de presión cerebral, y el examen de los rayos X es negativo y no se V1DAUK 21 presentan trastornos endocrinos. Holmes describe dos casos en los que el diagnóstico se hizo en la operación y curaron comple­ tamente. E l cuadro clínico de los tumores intrasillares es determinade; por el punto de salida de la neoformación, por la dirección de su desarrollo, las variaciones fisiológicas, situación de los centros nerviosos atacados u órganos nerviosos y, finalmente también, la edad en la cual este centro y órgano es atacado por el tumor. Su primer síntoma es muchas veces el síndrome quiasmático, el segundo órgano que es atacado es la hipófisis o su pedículo, seg'ún que el tumor tome su origen del grupo celular superior o inferior, y en último término empuja hacia la pared del tercer ventrículo y hacia la región ¡nfundibulartalámica. Puesto que la hipófisis ejerce en la edad juvenil una deter­ minada influencia sobre la armonía del crecimiento del cuerpo y sus órganos, así como sobre el desarrollo del carácter sexual, se formará el síndrome del infantilismo en los casos en que salga el tumor del grupo celular inferior. En los adultos, los síntomas distróficos en el sentido de una ligera caquexia o una adiposidad, es decir, el síndrome de dis­ trofia adiposogenital. Si los tumores se dirigen hacia el tercer ventrículo, se des­ arrollan los síntomas del lado del infundíbulo, del túber cinereum, así como del hipotálamo, con síntomas diversos vegetati­ vos, neurológicos y a menudo psiquiátricos. La irrupción en el ventrículo añade a estos síntomas el hidrocéfalo interno. Como ya hemos descrito antes toda la sintomatología, no vamos a repetirla. L o s tumores de la bolsa de R athke intrasillares, los salidos sobre todo del grupo epitelial inferior, muestran a la imagen radiográfica un ensanchamiento en forma de cráter de la silla turca y de su abertura y destrucción de las apófisis clinoides. A veces, los tumores intrasillares muestran una excavación, con tamaño normal de la abertura, y el crecimiento, en la mayo­ ría de los casos, se hace hacia el hueso esfenoides. Los dalos más importantes para el diagnóstico diferencial SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE Stin :> p r im e r o , 1la 1edaid ; S e g u n d o , el e s t a d o d e la p r e s ió n in t r a ­ c r a n e a l ; tfercero, la é x ié t e n c ia o f a lt a d é t r a s t o r n o s e n d o c r in o s ; c u a r t o , el r e s u lta d o d el e x a m e n p o r lo s r a y o s X . En los tumores del conducto de la 'hipófisis se presentan más trastornos endocrinos que en los propios tumores de la hipófisis. Los tumores de: la hipófisis se diferencian por su ensanchamiento üsüal y su excavación de la silla. ; Cushing ha ejecutado 186 exploraciones osteoplásticas, iransfontales, según la técnica que él preconiza para descubrir lá región quiaSifiátita, y el diagnóstico preoperatorio, en la ma­ yoría dé los casos, fúé confirmado. De 67 casos diagnosticados dexran iofaringiom a, 45 acertó. De 46 casos diagnosticados de adenoma hipofisario, en 33 exacto. En los 9 restantes había 3 craniofaringiom as, 2 meningiomas suprasillares, 2 tumores del tércer ventrículo y 2 cuyas lesiones no se diagnosticaron. De 40 casos de meningioma, exacto en 23 ; en los 17 restantes, 7 eran adenomas pituitarios, 6 craniofaringiom as, 2 aneurismas y 2 aracnoiditis. De modo, que el diagnóstico de la naturaleza y asiento del tumor se puede hacer en la mayor parte de los casos, no habien­ do ningún síntoma que por sí solo sea suficiente para suponer la existencia de un tumor suprasillar, a excepción de las man­ chas de calcificación de la bolsa de Rathke, que puede conside­ rarse casi como un signo patognomónico. E l ensanchamiento y las alteraciones de la silla turca están con frecuencia en relación con los tumores intrasillares (adeno­ mas de la hipófisis), pero esta deformación de la silla por sí sola en los cas.os dudosos, no permite diferenciar los tumores intra v extrasillares, no es patognomónico como se creía hasta ahora de la presencia de un tumor intra o suprasillar. Toda hipertensión craneana es capaz de provocar alteracio­ nes indirectas al nivel de la silla turca proporcionadas al grado y duración de la hipertensión producida por la hidrocefalia del ventrículo medio. V ig g o Ohristiansen, de Copenhague, hablando sobre el diag­ nóstico de los tümores súprásillares, dice que es difícil hacer el diagnóstico diferencial y hav que guardar gran reserva. VIDAUR 23 En un gran número de casos, nos contentaremos cuando podemos localizar el tumpr en la región del quiasma, pero sin hacer una exacta localización. Para los clínicos, no existe ningún síntoma propio supra­ sillar. L os fenómenos vegetativos de adiposidad, sequedad de la piefl, amenorrea, atrofia genital o hipertrofia, se encuentran o faltan también en los tumores intra como extrasillares. Lo mismo pasa con otros síntomas ; la poliuria, somnolencia, narcolepsia, los distintos síntomas de disfunción del centro basal vegetativo (cianosis, edema, pigmentación anormal), y que se­ gún las. nuevas opiniones, son debidas a variaciones en la re­ gión del infundíbulo y túber cinereum, también se encuentran estos síntomas con frecuencia en los tumores supra e intrasillares. Se trata, en general, de grandes tumores que se desarrollan en los contornos del quiasma. Con un tumor puro de la hipófisis, pueden presentarse los síntom as de distrofia adiposogenital, que se quiere explicar por una lesión del centro basal vegetativo a consecuencia de la pre­ sión o crecimiento del tu m o r; la prueba anatómica de esta hipó­ tesis es difícil de traer, sin embargo, desde el punto de vista del tamaño del tumor. Con igual derecho, con el asiento del tumor suprasillar, se origina un daño a distancia de la hipófisis, dando lugar a esta enfermedad. H o y sabemos que en la mayoría de 'los casos de tumores de la región del quiasma, los trastornos visuales dominan en el cuadro clínico, mientras que faltan los síntom as del túber, o sólo existen en estado rudimentario. En más de 60 casos de tumor de l a región del quiasma, observados por Christiansen, muestran, menos de un tercio, sólo síntomas de hipófisis o sín­ tomas de túber. De todos los tumores intracraneales, el diagnóstico más fácil es el de la bolsa R athke. Por regla general existen particula­ ridades clínicas que permiten hacer un diagnóstico probable, aunque no seguro. 24 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE T r a t a m ie n t o Con los progresos actuales en la cirugía cerebral, todos los médicos debemos tener presente que no es la operación peligro­ sa la que mata al enfermo, sino el tumor que, llegado a cierto grado de su evolución, se hace inoperable y acaba con la vida del enfermo. De Martel, hablando sobre los tumores del acústico, que son los más difíciles para tratarlos quirúrgicamente, pues son los que dan la más alta mortalidad operatoria, dice que antes no veía más que tumores que habían llegado al último perícdo de su evolución, y la estadística operatoria era muy mala, pero en la actualidad, como le envían los enfermos cuando comienza el tumor, es raro el enfermo operado que se le muere. Con los tu­ mores de la medula le pasa lo mismo, al principio se le morían el 45 por too, luego el 25 por roo y hoy el 4 por too. Es, pues, muy importante el diagnóstico precoz de los tumores suprasillares, para poder hacer una extirpación más fácil y completa. La neurocirugía de la región suprasillar, hasta hace pocos años, era una cirugía noli me tange-re, pero en la actualidad, después de los trabajos de Cushing, muchos enfer­ mos se curan con una intervención quirúrgica, aunque no siem­ pre está exenta de peligros. Para aplicar bien el tratamiento quirúrgico o radioterápico, lo primero que hay que hacer es un buen diagnóstico del tumor. L as indicaciones operatorias en los tumores sillares se ba­ san : i.°, en los trastornos visuales ; 2.0, en los síntomas de pre­ sión cerebral, por el crecimiento interno del tumor, v 3 .0, en la anormal función de la hipófisis. En los trastornos visuales es absoluta la indicación de la operación, de lo contrario sobreviene la ceguera, también está indicada en los síntomas de presión la operación, en ciertas circunstancias la trepanación o el Balkentisch ; la anormal fun­ ción glandular da sólo una relativa indicación, según el curso de la enfermedad, casos de curso crónico que no ofrecen sínto­ mas graves generales durante años no exigen la operación con V1DAUU 25 la urgencia de los casos de curso rápido, con la recidiva de vol­ ver a operar, o tratamiento radioterápico. E xisten diversas vías de acceso para llegar a la silla turca y región pituitaria. V ía nasal, subtemporal, lateral y frontal. Para llegar a la región quiasmática, C ushing talla un colgajo F ig . 5.— C olgajo osteoperióstico tran sfontal de Cushing y separación de la duram adre. transfrontal osteoplástico (fig. 5), haciendo una incisión media que desciende verticalmente del vértice hasta la raíz de la nariz, luego hace una segunda incisión curva a lo largo de la ceja y una tercera partiendo de la extremidad superior de la primera vertical y paralela a la segunda, después de la liberación y tre­ panación con la fresa y sierra de G igli. E l colgajo osteoperiós­ tico se reclina, teniendo cuidado ele separar la duramadre, con frecuencia adherida a la cara interna del hueso, la duramadre frontal es despegada del techo de la órbita hasta el borde pos­ 26 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE terior de la pequeña ala del esfenoides. Cuando es bien visible el borde posterior de la pequeña ala del esfenoides en toda su longitud, se incinde la duramadre (fig. 6) a todo lo largo de este borde y un poco afuera y adentro hacia la línea media, trangyersalmente a la unión del etmoides y del esfenoides hacia F ig . 6. — Incisión de la duram adre y extirpación del tumor la apófisis clinoides anterior, seccionando la membrana allí don­ de está adherida fuertemente a lo largo del surco olfativo. El polo frontal del cerebro queda en el saco de la duramadre que le separa del separador. Por la incisión de la duramadre se ve la pequeña ala del esfenoides y la cara superior del lóbulo temporal. Hacia dentro se ve la apófisis clinoides anterior y el nervio óptico derecho, y separando con cuidado el cerebro, el nervio óptico izquierdo y la;región del quiasma, es allí donde se encuentra el tumor. Si es un meningioma (fig. 7), se despega con cuidado hasta la in­ VIDAUIi 27 serción en el tubérculo de la silla y se quita en bloque, teniendo cuidado de no lesionar el quiasma, los nervios ópticos o el tallo del infundíbulo, siempre más o menos distendido. L a sección del pedículo se facilita por el empleo del asa diatérmica, indis­ pensable para asegurar la hemostasia, pues la 'hemorragia es el Fig\ 7. — .Según Cushing'. I. A specto de un meningioma suprasillar; reposa sobre el nervio óptico derecho, en parte ocu lto. 1 . m eningiom a; 2, nervio óptico derech o; 8, borde posterior de la pequeña ala del esfenoides; 4, cara superior de la punta del lóbulo tem poral; 5 y G, bulbo y cinta olfativa derechas reclinadas hacia adentro y atrás con el lóbulo frontal II. El meningioma ha sido vaciado con el bisturí eléctrico para facilitar laextracción, su punto de inserción ha sido seccionado y destruido co n el bisturí eléctrico. III y IV . E xtracción de la parte profunda del tumor. V . La excavación uniforme que deja el tumor después de su extirpación. V I. El tum or en la form a que se encontraba con relación al quiasma y a la silla turca. peligro en estos tumores ; no recidivan en general. Un adenoma de la hipófisis se opera lo mismo, recidiva con frecuencia, pero es fácil reoperarlo. L a vía transfrontal da un 40 por 100 de mortalidad, según C ushing (fig. 8). — E l quiste congénito es de un pronóstico menos favorable ; Cushing se contenta con puncionarlo y quitar todo lo que pueda, introduciendo luego el líquido de Zenker para necrosar el resto de la pared. Cuando la 'hemianopsia es 28 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE completa, corta el quiasma, que no añade ningún trastorno a la visión y tiene la ventaja de hacer desaparecer la distensión del nervio óptico y la cinta óptica, pudiendo hacer así un mejor tratamiento de su pared y de la cavidad tocando con el líquido de Zenker (bicromato potásico, sublimado, sulfato de sosa). E l resultado terapéutico obtenido en los meningiomas y los adenomas suprasillares es bueno ; con frecuencia muchas veces mejora la visión desde el día siguiente de la intervención. F ig . 8. — Punción de la bolsa de R athke. I. Vista del quiasma que reposa sobre una bolsa de R athke (quiste congenital). Se ve delante del quiasma la parte anterior de la bolsa. II. Punción de la. bolsa detrás del quiasm a; la aguja da paso a un líquido verdoso cargado de pajitas características. N otar que el borde posterior del quiasma es p oco visi­ b le y se con funde con la bolsa. III. El quiasma lia sido seccionado para salvar lo que resta d e visión, desapareciendo la distensión de la cinta y del nervio óptico. ,Se ha -practicado una extirpación bien limi­ tada d e la pared de la bolsa El interior se toca co n el ilíquido de Zenker. E l tratamiento de los tumores de la bolsa de Rathke, aun­ que da buenos resultados, no lo es tanto como en otros tumores, por ser quistes congénitos. L a mortalidad operatoria de las intervenciones por tumores suprasillares es poca ; es una inter­ vención benigna. No ha)- ninguna duda que en los tumores ele la hipófisis que ensanchan el comienzo de la silla y se extienden haciéndose ca­ mino en la cavidad craneal, el método transesfenoidal ofrece sólo un campo insuficiente que apenas llega a explorar la parte co­ locada intracranealmente, mientras que con los métodos intra­ craneales, pudiendo levantar el cerebro, es posible hacer una ex­ V1DAUK 29 tirpación ele toda la parte intracraneal v una amplia exploración de todas las partes del tumor, que asientan sobre la silla. Pare­ cen por ello los métodos intracraneales de más eficacia cuando un gran tumor forma prominencia en el interior del cráneo, y por ello está indicada la operación intracraneal. La poca claridad del mé­ todo transesfenoidal se puede emplear en los tumores hipofisarios (fig. 8). El Dr. Hirsch, de Viena, emplea el método de operación suyo endonasal desde hace ya veinte años, ejecutado con aneste­ sia local. De una sola sección por la mucosa y pericondrio, serán desprendidas las hojas de la mucosa del septum de los dos lados, y quitado el cartílago y hueso que vace entre los dos, como cuando es necesario para la perforación del seno esfenoidal. Dentro del seno esfenoidal se encuentra a menudo la silla turca ensanchada ; se abre con el escoplo, y, seccionada la dura, se desprende el tumor. En los tumores quísticos se extirpará ampliamente la pared anterior del quiste. Sólo se obtendrá un feliz resultado con la operación en los tumores accesibles que crezcan con predominio hacia el seno esfenoidal y en grado moderado hacia la base del cerebro, además de todos los tumores quísticos. Desde 191 1 ha operado el autor 161 pacientes ; la mortalidad operatoria apenas llega al 5 por 100. L os resultados son duraderos; en éstos cuen­ ta el autor aquellos casos en los cuales por la operación se ob­ tuvo una mejoría más larga de cuatro años ; en este grupo en­ tran 29 pacientes. Estos resultados son obtenidos por la opera­ ción en combinación a veces con el tratamiento postoperatorio enérgico con el rádium. La intervención por el método endo­ nasal es menos grave. E l resultado de la extirpación parcial de la hipófisis da lu­ gar a una mejoría de los trastornos visuales y las molestias sub­ jetivas, en especial los dolores de cabeza y demás síntomas de presión. IEn la mayoría de los casos, el resultado de la operación es muy favorable sobre los trastornos visuales, aunque, según su extensión, los daños irreparables del nervio óptico quedan más o menos persistentes. En los trastornos de la función de la hipófisis se alcanzan muy buenos resultados en la acromegalia, 30 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE que a menudo conduce a una extensa regeneración. A veces, después de una o dos semanas se observa una clara disminución del volumen de las manos, pies y m axilar inferior (Hochenegg). E l Prof. Marcelo Labbé, de París, ha publicado recienter mente un caso de acrom egalia curado quirúrgicamente por Clovis Vincent, demostrando la valía de los progresos terapéuticos ante una enfermedad que parecía antes incurable. Se trataba de una joven de treinta y dos años acromegálica, con trastornos de visión, disminución de la vista y disminución progresiva del campo visual. Fué primero tratada por la radioterapia sin nin­ gún resultado. E l D r. Vincent intervino por vía transfrontal, ¡ha­ llando un tumor redondo del tamaño de una cereza entre los dos nervios ópticos; al incinclir sale un líquido amarillo (adenoma quístico). A los quince días de la operación disminuye el volumen de las manos y de los pies ; V . = i ; a los seis meses, todo nor­ mal. L a regresión de los síntomas se hace notar menos en la distrofia adiposogenital, donde ni la función genital ni los de­ más síntomas de adiposidad experimentan influencia alguna. R u p p usa la vía transfrontal en los tumores suprasillares y m eningiomas de la fosa olfatoria, y la transesfenoidal para qui­ tar los tumores de la hipófisis. Cushing cita un caso con hemianopsia bitemporal y dismi­ nución de V . = 20l7„ de un lado y 20/20o del otro ; con la extirpa­ ción de la bolsa de Rathke, aunque seguida de una poliuria de 12 litros en las primeras veinticuatro horas, se obtuvo una agudeza visual normal de un ojo y de 1¡2 del otro, con ensanchamiento del campo visual ; esto demuestra que la liberación del nervio óptico de la acción de presión del tumor puede conducir a un completo restablecimiento de la función. Cita también muchos casos de m eningiomas suprasillares con vuelta a la visión normal en ambos ojos, y otros con mejo­ ría de la visión y del campo visual. Cita asimismo casos de ade­ nomas encapsulados, cromófobos suprasillares, en los que no se obtuvo mejoría de la función visual. VIDAUR O p e r a c ió n so bre la h ip ó f is is 31 de S ch lo ffer ( f i g . 9) Abertura lateral de la nariz, después de la separación del séptum se perfora el seno esfenoidal ; la pared ánteroinferior de la silla con frecuencia está tan adelgazada por el tumor, que pue­ de fácilmente romperse con unas pinzas o tenazas ; luego sé seípara la dura por todos los lados del hueso, y seccionándola se abre una ventana en ella ; el tumor se deja separar con una es- Fig\ 9. — O peración sobre la hipófisis de Sch lo ffer. pátula o cucharilla; el líquido céfalorraquídeo no sale con fre­ cuencia, porque la aracnoides a menudo alcanza sólo hasta el diafragm a de la silla, mientras que en otros casos también se extiende sobre una parte de la superficie de la hipófisis. Aunque salga el líquido céfalorraquídeo, no es de gran importancia para el pronóstico, aunque el peligro sea mayor para el desarrollo de una meningitis. En la cavidad hipofisaria se colocan tiras de gasa yodofórmica o con bálsamo del Perú, y que salgan por la fosa nasal ; la nariz se vuelve a suturar y las tiras se quitan a los ocho días. El método de Schloffer técnicamente no es difícil, y la interven­ ción no es grande ; es sencilla en los tumores que crecen hacia abajo. De 30 casos se murieron seis de meningitis, hem orragia del tercer ventrículo y por estado tímico linfático. 32 SOBRE LOS TUMORES DE I.A BOLSA DE RATHKE O p e r a c ió n de C u s h in g ( f i g . 10 ) Después de resecar un,a ancha tira de los cartílagos y huesos del séptum hasta la pared anterior del seno esfenoidal, se mete un espéculo, por cuya abertura se ensancha la hendidura entre las hojas de la mucosa del séptum y los cornetes de los dos la­ dos, y con ello se gana un campo amplio como en el procedi­ miento endonasal de Hirsch. Cushing, de 68 casos operados, tuvo 7 muertos. Vamos a presentar tres casos de tumores de la bolsa de R athke operados y curados por M M . Clovis Vincent, Maree! D avid y Pierre Puech. O b s e r v a c i ó n 1 . — Se trata de un niño de diez años a quien se le extir­ pó el quiste el 7 de m ayo de 1920, fué la p rim era bolsa de Ratlliko que se extirpó en F ra n c ia (figs. 1 1 , 12 V 13). P resen tab a el síndrom e quiasm ático, habiéndose quedado ciego, crisis eclám psicas y g ran retraso en su desarrollo. D espués de la operación desaparecieron las crisis, el niño creció, en­ gordó v se desarrolló notablem ente. El tum or se extirpó com pletam ente, a excepción de un nóclulo calcáreo -que quedó en el fondo de la silla turca. H istológicam ente el tum or era un adam antinom a típico. O b s e r v a c i ó n II. — Joven de veintidós años. D esarrollo norm al. T uvo sus p rim eras re g las a los catorce añ o s y desaparecieron a los dieciséis. F u é VIDAUR F ig . F ig . 11. — Niño operado por C lovis Vincent, el 7 de m ayo de de bolsa de R ath ke operado en F ran cia. 33 1 920 ; prim er caso 12 . — R a d io g ra fía antes de la intervención. Se observan volum inosas c a lc i­ ficaciones su p rasillares y un pequeño nódulo calcificado in tra silla r. A R C H IV O S D E O F T A L M O L O G ÍA . 3 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOI.SA DE RATHKE 34 el p rim e r sín tom a. E sto indica que en la in fan cia y la pubertad el tum or no se d esarrolló lo suficiente para trasto rn ar el aparato regulador del crecim ien­ to v de la- evolución gen ital. M ás tarde fué alterado. E l ap arato de la regu- F ig . 13 . — Pieza extirpada. L a parte inferior era in tra silla r; por el surco negro que separa las dos p artes pasaba el nervio óptico, el quiste visible en la parte superior era supraquiasm ático. F ig . 14 . — Campo visual. O. D .: ciego. O. I.: hem ianopsia tem poral izquierda, se ve que sólo se conserva la m itad nasal del C. V . lación térm ica fué trastornado al m ism o tiempo q ue la enferm a presentaba una crisis de c e falea y trastornos visu ales. T u v o durante algu nos dfa9 una tem peratura de 39,6 sin g ran rem isión m atinal y que duró una sem an a. E s ta íhiperterimia se acom pañó de epistaxis y se pensó en una ¡fiebre tifoidea. E ste síndrom e de hiperterm ia con epistaxis que se observa en los tum ores que com prim en el suelo del tercer ventrículo no son raros, v es digno de V1DAUR 35 tener en cuenta. D icen que quizá la hiperterm ia en la fiebre tifoidea se e xp li­ que p or la acción del bacilo o sus toxinas en los centros patógenos del túber. Sín to m a s visu a les. — C egu era del ojo derecho. N orm al en el izquierdo, con h em ian opsia tem poral izquierda, con palidez de los dos segm entos tem ­ porales. C am po visu al se ve 1® m itad nasal del cam po visu al del ojo izquier­ do (fig. 14), que sólo se conserva. R a d io g ra fía del cráneo (fig. 15). L a silla turca está destru ida. L a lám ina cu adrilátera y las apófisis clinoides poste­ riores han desaparecido. L a s apófisis clinoides anteriores están afiladas, pun- F ig . 15 . — R a d io g ra fía . Se ve antes de la intervención, a la izquierda, la silla turca destruida, y la lám ina cu ad rilátera y apófisis clinoides posteriores han des­ aparecido, los an terio res están afilados, puntiagudos, muy tran sparentes. L a placa de la derecha es después de la intervención y se ven dos clips colocados sobre las paredes de la bolsa. tiagudas, m uy tran sparen tes. L a red superior del seno esfenoidal ad elgaza­ da y la cavidad del seno m en os gran d e que en el estado norm al. E xiste n som bras en la región, ¡pero no se puede a se g u rar sean concreciones. P o r los trastorn os del cam po visu al y el aspecto radiológico de la silla turca, parece se tra ta de un tum or de 1a región 'hipofisaria. P o r la edad de la en ferm a y el hecho de ser el p rim e r sín tom a u n a supresión de las reg las pensam os que se trata de un tum or l e la bolsa de R a th k e . O peración. — Se encontró una bolsa de R a th k e (fig. 16), quiste que con­ tiene un líquido verde pajizo característico, extirpación de la cúpula con tije ras, dos clips colocados sobre los ■vasos de la pared q u ística, lo que re9ta se rellen a de algodón im pregnado en el líquido de Z en k er. C úpula de la bolsa situ ad a debajo del q u iasm a (fig. 16). T ie n e la form a d e una b olsa de dos cm. de largo , 18 m m . de lancho, 12 m m . de alto. H isto lo gía . — (F ig . 17.) O b s e r v a c i ó n I I I . — Señorita de diecinueve años. A la edad de once a ñ o s decía su m adre era como una pequeña bola. T e n ía m uslos de m ujer y algu n os pelos en el pubis y ax ila s, y sobre todo, unos pechos que asom - 36 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE F ig 16 . — Tumor extirpado, es la cúpula de la bolsa que estaba bajo el quiasm a; tiene la form a de una bolsa de 2 centím etros de larg o , 18 m ilím etros de ancho y 12 m ilím etros de alto. En medio se ve el esqueleto conjuntivo. Abajo el papilom a. F ig . 18 . — F ig . 17 . Se ven series de núcleos de núcleos epitelioides H em ianopsia bitem poral. VIDAUR 37 brab an a toda la fam ilia. Su m adre los ap lastaba con una fa ja para dism i­ nuir su volum en. E r a m uy g ru esa (adiposidad). N unca tuvo las reg las. M ás tairde c e falea s -con obnubilaciones -visuales p asaje ras y g an as de dorm ir. D espués crisis de cefalea intensa y d ifu sa. V óm itos. U n día se acu esta al m ediodía y no se d espierta -hasta que le llam an al día sigu iente al -mediodía, a las veinticuatro horas. -La tem peratura tenía- 35 a 36 grados durante cinco días. Trastorn os oculares. — O jo dereoho : V . = 1/10. O jo izq u ierd o : = 4/10Cam.po visual hem ian opsia bitem poral (fig. t 8 ) . Fon do del ojo : ojo derecho F ig . 19 . — R a d io g ra fía antes de la intervención. A la izquierda: S illa turca nor­ mal sin ninguna calcificación. Después de la intervención. A la derecha: Se ve la presencia de clips en el fondo de la silla turca; los clips de arrib a están colocados sobre la m eníngea media. aspecto atrófico de la papila, bordes netos ; ojo izquierdo, atrofia menos acentuada, bordes netos. R a d io g ra fía del cráneo (fig. 19). S illa turca norm al, nin gu n a calcificación. P o r los trastornos del cam po visu al. A trofia p a p ila r v síndrom e adiposo genital se diagn ostica de tum or hipofisario. P o r em pezar an tes de la puber­ tad, y a pesar de no e xistir calcificaciones-, parece probable un tum or de la b olsa de R a th k e . iLa- ausencia de alteración de la silla turca hace pensar en un tum or suprasi-llar. E n la intervención se -encontró un quiste de R a th k e . P o r punción salió un líquido verde obscuro -conteniendo p ajitas b rillantes, dos tapones de algo­ dón im pregnados en el líquido de Z e n k e r se pusieron en el interior de la bolsa. E l fragm en to de la bolsa extirpado tiene la form a de un capullo de gu san o de seda. E sta b a bajo el quiasm a saliente entre los nervios ópticos. E r a la rg o de 3 om ., ancho de 13 m m. -La superficie in terior de aspecto ver­ doso. Se ven en ia extrem idad pequeñas nudosidades blancas que crujen con la pinza (fig. 20). H istológicam ente e ra un adam an tin om a (fig. 21). 38 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE F ig . 2 0 . — Frag m en to de bolsa extirpado. Tiene la foim a de un capullo de gusano de seda. E stab a bajo el quiasm a saliente, entre los nervios ópticos. 3 centím etros de la rg o y 18 m ilím etros de ancho. Se ven en la extrem idad pequeñas nudosidades blancas que crujen con la pinza. F ig . 2 1 . — H istología. A la iz q u ie r d a : la parte verru gosa de la pared del quiste. A rrib a: la capa conjuntiva. Abajo: la capa de células en palizadas, la capa de células epiteliales con núcleos más claros y la capa de células epitelioides. A la d e re c h a : P arte de la figura precedente a m ás aumento. A rrib a: el esbozo de la disposición en p alizada, debajo la capa de células epiteliales con núcleo, des­ pués las células vesiculosas. H ay ciertos aspectos con crecim iento y la d egen era­ ción de ciertas células vesiculosas. VIOAUR 39 D espués de las intervenciones sobre esta región se observa casi siem pre un síndrom e clínico p articu lar, sed, hiperteronia, vóm itos ; éstos y la sed se calm an tom ando polvos de posthipófisis. La- en ferm a quedó satisfech a de la operación. No su fre m á s de dolores de cabeza y lo que ve lo h ace m ejor que antes. C l. V incen t insiste sobre la necesidad de operar estos enferm os pronto, antes de la atrofia óptica. T u m o r d e la b o l s a d e R a t h k e c it a d o , p o r O l iv e c r o n a N iño de seis años (fig. 22), con ataques de dolor de cabeza v vó m ito s; el exam en neurológico n egativo, pero el exam en radiológico puso de relieve F ig . 2 i. — Caso O livecrona. Niño de seis años. la existen cia de un típico tum or su p rasillar calcificado (fig. 23). E x a m in a n ­ do el fondo del ojo, se encontró los bordes papilares borrosos, la s ven as di­ la ta d a s y tortuosas. O peración. — S e encontró un tum or quístico conteniendo un líquido pardo am arillento con cristales de colesterina, era del tam añ o de un huevo de gallin a y se quitó la parte anterior haciendo un dren aje. A los tres m eses, reproducción del dolor de cabeza y estasis papilar, se hizo una segund a inter­ vención, saliendo líquido pardo am arillento con cristales de colesterina, el q uiste se extendía de 6 a 7 cm. h acia adentro y arrib a, cubierto de incrus- 40 SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE F ig . 23. — R a d io g ra fía . Som bras calcáre as suprasillares. F ig . 2 4 . — C orte sa g ita l entre los hem isferios. Se ve que en la parte posterior del quiste extirpado existe todavía una g ra n cantidad de la pared del quiste, con incrustaciones de ca l, coge el III ventrículo y está separado por una membrana en dos grandes cavidades. En conjunto form an los dos quistes una cavidad riel tamaño de una m andarina grande. VIDAUR 41 taciones calcáreas ; se pudieron e xtirp ar dos tercios de su porción ánterosuperior, hubo h em o rragia, se lavó con suero 'fisiológico, cerrándose la herida, pero el niño m urió al d ía sigu iente con aum ento de tem peratura. E n la autopsia (fig. 24), se ve que en la parte posterior quedó sin e x tir­ p a r u n a gran parte de la pared quística con incrustaciones de cal ; este quiste h ace irrupción en el tercer ventrículo por delante y está separado por una m em brana, en dos grandes cavidades, form ando en conjunto los dos quistes un a cavid ad del tam año de una m an d arin a grande. C aso de los doctores T e r r ie n y C h a r a m is M ujer de treinta y seis años (fig. 25) con vértigos, dolores de cabeza y dism inución de la visión : ojo izquerdo casi ciego, ojo derecho ve m uy poco ; F ig . 25. — Caso T errien y C haram is. Mujer de treinta y seis años. atro fia óptica con estasis papilar ; cam po visu al (fig. 26), el ojo derecho con­ se rv a sólo el lado n asal. R a d io g ra fía de la silla tu rca ap lan ada v d esapari­ ción de las apófisis clinoides posteriores, punción lum bar, hipertensión (75 centím etros m anóm etro de C laude), albúm ina, linfocitosis m uv abundante. Se diagnosticó un tum or de la región hipofisaria y fué enviada la enferm a a C lo vis V in cen t, quien hiz j el diagnóstico de tum or su p rasillar, in tervinien­ do por la vía trah sfro n tal de C u sh in g, el tum or fué extirpado a pedazos con el bisturí diatérm ico, se presentó gran hem orragia v m urió la enferm a al día sigu iente de la operación. E l tum or m edía 5 cm . de largo y 4 de ancho, ocupaba la región sup rahipofisaria e in vad ía el tercer ventrículo. E l exa- 42 F ig . SOBRE LOS TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE 27. — H isto lo gía. E^tá form ado por un tejido conjuntivo denso que lim ita cavidades quísticas de contenido gelatinoso. SOCIEDADES CIENTÍFICAS 43 m en h istológico (fig. 2ü) dem ostró se tratab a de un tum or de la bolsa de R a th k e : era un adam antinom a. E ! tratamiento radioterápico de estos quistes congénitos nunca se debe emplear. Primero, porque son en absoluto insen­ sibles a los rayos X , lo mismo que los meningiomas. Segundo, porque perjudica al nervio óptico, haciendo avanzar su atro­ fia ; y tercero, porque, como dice Foerster, de Breslau, si se quiere operar después del tratamiento radioterápico resulta más grave la intervención, por la proliferación del tejido conjuntivo que ha ocasionado. Unicamente en los adenomas de la hipófisis está quizá indicada la radioterapia. L os meningiomas también son insensibles al tratamiento radioterápico. I I . — S O C IE D A D E S C IE N T IF IC A S S O C IE D A D O F T A L M O L Ó G IC A D E C A T A L U Ñ A S e s ió n del i 6 de octubre de 19 31 D r. A m sler (L ausanne) : N o t a s r e f e r e n t e s a l t r a t a m i e n t o d e l d e s ­ p r e n d i m i e n t o d e la r e t i n a . A bierta la sesión, el presidente de la entidad, D r. A rru ga, hace la pre­ sentación del conferenciante v la justificación del tem a. Del tem a hace re sa lta r su im portancia, señalando el tratam iento de Gonin com o el descubrim iento terapéutico m ás trascendental en oftalm olo­ gía, desde los trab ajo s de L a g ra n g e y E llio t, al descubrir el tratam iento fistulizante del glau com a crónico ; Gonin nos ha dado un cam ino a seguir con resultados prácticos que va han tocado gran núm ero de enferm os ataca­ dos de esta g ra v ísim a enferm edad, llam ad a desprendim iento de la retina. D el autor, hace el D r. A rru ga un cum plido elogio, señalándole no sólo como discípulo y colaborador del P ro f. G onin, sino como a m aestro, ya que personalm ente h a tenido in icia tiv a s fru ctíferas, cual son su s señaladores y sus esquem as topográficos, y adem ás posee una vastísim a1 clientela, de la que ha de h ab er sacado un fruto experim ental que nos ha de ilu strar m ucho. H echa la presentación, el D r. A rru g a invitó a ocupar la presidencia de honor a l D r. M enacho, por su prestigio dentro v fu era de la entidad. 44 SOCIEDADES CIENTÍFICAS E l D r. M enacho agradeció la distinción e invitó al D r. A m sler a des­ a rro lla r su teima. (Publicado iii extenso en estos A r c h i v o s .) ( i ). S e s ió n del d ía 17 de octubre de 19 31 D r. A m sler, de L a u s a n n e : C ontinuación del desarrollo de su trabajo sobre el desprendim iento de la retina. E l D r. A rru g a in vita «' ocupar la presidencia al P ro f. P alo m ar de la T o rre , como a em inente oculista y como reconocim iento al acto realizado al ven ir de Z arag o za p ara asistir .a dicha conferencia. E l D r. A m sler dedicó esta sesión a la proyección de fo to g rafías de piezas patológicas y dibujos de casos in teresantes de desprendim iento de la retina. En prim er lu g a r proyectó en la pantalla las fo to g ra fía s de las piezas patológicas del P ro f. Gonin que m as trascendencia han tenido en la génesis del método terapéutico descubierto por él. D espués fueron proyectados dibu­ jos de diversidad de tipos de d esgarros de la retina y de aspectos variab les de fondo ocular en esta enferm edad. A seguido el D r. A m sler relató la historia clínica de varios casos inte­ resantes, com entando con los d ibu jos esquem áticos proyectados en la p an ­ talla la evolución de cada uno de ellos, gráficam ente señalada. F in alm en te, el D r. A m sler se ofreció a los com pañeros para contestar a la s dudas que se le expusieran. El P rof. P alo m ar abrió la discusión sobre el tema. D r. So ria : Y o quiero decir alg u n a s p alab ras, no para discutir las opi­ niones ni los hechos aquí expuestos por el D r. A m sler, sino p ara exp resar la coincidencia de m is puntos de vista con algu n os de los del orador y los resultados de mi experiencia personal sobre el apasion ante asunto del tra ta ­ m iento quirú rgico del despegam iento retiniano. N o me referiré m ás que al despegam iento idiopático. D esde imis prim eros escarceos en la especialidad yo estoy fuertem ente im presionado por el cuadro, verdaderam ente tem ible, de esta afección ocular. Y o he h e d ió casi cada día, y sobre todo ante cada nuevo caso de despren­ dim iento idiopático, esfuerzos extraord in arios p or encontrar la cau sa ínti­ m a, prim ordial, de la afección, sin poder, en la m ayoría de los casos, en­ con trar una explicación sa tisfac to ria del fenóm eno patológico. Sin em bargo, alg u n a s veces hem os podido a sistir al desarrollo de un despegam iento reti­ niano, precedido por la aparición de alteraciones de tran sp aren cia del cuerpo vitreo y que p a ra un gran núm ero de autores serían la causa determ inante del proceso. D esde el punto de vista del tratam iento, nosotros hem os ensayado todos los m edios que han sido recom en d ad os: el reposo en cam a, la adm inistración de p urgantes y de diaforéticos, las inyecciones fuertem ente hipertónicas — 10 a 15 por 100 — profun d as, in traten on ian as, las esclerotom ías posteriores, la operación de D eutschm ann, el procedim iento Sourdille y , por fin, el mé­ todo de G onin. (I) Véase número de diciembre 1931. SOCIEDADES CIENTÍFICAS 45 T odos y cada uno de los tratam ientos enum erados, nos han proporcio­ nado éxitos ; sin em bargo, es .posible que el m ejor, por los resultados obte­ nidos, sea el procedim iento de G onin. E n lo que respecta .a la curación del despegam iento, estam os de acuer­ do con la s ideas exp uestas por el D r. A m sler. E x iste , en efecto, una cu ra­ ción anatóm ica y una curación funcional, que, desgraciadam ente, no m a r­ chan siem pre ju n ta s. Si la curación anatóm ica, si la reaplicación de la retina se obtiene en una proporción relativam ente elevada de casos, la cu­ ración funcional no se logra con tanta frecuen cia. E sto depende, en prim er lu gar, de la an tigü ed ad del despegam iento y de la precocidad con que se instituye la terapéutica. iPor otra parte, el em plazam iento de la lesión y sobre todo el sitio ocupado por el desgarro, intervienen de un modo notable en la curabilidad de la afección. E l D r. A m sler nos h a hablado v a de este asunto y me lim ito a exp resar mi conform idad a lo dicho por tan em inente colega. L a m ayor dificultad del método Gonin está constituida, a mi modo de ver, por la e xacta localización del d esgarro. E l sitio ocupado por éste y su tam año, son, a lgu n as veces, tan .poco favorab les que en un cierto núm ero de casos fracasam o s o nos consideram os fracasad os ante tal pro­ blem a. Y p ara term inar, D r. A m sler, yo le felicito m u y cordialm ente ; puede estar absolutam ente seguro de que su s conferencias han sido perfectam ente com prendidas y útiles, pues que am bas reflejan su sagaz espíritu clínico y han sido expuestas en un len gu aje claro y preciso con la m ayor sinceridad. D r. M enacho : Señ ores : T u v e el honor de ser segundo je fe de clínica del D r. L . de W ecker cuando fui a com pletar m is estudios a P a rís, v per­ m anecí dos años en la C lín ica de la, calle de C h erch e-M id i, que hizo célebre el prestigio del gran m aestro, del que pude ad m irar las férreas dotes de carácter, la solidez de sus conocim ientos m édicos, su gran criterio clínico y la perseverancia p a ra conducir hasta el fin las investigaciones clínicas que em prendía. D igo esto a propósito de sus trab ajo s relativos al desprendi­ m iento de la retin a y a su tratam iento, uno de los m uchos a que dedicó su form idable actividad ; pero sólo aludiré (por la relación que tienen con el tem a que nos ocupa) a la punción escleral que hizo siguiendo las ideas de W olfe, y a las cauterizaciones esclerales que le he visto h acer y a las que perm anezco fiel desde hace m uchísim os años, y a las que yo designo con e] nom bre de m i m aestro (cauterizaciones g alv án icas esclerales). Pero es cierto que el procedim iento de cauterizaciones esclerales, .a pesar de su in negable eficacia, era un medio incom pleto que ha venido a perfec­ cionar el D r. Gonin con su s trab ajo s relativos a su estudio m ás preciso, que h a hecho com prender la necesidad de una localización m ás perfecta de las lesiones, y la m ayor eficacia, de la cauterización penetrante d e la escle­ rótica a través del desgarro de La. retina, que este sí m erece ser llam ado el P ro cedim ien to G on in, y con este nom bre se está em pezando a extender por m uchas clínicas, en vista de la eficacia que se le reconoce. Y después de estas p alab ras de ju sticia en honor de W ecker v de G onin, debo rendir un hom enaje de reconocim iento al D r. M arcos A m sler, que ha defendido la cau sa de su ilustre colega de iL ausann e en las dos m agn íficas 46 SOCIEDADES CIENTÍFICAS conferenoias, dadas a ye r y hoy en esta T rib u n a, y de las que le estam os profun dam ente agradecidos. E i D r. L lo b e ra felicita al D r. A m sler y le pregu nta si puede darle deta­ lles sobre los casos de desprendim iento de retina en operados de catarata. E l D r. A m sler in dica al D r. A rru ga que cree m ejor puede con testado él. E l D r. A rru ga m an ifiesta que considera m ucho m ás g rave el desprendi­ m iento en los afáqu icos que en ios individuos con cristalin o. L o s casos que ha tenido se lo han indicado. Q uizá lo explique la m avor m ovilidad del vitreo, p ues el continente del vitreo es m ás esférico en los afáquicos, ya que el cristalin o hace proem inencia en el vitreo y algo lim ita su m ovilidad ■al h acer el ojo m ovim ien to s de rotación. R especto a si h a y m ayor número de desprendim ientos de retina en los operados de extracción in tracap su lar o e x trac ap su lar, no puede p ro nun ciarse definitivam en te por poca experiencia, y aunque en su trabajo del C ongreso de S a n tia g o de 1930, m anifiesta cree ser la casualidad el haber tenido vario s casos de desprendim iento, h a leído y a vario s trab ajo s de autores que los señalan tam bién. A provecha la oportunidad para con testar a la pregunta del día anterior del D r. A m sler re feren te a los resultados operatorios con el método de G onin. T ien e la satisfacción de decir que son análogos a los publicados en el C o n g re so de A m sterdam de 1929, es decir, un 50 por 100 de éxitos en los casos favorab les y un 10 por 100 en los casos d ifíciles. L le v a tratados, ade­ m ás de los 33 casos relatad os en A m sterdam , m ás de 90 casos m ás. E l D r. B a rra q u e r dice que los desprendim ientos de retina en los casos de extracción in tracap su lar de la c a tarata cree han de ser imás frecuentes con la pinza que con la ventosa, porque la pinza extrae la catarata con b ar­ bas (fibras zonulares) y la ventosa no, v si con la pinza sale la catarata por el borde superior del cristalin o, puede qu ed ar la herida con enclavam iento de dichas fibras que faciliten el desprendim iento de la iretina al se rv ir de vía de infección exóg'ena. L o que convendría es, en tal caso, hacer un recu­ brim iento con ju n tiva!. E l D r. A m sler contesta som eram ente las indicaciones que se le han hedho y agrad ece infinitam ente el acogim iento cordial de la Sociedad, el honor q ue le hacen tom ando parte en la discusión abierta y lo que 9e ha m anifestado en ella. L o agrad ece en p articu lar por creerlo dirigido en gran parte a la persona que representa, su m aestro el P ro f. G onin. E l D r. A m sler es vivam ente aplaudido. E l D r. A rru ga m an ifiesta al D r. A m sler su sincero y profundo agrad eci­ m ien to en nom bre de la Sociedad, m anifestándole que la Ju n ta D irectiva de la m ism a le concedió am plias facultades p ara hacer todo lo posible a fin de que estas sesiones tuviesen lu gar, por lo cual testim onia tam bién el a g r a ­ decim iento a los individuos de dicha Ju n ta , agradecim iento que h ace exten ­ sivo a todos los colegas presentes que h an dado realce a estas sesiones. T e rm in a haciendo votos para que 110 sea la últim a vez que el D r. A m sler lio n re la tribuna de esta Sociedad. SOCIEDADES CIENTÍFICAS S O C IE D A D 47 O F T A L M O L Ó G IC A D E S e s ió n del 19 de octubre de V IE N A 193 i K rasso : Un caso de| lenticono posterior. — N iñ a de seis años. O jo derecho norm al. V isión 6/c. H iperm etropía de 2,25 D . E n el ojo izquier­ do, exteriorm ente norm al, h a1}' restos de m em brana p upilar em brionaria. Con ilum in ación oblicua se ve en la pupila una som bra excéntrica. Con el auxilio de la tran silum inación se d istingu e una catarata polar posterior de 2 mm. de diám etro, rodeada de un anillo de 1 m m . de ancho, uno de cuyos lados p arece negro, m ien tras que el otro se ilum in a de un m atiz dorado. C uando se e xam in a al espejo plano y se le hace g irar, se producen m o vi­ m ientos con trarios como en los queratoconos, m ien tras que por fu era del anillo los m ovim ientos son en la m ism a direcoión. E l fondo del ojo es nor­ m al ; los vasos aparecen como rotos detrás del borde de la catarata. L a niña cuenta los dedos a 30 y h a sta iai 40 cm. C uando se acom oda cuidadosam ente la lám p ara de fisura y se utiliza un fascículo estrecho, los planos de discon­ tinuidad y h a sta la s superficies del nódulo senil resultan visibles. ■La superficie posterior del núcleo em brionario se cu rv a h acia atrás. Inm ediatam en te detrás de él se encuentra una opacidad y detrás de ésta una calota tran sparente. E l espesor total del cristalin o está aum entado en l/4. E n correspondencia con la a rteria h ialoid ea subsiste una protrusión como una ve rru ga . L a opacidad m ás posterior del cristalin o se com pone de gotitas se p arad as y se asem eja a un rodete cristalin o de Som m erin g. E l d iag­ nóstico por el procedim iento de G u llstrand (observando pequeñas im ágenes reflejadas), no pudo ap licarse en este caso a cau sa de la opacidad. E l d iag­ nóstico por medio de la lám p ara de hendidura pudo tam bién efectu arse fácilm ente en cuanto al cristalin o de dos focos. V o g t fué el p rim ero que desoribió el anillo circundante en la base de la calota. E n los dos casos e xam i­ nados h a sta el presente con la lám ina de fisura, la opacidad sólo se extendía h asta la superficie del núcleo senil, pero en este caso se extendía h asta la superfioie del núcleo em brionario, lo cual prueba que la alteración se originó m uy pronto. S U r n : C ristales de colesterina en el cristalino al principio de la formación de una catarata incipiente. — M ujer de setenta y seis años, con ca tarata intum escente en el ojo derecho y catarata incipiente en el ojo izquierdo. E s ta últim a m uestra a la ilum inación oblicua una reverb era­ ción de colares. A la lám p ara de fisura se ven opacidades subcapsulares y radiales. E n la cápsula h a 1}' incrustaciones de cristales con las aristas trun­ cad as : cristales de colesterina. E l nivel de colesterina en la san g re es de 2 m g. por 100, siendo por lo tanto norm al. S a j a r : Sobre el tratamiento del bleiarospasmo. — A fines de 1929 S a f a r habló sobre el tratam iento del b lefarospasm o por el alcohol por el procedim iento de la aquinesia ; pero los efectos sólo du raron algu n os m eses y adem ás h ab ía recaídas. U n a nueva serie de invecciones no acos­ SOCIEDADES CIENTÍFICAS 48 tum braba a ser afo rtu n ad a, -ai cau sa de capas como de callosidades que envolvían los nervios. E l caso refractario descrito por B achstez fué tratado tam bién en van o por S a fa r . E l buen efecto de la inyección por el procedi­ m iento de la. aquinesia de O ’B rie n , en la región de la parótida duró so la­ m ente un m es. D espués, la en ferm a presentó grave s trastornos cerebrales seniles, a cu ya consecuencia m urió. E sto prueba que se tratab a de altera­ ciones o rgán icas en el cerebro. -La neurectom ía periférica de F rie d e no dió resultado en 2 casos ; la destrucción de la parótida fué seguida de recaídas. S a fa r procede del modo sigu iente : punción con la a g u ja a una distan cia de la oreja de un través de dedo por debajo del proceso cigom ático. L a a g u ja se conecta a un aparato farádico y se busca el punto en que el orbicular esté irritado. E n ton ces se hace com unicar Ja a g u ja con un aparato de alta fre ­ cuencia v se coagu la el nervio que ha sido encontrado por 1ai a g u ja . E s preciso servirse de a g u ja s aislad as, porque de lo contrario se form a una necrosis de la piel. T am bién se puede em pezar ihaciendo una incisión de 5 m m . en la piel con objeto de p alp ar los nervios por medio de lina corriente de F a ra d a v y coagu larlos después. En un caso operado en m arzo de 19 3 1, sólo fueron m uertos y destruidos los troncos nerviosos que conducen al orbi­ cular. E n estas region es no h a habido h a sta ahora espasm os. E n un caso operado hoy, el éxito inm ediato h a sido m uv bueno. L o s é xito s serán, a no dudar, m ás duraderos que los que se obtienen con las inyecciones de alcohol, si se acepta una an alo g ía con las n e u ralgias del trigém ino, tra tad as por K ü rsch n e r por la electrocoagulación del g an g lio de G asser, siendo en­ tonces m ejores los éxitos que con las invecciones de alcohol. D is c u s ió n : M a rb u rg : L o s m úsculos están bajo la influencia de la inervación ciné­ tica y tónica. L a inervación parte del sistem a estriom esencefálico. E sta parte de la inervación resulta tam bién atacada en el procedim iento de S a fa r, pero es dudoso que lo resulten tam bién la inervación sim pática v la p arasim pática. Podría hacerse un exam en farm acológico p or medio de ginergen o, de papaverin a y de novatropina. T am bién podría cocainizarse el gan g lio esfenopalatino por vía n asal. Solam ente en el caso de ser ineficaz este trata­ m iento podría ser indicada un a operación. Sa c h s em plea pequeñas dosis de atropina y de novatropina. R ecuerda su procedim iento de avanzam iento del elevador del párpado superior v del debilitam iento del orbicular ; procedim iento que resultó eficaz en todos los casos, salvo uno. Puede taimbién operarse partiendo del lado de la con ju n ­ tiva con objeto de e vitar una cicatriz. D espués de la operación se aplica un cristal protector. S a fa r : E n los casos en cuestión no tuvo éxito el tratam ien to farm aco­ lógico. E l procedim iento de Sach s puede aplicarse cuando es solam ente el orbicular el que está enferm o ; pero si están tam bién afectados los m úsculos de las m e jilla s v de la frente, entonces parece ser insuficiente dicho proce­ dim iento. F ia lh o : Contribuciones y explicaciones deI tratamiento de la esclerotomia del glaucoma crónico. — A ctualm ente, en los tratam ien ­ tos, predom inan las operaciones fistulizantes. P rim ero H olth, Borthen y SOCIEDADES CIENTÍFICAS 49 Schloesser intentaron el enclavam iento del iris en la herida operatoria. L a ­ g ran g e h a divulgado la form ación de fístulas. L a trepanación de E llio t're p re ­ senta una variación del procedim iento de L a g r a n g e . E l método origin al de E lliot es, desde hace seis años, la operación p referida por F ia lh o , siguiendo exactam ente l'as indicaciones origin ales de E llio t ; considerando F ia lh o que las alteraciones del procedim iento de E llio t no contribuyen a favo recer dicho procedim iento. E l trépano de i imm. es insuficiente y el de 2 m m . es dem a­ siado g r a n d e ; por lo tanto, h ay que servirse de un trépano de 1,5 mm. E l de 2 m m. ocasiona con frecuencia un cojín filtran te y una hipertonía perm anente. Im porta m ucho que el trépano sea m uy cortante p ara que la esclerótica 'resulte perforada desde la cu arta o la q uinta rotación. S i el iris se prolapsa en la herida es preciso cogerlo rápidam ente y cortarlo. S i no h ay prolapso puede prescindirse de la iridectoinía y h ay que h acer todo lo posible p o r coger el iris. F ia lh o ha visto solam ente dos veces un prolapso del iris al cabo de veinticuatro horas. P a ra fac ilitar la iridectom ía se puede ensanchar la herida en sus dos extrem os por medio de la lanza. F ia lh o hace una larga incisión en la con ju ntiva a una distan cia de 8 m m . del limbo v separa la conjuntiva, de la esclerótica. L a s alm ohad illas filtrantes llan as y grandes son m ás ve n tajo sa s que las pequeñas m uy con vexas. E s ta s últim as, adem ás de ser d e sagrad ab les p ara el enferm o, son pelig rosas a cau sa de las posibilidades de infección. F ia lh o no ha visto m ás que una infección un año y m edio después de la operación. L a cicatriz filtrante se form a m ás fá c il­ m ente cuando la tensión es a lta (por encim a de 55 m m . H g .). C uando m ás baja sea la tensión origin al, m enor será el éxito. Si la tensión es dem asiado elevada h a y peligro para e) cristalin o y tam bién hay peligro de h e m o rragia in traocular e.v v acu o. P o r lo tan to, es preciso esforzarse en am in o rar la ten­ sión por m edio de m ióticos antes de la operación, lo que puede (hacer­ se hacien do presión sobre el bulbo. Si se ejerce por la esclerótica por m edio del dinam óm etro de B aill'ard, una presión de 100 m m . H g . so­ bre el ojo, la tensión dism inuye h a sta el punto de escaparse a toda m e­ dida, p ara vo lver quince m inutos después a su estado norm al. U n a tonom etría reiterada hace irnás lento el aum ento de tensión. En casos patológicos sobreviene a veces una dism inución de la tensión, por ejem plo, de 76 -a 60 m ilím etros. E n las seclusiones de la pupila no h ay que esperar efecto alguno. En otro caso, el ojo fue puesto durante dos m in utos bajo 150 m m . H 20 , y entonces b ajó 40 m m . su tensión. E s ta dism inución de tensión puede provo­ carse con éxito antes de la operación. L os casos se com portan de diferente m an era después de la operación. P o r ejem plo : la operación de uno de los ojos de un enferm o fué un éxito y el estado continuó satisfacto rio durante un m es ; después enferm ó el otro ojo y fu é operado ; dos m eses después la tensión era norm al en .ambos ojos. E l ojo derecho tenía una cicatriz filtran­ te, y en el ojo izquierdo la ab ertura estaba rellena de m a sa s cicatrizales, pero am bos ojos funcionaban bien. T am bién h ay casos m enos satisfac to ­ rios ; algú n resultado incom pleto o una corrección dem asiado extrem ad a de la tensión. E s necesario se g u ir observando los casos por lo m enos durante tres a cuatro m eses, antes de tener los valo re s de la tensión unifonmeq. A sí, en un caso de 60 m m . de tensión, ésta era de 17 después de la opera­ ción, aum entando luego p aulatinam ente h a sta llegar a 22 m m . U n a s veces A R C H IV O S DE O F T A L M O L O G ÍA . PRENSA OFTALMOLÓGICA 50 la visión se conserva bien cuando se regu la la tensión ; otras veces la fun­ ción continúa buena durante m ucho tiempo, aunque no se h a y a conseguido d ism in u ir suficientem ente la tensión, y hay tam bién casos en que la función con tinú a em peorando a pesar de la, dism inución de la tensión. M eller recuerda los p eligros de la irid ectom ía de G r a e fe cuando la ten­ sión es dem asiado elevada. C uando se hace una esclerectom ía posterior antes de Jai iridectom ía, 110 siem pre se con sigue d ism in u ir la tensión, porque el cuerpo vitreo es tan espeso que no sale de la herida ; entonces puede provo­ carse una fuerte h e m o rra g ia del cuerpo vitreo y no se aclara h a sta después de algu n os m eses, form ándose a lg u n a s veces un tejido blanco sobre la re­ tina. E n un caso, M eller ya h ab ía puesto un ojo glaucom atoso duro bajo presión durante diez m inutos por medio del dinam óm etro de B aillard , obte­ niendo una dism inución de la tensión. iLa idea de F ialh o de en san ch ar la herida por imedio de la lanza cuando no h a y prolapso del iris, es tam bién b astan te acertada, porque d e este m o d o resulta m ás fácil la iridectom ía. L o esencial en la trepan'aoión de E lliot es servirse de trépanos bien cortan ­ tes. D espués de la trepanación con un trépano poco cortante h ay casi siem ­ pre una obstrucción ulterior de la fístula a cau sa de los trau m atism os su frid o s por los tejidos. III. — P R E N S A O FTALM O LÓ GICA K L IN IS C H E M O N A T S B L A E T T E R F . A U G E N H E IL K U N D E Resumen de H . Oroz D ic ie m b r e d e 1930 Un caso de afección linfom atosa de la con jun tiva H. S ie m u n d (T u binga L oca liz ad a en la con ju ntiva del párpado superior y su fondo de saco, ofrecía el aspecto de un tracom a o de una con ju ntivitis de P arin au d . E l a n álisis histológico y el cuadro hem ático fijaron el diagnóstico. O scilaciones de la presión ocular tra s contusiones del globo D r. E. M arx y Sra. A . E. Q uartero (R oterdam ) T r a s una contusión violenta, con d esgarro de coroides, desprendim ien­ to p erip ap ilar de esta m em brana v retroflexión de la porción superior del iris, gran d es oscilaciones de tensión de cero a 130 m m . v a ria s veces repe­ tid a, p ara q u ed ar por fin estabilizada al cabo de cuatro sem an as. H acen PRENSA OFTALMOLÓGICA 51 depender estos cam bios de la irritación y sedación altern ativas' de los ner­ vios sim páticos reguladores del calibre de los vasos de la úvea. E tio lo g ía de la p ap ila de estasis. — P rof. D r . C. C h a r l in ( S a n t ia g o d e C h ile ) D e 52 casos que abarca su estadística, 26 se debían a neofonmaciones in tracran eales (7 gom as), 19 a afecciones sifilíticas, 7 a la urem ia, 2 a m e­ ningitis j j a cau sas diversas. E n las neoform aciones casi siem pre existían síntom as focales (16 veces en 19 enferm os). U n individuo con estasis, incapaz de valerse por sí solo, con síntom as de foco, presión san gu ín ea norm al, sistem a cardiorrenal intacto, hiperten­ sión del líquido cefalorraquídeo con albúm ina aum entada y pocas células, es el enferm o tipo de tum or intraoraneal. S ífilis . — D e los 19, 7 presentaban sín to m as focales v 12 no. Cuando existen sín to m as focales, el cuadro es m uy parecido al de los tum ores, pero el líquido es rico en células y el W asserm an n positivo. Sin em bargo, como el aum ento de elem entos form es en el líquido no es un dato constante, con­ viene siem pre h acer un tratam iento de prueba antisifilítico. En el segundo grupo de sifilíticos (sin sín tom as de foco) el cuadro del líquido fué siem pre m uy variab le : m uchas células y W asserm an n positivo o lo contrario. T o d a estasis de etiología dudosa debe ser som etida a trata­ miento antisi'filítico. U rem ia. — L o s enferm os acu san estas características : fuerte hiperten­ sión san gu ín ea, insuficiencia renal, estado general m alo v sistem a cardio­ va scu la r alterado. 'L a estasis urém ica es una retinitis album inúrica sin reti­ nitis. Com o tratam iento : régim en alim enticio y sa n g ría s repetidas ; aunque h aya sospecha de sífilis no se in stituirá el tratam iento específico. T u bercu lo sis. — E levacion es de tem peratura, m al estado gen eral, sín ­ tom as de irritación m eníngea y líquido con albúm in a au m en tad a, linfocitosis, m enos cloruro sódico y bacilos en ocasiones. E n tre las cau sas d ive rsas figuran : una m eningitis postan gin osa ; una hipertensión esencial del líquido cefalorraquídeo ; una eclam psia y una de origen sin u sal. A sí, pues, por el hecho de encon trar una inclinarnos a adm itir un tum or de cerebro y pues en m ás del 50 por 100 de los casos se ve procesos susceptibles de ser influidos por un papila de estasis no debemos recom endar una intervención, que la estasis obedece a otros tratam iento m édico general. T ratam ien to de la s inflam acion es de con jun tiva y córnea, del tracom a especialm ente, con bicarbonato sódico, como conse­ cuencia de in vestig acio n es del pH de la secreción conjuntival. — D r . B . v. P e l l a t h y y D r . H . S c h n e i d e r (Budapest). E x a m in a d a la secreción conjuntiva! de 80 individuos, encontraron d is­ m inuido el pH constantem ente en los afecto s de con ju ntivitis y queratitis, por lo que estando atacada a la acidez dicha secreción, la adición de álcali pondría a los tejidos en m ejores condiciones de ludha. Em pezaron con in­ vecciones de bicarbonato sódico al 1 por 100, procedim iento doloroso que PRENSA OFTALMOLÓGICA 52 substituyeron por la aplicación de la substan cia en polvo en la clínica y el colirio a dom icilio al 5-8 por 100 o com presas al 2-3 por 100. E ste tra ta ­ m iento siem pre resultó beneficioso. E n el tracom a el espolvoream iento después de raspado, unido a los m idriáticos, v a m uy bien. T am b ién en las con ju n tivitis orónicas no infecciosas y en las úlceras dió buenos resultados. Se cu idará d : no ap licar sim u ltáneam ente el b icar­ bonato y los astrin gen tes ; de uno a otro rem edio se d ejará p a sa r de m edia a una hora. Fo to te ra p ia de la s enferm edades o cu la re s con la lá m p a ra de irra d ia ció n u ltra v io le ta focal m odelo II. — P r o f . D r . A . G u rm ann (iBerlín). U tiliza como foco la lám p ara W olfraim too W . de cristal tran sparente a los u ltravioletas filtrad o por uviol y condensado por lente de cuarzo de 20 D . ; alcan za rad iaciones h a sta de 280 /í/x. D osis : 30-50 p or 100. D. E . V a m uy bien en eczema de los párpados y blefaritis m arg in al ; en ésta se activan lo s efectos aplicando previam ente al borde del párpado fluoresceína al 2 por 100. E n las con ju ntivitis crónicas, previa eversión del párpado y sen sib ili­ zación de fluoresceína, la irradiación de un m inuto y medio repetida cad a cuatro a diez días, da buenos resultados. E n la q u eratitis escrofulosa, 5-10 sesiones de uno a dos m inutos. E n el ulcus serpens se ap licará dos veces al d ía dos m inutos, acom pa­ ñado del tratam iento ordinario. E l herpes de la córnea y la queratitis superficial curan rápidam ente en ocho a diez d ías ; actúan aq u í com o específicos. P a r a el tratam iento de la s iritis se añ ad irá otra lám in a de uviol, su s tituyendo la lente de cu'arzo por una o rd in aria, p a ra sólo d e jar actu ar a lo s rayos de 320-500 /í /j.. T ra ta m ie n to de la am b lio p ía ta b a co a lco h ó lica con el n itro esclerán D r . R. P f l im l in E l nitroesclerán, producto de la casa T o sse de H am bu rgo, es una solu­ ción de nitrito sódico1 2-4 por 100 en suero fisiológico ; su s efectos son vasod ilatad or e hipotensar. C om o pauta general em pezar por in yectar en las ven as 0,02 cm 3 de la solución I cada dos o tres días y al cabo de cu atro o cinco inyecciones poner 0,04 de la solución II, individualizando el tra ta m ie n to ; a veces se presentan m areos, sensación de congestión y elevación térm ica que hacen suspender el tratam iento. E n los 16 enferm os tratad o s se apreciaron m e jo rías, aunque de grado variab le. N o se ap licará en los casos en que e xista a'rterioesclerosis cere­ bral por el peligro de u n a apoplejía. A c e rc a del tra ta m ie n to de la s enferm edades del fondo dél ojo por el n itrito de a m ilo , se g ú n Im re. — D r . ¡VI. P r o c i í s c h (Viena) 'L a inhalación de 1-2 gotas de nitrilo de am ilo olofan te cuatro o cinco días v a m uy bien en la retin itis p ig m en taria, 9us resultados son PRENSA OFTALMOLÓGICA 53 variab les en la atro fia de la coroides v de poco valo r en las atrofias del óptico, m ejora m ucho la sensibilidad lu m inosa y el estado de adaptación, lo que quizá explique, el beneficio instantáneo que experim entan los en­ ferm os. C ontraindicado en la arterieesclerosis y en la degeneración senil de la m ácu la. P a r a la casu ístic a de alteracion es ra rá s de fondo D r . J. S z e k e l y ( G r a z ) D escribe un colobom a rudim entario en la parte in ferior de la entrada del nervio óptico y un segundo caso en el que el colobom a rad icab a en la porción tem poral de la p ap ila. L a tinción de la córnea, seg'ún Galeno, m ediante el sulfato de hierro y el tanino, h a y que d a rla al olvido. — D r . S . H o l t h (O slo, N oruega). H a intentado revivir el an tiguo procedim iento de G aleno, pero' sus resultados no le satisfacen , pues el 'tanato de hierro, efecto de la reacción, es m al tolerado por el ojo en los leucom as vascu larizados. T an to el sulfato de hierro com o el tanino los em plea al 5 por 100. P a ra obtener una pupila en leucom as gran d es vascu larizados, lo m ejor es el cloruro platín ico 2 por 100 con hidrato de h id racin a 2 por 100 ; posteriorm ente puede im itarse el iris con cloruro de oro 2 por 100 e hidrato de hid racina 2 por 100. L a s sales de p lata, tanto el nitrato com o el lactato dan m anchas poco pigm en­ tad as ; su color varía de castañ o a verde oJiva, según el color de las ano­ m alías tatu ad as. Contribución al estudio de las an om alías de crecim iento de las p estañ as. — P o r el D r . F . E i s n e r U n bulbo aberrante d ab a lu g ar al crecim iento de una pestañ a a través del fondo de saco in ferior ; el proceso recidivó tres veces, dando lu g a r a erosiones de la córnea. L a s dem ás pestañ as norm alm ente im plan tadas. T ratam ien to de la blenorrea de saco por la yodipina P rok . D r . A. L o w e n s t e i n E l hecho de qué bronquiectásicos inyectados de lipiodol con fines ra­ diográficos, m ejo ran de su bronquiorrea, Iha m ovido al au tor a utilizar la yodipina al 10 por 100, de m ayor poder desinfectante, en las supuraciones de saco. L o s resultados obtenidos son excelentes, bastando, en ocasiones, uno o dos lavad os p ara que cesen la supuración y el lagrim eo. In vestig acio n es clín ic a s sobre las relacion es entre osm osis, presión a rte ria l y presión ocular. — P r o f . D r . E. W i e c h m a n n (M agdeburgo) Poos, en un trab ajo y a anteriorm ente resum ido, dió a conocer la rela­ ción in versa existente entre la glucem ia y la tensión ocular, desaconse­ jando, por lo tanto, el empleo de la insulina en los diabéticos glaucom ato- PRENSA OFTALMOLÓGICA 54 sos. E l autor, con un m ayor núm ero de observaciones y teniendo en cuenta el papel de la h idrem ia, e stim a que en el aum ento de tensión por la in sulin a no sólo interviene la hipoglucem ia, sino la inhibición que la insulina produce en el funcionam iento 'renal con retención de a g u a. Si la insulina se da a gran des dosis, h asta producir ataque hipoglucém ico (100 unidades), sobrevienen gran d es sudores y b aja de tensión ocular. L a in­ sulina, pues, teóricam ente em pleada a gran d es dosis, podría ser un m edio de re b a ja r la tensión en los glau com atosos, y a dosis u su ales no h a y peli­ gro en d arla si al misimo tiem po s e prescribe una dieta pobre en sal v diuréticos. E n tre la tensión san gu ín ea y ocu lar no encontró n ingu na relación en sus experiencias. ¿D esprendim iento de la lám ina zonular, m em branitas depen­ dientes de la cáp su la del cristalin o o precipitados membraniform es? — D r . A. B u s a c c a (San P ab lo, B rasil). C ree el autor que las m em branitas que V o gt describe como cau sa del glau com a cáp sulolen ticu lar no son descam aciones de la cristaloides ante­ rior, sino precipitados m em braniform es independientes del cristalin o. Su s observaciones anatom opatológicas son, por otra parte, controvertidas por R ehstein er, con el que en este trabajo m antiene discusión. V id rios de contacto pigm entados an ularm ente en el albin ism o P r iv .- D oz. D r . K. W . A sch er (P ra g a ) E n lu gar de los m edios quirúrgicos propuestos por F ried e para com ba­ tir el deslum bram iento de los albinos y del tatuaje de la con ju ntiva palpebral y periferia de la córnea, preconizados por K n app con «1 m ism o fin, propone el autor el empleo de vidrios de contacto de p e rife ria opaca im i­ tando la esclerótica y el iris, quedando sólo perm eable la pupila, la que en determ inados casos, si la fotofobia es m áxim a, puede tener el tinte corres­ pondiente al H a lla u e r 6o o U m b ral 25 por 100. E ste m ism o cristal se rv iría para corregir la am etropía si existiese. L a refracción de la córnea como carácter hereditario D r. P. J. iW a a r d e n b u r g (Arnhem) E x a m in a la refracción de la córnea en 67 fam ilias, de las que 16 te­ nían descendencia gem elar, y encuentra que: la lev de M endel sólo en contados casos sirve p a ra d ar una explicación satisfacto ria de las re la­ ciones re fractivas entre padres e hijos. E n el m ayor núm ero se hace pre­ ciso recurrir a la ley de la poliimería, advirtiendo la existen cia de h asta cinco factores hom óm eros, según W illson -E h le. R esultados de la <cUeberblicksperimetrie». — D r . F. S alzer (M unich) T r a s un acabado estudio crítico de los diversos procedim ientos de perim etría y cam pim etría, se ocupa de los resultados obtenidos con el suvo, en dieciséis años de práctica clínica. PRENSA OFTALMOLÓGICA 55 E n su perfeccionam iento actu al, la ccUeberblicksperim etrie» puede considerarse como un valioso procedim iento de exam en que perm ite una rápida orientación sobre las alteraciones del cam po visu al. N o sustitu ye ni a la perim etría ni a la ctampimetría de B je rru m , pero estos dos m étodos de exam en pueden realizarse con su aparato, sin m over al paciente, en blan­ co y con colores de lum inosidad escalonada. E l m ism o aparato sirve tam ­ bién p ara el exam en del sentido lum inoso de la totalidad de la retina o de cualquier sector de la m ism a. A com pañan al trab ajo 56 figu ras sobre otros tantos defectos de cam po, determ inados por su m étodo y controlados con los dem ás; Ideas a c e r c a de la etio lo g ía de las u v e ítis, esp ecialm en te sobre la s de « ca u sa desconocida». — D r . W . G i l b e r t (H am burgo) E n 1922 dió a conocer una estadística de 500 casos de iridociclitis, de los que sólo el 17 por 100 eran de etiología no precisable. E n el curso de estos últim os íaños, se ha ido viendo el im portante papel que en las in fla­ m aciones de la úvea ju e g an la tuberculosis, infecciones focales, sepsis in­ testinales y alteraciones m etabólicas de origen endocrino, cau sas que con­ venientem ente valo rad as h'arán b a ja r a un reducido tanto por ciento las uveítis que h a sta ahora escapaban a la investigación etiológ'ica. Consideraciones c rític a s e h istó ricas sobre la turbidez an u lar de la cristalo id es an terior tra s contusiones (Turbidez an u lar de Vossius). — D r . M. H a n d m a n n (Dobeln). E l estudio dilatado de l'a cuestión y 8 casos propios bien estudiados, le llevan a las conclusiones que siguen : 1 . a iLas contusiones son la cau sa m ás frecuente pero no exclu siva de esta form ación anu lar. E n algu n os casos raros, h em o rrag ias espontáneas o h em orragias tard ías por contusión pueden o rig in arla. 2 .a L a teoría de V o ssiu s de la im presión del borde pupilar del iris a m odo de sello sobre la cristaloides, determ inante del anillo, h a y que ab an­ don arla. E l anillo de V o ssiu s es sim plem ente 1111 depósito an u lar o discoi­ deo de precipitados sobre la cristaloides, 'a p artir de la cám ara anterior. L a porción central de la cápsula del cristaJino, la correspondiente a la zona pupilar, tiene especiales condiciones de aspereza, porosidad y perm eabilidad que l'a hacen m uy propicia p ara el depósito y aun inclusión de los corpúscu­ los pulveru lentos existentes en la cám ara anterior. 3 .a Interrupciones tran sito rias o retardos en la circulación de la co­ rriente del hum or acuoso favorecen probablem ente la form ación del anillo o disco. 4.a L a rareza en p resen tarse el anillo depende de que su form ación requiere la existencia de num erosos factores favorab les que sólo por e x ­ cepción se presentan juntam en te. 5.a L a com posición del anillo queda por determ inar, pues aunque la estructura de la imanch’a, finam ente g ran u lo sa, h ab la en favo r de su n atu­ raleza p ig m en taria, todo Jo dem ás inclina a pensar que se trate de san g re o de productos derivados de la m ism a. 56 PRENSA OFTALMOLÓGICA A cerca de las posibilidades de aclaram ien to de las m anchas de la córnea. — D r . R . F r i e d e (Iagerndorf) E l aclaram iento espontáneo puede A chacarse en parte a la existen cia de su b stan cias especificas en lin fa y san gre y tam bién al m a sa je que los p árp a­ dos en su s m ovim ientos, realicen sobre la cicatriz y al q uim ism o de las lág rim as. E n los niños pequeños (lactantes), sabido es que las turbideces llegan hasta a d esaparecer merced a la in u sitad a fu erza regeneradora de su organism o, pero a p artir de los cinco años ya poco puede esperarse de esta facultad n atu ral. L o s m edios em pleados con fines aclaran tes, excluida la queratoplastia, pueden d ividirse en tres grupos : i . ° M edicam en tosos. L a m ayor parte son sub stan cias dotadas de es­ caso poder irritan te, por lo que actúan m ás bien por leucoserosis, siendo su s efectos m uy m oderados. Aquí figuran las in stilaciones de tin tura de opio, colirio astrin gen te am arillo, de tiosinam in a, pom adas de calom el v óxido am arillo, dionin'a a diversas concentraciones, etc. E n determ inados casos las in stilaciones de benzoato de litio al i p or 100 (Mazel) y de hiposulfito sódico (M árquez), de com probarse lo que dichos autores afinman, darían m uy buenos resultados. H a sta la fecha parece ser que lo que m ejor va es la iontoforesis al cloro y yodo. 2 ° L o s m edios operatorios incluidos en este grupo (raspado, legra­ do, extirpación, incisiones), determ inan una irritación m ás acentuada so­ bre la cicatriz, a la que lia córnea tiene que responder necesariam ente con un proceso regen era ti vo m ás o m enos acusado. C om o estas intervenciones tienen su indicación en las cicatrices superficiales, se requiere un estudio previo de la cicatriz a la lám p ara de hendidura. 3 .“ R e su lta de la com binación del i . ° v del 2.°. U n m étodo reciente­ m ente preconizado es el raspado de la cicatriz y frotación consecutiva con aceite de W in tergrü n . A juicio del autor, no vale lo que cuesta, pues due­ len m ucho durante uno a dos días el ojo y la cabeza, v a cla ra poco. L a dionina en sub stan cia, previo raspado, le suple con ven taja. L a .aplicación de cloruro sódico en su b stan cia, a seguido del raspado, da b astan te dolor v poco éxito, y otro tanto le ocurrió con la solución concentrada de oxicianuro. L a tiosinaimina al 15 por 100, frotada sobre incisiones lineales de la cicatriz, em peoró la situación. C ree, sin em bargo, que en este grupo debe trab'ajarse y que no será im posible d ar con algo verdaderam ente eficaz. O tro medio que .también puede ser 'investigado son los rayos X a dosis pequeñas activadoras de la m itosis. E n breve prom ete dar a conocer los buenos resultados obtenidos m e­ d ian te la q u eratoplastia perforan te, según K ra u p a . Sobre un caso de degeneración am iloid ea p rim aria de la córnea D r . E. F. L e w ic o j e w a .(Moscú) E l exam en histológico de la córnea dei caso que presenta, dió como resultado el h allazgo de un tejido anorm al dispuesto en dos zonas ; una PRENSA OFTALMOLÓGICA 57 profunda, esponjosa, m uy rica en vaso s, aunque alterados, y ota^a subepitelial com pacta, .ambas in filtradas de una substan cia hom ogénea con las re­ acciones propias de la m ateria am iloide. E n la zona esponjosa el depósito hialino parece h ab erse realizado a p artir de los vasos, m ientras que en la superficial aparen ta ser resultado de una verdad era degeneración de ]'a? lam in illas. Com o en los casos descritos por . otros autores no se hace m en­ ción de la existen cia de vaso s, hecho fu ndam ental p'ara la explicación p a ­ togénica del proceso, piensa el autor o que pasaron desapercibidos por las grandes alteraciones que presentan o que los exám enes histológicos re ca­ yeron en períodos menos propicios. O bservacion es a ce rc a del v a lo r p rá ctico de la lá m p a ra de cobalto de R o ssler, en el exam en de la refracción. — D r. K. A p in (R ig a , Leton ia). Opin'a que por ah ora no es recom endable, pues los errores son muy frecuentes. D ebe laborarse, sin em bargo, aprovechando el -mismo principio utilizado por R o ssle r p ara determ inar h asta qué punto es susceptible de derivaciones prácticas. A M E R IC A N JO U R N A L O F O P H T H A L M O L O G Y M arzo de 193 i De las m em branas lam elares de la superficie anterior del crista lin o . — H o l l o w a y y C o w a n D espués de una revista de la literatu ra, p asan los autores a describir 4 casos que contribuyen a ilu strar los trastornos de la lám in a zonu lar de la cápsula anterior del cristalino, que alg u n as veces están relacionados con lesiones debidas al calor o a o tras cau sas. T ratam ien to de las infecciones de la órbita. — G reen G reen trata de un grupo de casos, unos de ellos ciertos y otros sim u­ lados, de estas infecciones, tratad os por los métodos apropiados a cada caso. E n algu n os se em plearon apropiados m étodos conservadores ; en otros fué necesaria una m oderada intervención q u irú rgica ; m ien tras otros requi­ rieron m edidas rad icale s p ara lim itar la infección y s a lv a r la vid a de los pacientes. Com plicaciones o rb ita ria s en las sin u sitis. — V a i l L a s com plicaciones orbitarias m ás usuales en las sin usitis son mucocele, osteoperiostitis, tum efacción difusa orbital, abscesos, com plicación del n er­ vio óptico, uveítis y trastornos funcionales, particularm ente en los m úsculos in frao cu lare s y extraocu lares. L o s sín to m as m ás o m enos constantes son lagrim eo, edem a de los p árp ados, episcleritis fugaz y proptosis. D escripción de cinco casos. 58 PRENSA OFTALMOLÓGICA P icad u ra de abeja en la córnea. — Y oung E n este trab ajo está m inuciosam ente revisad a la literatu ra concerniente a la s picad u ras de ab eja y o tras lesiones an álog as, considerando principal­ m ente la an atom ía v la quím ica de los agu ijon es y la base de v a ria s com ­ plicaciones de lesiones, como el glau com a y el absceso corneal. E s tá citado un caso en que la córnea h ab ía recibido dos picad u ras de ab eja y el paciente tuvo que s u frir la enucleación del ojo a causa de los sufrim ientos y de la irritación . P a ra la extirpación de los agu ijon es fueron necesarias cuatro operaciones bajo an estesia. A spectos bacteriológicos e inmunológ-icos de la iritis. — K olm er E n los casos de iritis que pueda ser debida a infección focal deben aprovecharse las v e n ta ja s que proporciona el estudio bacteriológico y expe­ rim ental del tejido del iris y del hum or acuoso. K o lm er h ace resaltar la posibilidad de que la iritis y o tras afecciones con ella relacion adas, pueden ser debidas a exotoxin as solubles d erivadas de estreptococos o de otras b ac­ terias en focos de infección distantes. Infecciones endógenas en la etiología de la iritis aguda SCH N ABEL D e un grupo de casos de uveítis ha sacado Schnabel algu n as conclu­ siones sobre la probable influencia de la infección focal sobre el trastorno ocular. M ien tras m uchos ataques in flam atorios se calm an prontam ente después de la elim inación de infecciones endógenas, otros pacientes sufren recaídas a pesar de la elim inación, habiendo tam bién ataques que ceden sin p restar atención a la infección focal, aunque éstos existan m an ifiesta­ m ente. V aluación de factores etiológicos en la iritis aguda H o llow ay E l autor valú'a los sigu ientes factores respecto a la iritis aguda según su im portancia en el orden indicado : i.° , infecciones focales ; 2 .0, sífilis ; 3 .0, cau sas in determ in adas ; 4.0, tuberculosis probable ; 5 .0, enferm edades in feccio sas y exantem a ; 6.°, afecciones de la piel. Hipótesis referentes a la lla m a d a am bliopía exanopsiá H ow ard M orton E l autor considera equivocada la denom inación «am bliopía exanopsiá». D ice que los ojos ¡a los cu ales se aplica esta denom inación son con génitam en te am blíopes por cau sa de defectos relacionados con la neurología es­ tru ctural y funcional, con visión m acu lar y a veces paraim acular im perfec­ ta ; de m odo que la am bliopía es realm ente la cau sa y no la consecuencia de exanopsia. ÍNDICE V ANÁLISIS IV . — IN D IC E Y A N Á L IS IS 59 B I B L IO G R A F IC O S 'Causas y prevención de la ceguera. — P o r el D r . M é r id a N ic o l ic h (M álaga) P o n en cia oficial p ara la ((Conferencia M undial de T ra b a jo s para los C iegos». N u e v a -Y o rk , .abril de 1 9 3 1 . — M . L a o rgan ización social de los cieg o s en F ran c ia , In g laterra, B é lg ic a y Holanda. — P o r el D r . M é r i d a N i c o l i c h (M álaga) M em oria de un v ia je de estudios, pensionado por Ja Ju n ta p ara am ­ pliación de E stu d io s e In vestigacion es C ientíficas en el E x tra n je ro (julioseptiem bre de 1929). A unque resulta retrasad a la publicación, es un inform e que despierta el interés de .todos, por d iv u lg a r entre nosotros el estado de esta cuestión tan trascendental. E l au tor pondera entre todas las organizacion es, la que en In g la terra se h a dado al problem a, que ha adquirido tan ta im portancia desde la g u erra europea v que de un modo harto sensible aum entó el núm ero de ciegos. — M. Contributo a lia ca su ístic a delle lesioni ocu lari da vaccino D r . M. D e- P e t r i (Italia) (Contribución a la casu ística de las lesiones oculares de la vacuna) El autor aporta 6 casos de infección vacun al de los párpados, de los cuales 5 se 'referían a m adres que se habían infectado asistiendo a sus hijos que h ab ían sido vacunados, y el sexto era de una niña que se infectó de la pústula cau sada por la propia vacuna de su brazo. E n este últim o la m arch a fue b en ign a, y en los dem ás se desarrolló con extrem a gravedad, aunque en 4 la acción del tratam iento fué favorab le. (L e ttu ra o fta lm o ló g ica , m ayo de 19 3 1.) L ‘oculo-m iasis (L a m iasis ocular). — D r . G. M ontan elli (Italia) E l autor aporta 4 casos de o ftalm om iasis extern a .que observó en su clientela, y estudia, h asta en el terreno experim en tal, la patogenia, el cu rso y el resultado. E n sus enferm os, la enferm edad procedía de accidentes del trab ajo. (L e ttu ra o ftalm o ló gica, m ayo de 19 3 1.) S u lla circolation e arterio sa del m ascellare superiore e d ell'an tro di H igm oro n ell‘adulto. — D r . F e r r e r i G i o P e ru g ia (Italia) V aliéndose de in dagaciones rad iológicas en cad áveres de adultos, inyec­ tados por Jas carótidas con suspensión de .minio en vase lin a, h a estudiado el autor la disposición de los ram os colaterales anteriores de la 'arteria m a­ 60 ÍNDICE Y ANÁLISIS x ila r in te rn a, que van a distrib uirse en el tejido del m a x ila r superior del antro de H igm oro, habiendo podido establecer que existe una com unicación ■ súperoan terior (o m axiloorbita-ria) que, según cree, es suborbitaria y otra p ósteroinferior (m axilop alatin a) que, según cree, es alveolar superior. (R iv is ta O to-N eu ro-O ftalm o ló gica, m ayo-jun io 19 3 1.) Pan n us corneale ulceroso recid ivan te, in rapporto a lia m enstruazione (P annu s corneal recidivante en relación con la m enstruación). — D r . I. N eu sch ü ler (Rom a) E l au tor h a podido ob servar un caso de pann us tracom atoso recidi­ vante, c u y a s agravacion es coincidían con la m enstruación. A poyándose en datos recogidos en la- literatura m édica, respecto a las relaciones existentes entre la m enstruación y las enferm edades oculares, cree que d ich as lesiones, especialm ente las de la córnea, dependen de alte­ racion es m etabólicas, celu lares, 'relacionadas con trastornos del sim pático, debidos a -modificaciones de las g lán d u las de seoreoión interna, cuyo funcio­ nam iento su fre un desequilibrio en el período m enstru al. H abiendo observado el autor que las ulceraciones recidivantes resisten a todo tratam ien to que no sea la autohem ioterapia, cree que -esto sólo se exp lica por dos razones, a saber : por el hecho conocido de la m ejoría del tracom a bajo la acción del autosu ero y por la probable inm unidad adquiri­ da contra la toxina m en stru al (L ettu ra oftalm ológica, junio de 19 3 1.) R icerch e sp erim en tali e observacion i cliniche su l coniportaniento e sul m ecanism o d ella reazione p u p illare a lia con vergen za (In vestigacio n es experim en tales y observaciones clín icas acerca del com portam iento y sobre el m ecanism o de la reacción pupilar a la con­ vergencia). — Por e-1 D r. V . G u a l d i . E l autor, con experim entos practicados por m edio de lentes y p rism as, ha conseguido disociar y a sea ópticam ente, o bien por acción concom itante, independizar la acom odación de la convergencia y entram bas de la fijación p ró xim a. H a dem ostrado, com o consecuencia de los resultados de dichos experim entos v de consideraciones deducidas del exam en de casos clínicos y de los a n á lisis del m ecanism o de la reacción , que la contracción pupilar que se verifica en la fijación de la visión pró xim a, no es un reflejo ni una re­ acción equivalente a la acom odación y a la con vergen cia, sin o un m ovi­ m iento concom itante a la m ism a con vergen cia ; y que, por (¡reacción pupilar a la -convergencia» se debe entender solam ente la típica y estable reducción p u p ila r que se -efectúa al m ism o tiempo y prqporcionalm ente al m ovim iento de convergencia de los bulbos oculares. (B olletin o d ’ O culística, agosto 1 9 3 1 .) Élém ents de Biom icroscopie O culaire L o s doctores Lém oine y V a lo is han tenido el acierto de publicar en una obra de m ás de 300 p ág in as cuantos datos son precisos p ara que una persona m edianam ente instruida en nu estra especialidad pueda lle g ar a vencer en breve plazo las num erosas dificulades que ofrece el dom inio del ei ÍNDICE V ANÁLISIS moderno método de reconocim iento. Adem ás del texto, com prende 156 grabados que hacen m ás asequible el conocim iento de todos los detalles que la técnica presenta y que h a ría n necesaria la intervención del m aestro p ara su conocim iento eficaz. Em p ieza el libro con la exposición de los principios generales de la biom icroscopia tratados de un m odo asequible a l'a m ayoría de los oftalm ó­ logos, y p a s a después al exam en de los diferentes tejidos del ojo, p a ra ir detallando las lesiones que en ellos se desarrollan, abundando los d'atos clí­ nicos que sus autores, tan duchos en el m anejo del aparato, se com placen en aportar. Aun p resen tada p or tan hábiles m aestros, la cuestión presenta dificul­ tades, y a que no b asta la descripción oral para suplir detalles de técnica, con los que a veces en un m om ento puede e vitar un hábil práctico largos en­ sayos, que ponen a prueba la paciencia del aprendiz durante repetidos y pe­ nosos en sayo s ; pero de todos m odos facilitan notablem ente su estudio y su dom inio, y adem ás puede servir p ara los que, conociendo el procedim iento, deseen com prender sus detalles m ás com plicados, para dom inar por com ­ pleto el procedim iento. L a obra ha sido editada por M asson y C .a, editores, P a rís. — M. L a reacción de los linfáticos; de la con ju n tiva bulbar en la infección tuberculosa E l D r. J . L ijó P a v ía publica en los A rch ivo s de T isio lo g ía , de B uenos A ires (marzo de 19 31) un trab ajo sobre tan im portante tem a, en el cual sostiene que la reacción de los lin fáticos de la conjuntiva bulbar es an áloga a la que produce la flictena y la form a d ifu sa de pequeños folícu los disem i­ nados. C ree que dichas m anifestacion es están íntim am ente ligad as al pro­ ceso de inm unización contra la tuberculosis, y adoptando la doctrina de B a n k e , que distingue tres casos en la evolución de la infección tuberculosa y desarrollándose en la segund a los procesos biológicos que llevan a la in­ m unidad, clasifica las alteraciones descritas, en esta segund a fase. L a evolución de la infección tuberculosa está som etida a las m ás di­ versas cau sas : reinfecciones, enferm edades astenizantes, su rm en age (en buen castellano, ponosis), y senectud, que, provocando sensibles variacio ­ nes de las reaccion es alérgicas, pueden favo recer la aparición de alteraciones lin fáticas generales, regionales o locales, en cu alquiera época de la v id a .— M. Dos casos de m en in gitis sero sa con edem as de la papila D re s. R ollet, P a u f iq u e y L it e B ussy E n el prim er caso se tratab a evidentem ente de sífilis, pudiendo ser eli­ m in ad a la posibilidad de una papilitis ; curación por el tratam iento antisifi­ lítico. E n el segundo caso se pensó prim ero en un tum or in tracran ean o ; la etiología no pudo d eterm inarse con certeza ; la curación re q u irió mucho tie m p o ; las punciones lu m b ares ejercieron favorable influencia en el edema papilar. (S o c . d ’ Ophtkdm. de L y o n , sesión del 13 de enero de 19 3 1.) 62 VARIA V. — V A R I A Com unicaciones del Consejo Internacional O ftalm ológico I. E l X I V C ongreso Internacional O ftalm ológico se celebrará en M adrid a principios de abril de 19 33. L o s tem as principales que van a ser tratados en este C on greso, son : a) iLa t u b e r c u l o s i s d e l i r i s y c u e r p o c i l i a r . — M étodos m odernos d el tratam iento. P o n e n te : D r. E . V . L . B ro w n , U n iversity of C hicago, 950 E . 59th. Street. C h icago I I I . (U . S . A.) A n atom ía patológica. Ponen­ t e : P ro f. D r. ]. Igersh eim er, B re n tan o strasse 1, F ra n k fo rt a. M ain (Ale­ m ania). D iagnóstico y diagnóstico d iferen cial. P o n en te : D r. H enri L a ­ g ra n g e , 5, avenue Danie.! L esu eu r, P a rís V I I (F ran cia). b) D e s p r e n d i m i e n t o d e l a r e t i n a . — E tio lo g ía . Ponente : D r. H . A rru ­ g a , A ragón 2 7 1, B arcelon a (E spañ a). T ratam ien to m édico. P o n e n te : Doc­ tor G. O vio, V ia le C astro , P retorio 66, R o m a (Italia). Tila tu m iento opera­ torio. Ponente : P ro f. D r. A. V o g t, R á m istra sse 73, Zürioh (Suiza). Se ru ega a aquellos que h an publicado artículos que de cu alq uier modo tengan relación con estos dos tem as, los envíen a los señores ponentes. I I . iL'as com unicaciones hachas en este C ongreso deben principalm ente corresponder a estos dos tem as. Sin em bargo, serán reservadas dos o tres sesiones, entre las cu ales hab rá una sesión de dem ostración p ara com u­ nicaciones libres. E l núm ero de conferencias será lim itado, tanto de aq uéllas que co­ rresponden 'a los tem as principales como los de la s conferencias libres. Por eso estas con feren cias deben estar ni m ás tardar el 1 de diciem bre de IQ32 en poder del Secretario del C onsejo In tern acion al de O ftalm ología. A fin de poder a se g u ra r la m ejor elección de todos los tem as, una C o ­ m isión Internacional de ocu listas ex'am inará prim ero todas las conferencias enviadas. L o s que h an enviado con feren cias, recibirán después una com u­ nicación anunciando si podrán ser d esarrollad as o no. I I I . Sobre las relaciones que fueron publicad'as en el X I I I C ongreso Internacional O ftalm ológico, como lo h abía rogado el C onsejo In tern acio­ nal O ftalm ológico, todo el cuerpo de in form ad ores tom ará decisiones defi­ n itivas durante el X I V C ongreso. E sta s decisiones serán com unicadas 'a los ocu listas in dividualm ente, a las sociedades oftalm ológicas y c. q. a los go­ biernos, p ara poderlas ap licar prácticam ente si es posible. P o r eso se ru ega con in sisten cia a todos los ocu listas que todavía pudie­ ran hacer observaciones o críticas sobre las conclusiones de las relaciones arriba m encionadas (las cuales se pueden h'allar en el tomo IV de las a c ta s del X I I I C on greso Internacional O ftalm ológico) que com uniquen estas observaciones o críticas antes del r.° de m ayo de ig%2 al secretario del C onsejo Internacional O ftalm ológico. IV . E l ponente del tem a «A natom ía p atológica de la iridociclitis tu­ berculosa», P ro f. D r. J . Igersh eim er, ruega a todos Jos que posean prepara­ ciones especiales o cortes de casos de iridociclitis tuberculosa, se las en­ víen lo m ás pronto posible p ara su inspección. VARIA 63 L o s ocu listas que deseen am p liar en el extran jero el conocim iento de su especialidad, sea por una corta visita a clínicas del extran jero, sea por una visita m ás la rg a como voluntario, podrán dirigirse al secretario del Consejo In tern acion al O ftalm o ló g ico , quien, tratará de obtener p ara él lo que desea. V I . Se en el año 1929 durante el X I I I C on greso Internacional celebrado en Scheveningen, que se estableciese una biblio­ teca oftalm ológica. Y a se coleccionan allí la m ayo r parte de las revistas o f­ talm ológicas. 'L'a biblioteca e stá establecida en ILeyde (Leiden). T ra ta r á , de aquí en adelante, de coleccionar todo lo -que se publique en el terreno de la oftalm ología. E s por eso que se ru ega cortésm ente a los colegas que en­ víen un ejem plar de su s publicaciones (en fo rm a de artículos de revista, libros, disertaciones, etc.) al bibliotecario de la B ib lio teca Internacional O ftalm ológica, Sr. D.r. J. K roo n , S tatio n sw eg 25, L eyd e (Leiden), H olanda S egu irán n u evas com unicaciones sobre la m anera de tra b a ja r de la b i­ blioteca. P o r el C on sejo In tern acion al O ftalm ológico, E l Secretario : E . M arx, In vich tin g voor O oglyders. O ostm olen w erf 5, R otterdam (H olanda). r e s o lv ió O fta lm o ló g ic o , N oticias ILa Sociedad O ftalm ológica de B uenos A ires celebrará el próxim o C o n ­ greso H ispano-A m ericano de O ftalm ología en S an tiag o de C hile, durante el mes de febrero de 1932, siendo encargado del C om ité central organizador, e.l P ro f. C h arlin , de San tiag o de C hile. E s to s A r c h i v o s hacen votos por el feliz éxito de la A sam blea. — M. N u estro activo y distinguido colaborador, D r. H a n s L au b er, que desde hace m ás de veinte años viene colaborando en A r c h i v o s , en cargad o de la reseña de las A ctas de la Sociedad O ftalm ológica de V ie n a, ha sido elegido profesor nu m erario de oftalm ología de la U n iversidad de V a rso v ia , cu ya cátedra com enzará a desem peñar desde este m ism o curso. P a ra los que conocem os las alt’as dotes de inteligencia v de actividad que reúne el D r. L au b e r, no cabe duda de la brillante actuación que des­ arro lla rá al frente de la enseñanza oftalm ológica en l'a U niversidad de la capital polaca. — D r . M . M e n a c h o . N uestro director, el P ro f. M árquez, catedrático de o ftalm o lo gía en l'a F a c u lta d de M edicina de M adrid, asistió el dom ingo 15 de noviem bre, invitado por la «Société d ’O phtalm ologie de P arís» a d ar una conferencia sobre : L a s com bin aciones cilindricas y la esquiascafrig con cilindras, con m otivo de h ab er sido elegido para dicha C orporación como socio de honor, distinción que nuestro com pañero ostentará, así como los doctores Nordenson y G alle m ae rts. T a n alta distinción es un merecido hom enaje a los tra ­ bajos del D r. M árquez, que le ¡han valido el crédito de su personalidad científica. E n la m ism a ocasión, tom ará parte a la reunión de la « L ig a In ter­ nacional de la lucha contra el tracom'a» (día 13) v en la ((Asociación In ter­ nacional para la prevención de la ceguera» (día 14). SUMARIOS DE REVISTAS DE OFTALMOLOGÍA 64 V I. — S U M A R IO S D E R E V IS T A S DE O F T A L M O L O G IA (Publicados por acuerdo de la Conferencia Internacional de La H aya, julio 192T) R e v ista Oto - Neuro - O ftalm ológica y de C iru g ía neurológica S u m a r io núm . del io . O ctu b re de 193i D r. A . M a g it o t : E l h u m o r acuoso en el glaucom a. D res. M . T e u liére s y ] . B e a u v ie u x : L a s m an ifestacion es oculares tar­ días en la en cefalitis epidém ica. D r. F . González V a n r e ll: Sín tesis. D r. B e rfo rt M attos : P h otograph ia a cores do fundo do olho hum an o. D r. ] . L . P a v ía : L a re tin o g ra fía en colores. P rim e ras experiencias de fo to g rafía directa del fondo de ojo con p lacas y film s outócrom os. S u m a r io del núm . i i . N o v ie m b r e de 1931 D r t ] . L . P a vía ■: L a crotm orretinografía o la re tin o g ra fía en colores. P rim e ra s experiencias de fo to grafía directa del fondo de ojo con placas y film s autóorom os. D r. P . B a M a r t : 'L a s oscilaciones de la a g u ja en el tonómetro. A m erican Jo u rn a l of O phthalm ology S u m a r io del núm . io . O ctubre de 193i L t . C ol. R . H . E l l i o t : Som e after-th ough ts on trephining fo r glau com a. P a u l L . D ay, W illiam C . L an gsto n and C. S . O 'B r íe n : C ataract and other ocu lar ch an g es in yitam in 'G deficiency. E u g e n e M . B la k e : Spontaneous extru sión of intra-ocular foreign bodies. H en ry M . E m m o y s : T h e use o f fascia lata in an exten sive keratocele. L eo L . M a y e r : Epinephrin in p ro gressive m yopia. C. E t F e rre e a n d G ertrude R a n d : T h e effect of relation to background on the size and shape of the form field fo r stiimudi of d ifferen t sizes. E v e re tte I . E v a n s and R u th K e r n : T h e relation o f the parathyroid glan d to cata ra ct. G . F . M un n s : A ccidental vaccination of the evelids. A m brose E a r¡e E d g e r t o n : A m o n th ’ s S e r v ic e w i t h D r. H olland a t Sh ik a rp u re , India. F . B ru ce F ra lic k and M ary E lle n F ra lic k : R ap id hot celloidin m ethod of im bedding w hole eves fo r m icroscopic study. S a ra d in d u S a n y a l : Periodical excretion of calcium urate from the conju n ctiva. Im p r e n ta L A NEOTIPIA : libia, de Cataluña. 116 . Tel. 73701 BARCELONA