VENTILACION NO INVASIVA APLICACION EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. CECILIA IMPERIO Semestre Respiratorio Facultad de Medicina. IMPORTANCIA DEL TEMA. ✹ La IRA es causa común de ingresos a CTI. ✹ Pacientes con IRA presentan mayor mortalidad. ✹ La VM mantiene con vida al paciente con IRA grave. ✹ Las complicaciones de la vía aérea artificial son un problema mayor. ✹ Numerosos trabajos sitúan a la VNI como recurso terapéutico de primera línea en algunas patologías. DEFINICION. SOPORTE VENTILATORIO SIN ESTABLECER UNA VÍA AÉREA ENDOTRAQUEAL. (+) PRESION (cm H2O) INSPIRACION ESPIRACION VIA AEREA PLEURAL (-) (+) PRESION (cm H2O) INSPIRACION ESPIRACION VIA AEREA PLEURAL (-) OBJETIVOS. ✹ Aumentar la ventilación alveolar. ✹ Disminuir el trabajo respiratorio. ✹ Mejorar la oxigenación arterial. ✹ Prevenir complicaciones. ✹ Metas difieren de acuerdo a etiología. INDICACIONES. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ Exacerbación de EPOC. Edema pulmonar cardiogénico. Neumonia. IRA en inmunocomprometidos. Asma. Postoperatorias. Trauma. Facilitar destete y extubación. INDICACIONES EN IRA. ✹ HIPERCAPNICA: - descompensación de enfermedades crónicas (EPOC) ✹ HIPOXEMICA: - edema pulmonar cardiogénico. - neumonia. - postextubación. - asma. - otras. INDICACIONES. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA ✹ Enfermedades neuromusculares. ✹ Enfermedades restrictivas. ✹ Enfermedades obstructivas. - fase estable de EPOC SELECCION DE PACIENTES. INDICACIONES: ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ Disnea moderada – severa. Polipnea > 24 /30 rpm. Uso de musculatura accesoria. Respiración abdominal paradojal. PaCO2 > 45 mm Hg; pH < 7,37. PaO2 / FIO2 < 200. CONTRAINDICACIONES: ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ ✹ PCR. Compromiso de conciencia. Inestabilidad hemodinámica o arritmias graves. TEC. Hemorragia digestiva. Cirugía en vía aérea. Sutura digestiva alta reciente. Secreciones abundantes. Falta de colaboración del paciente. Imposibilidad de adaptarse al sistema. PORTATILES: CONVENCIONALES: ✹ Circuito único. ✹ Circuito separado. ✹ Riesgo de reinhalación de CO2. ✹ No riesgo de reinhalación de CO2. ✹ Requieren salida espiratoria intercalada en el circuito (o máscara). ✹ No requieren salida espiratoria intercalada. ✹ Compensan fugas. ✹ No todos compensan fugas. ✹ Menor monitorización. ✹ Mayor monitorización. ✹ Asegura FIO2. 16 MASCARAS. NASALES FACIALES ✹ Mejor toleradas. ✹ De preferencia en IRA. ✹ Mantiene locución. ✹ Corrección más rápida de gases en sangre. ✹ Menor claustrofobia. ✹ Aumento de fugas aéreas. INTERFASES Nasal Facial Total MASCARA NASAL CON SALIDA ESPIRATORIA INCORPORADA MASCARA FACIAL CON SALIDA ESPIRATORIA INCORPORADA 23 MASCARA NASAL VALVULA UNIDIRECCIONAL MASCARA FACIAL SIN SALIDA ESPIRATORIA INCORPORADA SALIDA ESPIRATORIA SALIDA ESPIRATORIA TOTAL FACE ® HELMET VENTAJAS DESVENTAJAS Fácil y temprana Corrección + lenta de aplicación. gases. Mantiene locución, Necesidad de colaboración deglución y eficacia de tos. del paciente. Menor requerimiento de Aerofagia y distensión sedación. gástrica 2%. Mayor confort que VMI. Lesiones de apoyo 9%. Evita complicaciones de Fugas aéreas. VMI. Irritación ocular 2%. CRITERIOS de INTERRUPCIÓN. ✹ Necesidad de protección de la vía aérea. ✹ Inestabilidad hemodinámica. ✹ Incapacidad para mejorar disnea o intercambio gaseoso. ✹ Estado mental alterado. ✹ Mal manejo de secreciones. ✹ Inestabilidad electrocardiográfica con evidencia de isquemia o arritmias graves. ✹ Intolerancia al sistema. INDICACIONES EPOC LIMITACION AL FLUJO AEREO ESPIRATORIO . ✹ Hiperinsuflación dinámica (PEEPi) ✹ Aumento del trabajo respiratorio FATIGA MUSCULAR ✹ Alteración VA/Q Hipoxemia. Hipercapnia. PEEP INTRÍNSECA + 10 + 10 +8 +8 +2 +2 (Tobin MJ, Lodato RF. Chest 1989; 96 (3) 449-451) OBJETIVOS. ✹ Aumentar la ventilación alveolar. ✹ Disminuir el trabajo respiratorio. ✹ Mejorar intercambio de gases . ✹ Disminuir el esfuerzo inspiratorio (contrarrestar PEEPi). (Alteración VA/Q). MODOS VENTILATORIOS. Se asocia PSI/IPAP con CPAP/EPAP PSI ✹ ✹ Aumenta ventilación alveolar. CPAP ✹ Contrarresta PEEPi. ✹ Disminuye esfuerzo inspiratorio. ✹ Disminuye FR. Aumenta volumen corriente. ✹ Disminuye PaCO2. ✹ Disminuye el trabajo respiratorio. ✹ Disminuye FR y disnea. FLUJO PRESION PSI Presión positiva durante fase inspiratoria Incremento del Vc y de la ventilación minuto con caída de la VOLUMEN FR Disminuye el trabajo respiratorio FLUJO PRESION CPAP I E Mejora oxemia evitando colapso alveolar espiratorio Disminuye esfuerzo Inspiratorio contrarrestando VOLUMEN PEEPi No aumenta ventilación alveolar DOBLE NIVEL DE PRESION MODOS VENTILATORIOS. Se asocia PSI/IPAP con CPAP/EPAP Appendini L, Patessio A, Zanobi S, et al. Physiologic effects of positive end expiratory pressure in COPD patients during acute exacerbations and non- invasive ventilatory assistance. AJRCCM 1994; 149: 1069-1076 INDICACIONES. ✹ Disnea moderada a severa. ✹ FR > 25 rpm. ✹ Acidemia moderada a severa. SIN CONTRAINDICACIONES PARA VNI VNI EPOC. ✹ Disminuye la necesidad de IOT. ✹ Menores complicaciones. ✹ Menor tiempo de estadía hospitalaria. ✹ Menor mortalidad hospitalaria. NIVEL DE EVIDENCIA 1A ¿QUÉ PACIENTES SE BENEFICIAN?. ✹ Exacerbación leve (pH > 7,35). ✹ Exacerbación moderada (pH 7,30-7,35). ✹ Exacerbación severa (pH < 7,30). Keenan S, Sinuff T, Cook D, Hill N: Which patient with acute exacerbatioms of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation. Ann intern 2003, 138: 861-870. PROTOCOLO DE APLICACION ✹ Explicación de procedimiento al paciente. ✹ Ajustar niveles de presión inspiratoria y espiratoria. ✹ IPAP/PSI se incrementara en forma progresiva hasta lograr un Vc de 8 ml/Kg o la disminución del uso de los músculos accesorios y la FR. ✹ Los niveles de EPAP/CPAP se aumentaran en función de la disminución de la FR. ✹ Desconexiones transitorias diurnas manteniendo VNI nocturna. MONITOREO. ✹ Respuesta subjetiva: nivel de conciencia. tolerancia a la máscara. grado de disnea. ✹ Respuesta objetiva: ✹ Valoración precoz de complicaciones. gasometría arterial. volumen corriente. frecuencia respiratoria. frecuencia cardíaca. presión arterial. uso de músculos accesorios. DESVINCULACIÓN. ✹ FR < 30 RPM. ✹ PaO2 > 80 mm Hg (o próxima a la basal). ✹ PaCO2 < 45 mm Hg (o próxima a la basal). PREDICTORES EXITO/ FRACASO. ✹ Grado de cooperación del paciente. ✹ Capacidad para eliminar secreciones. ✹ Score de severidad. ✹ Nivel de conciencia. GASES EN SANGRE ARTERIAL AL INGRESO Y EN LA PRIMERA HORA DE TRATAMIENTO. IRA HIPOXEMICA IRA HIPOXEMICA. ✹ Disminución CRF. ✹ Alteracion V/Q. ✹ Shunt intrapulmonar. HIPOXEMIA. ✹ Aumento del trabajo respiratorio. OBJETIVOS. ✹ Evitar colapso alveolar espiratorio. ✹ Reclutar alvéolos colapsados. ✹ Aumentar ventilación alveolar. ✹ Mejorar intercambio gaseoso. ✹ Disminuir el trabajo respiratorio. EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO. CPAP de 5 a 12 cm H2O: ✹ Mejora PaO2 . ✹ Disminuye trabajo respiratorio. Mejora hemodinámica. ✹ ✹ ✹ ✹ Disminuye necesidad de VM. Disminuye complicaciones. Disminuye mortalidad. NIVEL DE EVIDENCIA 1 A EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO IPAP+EPAP: Corrige más rápidamente Frecuencia respiratoria. Oxigenación. Frecuencia cardíaca. EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO ✹ CPAP asociado al tratamiento convencional. ✹ Doble nivel de presión si no mejora o asocia hipercapnia. IRA EN INMUNODEPRIMIDOS. ✹ Terapéutica. ✹Paliativa IRA EN INMUNODEPRIMIDOS. ✹ Se sugiere la utilización de VNI en conjunto con terapia convencional. ✹ Reducción de requerimiento de IOT. ✹ Reducción de mortalidad hospitalaria. NIVEL DE EVIDENCIA 2B. PREDICTORES DE FRACASO ● ● ● ● ● DOM. Vasopresores. Compromiso tumoral de vía aérea IRA de etiología incierta. IRA de aapración tardía 59 IRA POSTOPERATORIA. CONSECUENCIAS ANESTÉSICAS: -Disminución del tono muscular -Incremento de fuerzas retráctiles FAVORECE LA FORMACIÓN DE ATELECTASIAS IRA POSTOPERATORIA. CONSECUENCIAS QUIRÚRGICAS: - Disrupción de fuerzas musculares diafragmáticas, abdominales y toráxicas. - Inhibición del nervio frénico. - Inducción de dolor. INFECCIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR. IRA POSTOPERATORIO. ✹ Se sugiere el uso de CPAP en la IRA posterior a cirugía abdominal. ✹ Se sugiere el uso de VNI en pacientes con IRA posterior a resección pulmonar. NIVEL DE EVIDENCIA 2C. . NEUMONIA. ✹ Mejora PaO2 . ✹ Disminuye trabajo respiratorio . ✹ Disminuye FR . ✹ Menos efectiva para evitar necesidad de VM. ✹ Debe ser evaluada su aplicación en cada caso. NEUMONIA VNI vs VM. Honorubia T, et al; Noninvasive vs Conventional Mechanical Ventilation in acute respiratory Failure. Chest 2005;128: 3916-3924 NEUMONIA PREDICTORES DE FRACASO. ✹ Edad avanzada. ✹ Hipoxemia severa. ✹ Score de gravedad elevado. ✹ SDRA. ✹ Falta de respuesta mantenida en la primera hora. SDRA TRAUMA DE TORAX Estabilización de fracturas. ● Correcta reposición hidroelectrolítica. ● Analgesia de dolor. ● Clearance de de secreciones. ● 67 VNI TRAUMA ● ● ● ● ● Indemnidad neurológica. Sin traumatismo maxilofacial. Hemodinámicamente estable. Riesgo de insuficiencia respiratoria. No en SDRA establecido. 68 POST EXTUBACIÓN. • Facilitadora. • Preventiva. • Tratamiento. FACILITADORA ✹ Se sugiere la utilización de VNI para facilitar la extubación temprana en pacientes portadores de EPOC, clinicamente estable pero con requerimientos ventilatorios. NIVEL DE EVIDENCIA 2B. PREVENTIVA. ✹ Se sugiere la utilización de VNI en pacientes con extubación programada y alto riesgo de fracaso. NIVEL DE EVIDENCIA 2B. TRATAMIENTO. ✹ Existe insuficiente evidencia para recomendar el uso de VNI en pacientes portadores de EPOC con fracaso de extubación. ✹ No se recomienda el uso rutinario de VNI en pacientes sin EPOC, con fracaso de extubación. NIVEL DE EVIDENCIA 2C. ESTUDIO INTERNACIONAL VENTILA GROUP Esteban et al. 1998 2004 2010 VNI(%) 4,4 8,7 14,6 FRACASO VNI 31 37 30,5% MORTALIDAD FRACASO VNI (%) 47 48 49 MORTALIDAD ÉXITO VNI(%) 21 15 9 VNI URUGUAY 1998 2004 2010 VNI (%) 5,5 9,2 8 Fracaso VNI (%) 33,4 45,5 32 ESTUDIO INTERNACIONAL VENTILA GROUP 1998 2004 2010 EPOC (%) 16,5 35 22 EPC (%) 7 17 25 6 12 6 9 15 13 SDRA (%) NEUMONIA ETIOLOGIAS VNI INTERNACIONAL 2010 URUGUAY 2010 EPOC (%) 22 17 EPC (%) 25 21 6 14 13 26 SDRA (%) NEUMONIA VNI CTI HOSPITAL DE CLINICAS POSTEXT NEUMONIA EPC ARDS EPOC N=222 VNI CTI HOSPITAL DE CLINICAS NEUMONIA EPC ARDS EPOC N=75 Nº 222: FRACASO=34% Nº 75: FRACASO=61% CAUSA VNI FRACASO MORTALIDAD NEUMONIA 66% 66% SDRA 56% 54% EPC 50% 50% EPOC 50% 33% POSTEXT 21% 47% MORTALIDAD ARM ÉXITO VNI FRACASO VNI EPOC (%) 26,7 6 38,5 EPC (%) 28,3 8,8 61,3 SDRA (%) 47,3 16 60 NEUMONIA 35,8 8.5 49,1 SELECCION DE PACIENTES. INDICACIONES: • • • • • • Disnea moderada – severa. Polipnea > 24 /30 rpm. Uso de musculatura accesoria. Respiración abdominal paradojal. PaCO2 > 45 mm Hg; pH < 7,37. PaO2 / FIO2 < 200. CONTRAINDICACIONES: • PCR. • Compromiso de conciencia. • Inestabilidad hemodinámica o arritmias graves. • TEC. • Hemorragia digestiva. • Cirugía en vía aérea. • Sutura digestiva alta reciente. • Secreciones abundantes. • Falta de colaboración del paciente. • Imposibilidad de adaptarse al sistema. EQUIPOS DE VENTILACIÓN INTERFASES MONITOREO. • Respuesta subjetiva: nivel de conciencia. tolerancia a la máscara. grado de disnea. • Respuesta objetiva: gasometría arterial. volumen corriente. frecuencia respiratoria. frecuencia cardíaca. presión arterial. uso de músculos accesorios. • Valoración precoz de complicaciones. CRITERIOS de INTERRUPCIÓN. • Necesidad de protección de la vía aérea. • Inestabilidad hemodinámica. • Incapacidad para mejorar disnea o intercambio gaseoso. • Estado mental alterado. • Mal manejo de secreciones. • Inestabilidad electrocardiográfica con evidencia de isquemia o arritmias graves. • Intolerancia al sistema. EXITO VNI • Más información y experiencia clínica. • Entrenamiento de equipo de salud. • Predictores de éxito/fracaso. • Riesgos y complicaciones. ● MUCHAS GRACIAS 87