Clues to Complex Acid
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Cuando Usar Ventilación No Invasiva en la UCI Janice L. Zimmerman, M.D. Ben Taub General Hospital Baylor College of Medicine Houston, Texas Beneficios de VNI • Evitar intubación • Reducir complicaciones de la • ventilación mecánica Mejoramiento en resultados –Mortalidad –Tiempo de estadía Aspectos Importantes de VNI • Interfase paciente y ventilador • Selección de pacientes • Personal entrenado • Monitorización apropiada Consideraciones en el Uso de VNI • Características clínicas • Condición pulmonar –Etiología –Reversibilidad • Riesgo de falla • Juicio clínico Selección de Pacientes • Diagnóstico apropiado con reversibilidad • Necesidad de asistencia ventilatoria – – – – – Disnea moderada a severa Frecuencia respiratoria 25/min Uso de músculos accesorios Respiración abdominal paradoja pH <7.35, PaCO2 >45 mm Hg (6 kPa) o PaO2/FiO2 <200 mm Hg (27 kPa) Selección de Pacientes • Criterios absolutos de exclusión –Necesidad de intubación –Paro respiratorio –Inestabilidad hemodinámica o cardíaca –Alteración del estado mental –Inhabilidad para cooperar Selección de Pacientes • Criterios absolutos de exclusión –Inhabilidad para proteger la vía aérea –Inhabilidad para ajustar a la máscara –Cirugía reciente facial o gastrointestinal –Hemorragia gastrointestinal activa Selección de Pacientes • Exclusiones relativas –Ansiedad extrema –Obesidad difusa –Secreciones copiosas –Condición no esperable que mejore en 48 - 72 horas Predicciones de Éxito • Respuesta inicial buena –Mejoramiento del gas arterial en el • • • término de 1 hora – Frecuencia respiratoria Sincronía del paciente-ventilador Aceptación de VNI por el paciente Mejoramiento del estado neurológico Predicciones de Falla • Edad > 40 años • SAPS II 35 • PaO2/FiO2 146 después de 1 hora de • VNI Diagnóstico de SDRA o neumonía adquirido de la comunidad --Antonelli, et al. Inten Care Med 2001;27:1718 Mejoramiento del Gas Arterial Éxito Falla --Antonelli, et al. Inten Care Med 2001;27:1718 Condiciones para VNI • Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) • Edema agudo de pulmón • Asma • Neumonía • Síndrome de distrés respiratorio agudo • Destete • Extubación VNI en EPOC • Intubación requerida • • – – 26% VNI 74% control Mortalidad – 9% VNI – 29% control Días en hospital – 17 VNI – 35 control n=85 --Brochard, et al. NEJM 1995;333:817 Revista Sistemática de VNI • 15 ensayos de EPOC – 2 ensayos de EPOC leve --Keenan et al. Ann Intern Med 2003;138:861 Edema Agudo de Pulmón • Pocas pruebas randomizadas • 2 niveles de soporte comparable a CPAP CPAP BiPAP --Mehta et al. Crit Care Med 1997;25:620 Edema Agudo de Pulmón • Ensayo randomizado en el • departamento de emergencia No diferencia en infarto miocardio Frecuencia de VNI intubación (n=65) Todos 20% PCO2>45 6% PCO2<45 34% Estandarte p (n=65) 25% .530 29% .015 21% .210 OR 1.30 6.34 0.40 --Nava et al. AJRCCM 2003;168:1432 VNI en Urgencias • Giacomini et al (Chest 2003;123:2057) – Pacientes con falla respiratorio hipoxémico (n=58) – Tratamiento con VNI en el departamento de emergencia – Ensayo de destete después de 90 min – Respondedores (74%) no requieren admisión a la UCI Edema Agudo de Pulmón • Más evidencia para uso de CPAP • Primero usar CPAP • Cambiar a VNI con disnea o • hipercapnia severa Monitorización es importante Asma • 5/39 requirió intubación (Meduri et al, Chest 1996;110:767, Fernandez et al, Inten Care Med 2001;27:486) • No ventaje significativa • Más efectiva para entrega de (Holley et al, Acad Emerg Med 2001;8:1128) • medicaciones nebulizadas Considerar en pacientes que no responden a terapia inicial Ensayo de Asma en Urgencias • Asma severa (FEV1 • • n=30 <60%) Tratamiento con VNI para 3 horas Hospitalización (17.6% v. 62.5%) --Sorosky et al. Chest 2003;123:1018 Neumonía • Confalonieri et al. (AJRCCM 1999;260:1585) – 21% vs 50% requirió intubación – Solamente hay beneficio en EPOC • Jolliet et al. (Inten Care Med 2001;27:812) – 22/24 mejoraron al inicio – 66% requirieron intubación Neumonía Resultado Intubación Neumonía Mortalidad, UCI Neumonía VNI (n=51) 25% 26% 18% 16% Control (n=54) 52% 73% 39% 53% p 0.010 0.017 0.028 0.030 --Ferrer et al. AJRCCM 2003;168:1438 Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo • No hay ensayos controlados sobre los beneficios • Tratar a pacientes con disfunción temprana leve • No aconsejable el uso rutinario • Monitorizar para identificar el deterioro VNI para Destete en EPOC • Nava et al. (Ann Intern Med 1998;128:721) – Duración de ventilación invasiva, • sobrevida, neumonía nosocomial Girault et al. (AJRCCM 1999;160:86) – Duración de ventilación invasiva, duración de soporte ventilatorio total Destete en Fracaso Persistente al Destete • Ensayo randomizado de 50 pacientes VNI VNI Estandarte Estandarte Ferrer et al. AJRCCM 2003;168:70 VNI para el Fracaso en la Extubación • VNI no evita la necesidad para reintubación – Keenan et al. JAMA 2002;287:3238 – Esteban et al. NEJM 2004;350:2452 • VNI puede retrasar la reintubación Otras Condiciones • Pacientes con inmunocompromiso – Menor intubación y mejora mortalidad • Trauma – Ensayo retrospectivo: Pacientes con quemaduras no responden bien – Ensayo prospectivo: No beneficio en pacientes con trauma torácico Evidencia para el Uso de VNI • Fuerte Menos fuerte • Débil Exacerbaciones de EPOC Edema agudo de pulmón Destete en EPOC Pacientes inmunocomprometidos Asma Neumonía Falla en la extubación SDRA Trauma
