Reserve su cura ES 2016

APERTURA 2016: del 28 de MARZO al 5 de NOVIEMBRE
RESERVE SU CURA
del
FECHAS DE ESTANCIA:
................................................
al
..................................................
Tipo de estancia:
Cura libre:
Forfait 6 d
Forfait 12 d
Forfait 18 d
Sensicure
Indicación de la cura deseada:
Eczema
Psoriasis
Post-cáncer
Piel sensible
Quemaduras/Cicatrices
Ictiosis
Otra.........................................................................
Datos de la persona tratada:
Sra.
Sr.
Niño/a (precise si es
niño o
niña)
Nombre: ..........................................................................Apellidos: .......................................................................
Dirección: .....................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Código postal: ....................... Localidad: ........................................ País: ...................................................
Tel.: .....................................................................................Móvil: ................................................................................
Correo electrónico: ............... @ ........................................... Fecha de nacimiento: ..........................
Para la consulta médica a su llegada al centro, tiene una cita con:
ver nota « ANTES DE SU RESERVA DE LA CURA TERMAL »
Dra. DULGUEROVA
Dra. PAUL
Dra. PETIT
Otro………………..
el ......................................................................... a las ........... .
Su lugar de residencia durante la cura:
hotel
Precise:
…………..
¿ Es su 1era una cura :
apartamento alquilado
……………………………….
¿en Avène?
camping
………………..
otro
……………
Sí
No
en otros centros termales : .................................................
¿Cómo conoció Avène? Médico (generalista, dermatólogo, otro), farmacia, prensa,
TV, familia, productos Avène, internet…
Precise: ...........................................................................................................................................................................
…/…
Les Thermes d’Avène - 34260 Avène - Francia - Tel.: +33(0)4 67 23 41 87
www.avenecenter.com
Version 2016_0
INSCRIPCIÓN PARA FORFAITS DE CURA:
CURA TERMAL 18 DÍAS CUBIERTA POR EL FORMULARIO EUROPEO S2 (o E112)
Información del asegurado/a:
Nombre del asegurado/a: ............................ Apellidos del asegurado/a: ....................................
Número de asegurado/a
[_| [_|_| [_|_| [_|_| [_|_|_| [_|_|_|
[_|_|
Complete su reserva:
Pagando un deposito de 100 €
por tarjeta bancaria (**) y vea (***)
Enviando una fotocopia del formulario S2 (o E112) y de su tarjeta europea
(**) Próximamente en avenecenter.com
(***) Modalidades de pago en las fichas de tarifas
CURA LIBRE:
Forfait 6 d
Forfait 12 d
Forfait 18 d
Sensicure
Complete su reserva:
Pagando un deposito de 100 €
por tarjeta bancaria (**) y vea (***)
Observaciones: restricciones horarias u otras…
..........................................................................................................................................................................
(**) Próximamente en avenecenter.com
(***) Modalidades de pago en las fichas de tarifas
Envíe el formulario completado por correo a:
LES THERMES D’AVENE – 34 260 Avène – Francia
Tel. 04 67 23 41 87 – Fax 04 67 23 44 71 –
Correo electrónico: contact.avenecenter@pierre-fabre.com
Es posible realizar la reserva e inscripción para todo tipo de curas en avenecenter.com, sección
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