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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 184-189)
ORIGINAL
La precurarización con rocuronio previene las fasciculaciones y los
cambios bioquímicos tras la administración de succinilcolina
J. Hernández-Palazón**,1, J. Noguera-Velasco*a , L. F. Falcón-Araña***, P. Doménech-Asensi***, S. Burguillos-López**,
V. Nuño de la Rosa-Carrillo***
Servicios de Anestesiología y Reanimación y de Bioquímica Clínicaa. Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca". Murcia.
Resumen
OBJETIVO: El propósito del presente estudio es determinar la eficacia del rocuronio en la prevención de las
fasciculaciones y de los cambios bioquímicos que aparecen tras la administración de succinilcolina.
PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego sobre 60 pacientes ASA I-II programados para cirugía electiva bajo anestesia general, distribuidos en 2 grupos según recibieran 0,06 mg·Kg-1 de
rocuronio o suero fisiológico 90 segundos antes de la
administración de 1,5 mg·Kg -1 de succinilcolina. Se
registraron en ambos grupos la incidencia y severidad
de las fasciculaciones y las concentraciones séricas de
potasio previo a la anestesia y a los 3, 5 y 20 minutos
de la administración de succinilcolina. Así mismo, se
registraron las concentraciones séricas de mioglobina,
creatininfosfoquinasa y lactato antes de la anestesia y
a los 20 minutos de la administración de succinilcolina.
RESULTADOS: El aumento del potasio a los 3 y 5 minutos (0,3 ± 0,3 y 0,2 ± 0,4 mmol·l-1) y de los niveles de mioglobina a los 20 minutos (38,9 ± 31,7 ng·ml-1), fueron atenuados por la precurarización con rocuronio. La
incidencia (p < 0,001) y severidad de las fasciculaciones
(p < 0,001) fueron significativamente menores en los
pacientes que recibieron rocuronio antes de la administración de succinilcolina.
CONCLUSIONES: La precurarización con rocuronio, 90
segundos antes de la administración de succinilcolina,
reduce la incidencia y severidad de las fasciculaciones y
previene el aumento del potasio y de la mioglobina sérica.
Precurarization with rocuronium prevents
fasciculations and biochemical changes after
succinylcholine administration
Summary
OBJECTIVE: To determine the efficacy of rocuronium
to prevent fasciculations and biochemical changes after
succinylcholine administration.
PATIENTS AND METHODS: Prospective, randomized doubleblind trial enrolling 60 ASA I-II patients scheduled for
elective surgery under general anesthesia. The patients
were assigned to 2 groups to receive either 0.06 mg·Kg-1
of rocuronium or physiological saline solution 90 seconds
before administration of 1.5 mg·Kg-1 of succinylcholine.
The incidence and severity of fasciculations and serum
concentrations of potassium before anesthesia and 3, 5,
and 20 minutes after succinylcholine administration
were recorded. Other serum concentrations recorded
were myoglobin, creatinine phosphokinase and lactate
before anesthesia and 20 minutes after succinylcholine
administration.
RESULTS: The increases in potassium levels at 3 and 5
minutes (0.3 ± 0.3 and 0.2 ± 0.4 mmol·L-1) and in myoglobin levels at 20 minutes (38.9 ± 31.7 ng·mL-1) were
attenuated by precurarization with rocuronium. The
incidence of fasciculations was significantly lower
(p<0.001) and their severity significantly less (p<0.001)
in patients who received rocuronium before administration of succinylcholine.
CONCLUSIONS: Precurarization with rocuronium 90
seconds before succinylcholine administration reduces the
incidence and severity of fasciculations and prevents increases in serum potassium and myoglobin concentrations.
Palabras clave:
Bloqueantes neuromusculares: succinilcolina, rocuronio.
Mioglobina. Creatininfosfoquinasa. Lactato. Potasio.
Complicaciones: fasciculaciones.
Key words:
Neuromuscular blockers: succinylcholine, rocuronium.
Myoglobin. Creatinine phosphokinase. Lactate. Potassium.
Complications: fasciculations.
*Jefe Clínico. **Facultativo Especialista de Área. ***Médico Residente.
1
Profesor Asociado de Anestesiología.
Introducción
Correspondencia:
Joaquín Hernández Palazón.
C/ San Ignacio de Loyola, 4-2º B.
30001 Murcia.
E-mail: joapal@ono.com
Aceptado para su publicación en febrero de 2004.
184
A pesar de la introducción en clínica humana de los
bloqueantes neuromusculares (BNM) no despolarizantes de acción corta, la succinilcolina es utilizada
ampliamente para facilitar la intubación orotraqueal,
debido al rápido comienzo del efecto relajante y a la
14
J. HERNÁNDEZ-PALAZÓN ET AL – La precurarización con rocuronio previene las fasciculaciones y los cambios bioquímicos tras
la administración de succinilcolina
TABLA I
Condiciones de intubación según la escala de Damaoal
Puntos
Laringoscopia
Cuerdas vocales
Tos
Condiciones
intubación
1
2
3
4
Fácil
Abiertas
No
Regular
Moviéndose
Diafragma
Difícil
Cerrándose
Evidente
Imposible
Cerradas
Severa
3-4 Excelentes
5-7 Buenas
8-10 Pobres
11-12 Imposibles
rápida recuperación, especialmente en los pacientes
con estómago lleno1. Sin embargo, la succinilcolina
tiene múltiples efectos secundarios tales como fasciculaciones, mialgias, aumento de la presión intraabdominal, intraocular e intracraneal, hiperpotasemia y cambios bioquímicos sugerentes de rabdomiólisis 2. La
administración de dosis subparalizantes (el 10% de la
dosis de intubación) de BNM no despolarizantes 3 a 5
min antes de la inducción anestésica se emplea como
precurarización para prevenir algunos de los efectos
indeseables de la administración de succinilcolina. No
obstante, durante este procedimiento el paciente está
consciente y frecuentemente experimenta efectos
adversos como diplopía, ptosis palpebral, debilidad
muscular, inquietud, dificultad para respirar y deglutir,
e incluso riesgo de aspiración de contenido gástrico
por bloqueo neuromuscular parcial3-8. Para evitar estos
efectos colaterales sería deseable un procedimiento de
precurarización más rápido. Por este motivo, diversos
autores han utilizado el rocuronio debido a que presenta un comienzo de acción extraordinariamente rápido, administrado inmediatamente antes de la inducción
de la anestesia, consiguiendo un adecuado control de
las fasciculaciones y de las mialgias9-11. Sin embargo,
estos autores no estudiaron la repercusión de la precurarización rápida sobre los cambios bioquímicos que
siguen a la administración de succinilcolina. El propósito del estudio es determinar la eficacia de la precurarización rápida con rocuronio en la prevención de las
fasciculaciones y de los cambios bioquímicos que aparecen tras la administración de succinilcolina.
Pacientes y métodos
Con la aprobación del comité ético del hospital realizamos un estudio clínico controlado en 60 pacientes
ASA I – II programados para cirugía bajo anestesia
general, con edades comprendidas entre los 18 y 60
años. Fueron excluidos del estudio los pacientes con
sospecha de intubación traqueal difícil, enfermedad de
la unión neuromuscular, alteraciones hidroelectrolíticas y tratamiento con fármacos que interfieran con la
función neuromuscular.
15
En quirófano se canalizó a cada paciente una vena
del antebrazo para la obtención de muestras sanguíneas
para determinar las concentraciones séricas de potasio,
creatininfosfoquinasa (CPK), mioglobina y lactato. Los
pacientes fueron premedicados con 0,03 mg·Kg-1 de
midazolam y se les monitorizó la presión arterial no
invasiva, electrocardiograma y pulsioximetría. La función neuromuscular fue monitorizada con acelerometría del músculo adductor del pulgar (TOF-GUARD®,
Biometer, Organon Teknika, The Netherlands). La
mano en la que se monitorizó el bloqueo neuromuscular se inmovilizó con el pulgar en abducción y la temperatura superficial se mantuvo por encima de los 32
ºC. Cada 15 segundos se registró el tren de cuatro
(TOF) calibrado por estímulo supramáximo de 200 µs
de duración y 60 mA de intensidad, usando electrodos
de superficie sobre el trayecto del nervio cubital en la
muñeca.
Antes de la inducción de la anestesia los pacientes
recibieron de forma aleatoria suero salino (grupo placebo) o 0,06 mg·Kg-1 de rocuronio (grupo rocuronio).
La inducción de la anestesia se consiguió con 2 µg·Kg-1
de fentanilo y 4-5 mg·Kg-1 de tiopental. La relajación
muscular para la intubación traqueal se consiguió con
1,5 mg·Kg-1 de succinilcolina administrada a los 90
segundos del pretratamiento con rocuronio o suero
salino. A los 60 segundos de la administración de la
succinilcolina se procedió a la intubación orotraqueal
y se evaluaron las condiciones de intubación como
excelentes, buenas, pobres o imposibles, según la
escala descrita por Domaoal et al12 (tabla I). Tras la
administración de la succinilcolina valoramos la intensidad de las fasciculaciones mediante una escala de 4
puntos: 0 (ausentes) sin contracción muscular visible,
1 (discretas) temblor fino o contracción única de grupos musculares pequeños (dedos, cara, cuello), 2
(moderadas) contracción moderada en músculos de
tronco y extremidades, 3 (severas) contracción vigorosa en músculos de tronco y extremidades. El anestesiólogo que evaluaba las condiciones de intubación y
la intensidad de las fasciculaciones, desconocía el pretratamiento que había recibido el paciente. El mantenimiento anestésico se realizó con isoflurano 1-1,5% y
protóxido al 60% en oxígeno con ventilación controla185
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 4, 2004
da para normocarbia (ETCO 2 a 35-40 mmHg). Al
detectar el 75% de recuperación de la T1 del TOF se
administró rocuronio para la relajación muscular
durante la cirugía. Se pautó analgesia postoperatoria
con metamizol magnésico i.v. a todos los pacientes
incluidos en el estudio y se administró metoclopramida i.v. al final de la cirugía.
Se recogieron las variables acelerométricas: tiempo
de inicio, tiempos de recuperación 25% y 75% de la
T1 e índice de recuperación T125-75. Así mismo, se
obtuvieron muestras de sangre para la determinación
plasmática de potasio, CPK, mioglobina y lactato, 20
minutos tras de la administración de succinilcolina.
Además, se determinaron niveles plasmáticos de potasio a los 3 y 5 minutos de la administración de succinilcolina. La CPK se determinó mediante un analizador Hitachi 717 ® (Roche Diagnostics, Mannheim)
siguiendo las recomendaciones de la IFCC y DGKC13.
Así mismo, se utilizó un analizador Hitachi 717®‚ para
la obtención del lactato plasmático. La mioglobina en
plasma se determinó mediante el Access Immunoassay
System® de Beckman Instruments, Inc. Los valores de
potasio plasmáticos se determinaron mediante un analizador ABLTM 700 Series (RADIOMETER, Copenhagen).
Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS para Windows. Los resultados se presentan como media ± desviación estándar. Como tratamiento estadístico se utilizó el análisis de la varianza y
la prueba de la t de Student para el análisis de variables
cuantitativas y la prueba de la χ2 para las cualitativas.
Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
No se encontraron diferencias entre los grupos estudiados en cuanto a edad, peso, talla o sexo (tabla II).
Ninguno de los pacientes estudiados fue capaz de
recordar dificultad para respirar o visión borrosa
durante el periodo de pretratamiento. La incidencia de
fasciculaciones fue significativamente menor (p <
0,001) en el grupo que recibió el pretratamiento con
TABLA II
Datos demográficos
Número de Pacientes
Edad (años)
Sexo: Varón/ Mujer
Peso (Kg)
Talla (cm)
Rocuronio
Placebo
30
36,9 ± 5,3
12 /18
72,5 ± 14,4
170,5 ± 11,3
30
40,5 ± 14,2
13 /17
71,3 ± 12,2
165 ± 5,1
Valores como media ± desviación estándar.
186
TABLA III
Incidencia y severidad de las fasciculaciones
Rocuronio
Placebo
27
3
0
0
10*
2
3
20
5
93,3
Ausentes
Discretas
Moderadas
Severas
Incidencia (%)
* = p < 0,001 respecto al grupo placebo.
rocuronio que en el grupo placebo (tabla III); así mismo, la intensidad de las fasciculaciones fue menor en
los pacientes tratados con rocuronio (p < 0,001). Los
datos acelerométricos se muestran en la tabla IV. El
tiempo de inicio de acción de la succinilcolina fue
similar en ambos grupos. Sin embargo, los tiempos de
recuperación 25% y 75% de la T1 fueron significativamente menores en el grupo rocuronio (p < 0,001).
En todos los pacientes del estudio se alcanzó una disminución del T1 > 95 % respecto al de la calibración
basal. Las condiciones de intubación a los 60 segundos
de la administración de la succinilcolina fueron mejores en los pacientes incluidos en el grupo placebo (p <
0,001) (tabla V).
Las concentración media de CPK, mioglobina y lactato en plasma antes de la inducción de la anestesia y
a los 20 minutos de la administración de succinilcolina se muestran en la tabla VI. Los niveles de CPK,
mioglobina y lactato en sangre antes de la inducción
de la anestesia estuvieron dentro del rango de la normalidad en todos los pacientes estudiados. Las concentraciones de CPK o lactato en plasma no cambiaron significativamente en ambos grupos a los 20
minutos de la administración de la succinilcolina. Sin
embargo, los niveles plasmáticos de mioglobina
aumentaron significativamente en el grupo placebo
respecto a los niveles previos a la inducción de la
anestesia (p <0,05) o respecto a los niveles medios en
el grupo rocuronio (p <0,05).
Las concentraciones plasmáticas de potasio previas
y tras la administración de succinilcolina se muestran
en la tabla VII. El potasio aumentó significativamente
a los 3 (p < 0,05) y 5 minutos (p < 0,05) tras la administración de succinilcolina en el grupo placebo. El
aumento de potasio plasmático a los 3 y 5 minutos fue
de 0,3 ± 0,3 mmol·l-1 y 0,2 ± 0,4 mmol·l-1. La administración de rocuronio previo a la succinilcolina evitó el
aumento de potasio plasmático.
Discusión
La utilización de dosis subparalizantes de BNM no
16
J. HERNÁNDEZ-PALAZÓN ET AL – La precurarización con rocuronio previene las fasciculaciones y los cambios bioquímicos tras
la administración de succinilcolina
TABLA IV
TABLA VI
Tiempos de inicio y recuperación tras
la administración de succinilcolina
Concentraciones plasmáticas de mioglobina,
CPK y lactato
Rocuronio
Tiempo de inicio de acción (s)
Tiempo de recuperación 25% de la T1 (min)
Tiempo de recuperación 75% de la T1 (min)
Índice de recuperación T125-75 (min)
98
5,5
7,1
1,6
± 26
± 1,4
± 1,5
± 0,3
Rocuronio
Placebo
Mioglobina (ng·ml-1)
Pre-inducción
20 min después
CPK (UI·l-1)
Pre-inducción
20 min después
Lactato (mg·dl-1)
Pre-inducción
20 min después
83 ± 17
9,1 ± 2,9*
10,3 ± 3,1*
1,3 ± 0,5
Valores expresados como media ± desviación estándar.
* = p < 0,001 respecto a rocuronio.
Placebo
65,7 ± 17,7
68,2 ± 16,4
58,4 ± 23,2
97,4 ± 31,5 * †
58, 7 ± 19,4
55,2 ± 17,3
57,6 ± 17,2
62,2 ± 19,5
12,7 ± 4,4
11,6 ± 4,5
15,4 ± 5,5
15,7 ± 7,3
TABLA V
Condiciones de intubación
Excelentes
Buenas
Pobres
Imposible
Rocuronio
n (%)
Placebo
n (%)
3 (10)
22 (73,3)
5 (16,6)
0 (0)
21 (70)
9 (30)
0 (0)
0 (0)
Valores como media ± desviación estándar.
* p < 0,05 (respecto al grupo rocuronio)
† p < 0,05 (respecto a los valores previos a la inducción)
despolarizantes unos minutos antes de la inducción
anestésica se emplea como precurarización para prevenir las fasciculaciones y mialgias postoperatorias producidas por la succinilcolina14. Se han utilizado diferentes
BNM no despolarizantes como precurarizantes, siendo
la d-tubocurarina significativamente más eficiente en la
prevención de las fasciculaciones que el pancuronio,
vecuronio, atracurio o cisatracurio15,16 y similar al rocuronio16,17. Así mismo, se ha demostrado que el período de
precurarización óptimo para disminuir la severidad de la
fasciculaciones sería de 3 a 4 min15,18. Sin embargo,
durante el tiempo de precurarización el paciente está
consciente y frecuentemente presenta signos de debilidad muscular e incluso, en pacientes con especial sensibilidad a lo BNM no despolarizantes, dificultad para la
deglución y para la tos, afectación de la función respiratoria y una disminución significativa de la saturación
arterial de oxígeno5-8. Para evitar estos efectos adversos,
se ha recomendado la precurarización con rocuronio 60
y 90 s antes de la succinilcolina, observando una dismi-
nución significativa de fasciculaciones y mialgias postoperatorias, sin afectar las condiciones de intubación9-11.
A diferencia de otros BNM no despolarizantes11, la utilización del rocuronio a dosis subparalizantes antes de
la administración de la succinilcolina permite acortar el
periodo de precurarización, probablemente debido a que
el inicio del bloqueo neuromuscular es similar al inicio
del efecto precurarizante. Coincidiendo con los resultados de otros trabajos9-11, observamos en nuestro estudio
que la administración de 0,06 mg·Kg-1 de rocuronio 90
s antes de la succinilcolina redujo significativamente la
incidencia y severidad de las fasciculaciones; de hecho,
el 90% de los pacientes precurarizados con rocuronio
no presentaron fasciculaciones tras la succinilcolina.
Las fasciculaciones características del bloqueo despolarizante producen mialgias postoperatorias, aunque no
existe una correlación significativa entre la severidad de
las fasciculaciones y el grado de mialgias. En nuestro
estudio no se registraron la aparición de mialgias postoperatorias ya que el tratamiento con analgésicos tras la
cirugía podría interferir con los resultados; sin embargo,
la precurarización con rocuronio probablemente reduzca la aparición de mialgias al disminuir la incidencia de
fasciculaciones inducidas por la succinilcolina.
La función neuromuscular fue monitorizada con
acelerometría debido a que es un método simple fre-
TABLA VII
Concentraciones plasmáticas de potasio (mmol·l-1)
Rocuronio
Placebo
Pre-inducción
3 min
Tras la administración de succinilcolina
5 min
20 min
3,7 ± 0,4
3,9 ± 0,3
3,7 ± 0,6
4,2 ± 0,6 * †
3,6 ± 0,3
4,1 ± 0,6 * †
3,6 ± 0,3
3,9 ± 0,4
Valores expresados como media ± desviación estándar.
* p < 0,05 (respecto al grupo rocuronio)
† p < 0,05 (respecto a los valores previos a la inducción)
17
187
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 4, 2004
cuentemente utilizado en anestesiología clínica, cuya
precisión parece equiparable a la medición mecánica19,20. En el presente estudio el tiempo de bloqueo
máximo de la succinilcolina fue similar en ambos grupos, por lo que la precurarización con rocuronio no
afectaría el tiempo de inicio de la succinilcolina. Sin
embargo, los tiempos de recuperación 25% y 75% de
la T1 fueron significativamente más cortos durante el
pretratamiento con rocuronio que en los pacientes del
grupo placebo, debido a que la utilización de dosis
subparalizantes de BNM no despolarizantes antagonizan el bloqueo neuromuscular producido por la succinilcolina, disminuyendo la intensidad y duración del
mismo21. Este efecto antagonista podría afectar las
condiciones de intubación, por este motivo utilizamos
en nuestro estudio dosis de 1,5 mg.Kg-1 de succinilcolina, que proporcionaron excelentes condiciones de
intubación en el grupo placebo y tan solo buenas condiciones de intubación según la escala de Domaoal en
los pacientes precurarizados con rocuronio.
Nuestros resultados indican que la precurarización
con rocuronio 90 s antes de la succinilcolina fue eficaz
en prevenir los aumentos de mioglobina plasmática
inducidos por la succinilcolina. Por el contrario, en el
grupo placebo se produjo un aumento significativo de
la mioglobina plasmática (30 ng·ml-1) a los 20 min de
la administración de la succinilcolina, que indicaría el
daño muscular producido por la despolarización. Sin
embargo, ningún paciente incluido en el estudio experimentó un aumento significativo en la concentración
plasmática de CPK a los 20 min de la administración
de succinilcolina. Diversos autores22-26 han demostrado
que la concentración plasmática de la enzima CPK
aumenta significativamente entre la 3 y 24 h después
de producido el daño muscular, por lo que es improbable que se detecten cambios significativos a los 20
min de la administración de la succinilcolina; aunque,
en este estudio, no se determinó la CPK a las 24 h, ya
que pensamos que el procedimiento quirúrgico podría
alterar los niveles sanguíneos de CPK. Así mismo,
estimamos que se produciría un aumento de los niveles plasmáticos de lactato debido a la lesión muscular
y al metabolismo anaeróbico producido durante las
fasciculaciones inducidas por la succinilcolina, pues se
han considerado las mialgias postoperatorias similares
a las que se experimentan durante el ejercicio físico
extremo2. En este estudio, no se observaron cambios
en los niveles plasmáticos de lactato tras la administración de succinilcolina en ningún paciente; posiblemente debido a que las fasciculaciones no fueron lo
suficientemente vigorosas o mantenidas para inducir
un metabolismo anaeróbico muscular, ya que los niveles de lactato obtenidos durante el ejercicio dependen
de la intensidad y duración del ejercicio.
188
En los pacientes del grupo placebo se observó un
aumento significativo en la concentración plasmática
de potasio a los 3 y 5 min de la administración de la
succinilcolina con respecto a los pacientes precurarizados con rocuronio y a la concentración media
basal. Sin embargo, a pesar de las diferencias estadísticamente significativas, el aumento de potasio en
el grupo placebo no se consideró que pudiera tener
significación clínica; excepto en las condiciones
especialmente susceptibles a una respuesta hiperpotasémica a la succinilcolina tales como quemaduras,
traumatismos, lesiones nerviosas, enfermedad neuromuscular, infecciones intraabdominales, insuficiencia
renal, traumatismo craneal cerrado, y hemorragia
subaracnoidea27,28.
En resumen, la administración de 0,06 mg·Kg-1 de
rocuronio 90 segundos antes de la succinilcolina (1,5
mg·Kg-1) reduce la incidencia de fasciculaciones sin
empeorar las condiciones de intubación orotraqueal.
Así mismo, la precurarización con rocuronio previene
de forma eficaz la elevación plasmática de mioglobina
y potasio tras la administración de succinilcolina.
Finalmente, la utilización de rocuronio como precurarizante permite reducir el período de precurarización y
realizar una intubación orotraqueal rápida sin la presencia de manifestaciones clínicas de debilidad muscular por bloqueo neuromuscular parcial.
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