FICHA CLINICA-EPIDEMIOLOGICA DE INFECCION POR HANTAVIRUS MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA No. DE FICHA: ID CASO CC Apellidos y Nombres: Edad (años) Fecha de Nacimiento Sexo 1 M 2 F Nº de Documento Dirección Ciudad Partido o Departamento Provincia Si la dirección corresponde a campo o chacra Nombre del campo o chacra Dirección del campo Telf Código Postal Camino, ruta, Km, paraje dirección postal u otro dato que oriente en la ubicación del domicilio (distancia, orientación de la localidad más cercana) DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Hospital HC Sala Dirección Ciudad Telf. Partido o Departamento Provincia Apellido y nombre del médico Telf. Código postal DATOS CLINICOS Comienzo de los Síntomas Fecha de internación Antecedentes Patológicos: Clínica: En caso afirmativo, de qué tipo? Síndrome Seudo gripal si no si no Respiratorio si no Renal si no Neurológico si no Hepático si no Otro si no Día de inicio (1) Cefalea, mialgias, fiebre Síntomas hemorrágicos Compromiso: (1) Colocar el intérvalo en días desde el comienzo de la enfermedad al inicio de cada uno de los síntomas Rx de tórax: 1 normal 2 patológica DATOS DE LABORATORIO TGP Descripción: Hermatocrito Brito Uremis Glóbulos blancos T. De protrombina Posf. Alcalina Creatincmia Linfocitos atípicos vxc CPK Billirubina Sedimiento Urinario Plaquetas TGO LDH FICHA CLINICA-EPIDEMIOLOGICA DE INFECCION POR HANTAVIRUS MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA SEROLOGIA Y PCR Fecha primera muestra Serlogía Hantavirus Fecha segunda muestra Resultado PCR Hantavirus Consignar resultado si se realizó: IgM Anat. Pat de pumón Micoplasma IgG 1 muestra Anat. Pat de hígado Psitacosis IgG 2 muestra Coagulo Beptospirosis Otra muestra (especificarlo) Fiebre Q TRATAMIENTO ANTIVIRAL SI NO ARM SI NO ALTA: 1 CURADO 2 Curado con secuelas CUAL: 3 Fallecido Autopsia Si OTRO: Fecha de Alta No DATOS EPIDEMIOLOGICOS Contacto con pacientes que padecieron Hantavirus o cuadro similar relación (1) los visitó (2) los atendió (2) si no Nombre - apellido - dirección (1) Indicar la relación según el siguiente código: 1-familiar 2-vecino 3-amigo 4-otro (2) marcar con una cruz si lo visitó o atendió según corresponda DATOS EPIDEMIOLOGICOS Habitan en zona Urbana 1 Cuántas personas habitan en su casa? Superficie cubierta por la vivienda (m2) Suburbana 2 Rural 3 Materiales de construcción de la vivienda Vive en un barrio de emergencia o misión? Vive alrededor de un barrio de emergencia o Misión? Si si no no OCUPACION Nivel de educación chapa 1 madera 2 adobe 3 ladrillo 4 mixta 5 ninguna 1 completa incompleta primaria 2 3 Secundaria 4 5 terciaria 6 6 universitaria 8 7 Condición de la vivienda Viajó a zona endémica propia 1 alquilada 2 cedida 3 si no FICHA CLINICA-EPIDEMIOLOGICA DE INFECCION POR HANTAVIRUS MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA SANEAMIENTO DEL MEDIO Provisión de agua: tratada no tratada Disposición de basuras en la casa de acequia 1 de pozo 2 de grifo comunitario 3 de servicio centralizado en el trabajo de acequia de pozo de grifo comunitario Recolección domiciliaria Acopio sin tratar Acopio tratado 5 6 7 4 8 1 2 3 5 6 7 de servicio centralizado 4 8 Disposición de excretas baño de cloaca baño con pozo ciego 1 2 baño con letrina ciclo abierto 3 4 1 2 3 Su casa o lugar de trabajo posee: casa trabajo Sótano Altillo Entretecho 1 1 1 2 2 2 Calefacción central Aire acondicionado 1 1 2 2 Chimenea 1 2 Leñera 1 2 Galpón 1 2