Descargar PDF - Psiquiatria.com

Durán Maseda MJ. Psiquiatria.com. 2012; 16:22.
http://hdl.handle.net/10401/5520
Caso clínico
La esquizotipia en el trastorno obsesivo compulsivo, una
misma entidad o simple casualidad
Schizotypal personality in Obsessive-Compulsive disorder: the same entity, or mere accident
Mª José Durán Maseda1*; Ana Gago Agueitos2; Pablo Martínez Gómez3; Silvia
Martínez Formoso4; Mario Páramo Fernández5
Resumen
Introducción: Aunque la asociación de sintomatología psicótica y obsesiva es frecuente y ha sido
descrita desde la antigüedad, no existe consenso al intentar englobar en una misma entidad
diagnóstica condiciones de naturaleza variada, de significación clínica, pronóstica y terapéuticas
diferentes.
Objetivos: Describir el caso clínico de una mujer de 36 años que a los 20 años presenta un inicio
ansioso-depresivo hasta que se hacen patentes las obsesiones y rituales con posterior evolución
hacia un aislamiento social, desinterés y abulia. Cumpliendo en el momento de la descripción
clínica criterios diagnósticos de Trastorno obsesivo compulsivo con predominio de
pensamientos obsesivos (OMS F 42.0) y Trastorno esquizotípico (OMS F 21.0)
Material y método: Se describe el curso evolutivo de la enfermedad, su patoplastia proteiniforme
y las dificultades diagnósticas que conlleva de forma que según el momento evolutivo y los
problemas de adaptación es diagnosticada de Distimia, Trastorno conversivo, personalidad
neurótica, TOC con predominio de obsesiones y Psicosis reactiva.
Discusión: Reflexionar sobre la comorbilidad diagnóstica entre el diagnóstico de esquizotipia y
TOC.
Conclusión: El trastorno de personalidad esquizotípica es el diagnostico que más
frecuentemente encontramos entre las personas diagnosticadas de TOC y podrían marcar un
subgrupo de TOC de especial mal pronóstico.
Palabras claves: Esquizotipia, TOC.
Abstract
Introduction: Joint psychotic and obsessive symptoms have been described since Ancient times
and today are common in our societies. However we lack consensus of a holistic diagnosis
integrating conditions of various clinical and therapeutic outlooks.
Objetives: To describe the case of a 36-year old woman who at 20 years of age began to show
anxious-depressive symptoms evolving into clear obsessive patterns and rituals and, eventually,
into social isolation, apathy and lethargy. At the time of clinical description she is diagnosed
with Obsessive-Compulsive disorder with predominant obsessive thoughts (OMS F 42.0) and
Schizotypal personality disorder (OMS F 21.0).
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2012 Durán Maseda MJ, Gago Agueitos A, Martínez Gómez P, Martínez Formoso S, Páramo Fernández M.
Durán Maseda MJ. Psiquiatria.com. 2012; 16:22 - http://hdl.handle.net/10401/5520
Method: To describe the evolution of the disorder, its pathoplasty and the difficulties producing
a diagnosis: at this point in the disorder’s evolution, and given the associated adjustment
symptoms, the diagnosis is dysthimic disorder, conversión disorder, neurotic personality, OCD
with predominant obsessions and reactive Psychosis.
Discussion: To analyze the diagnostic discrepancies in the Schizoid personality disorder and
OCD comorbidity.
Conclusion: Schizotypal personality disorder is the condition that we most frequently meet
among patients diagnosed with OCD and could potentially be classified as a OCD subcategory
with bad prognosis.
Keywords: Schizotypal personality disorder, OCD.
Recibido: 18/07/2012 – Aceptado: 20/07/2012 – Publicado: 23/10/2012
* Correspondencia: mduranmaseda@yahoo.es
1 Unidad de Salud Mental de Conxo-CHUS.
2 Unidad de Interconsulta y enlace.
3 Unidad de Salud Mental de Lalín-CHUS.
4 Unidad de Hospitalización del Hospital Provincial de Conxo-CHUS.
2
Durán Maseda MJ. Psiquiatria.com. 2012; 16:22 - http://hdl.handle.net/10401/5520
Introducción
Con el presente caso clínico queremos hacer una reflexión sobre la comorbilidad entre el TOC y
la Psicosis. Como vemos en la literatura contemporánea, aunque la asociación de sintomatología
psicótica y obsesiva es frecuente y ha sido descrita desde la antigüedad, no existe un consenso al
intentar englobar en una misma entidad diagnóstica condiciones de naturaleza variada, de
significación clínica, pronóstica y terapeutica diferentes.
Caso Clínico
Filiación: Describimos una mujer de 36 años, madre de dos hijos, nacida el 06/07/1970, Reside
en Val do Dubra con familia de origen.
Antecedentes personales: Sin alergias medicamentosas conocidas. Destaca el haber sido
cesariada en sus dos embarazos y la existencia de migrañas
Antecedentes familiares: No hay antecedentes de enfermedades psiquiátricas ni somáticas de
interés.
Enfermedad actual (anamnesis y patobiografía): En su patobiografía es descrita como una
persona hipersensible, muy insegura y miedosa. Debuta a los 20 años de edad con una clínica
nuclear de angustia y ansiedad con una patoplastia proteiforme de modo que según el momento
evolutivo y los problemas de adaptación, ha sido diagnosticada de Distimia, Trastorno
conversivo, Personalidad neurótica, TOC con predominio de obsesiones Y Psicosis reactiva.
En el año 2007 se hace patente la clínica de obsesiones asociada a autorreferencialidad y
“alucinaciones” visuales y auditivas intrapsíquicas sobre las que establece conciencia de
irrealidad y siempre referidas a familiares fallecidos. Precisa ingresar en tres ocasiones,
recibiendo el diagnóstico de Psicosis reactiva en su último ingreso en Octubre del 2007.
A pesar del tratamiento recibido durante los años de enfermedad, mantiene una
evolución tórpida, persistiendo obsesiones egodistónicas de daño a familiares, aunque las
obsesiones escatológicas y los rituales de limpieza no están presentes, persisten los rituales de
verificación que no dominan el cuadro. Todo esto se acompaña de una importante ansiedad
psíquica y somatizada con crisis pitiáticas asociadas. Tendencia a la bradipsiquia y lentitud en la
ejecución de tareas, clinofilia, ausencia de ocio y abandono de sus tareas habituales.
Tras un accidente, hace dos meses de su hijo con la motosierra, se incrementan las
obsesiones de daño, la angustia anticipativa y la autorreferencialidad, hasta que inicia amagos
autolimitados de agresión a familiares, por lo que deciden su internamiento para ajuste
terapéutico.
Exploración psicopatológica: Vigil, orientada, parcialmente colaboradora en la entrevista,
presentando actitudes pitiáticas, pueriles, exceso de familiaridad, cierta desinhibición y “belle
indeference” en el relato que hace de los síntomas. Inquietud psicomotriz. Afecto inapropiado.
Sin ideación delirante estructurada. Alucinaciones visuales. Pensamiento mágico. Ambivalencia
afectiva y volitiva. Conciencia parcial de trastorno.
Pruebas complementarias: Analítica 22/4/2009 (realizada en el servicio de Urgencias de
nuestro Hospital): Hematología 22/4/2009: Leucocitos 11,98 103/µL.; Hematocrito 34,8%;
VCM 76,7 fl. Bioquímica 224/2009: Normal. EKG (en Urgencias el 22/4/2009): Taquicardia
sinusal a una frecuencia de 115 lpm.
3
Durán Maseda MJ. Psiquiatria.com. 2012; 16:22 - http://hdl.handle.net/10401/5520
Escala de Yale-Brown para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Obsesiones 17; compulsiones 10.
Evolución clínica: Durante los primeros días que permanece en la Unidad de Agudos de
Psiquiatría predomina clínica ansiosa, angustiada ante la permanencia de ideación obsesiva, que
va disminuyendo a lo largo de la hospitalización, hasta su desaparición; lo que ha permitido que
la paciente se relacione adecuadamente con su familia.
Presenta una rápida adaptación a la normativa de la sala, participativa en las diferentes
actividades. Normalizándose los hábitos dietéticos y los ritmos del sueño. Lo que nos permite
derivar a la paciente para un seguimiento ambulatorio.
Juicio clínico: Podemos concluir que nuestra paciente presenta un Trastorno obsesivo
compulsivo con predominio de pensamientos obsesivos (OMS F42.0) Trastorno esquizotípico
(OMS F 21.0)
Tratamiento o Plan terapéutico: A lo largo de su patobiografía la paciente fue sometida a
tratamiento con numerosa medicación psicofarmacológica ansiolítica y antidepresiva
(tricíclicos, tetracíclicos e ISRS) desde que fue atendida por primera vez; con efectos parciales y
breves, con frecuentes recaídas que requieren en ocasiones estancias hospitalarias. En el
momento del ingreso en nuestra unidad se encuentra en terapia con: olanzapina 10 mg/día,
venlafaxina 150 mg/día, trazodona 200 mg/dl, levomepromazina 20 mg/día e alprazolan 6
mg/día.
Durante la estancia en nuestra unidad se aumenta tratamiento antipsicótico hasta 20
mg/dia de olanzapina, reduciéndose hasta la suspensión la levomepromazina y manteniendo el
tratamiento con trazodona a dosis de 100mg/día y ansiolíticos: alprazolan 2 mg tres
comprimidos al día y flunitrazepam para dormir.
Discusión
El caso que nos ocupa, presenta un inicio ansioso-depresivo hasta que se hacen patentes las
obsesiones y rituales, que dominan el cuadro, pero con posterioridad evoluciona hacia un
aislamiento social, desinterés y abulia coincidiendo con la clínica “cuasi psicótica” y
agravamiento de las obsesiones. Dado que en el momento evolutivo actual, cumple criterios para
trastorno esquizotípico y TOC, nos obliga a reflexionar sobre la comorbilidad entre el
diagnóstico de esquizotipia y TOC.
En el siglo pasado, Jane (Psicastemia, 1903) y Schneider (1925) ubicaron definitivamente el
TOC en el terreno de las neurosis, lugar que fue robustecido por las aportaciones que desde el
Psicoanálisis hizo Freud. Jaspers en (1913) en su Psicopatología General sentaba las bases para
la diferenciación clínica entre las ideas delirantes, las obsesivas y las sobrevaloradas (esta última
tomada de Wernicke), estableciendo no sólo los límites con las otras ideas patológicas, sino
también con la duda normal misma. A pesar de la consolidación del paradigma de las neurosis
en la primera mitad del siglo XX, aparecieron reportes de paciente TOC que directamente
presentaban síntomas psicóticos. Los pacientes que no presentaban el carácter forzado, la
egodistonía o la experiencia subjetiva de compulsión fueron considerados como “Obsesivos
Malignos¨. Obsesivos Atípicos¨, Obsesivos sin insight¨, “Esquizoobsesivos¨ o “Esquizofrénicos
Dubitativas”. La literatura contemporánea unificó esta terminológica y acuñó la noción de
“Interfase Esquizofenia-TOC”. Término complejo que engloba condiciones de naturaleza clínica,
pronóstica y terapéutica diferentes 1.
4
Durán Maseda MJ. Psiquiatria.com. 2012; 16:22 - http://hdl.handle.net/10401/5520
El trastorno de personalidad esquizotípico es el diagnóstico que con mayor frecuencia relativa
observamos entre las personas diagnosticadas de TOC en la población ambulatoria (Almas y
Togersen,1988). (Zimmerman y Coryell, 1989) 2 y se aprecia con frecuencia en familiares de
esquizofrénicos 3.
Podemos explicar esta comorbilidad por una superposición de criterios: pensamiento mágico,
vago, circunstancial, metafórico y a menudo estereotipado, sin llegar a una clara incoherencia o
divagación del pensamiento. Esta superposición es más evidente en la CIE-10 que describe
rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenido dismórfico, sexual o
agresivo en el trastorno esquizotípico.
El trastorno esquizotípico podría marcar un subgrupo de TOC. Los pacientes con un
personalidad obsesiva se diferenciarían de aquellos que presentan una personalidad
esquizotípica en que los primeros mantendrían un buen funcionamiento social (Skodol et al.,
2002) 4 y una buena calidad de vida (Cramer, Torgersen,y Kringlen, 2006,2007) 5. Catapano y
al. (2006) sugiere que al menos el TOC con trastorno de personalidad esquizotípica es un
subgrupo de especial mal pronóstico 5.
5
Durán Maseda MJ. Psiquiatria.com. 2012; 16:22 - http://hdl.handle.net/10401/5520
Referencias
1.
Esteban Toro Martínez. Formas psicóticas del trastorno obsesivo-compulsivo. ALCMEON (Revista Argentina
de Clínica Neuropsiquiátrica. Fundación Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica). Año XII, vol. 10 Nº 2,
septiembre de 2001.
2.
SvennTorgersen. Department of Psycology. Oslo University, Norway. Comentary Obsessive-compulsive
disorder plus schizotypal personality disorder: Is the sum more than the parts? Personality and Mental
Health. 204-206 (2008), Published online in Wiley InterScience.
3.
Almaes, R., & Torgersen, S. (1998). The relationship between DSM-III symptom disorders (axis I) and
personality disorders (axis II) in an outpatient population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 78, 485-492.
4.
Skodol, A.E., Gunderson, J.G., McGlashan, T.H., Dyck, I.R., Stout, R.L.,&Bender, D.S. (2002). Functional
impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorders.
American Journal of Psychiatry, 159, 276-283.
5.
Cramer, V., Torgersen, S., & Kringlen, E. (2006). Personality disorder and quality of life. A population study.
Comprehensive Psychiatry, 47, 178-184.
6
Durán Maseda MJ. Psiquiatria.com. 2012; 16:22 - http://hdl.handle.net/10401/5520
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Durán Maseda MJ, Gago Agueitos A, Martínez Gómez P, Martínez Formoso S, Páramo
Fernández M. La esquizotipia en el trastorno obsesivo compulsivo, una misma entidad o simple
casualidad. Psiquiatria.com [Internet]. 2012 [citado 23 Oct 2012];16:23. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/5520
7