LABIo LEPoRINo

LABIo LEPoRINo
y 5U Tratarrdento
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DE LA CATEDI¡AL
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BANCO DE L/·, ¡;~P¡,~.'
BI&UOTECA
LUlS·N'GEL
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CATALOGACION
fll
Homenaje
mió
paare~
de gratitud
y cariño
JU'RADO DE CALlfICAC10N:
Presidente
Dr. Martín
de Tesis
Carnacho
Examinadores:
1)'-. :Vligucl Canales
Dr. I~Llnlón
:VILll-tÍnez S.
1)1'. Nafael Tnmayo
Informe del Presidente de Tesis
Bogotá, abril 20 de 1914
Seflor Rector del Colegio Dental-E.
S. D.
Tengo el honor de informar a usted que he leíúo con atención el trabajo que el señor Luis Alejandro Ruiz ha elaborado
para su grado en Cirugía Dental y que lleva por título Lnbio
Leporino y su Tratamiento.
El referí do trabajo llena ampliamcnte las condiciones exigidas por el Reglamento; C3 un estudio ordenado de la cuestión,
y pone de manifiesto la necesidad para los dentistas modernos
de poseer ideas claras, precisas en cuestioncs que no ha mucho
eran <desconocidas Y no figuraban en el rcducido pensum de cstudios. El seflor Ruiz agrega a su estudio una parte anatómica y
cmbriológica que lo hacen más interesante.
Soy del señor Rector Atto. y S. S.,
Dr. hl. CAMACHO
En vista del informe anterior puede publicarse.
MARCO
A.
IHIARTE
Plan de la TeSiS
PRIMERA
PARTE
Preliminares
Capitulo primero-Reseña
anatómica de los tejidos que
son o que pueden ser intere!?ados por
esta afección,
Capitulo segundo-Nociones
de embriología y embrioge-
nía de la cara ..
SEGUNDA
PARTE
Labio Leporino
.
primero-Variedades
Capitulo
Capítulo segundo-Patogenia,
TERCERA
de labio leporino.
Etiología y Pronóstico.
PARTE
Tratamiento
Capítulo primero-Tratamiento
Capitulo segundo-Tratamiento
quirúrgico.
Protésico.
PRIMERA
PARTE
Prefimil'\ares
CAPITULO
Re.eña anstómica de los tejidos que son o que puedcl1 ~cr
interesados por esta afección.
TEJIDOS
BLANDOS
LABIOS-Los
labios son dos repliegues músculomembranosos
que limitan la cavidad bucal en Su parÍl'
anterior, a la vez que forman el orificio bucal que pone
en comunicación
el tubo digestivo con el medio exterior.
Desde el punto de vista de SlI conformación
externa, tanto el labio superior como el inferior presentan
para su estudio: una cara anterior, una cara posterior.
IIIl
borde adherente un borde libre)' dos exlrcmidadcs.
Cara anterior o cutlÍnca-E~ta
cara presenta
en el
labio superior,
hacia su parte media, \In surco vertical
llamado surco sub-nasal () filtro que 5~ extiende desde
el sub-tabique
de la nariz al borde libre del rClhi~, en
donde termina por un abultamiento
más o menos pronunciado llamado tubérculo del lahio superior. Los dos
bordes del surco sub-nasal
constituyen
el límite intef11fl
de dos superficies
triangulares
que, hacia arriba se
extienden
hasta el surco labio-gcniano,
y <lbajo. hast;¡
el borde libre del labio. En estas superficies
se desarrollan los bigotes.
En el labio inferior presenta la cara anterior tina
ligera convejidad
interrumpida
solamente sobn: J:¡ línca
media por una depresión poco marcada.
lO Cara posterior o mRa»u-La cara posterior o mucosa
está en relación con las encías y las arcadas dentales.
Es lisa y la humedece incesantemente la saliva.
Borde adherente-Se confunde con las partes blandas adyacentes. Del lado facial está limitado en el labio
superior por la base-<t¡la nariz y el surco labio-geniano,
y en el inferior por el surco mento-labial. ~l lado de
la cavidad bucal, tanto en el labio superior como en
el inferior está limitado por el surco gengillo-Iabial,
surco interrumpido hacia la línea media por un repliegue
mucoso llamado freníllo del labio, más desarrollado en
el superior.
Borde libre-El
borde libre de los labios es arretfondeado en el sentido ántero-posterior
y replegado
, transversal mente. Su coloración es rosada o roja. Se
confunde poco a poco hacia atrás con la mucosa bucal,
y hacia adelante cesa bruscamente por una Hnea curva
bien marcada que lo separa de la piel. A 'nivel de este
borde loS labios presentan su máximum de espesor,
que varía según las razas e individuos en que se les
considere.
Extremidades-Las extremidades o comisuras son los
puntos en donde los labios se unen. Están simétricamente dispuestas con relación a la línea inedia"
Estructura labíal--'-:Ocsde el punto de vista de su
constituCión anatómica, los labios están compuestos por
cuatro capas superpuestas que de adelante a atrás son:
la piel, la capa muscular~ la capa sub-mucosa y la capa
mucosa.
Ph:I-Espesa, resistente, adherida íntimaÍ'nente a los
haces musculares pellejeros que tienen sobre su cara
profunda la mayor parte de sus inserciones. Es rica en
glándulas sebáseas y en foliculos pilosos .
.
Capa muscular-Esta capa se compone de un gran
número de músculos, pertenecientes
todos a la cara,
de los cuales el principal es el orbicular -de los labios,
colocado alrededor de éstos y en su borde libre a
-11-
manera elipse. A este mÚsculo convergen por sus extremidades una serie de pequeños haces musculares
que, para el labio superior, son: los elevadores comunes
del ala de la nariz y del labio superior, los clevadores
propios del labio superior, los caninos y los pequeños
zigomáticos •. para el labio inferior, los cuadrado~ del
mentón, y para las comisuras los buccinadores, grandes
zigomáticos, los triangulares de los labios y los risorills
de Santorlni.
Capa gab.macosa-LIamada
también glandulosa, está
formada por la aglomeración de pequeñas glándulas
arracimadas y yuxtapuestas, que por razón de su situación son llamadas glándulas labiales. Estas glándulas
secretan un mucus que se mezcla a la saliva.
Capa mucou-La
capa mucosa tapiza la cara posterior de los labios; es muy delgada, y está constituida
como todas las mucosas por dos capas: una capa profunda o corión, y una superficial o epitelial.
Arterias-Vienen de la facial bajo el nombre de
afterlas coronarias •. se colocan cerca del borde libre y
se aproximan más a la mucosa que a la piel. Estas
arterias se anastomosan hacia la línea media, con las
del costado opuesto y forman alrededor del orificio bucal un plexus arteria!.
Veaal- Las venas, independientes de las arterias
forman una red subcutánea más o menos rica y desembocan unas en la vena facial y otras en la sub-mental.
L1afAticoI- Estos soI1 numerosos en los labios. Los
del labio superior forman pequeffos troncos que siguen
el mismo trayecto que la vena facial y se introducen en
los ganglio s sub-maxilares posteriores. Los ¡¡nfáticos
del labio inferior, se dividen en tres grupos: un grupo
medio que desciende verticalmente hacia los dos ganglíos situados bajo la piel de la región suprahioidea,
y dos grupos laterales que se dirigen hacia abajo y
hacia atrás, para unirse a los ganglíos sub-mé'.xilareS
anteriores ..
,
12 Ner\'io!l- Los nervios vienen del gran simpático,
del facial 'J del trigemelo: el primero llega a los labios
. con las arterias corÓtlarias y preside a la circulación
y a la secreción de las glándulas
labiales; el facial,
anima los músculos y el trigemelo da a los labios la
sensibilidad.
MEJILLAS-Las
mejillas forman las paredes laterales de la boca y ocupan la mayor parte de la cara,
pues se hallan comprendidas entre la arcada z;gomática y el borde inferior de la órbita, los surcos naso¡[c!liano y nlento-geniano} el borde inferior del maxilar
inferior y el borde posterior de la rama ascendente de
dicho hueso.· Esto en su cara externa; la interna reposa en su mayor parte sobre las masas óseas correspondientes a la extensión de su cara. externa, a las
cuales se adhiere íntimamente, dejando sólo en su parte
central una porción libre tapizada por la mucosa que
es, como ya dijimos, la que constituye las paredes laterales de la boca, porción que en su parte superior e inferior cst;i limitada por los surcos gengivo-labiales, en
la posterior por los pilares anteriores, del velo del paladar y en la anterior, cofundida sin línea de demarcaciÓn con los labios.
Estructura-Las mejillas están constituIdas por cinco
capas superpuestas que consideradas de fuera hacia
adentro son: 1.a la piel notable por su finura y vascularizacion; 2: el tejido celular subcutáneo, más o
mcnos cargado de grasa según los individuos; 3.a la
capa apolleurótica formada por las aponeurosis del
masetero y del buccinador; 4.a la capa musculosa, formada por el buccinador en la mayor parte de su extensión y el masetero hacia atrás; 5.& la capa mucosa,
análoga a la de los labios.
Arterias-Las de esta región parten de la facial,
de la t~mporal sllperfi~ial, de la lacrimal y de la rnaxi. lar ¡PIerna,
- 13Venls-Concurren
a tres troncos principales: 1.0 a
la vena facial; 2.° a la vena tcmporal superficial y por
intermediario de ésta, a la yugular externa; 3.° al plexus
venoso pterigoidiano que se une también a la yugular
externa.
L1nfáticos- Nacen de la piel y de la mucosa y
se dirigen en parte a los ganglios parotidianos y en
parte a los gang1ios sub-maxilares.
Nervios-- Vienen de dos fuentes principales: del
facial que anima al músculo buccinador y del trigemelo que da la sensibilidad a la piel y a la mucosa y el
movimiento al masetero.
ENCIAS--Se ha dado este nombre a la porción de
la mucosa bucal que reviste el borde alveolar de los
maxilares y que insinuándose en los espacios interdentales abraza, por decirlo así, el cuello de los dientes
constituyendo uno de los medios de fijación de estos
órganos.
Estructura-La mucosa gengival es análoga a las
otras porciones de la mucosa bucal: está constituida
por dos tejidos superpuestos y estrechamente unidos,
lino fib~oso, epitelial el otro. El primero de estos tejidos, en relación con el hueso, se continúa sin demarcación precisa con el periostio alveolar, y el $egundo,
forma la parte externa de las enci~s. Tiene, sin embargo, la mucosa gengival algunos caracteres que le son
propios: es muy espesa y resistente debido a la extrllctura de su corión, carece de glándulas y tiene gran
nllmero de papilas de dimensiones variables.
Arterias-Provienen:
para la encía superior, de la
maxilar interna, por sus ramas alveolar, sub-OI:bitar,
esfeno-palatina y pala tina descendente. Para la enda inferior, de la Iingual, de' la sub-mental (rama de la facial)
y de la dentaria inferior (rama de la maxilar interna).
Venas-Mas o menos anastomosadas entre sí, e independientes de las arterias, siguen trayectos diversos: las
posteriores van ya al plexus alveolar, ora al plexus
- 14pterigordlano; las anteriores se unen en parte a la vena
lingual y en parte a la vena facial o a sus afluen!es.
linf'tlcQ,-Los Iinfátlcos forman -en la mucosa gengival un rico plexus que se continúa con los de las
partes vecinas (mejillas, 'Iabios y lengua). Están en relación con los ganglios sub-maxilares y carotidianos.
Nervlotl- Tienen su origen, para la en da superior,
de los nervios dentarios posterior y anterior, ramas del
nervio maxilar superior, y para la encía inferior del
nervio dentario inferior, rama del maxilar inferior.
BOVEDA PALATINA-La
bóveda palatina está
compuesta de tres capas que de arriba hacia abajo son:
1.1\ el esqueleto óseo (en el cual nos ocuparemos al tratar
de los huesos que ló constituyen); 2." 'la capa glandular representada por dos masas alargadas, situadas de
cada lado de la IInea media, formadas por varios planos
de glándulas salivares. superpuestas, colocadas entre la
mucosa y el periostio; 3.a la mucosa, ~spesa de coloración rosada, de gran resistencia e intimamente adherida a las partes subyacentes.
Arterias-Las que riegan esta región provienen de
la palatina superior y de la esfeno-palatina, ramas de
la maxilar interna. La primera desciende por el canal
palatino posterior, se dirige hacia adelante suministrándo gran número de ramúsculos que se distribuyen a los
huesos, a las glándulas y a la mucosa. La segunda,
mucho menos importante, llega a la bóveda palatin~
por el conducto palatino anterior y se termina hacia
adelante, anastomosándose
con las ramas de la precedente.
Vellu- Recorren un trayecto análogo pero en sentido inverso al de las arterias.
L1Dfáti,oli-Forman sobre la mucosa un rico plexus
que se continúa hacia adelante <.on el pl~xus gengival
y hacia atrás con el de la cara inferior del velo del
paladar. Tllflllinan en los ganglios coloca~os bajo la
- 15yugular interna un poco hacia abajo del vientre posterior del digástrico.
Ne"iol-Dos
ramas del ganglión esfeno-palatino
forman la red nerviosa de esta región: la una, el palatino anterior, que atraviesa el conducto palatino posterior, y la otra, el esfeno-palatino interno que atraviesa
el conducto palatino anterior.
VELO DEL PALADAR-El
velo del paladar o
paladar blando, como también se le llama, es un tabique
movible músculo-membranoso
que continúa por atrás la
bóveda palatina y que termina en la cavidad faríngea.
Debido a su movilidad y contractilidad puede bajarse
para cerrar la boca en la succión, o levantarse y cerrar las fosas nasales.
Se distinguen en el velo del paladar dos caras: un,a
ántero-inferior o bucal y otra póstero-superior o nasal.
Cuatro bordes: anterior, laterales y posterior.
La cara Antero-inferior-Es cóncava, rosada, y presenta numerosos agujerillos que son los orificios de las
glándulas sub-mucosas.
Sobre la línea media presenta
una cresta ántero- posterior o rajé que continúa el de
la bóveda palatina. Esta cara tiene transversal mente de
4 a 5 centímetros, por 3 a 4 de longitud.
La cara póstero-superior-Hace parte del piso de las
fosas nasales, es conveja, mas coloreada que la inferior,
y d'esigual. Sus dimensione.s transversales son de 3 a 3~~
centímetros y las longitudinales de 4 a 5.
El borde anterior-Se
continúa directamente con el
borde posterior de la bóveda palatina.
L05 bordes laterales del velo del paladar
son adhen~ntes. Se confunden con los tejidos vecinos.
El borde p011terlor-(inferior de Testut) es libre; presenta sobre la Iinea media un prolongamiento, la campanílla o Úvula, apéndice de t O a 15 milímetros. De la
base de la campanilla parten cuatro repliegues mucosos
que divergen en seguida) a manera de los arcos de una
- 16bóveda, y vienen a terminar sobre la lengua y sobre la
faringe.
Estos repliegues son llamados pilares de} velo del
y se distinguen dos anteriores· y dos posteriores.
Estructura--,.151velo del paladar comprende en su
estructura:
paladar
a) Una lámina aponeurótica,
espesa y resistente,
que ocupa el tercio
anterior de la longitud total del velo. De forma cuadrilátera, se une adelante al borde posterior de la bóveda
palatina; atrás se pierde insensiblemente en medio de
los haces' musculares que vienen a insertarse sobre
ella; lateralmente se fija al gancho de la apófisis pterigoides en donde parece confundirse con el tendón del
músculo periestafilino externo.
b) Los músculos que expresa el cuadro siguiente,
colocados de cada lado de la línea media:
aponeurosis del velo del paladar,
! Gloso-estaJilino-(Ocupa
vo:>..:
v~
~ cu~
rn
~ o..
B~
.~ ~
::E
el espesor del pilar anterior.)
pos~erior.)
Periestafilino interna-eSe extiende de la base del craneo
al velo.)
Periesfafilina exferno-(Como
el precedente.)
Pálafo-csta/ilino-(Situado
sobre la cara posterior del velo.)
Occipito-esfa/iliflo-(Sappey
da este nombre a algunas fibras
del constrictor superior de la farin~e que se insertan en la aponeurosis del velo.)
Faringo-estajilino-
e) Mucosa-Tanto
la cara superior del velo del
paladar, como la inferior, están tapizadas por mucosas
derivadas de las de las partes vecinas.
d) OIándulas-Las glándulas del velo del paladar son
numerosas. Las de la cara superior o nasal son análogas a las de la pituitaria; mientras que las de la cara
inferior SOI1 en racimo como las otras glándulas de la
~vidad bucal.
- 17Arteriil-Provienen
de tres fuentes: 1: de la palatina superior, rama de la máxilar interna que llega a la
bóveda palatina por el conducto palatino posterior; 2:
de la palatina inferior, rama de la facial, cuyos ramúsculos terminales se anastomosan con los de la precedente; 3.a de la faringiana inferior, rama de la carótida externa que envía prolongaciones
a los pilares
posteriores.
Venal-Después
de haber atravesado las dos caras
de la faringe, desembocan en la yugular interna o en
alguna de sus afluentes.
Unfátlcos-Nacen de las dos caras; se dirigen hacia atrás y se unen a los gangliones situados entre los
músculos estilianos y sobre los costados de la laringe.
Nervios-Los nervios de esta región son motores y
sensitivos: los primeros proYienen del facial, del espinal y de la raíz motriz del trigemelo; los segundos,
del trigemelo, del gloso-faríngeo y del neumogástrico.
TEJIDOS
DUROS
MAXILAR SUPERIOR-Hueso
par e irregular
alrededor del cual vienen a reunirse otros doce pequeiios,
cuyo conjunto forma la mandíbula superior.
Ofrece dos caras y cuatro bordes: U'la cara externa, prominente, bajo la forma de una pirámide trianguiar; una cara interna que mira a las fosas nasales
y que presenta una salida: apófisis palatina. Los bordes se distinguen en anterior, el más largo; posterior,
el más espeso; superior, irregular y delgado e inferior,
crivado de cavidades, alvéolos.
Tomamos para nuestro estudio la cara intema de
este hueso que tiene las siguientes particularidades:
1:
presenta en la unión del Y4 inferior con los ~i superiores, la apófisis palatina que no existe en el ~; posterior. Este prolongamiento se articula con el del lado
opuesto y forma por su parte inferior la bóveda pala-
- IAtina y por la superior, el piso de las fosas nasales.
El borde posterior de esta apófisis es rugoso y se articula con la porción horizontal del palatino. En su
parte anterior existe una salida ósea, espina nasal anterior e inferior. Su borde interno rugoso, está coronado
de una cresta que forma con la del lado opuesto una
cisura encima de la cual se coloca el vómer; este borde, en su parte anterior, presenta un agujero sobre la
cara superior terminado en una gotera en la parte inferior, gotera que se confunde con la del lado opuesto:
canal palatino anterior, único del lado de la bóveda
palatina, y bifurcado del lado de las fosas nasales. Por
este ca.Jal pasan, el nervio esfeno-palatino interno y la
arteria esfeno-palatina. La cara superior de la apófisis
pala tina, cóncava y lisa está recubierta por la mucosa
pituitaria; la cara inferior, rugosa, prolongada hasta el
reborde alveolar, da inserción a la mucosa palatina, mucho más adherente que la anterior.
Encima de la apófisis palatina, la cara interna del
hueso presenta de adelante hacia atrás: 1.. la cara interna de la apófisis montante del maxilar superior; 2."
una gotera que hace parte del canal nasal; 3.· el orificio del seno maxilar; 4.° una superficie vertical, rugosa para la articulación del palatino.
La apófisis montante está situada encima de una
depresión que concurre a formar el meato inferior de
las fosas nasales. En la base de esta apófisis, sobre su
cara interna, se ve una cresta rugosa, cblicuamente dirigida hacia abajo y. hacia adelante que se articula COIl
el borde superior del comete inferior. Una depresión
situada arriba de la precedente hace parte del meato
medio. Finalmente, en la part~ superior e interna de la
apófisis se ve una superficie rugosa que se articula con
las masas laterales del edmoides.
La gotera que concurre a formar el canal nasal es
muy profunda, más estrecha en la parte media que en
sus extremidades. Su parte inferior desemboca en el
- 19meato inferior. Los bordes de la gotera se articulan,
arriba con el ungliis y abajo con el comete inferior
que completa el canal nasal.
El orificio del seno maxilar se encuentra estr~chado en su pa,te inferior por el comete inferior, en su
parte superior por el edmoides, en la anterior por el
ungUis y en la parte posterior por el palatino.
La superficie rugosa colocada hacia atrás del seno,
forma en su parte más remota una gotera que se dirige a la bóveda palatina y concurre a formar el canal
palatino posterior.
La cara externa del hueso en cuestión, es llamada
también apófisis piramidaJ, por presentar la forma de
una pirámide triangular cuyo vértice rugoso se articula
con el malar. Forma la pared externa del seno maxilar
o antro de Higmoro.
Borde aaterior-Ofrece de abajo hacia arriba: 1: la
parte anterior de la apófisis palatina; 2.° la espina nasal anterior; 3.° un borde cóncavo hacia adelante que
concurre a la formación del orificio anterior de las fosas nasales; 4." el borde anterior de la apófisis montante que se articula con los huesos propios de la nariz.
Borde posterior-Arredondeado,
espeso; forma en su
mitad superior, la pared anterior de la fosa ptérigo-maxilar; en su mitad inferior se articula con la apófisis piramidal del palatino.
Borde superior-Este borde presenta de adelante hacia atrás: 1.0 la cima rugosa de la 'apófisis montan'te;
2.° la extremidad superior de la gotera nasal; 3.° rugosidades que separan el piso de la órbita de la pared
interna del maxilar, y que se articulan adelante con el
ungliis y atrás con el edmoides.
Borde inferior-Provisto
de cavidades, alvéolos, en
los cuales están implantados los dientes.
Del lado del cráneo se articula este hueso con el
edmoides y el frontal.
-20Dellarrollo-Sappey describe cinco puntos de osificación: para la apófisis malar, órbita-nasal, palatina, nasal e incisivo.
PALATINO- Este hueso par, que ocupa la parte
más posterior de la bóveda pala tina, está fonnado de dos
partes: la una horizontal, pequeña: hueso cuadrado que
hace parte de la bóveda pala tina ; la otra más larga y
vertical, aplicada contra la cara interna del maxilar,
contribuye a formar la pared externa de las fosas nasales. Reunidas estas dos partes forman un ángulo recto cuya abertura mira hacia las fosas nasales.
Porción horizontal-Presenla
dos caras y cua- /
tro bordes.
Cara lluperior-Cóncava y lisa, hace p·arte del piso
de las fosas nasal es.
Cara inferior-Pequeña e irregular, hace parte de la
bóveda palatina.
Borde anterior-Rugoso,
se articula con el borde
posterior de la apófisis palatina del maxilar, con la
cual presenta grande analogía.
Borde posterior-Delgado, cóncavo, da inserción a la
aponeurosis del velo del paladar.
B9rdt interno-Rugoso, se articula con el del . lado
opuesto y deja encima una cisura que continúa hacia
atrás la formada por la unión de las apófisis palatinas,
cisura sobre la cual se coloca el vómer. Este borde se
tcrmina hacia atrás por una pequena salida, espina
nasal posterior, donde se inserta al pálato-estafilino.
Borde externo~Se confunde con la porción vertical
del hueso.
Porción vertical-Cara
interna-Sobre esta cara se
encuentran dos crestas ántero-posteriores, que se articulan, la inferior con el comete inferior, la superior con
el comete medio, y dos superficies deprimidas que hacen
parte de los meatos. A nivel de la cresta inferior se per-_
cibe un pequeño agujero por donde pasa el nervio nasal
. posterior y una pequeña arteriola.
-
21 -
Cara externa-Se aplica a la cara interna del maxilar y contribuye a formar el canal palatino posterior
que aloja los vasos y nervios palatinos superiores.
Borde anterior-Provisto
de una lengtieta ósea que
contribuye a estrechar el orificio del seno maxilar.
Borde pOlterior-Este borde, muy delgado, se aplica
sobre la cara interna de la apófisis pterigoides.
Borde inferior-Confundido con el hueso cuadrado,
presenta la apófisis piramidal.
Borde superior-Presenta en la mitad una escotadura
que forma con el cuerpo del esfenoides el agujero esfello-palatino, atravesado por el nervio y vasos esfenopalatinos~ Adelante y atrás de este agujero se encuentran dos apófisis: la anterior, llamada apófisis orbital,
y la posteri0f, esfenoidal.
El palatino se articula con cinco huesos: esfenoides, edmoides, maxilar superior, comete inferior y \palatino del lado opuesto.
VOMER-Este
hueso, formado por una lámina pequeña constituye la parte posterior del tabique de las
fosas nasales. Tiene dos caras y dos bordes.
Las caras están recubiertas por la mucosa pituitaria y son verticales o un poco inclinadas.
El borde superior es el más espeso y corto; está
surcado por una gotera profunda que recibe la cresta
de la cara inferior del esfenoides.
El borde inferior, delgado y largo, se coloca en la
cisura formada p<;>rla reunión de las apófisis palatinas
del maxilar superior y las porciones horizontales de los
palatinos.
El borde posterior, extendido del esfenoides a la bóveda palatina, separa los orificios posteriores de las fosas
nasal es.
El borde anterior, el más largo, se articula hacia arriba
con la lámina perpendicular del edmoides y hacia abajo con
el cartllago del tabique, el cual envía al espesor del vómer
un prolongamiento cartilaginoso: prolongamiento caudal.
- 22-
"
CAPITULO
Il
Nociones de embriolegfa y embriogcaia
de la cara
En t:1 momento en que el espermatozoide (elemento
macho), impulsado por la fuerza de simpatía que rige
en la naturaleza, se pone en contacto con el óvulo
(elemento hembra), éste queda de hecho fecundado,
fenómeno que es el punto de partida de una serie de
metamorfosis encaminadas a la formaci6n de los elementos constitutivos del nuevo sér.
Se presenta en primer término la segmentación
del vitellus (sustancia del óvulo), segmentación que no
es otra cosa que un simple fenómeno de carioquinesis,
del cual resulta un conglomerado de células que se dirigen hacia la periferia, dejando en el centro del óvulo'
una cavidad llamada cavidad de segmentación, o cavidad de von 8aer. El óvulo, limitado ase por una sola
capa celular, se dice que está en el período de blástula. En breve tiempo a esta capa Única se superpone
una segunda, y el huevo pasa del estado de blástula
al de gástrula.
La gástrula es un saco de doble pared que limita
una cavidad espaciosa llamada cavidad gástrica primitiva o celenterón, que comunica con el exterior por un
orificio llamado blastóforo o prostoma (boca primitiva).
Ya en este estado, al cual ha llegado el óvulo con
una rapidez extraordinaria, presenta las tres hojillas cmbrionarias, que reciben los nombres que por si solos
indican su situación, a saber: hojilla ectodérmica, hojilla
mesodérmica y hojilla endodérmica, todas las cuales contribuyen desde un principio a la formación de un cierto
número de partes constitutivas del futuro organismo.
Al propio tiempo que en el interior del elemento
fecundado tiene lugar la proliferación de célalas que
lo hacen pasar por los períodos ya mencionados, se
verifica en éste un cambio en cuanto asuforma
pri-
- 23mitiva: de esférico o ligeramente ovalado que era, se
va modificando por la invaginación de la pared ventral,
que dirigiéndose hacia la pared dorsal-que
permanece
inactiva-estrécha
la. cavidad de segmentación hasta
hacerla desaparecer cuando las dos paredes llegan a
ponerse en contacto. Toma entonces la apariencia de
un cuerno a cuya extremidad más abultada (superior)
se la ha llamado extremidad cefáUca, y a la otra (inferior) extremidad caudal.
Hacia el décimoquinto día de la vida intrauterina
se ven aparecer en la parte superior del embrión, correspondiente a la porción cefálica, hendiduras formadas por la atrofia del mesodermo, las cuales hendiduras,
llamadas hendiduras branquia/es, limitan cuatro espacios
salientes designados con el nombre de arcos branquiales o arcos viscerales. Estos arcos tienen, como las hendiduras, dirección oblicua hacia abajo y hacia adelante.
Cada arco branquial está constituído por un revestimiento epitelial ectodérmico hacia afuera, endodérmico
hacia adentro y por una masa central mesodérmica.
Tanto las hendiduras como los arcos se designan
de arriba hacia abajo por orden numérico. Sin embargo,
el primero ha recibido el nombre especial de arco matldilmlar o Íacial, y el segundo, el de arco hioidiano.
De los cuatro arcos viscerales ya mencionados, tomamos para nuestro estudio únicamente el primero que,
como ya lo dijimos, lleva el nombre de arco facial o
llIar/(libular, el cual mediante un cierto número de yemas
que suministra, y que, con el tiempo evolucionan, viene
a cOllstituir gran parte de la cara.
Las dos mitades (derecha e izquierda) del arco
facial concurren hacia la línea media cn donde se
sueldan, pero, antes de que <:sto suceda, suministran
tl0!; yemas llamadas yemas maxilares in/erioles, en cada
una de las cuales se desarrolla la mitad currespondiente
del maxilar inferior, hueso que qucda constituido cuando
las dos rartcs llegan a juntarse definitivamente. Es
-24entonces cuando se forman a expensas del arco ya
complementado por tales yemas (hacia el vigésimo
quinto día), las partes correspondientes al mentón, al
labio inferior y a la lengua ..
En el desarrollo de las partes laterales de la cara
intervienen otros dos prolongamientos o yemas que han
recibido el nombre de yemas maxilares superiores, las
cuales nacen de la parte súpero-posterior de las yemas
maxilares inferiores y se dirigen hacia arriba, adelante
y hacia adentro. Estas yemas dan nacimiento a las
partes del maxilar superior comprendidas fuera de los
caninos, como también a las partes laterales del labio
superior, de los palatinos y al ala interna de la apófisis pterigoide.
Nos falta para completar el desarrollo de la cara,
hacer intervenir un nuevo prolongamiento o yema que
se sitúa en la parte anterior del cráneo membranoso y
que evoluciona de arriba hacia abajo. Antes de formar
la frente, la nariz, la parte anterior 'de la bóveda palatina y la parte media del labio superiúr, toma el nombre
de yema frontal o fronto-nasal. Cuando hacia el décimoquinto día la depreiión de la cara se manifiesta, se ve
la yema fronto-nasal, muy grande, ocupar el espacio
comprendido entre los ojos. El borde inferior de la
yema frontal se divide en seguida en tres partes:
dos laterales o yemas nasales externas, y una parte
mediana, porción mediana de la yema frontal. Una depresión muy marcada separa la parte mediana de las
partes laterales, depresión que lleva el nombre de foseta al/ativa,. de esta foseta parte un surco vertical:
surco nasal. De suerte que la porción mediana de la
yema frontal está separada de las yemas nasales externas por la foseta, olfativa y el surco nasal.
La porción mediana de la yema frontal se descota
hacia su pa,rte media, de manera de dar nacimiento a
dos pequeñas salidas laterales llamadas yemas nasales
internas o yemas incisivas.
- 25En S4 descenso estas yemas se sueldan sobre la
línea media para formar la parte mediana del labio
superior. Por su parte posterior dan nacimiento a los
huesos propios de la nariz, alungilis a la lámina perpen-
dicular del edmoides, al vómer, al cartílago del tabique
nasal, y finalmente a dos huesecillos llamados huesos
incisivos que se sueldan al maxilar superior al segundo
mes de la vida intrauterina y que ocupan un espacio
triangular comprendido entre los dientes incisivos laterales y el conducto palatino anterior.
Las yemas nasales extemGs dan nacimiento a las
partes extemas de las fosas nasales, a las masas laterales del edmoides y contribuyen a la vez, con las nasales internas, a la formación del 1II1giiisy de los huesos
propios de la nariz.
Todas las yemas ya mencionadas (maxilares inferiores y superiores, prolongamientos de la yema trontonasal: nasales externas e internas) evolucionando convergen hacia un punto céntrico que primitivamente se
ha llamado el hiatus, más tarde la boca. Esta cavidad
queda definitivamente limitada cuando las yemas llegan
a juntarse y, como consecuencia de su desarrollo, han
formado las partes adyacentes.
- 26-
SEGUNDA
LABIO
PAT{TE
LEPORINO
CAPITULO
I
Variedades de labio leporino
Se ha dado el nombre de labio leporino a la división vertical y permanente de los labios. Algunas veces
es accidental, pero de ordinario lo es congenital y tiene
como sitio de predilección el labio superior. En el inferior es tan reducido el niímero de casos, que los autores apenas lo mencionan.
Se distinguen dos grandes variedades de labio leporino: simple y complicado, según que se localice únicamente en el labio o que, traspasando
este lImite,
afecte las partes vecinas. Cada una de estas variedades
se subdivide a su vez en otras tantas, de las {;uales
hablaremos separadamente.
LABIO LEPORINO
SIMPLE
Es esta anomalía, como ya lo dijimos, la que interesa únicamente el labio sin profundizar hasta las partes
óseas. El labio leporino simple puede ser completo o incompleto: en el primer caso la fisura se extiende hasta
los orificios nasales y los divide; en el segundo, va
hasta la nariz o un poco abajo de ésta sin interesarIa.
De acuerdo con la situación de las fisuras, se ha
dividido el labio leporino simple en unilateral, bilateral,
mediano y comisural o geniano.
labio leporino unilateral simple-En
esta variedad se
ve el labio dividido en dos partes desiguales por
una fisura colocada inmediatamente
afuera del surco
sub-nasal; es la que con más frecuencia se presenta
como muy bien lo comprueba la estadística de Haug:
sobre 555 casos lo observó en un 25 por 100, en tanto
-27que la bllateralidad solamente en un 3 por 100. Su sitio
de predilección es el lado izquierdo.
El aspecto de la lesión es variable: unas veces
es el de una simple escotadura curva de convejidad
superior que afecta el borde libre del labio; y otras
el de una V, cuyo vértice superior se prolonga más o
menos arriba y aun puede ir hasta la nariz y dividirla.
En este caso se ve el ala de ésta instalándose sobre
la mejilla.
En 'cuanto a la profundidad de la fisura, puede
interesar todo el espesor del labio o una parte solamente. El borde interno es vertical, y, el externo, oblicuo, se tlirige hacia abajo y hacia afuera. Estos bordes
son análogos a los labios: están tapizados por una
mucosa de coloración roja que se continúa con la
piel.
Algunas veces puede observarse en vez de una fisura, una cicatriz lineal, este es el labio leporino cicatricial debido, según se cree, a una curación espontánea
durante la vida intrauterina.
Labio leporino bilateral simple-En esta malformación
se presenta el labio dividido, por dos fisuras, en tres
partes: dos laterales, la mayoría de las veces simétricas, y una mediana, lobular que corresponde en el
labio superior al surco sub-nasal.
La parte central, según esté más o menos desarrollada, cubre los incisivos en toda su longitud o les deja
una porción descubierta. La dentición es generalmente
viciada en su evolución: los incisivos laterales p'Jeden
faltar o, si se presentan, no es raro observar en éstos
anomalías de dirección. Algunas veces hay dientes supernumerarios.
El aspecto de las fisuras en nada difiere de la variedad antes anotada.
Del costado del esqueleto se percibe ordinariamente
una atrofia del maxilar en relación con la parte descuhierta por las fisuras.
- 28El labio leporino bilateral es naturalmente más repugnante que el unilateral. Comunica a la cara un aspecto desagradable a causa del ensanche dei dlámetrg
trasversal de la boca y del aplastamiento de la nariz,
que es bien frecuente, como consecuencia de la· tracción que ejercen los músculos de las partes laterales
de los labios y de las mejillas, sobre las cuales se adhieren sus alas.
Labio leporino mediano simple-Está representado por
una hendidura mediana. Esta variedad es excepcional.
La ciencia registra muy pocos casos. Ha sido observado en el labio superior y en el inferior .•
Labio leporino comisural-En cuanto al labio leporino
comiswal o geniano, es una anomalía poco conocida.
La comisura labial es a veces prolongada de uno
o de ambos lados de la cara por una fisura que""Se
extiende más o menos atrás a través de la mejilla, bajo
la forma de una curva de convejidad superior, que
avanza ya hasta las orejas, ya hasta la región temporal o ya, finalmente, hasta el ángulo externo del ojo.
Se puede ver una fisura comisural de un lado y
del otro un coloboma.
Muralt cita un caso de un niBo que presentaba
una abertura bucal extendida de una oreja a la otra.
En un caso de Pelvet, una fisura comisural izquierda se prolongaba hasta la arcada zygomática.
Langenbeck tuvo ocasión de observar en un individuo de diez y siete años, una boca de seis pulgadas
y media; la lengua voluminosa, aparecia siempre entre las arcadas dentales.
Sultan vio una macrostomía prolongarse hasta la_
oreja por un simple surco cutáneo y terminar allí por
un fibro-encondroma.
•
Roulland observó un sujeto que presentaba una boca
ampliamente hendida, más a derecha que a -izquierda,
en la cual el maxilar inferior se presentaba asimétrico
e incompletamente desarrollado; tanto la rama mon-
•
- 29-
tante como la articulacion témporo-maxilar eran defectuosas.
En el labio leporino comisural, como es de suponer, los dientes quedan completamente descubiertos; la
saliva escurre con gran facilidad puesto que no hay
paredes que se lo impidan; y los alimentos ingeridos,
ya sean sólidos o líquidos, tienden a escaparse por la
misma razón.
LABIO LEPORINO
COMPLICADO
El labio leporino complicado afecta no solamente
el labio sino también las partes maxilo-palatinas. En
este, como en el simple, las fisuras pueden ser completas o incompletas así como pueden serIo unilaterales, bilaterales y medianas. Pero la división más importante en esta variedad es la que se desprende del
grado de avance de las fisuras en el territorio invadido. Así, pues, se las ha dividido en fisuras labio-alveo/ares, labio-palatinas
y labio-alvéolo-palatinas.
Broca ha hecho una división de las fisuras en anteriores y posteriores, según que principien en el labio
y vayan más o menos atrás o que principiando en la
Úvula se dirijan más o menos adelante.
Fisuras labio-alveolarcs-Son por decirlo asi) el primer
grado del labio leporino complicado. Ya sea unilateral
o bilateral la fisura interesa el labio y la arcada alveolar. La fisura labial doble puede corresponder a una
o a las dos fisuras alveolares.
En esta variedad se ve la parte 'correspondiente al
intersticio que separa los incisivos medianos de los laterales dividida por un surco que generalmente presenta
una dirección oblicua de adelante hacia atrás y de fuera hacia adentro. Dicho surco se dirige ordinariamente
al agujero palatino anterior.
Los bordes de la fisura labial pueden ser iguales,
o bien uno de los dos muy pronunciado, salido y vuelto
•
- 30en un sentido póstero-anterior de lo cual t:esulta una
escotadura bastante espaciosa que deja al descubierto
una gran porción del borde alveolar dividido completa
o imcompletamente. Cuanpo las fisuras son bilaterales
resulta que éstas, convergiendo hacia el agujero palatino anterior se unen en este punto y dejan un segmento aislado sobre la !fnea media (porción correspondiente a los huesos incisivos) sostenido únicamente por
el tabique nasal. El segmento aislado hace urta salida
apreciable hacia adelante.
Las fisuras labio-alveolares en ocasiones se prolongan hacia arriba, abren la cavidad nasal y aumentan por consiguiente la deformidad de la cara.
Fisuras lablo-palatinu-La combinación de las fisuras
con integridad de una parte del esqueleto intermediario
es lo que constituye la fisura labio-palatina.
No es raro ver que las fisuras velo-palatinas y
palatinas coexisten con las fisuras labiales. La coincidencia de estos dos órdenes de fisuras es muy variada.
Apert cita un caso en que una fisura labial bilateral coincidía con la bifidez de la úvula. En un caso de
Sabouraud, la fisura era completa sobre el paladar y
parcial en el labio. Finalmente, la fisura palatina puede
abarcar el paladar blando únicamente o extenderse hacia adelante e interesar el cuarto o el tercio posterior
de la bóveda o bien avanzar hasta el agujero palatino
anterior.
El orden de frecuencia de las fisuras labio-palatinas en cuanto a las variedades de unilateralidad y bilateralidad, nos
indica claramente el profesor Haug
en su estadística sobre labio leporino: unilateral 4,8
por 100; bilateral 2,1 por 100.
io
Flsara!! lablo-alvéolo-palatinu-Es ésta la variedad más
complicada de labio leporino.
Ya sean unilaterales o bilaterales, las fisuras interesan el labio, la arcada alveolar y la b6~eda paratina,
- 31 poniendo en comunicación las fosas nasales con la cavidad bucal.
En la fisura unilateral se observa que los prolongamientos óseos que la limitan de u.no y otro lado, 110
están colocados al mismo nivel, sino que uno de los
dos ocupa un plano más elevado.
Cuando la fisura es bilateral, cada una de las hendiduras a partir del agujero palatino anterior hacia
atrás, sigue la cara correspondiente del vómer dejando
a este hueso, en su borde inferior, en perfecta libertad.
Hacia adelante son los huesos intermaxilares o incisivos los que quedan aislados; de igual manera sucede
con la parte del labio correspondiente al surco subnasal. Queda pues una porción mediana constituida por
las partes ya citadas, que le forma el límite interno a
las fisuras; el externo, está formado por las apófisis
pala tinas de los maxilares, y por las porciones horizontales de los palatinos atrofiadas, tanto unas como
otras.
La porción mediana, aislada, se ve muchas veces
prolongarse hacia adelante, y el tubérculo formado en
el labio, no es raro que se dirija hacia arriba y cubra
completa o incompletamente la punta de la nariz.
En ocasiones la porción mediana falta y entonces
las fisuras se unen para formar debajo del sub-tabique una vasta excavación conocida con el nombre de
boca de lobo.
Según la estadística de Haug, las fisuras labio-alvéolo-palatinas unilater(lles se presentan con una frecuencia de un 40,7 por 100 y en una proporción de 3
sobre 4 del lado izquierdo; las· fisuras bilaterales las
observÓ en un 15 por 100 de los casos.
COLOBOMA
FACIAL
Se ha dado el nombre de coloboma facial a una
variedad de labio-leporino caracterizada por lIna fisura
- 32unilateral o bilateral que pasa a distancia del ala de
la nariz y que termina en el párpado inferior en uno
de los ángulos, interno o externo del ojo.
La fisura, en su largo trayecto, puede interesar el
esqueleto o limitarse a las partes blandas.
CAPITULO II
Patogenia-
Etiología-
Pronóstico
Patogenia-La
patogenia del labio leporino está Intimamente ligada a la embriogenia de la cara, de la cual
tratamos en la primera parte de nuestra tesis. Ya con
esas nociones podemos damos cuenta de la manera
como se desarrolla esta anomatra.
Existe una teoría basada en la contención del desarrollo de las yemas que constituyen la masa facial,
comprobada por las observaciones de connotados profesores tales como Merkel, BécIard, Harvey, Blandin,
Gratiolet y otros. Esta teoría es la piedra angular de
las que ulteriormente se han presentado con el fin de
explicar la patogenia de las diversas fisuras faciales.
Las dos yemas nasal es internas a la vez que descienden, :tienden a juntarse sobre la línea media. La
contención del desarrollo de estas yemas impide que
se unan y trae como consecuencia el labio leporino
mediano, anomalía muy rara en la variedad simple,
más frecuente en la complicada. Esta misma deformidad puede presentarse en el labio inferior, si las yemas maxilares inferiores no se unen sobre la línea
media. Lateralmente, el defecto de unión entre las yemas maxilares superiores e inferiores ocasiona la fisura
comisural y el coloboma.
Hasta aquí no ha habido controversia,
pero en
cuanto a la patogenia de las fisuras laterales se han
presentado varias interpretaciones y explicaciones con
las cuales no están de acuerdo los diversos autores.
-33Según Grethe, esta clase de fisuras son el resultado
de un defecto de unión entre las yemas nasales interr..as y maxilares superiores. Esta teoría está basada en
las investigaciones embriológicas de Coste, Krelliker y
His, para los cuales los huesos intermaxilares o incisivos nacen de las yemas nasales internas que se sueldan hacia afuera directamente con las yemas maxilares
superiores, en tanto que las yemas nasales e}/íternas
contribuyen únicamente a formar las paredes laterales
de las fosas nasales y de la nariz, sin descender lo suficiente para entrar en la constitución de las partes
laterales del labio superior y del esqueleto subyacente ..
Para Gcethe existen dos huesos incisivos (uno de cada
lado de la línea media). Las fisuras deben pasar entre
los dientes incisivos laterales y los caninos, sitio en
donde aquellos huesos se articulan con los maxilares
superiores.
Esta teoría es defectuosa porque la gran frecuencia de las fisuras entre los dientes incisivos centrales
y laterales, claramente nos lo manifiesta.
A las ideas de Grethe opuso Albrecht en 1879 una
teoria en la cual sostiene que 110 son dos los intermaxilares sino cuatro (dos dc cada lado de la Iinea
media). Los ha dividido en intermaxilares intcrnos y
externos; los primeros nacen dc las yemas nasa/es internas y los segundos de las ycmas nasalcs externas.
Cada uno de estos huesos sostiene un incisivo. En caso
de labio leporino, las fisuras labiales pueden pasar entre los intermaxilares
internos (incisivos centrales) y
los intermaxilares externos (incisivos laterales).
Broca y otros autores están de acuerdo con est~
teoría que corresponde a hechos anatómicos rcales, y
que había sido prevista por Autenrieth, Meckel y
Leuckart.
Biondi sostiene la misma teoria de Albrecht, pero
no está de acuerdo en cuanto a la parte embriológica,
1}
-34puesto que dice que los huesos intermaxilares internos
nacen de las yemas nasales internas, y los externos,
de las yemas maxilares superiores. El defecto de soldadura entre las yemas intermaxilares trae como consecuencia la fisura intraincisiva; entre la yema intermaxilar externa y la yema maxilar superior, la fisura
lateral.
Con Warynski, la teoría se transforma por la introducción de dos nociones nuevas: el intermaxilar nace
sobre la yema nasal interna, pero se desarrolla a expensas de dos nudos de osificación; la apófisis montante del intermaxilar nace sobre la yema nasal externa.
Entre los dos nudos de osificación existe la sutura
intra-incislva o endo-mesognática; la sutura incisiva o
meso-exognática pasa a través del alvéolo del incisivo
lateral; una porción de este alvéolo está formada por
el maxilar superior. Este autor explica las diversas
hendiduras de labio leporino, por una suspensión en
la evolución de los diversos nudos de osificación: intermaxilar interno, intermaxilar externo, maxilar superior.
Las recientes observaciones de Schumacher demuestran que la sutura incisiva puede pasar entre el
canino y el primer premolar. El hueso intermaxilar
puede contener los dos incisivos y el canino.
Algunos autores como Leuckart, Albrecht y Krelliker, han visto la sutura incisiva pasar a través del
alvéolo del canino.
Según lo que precede, se ve claramente el desacuerdo que ha habido entre los diversos autores que
se han propuesto explicar la patogenia del labio leporino. Hasta el dla no existe ninguna explicación, aceptada unánimemente, pues cada teoría tiene sus adictos
que la sostienen en todo o en parte, pero tiene .también
sus adversarios; de donde se deduce que la cuestión
es problemática y que necesita aún investigaciones y
la sanción del tiempo, para Sll comprobación.
- 35Etiología-Al
tratar de la patogenia vimos que
las diversas fisuras faciales son producidas por lIna
rtetención en el desarrollo de las yemas, que se opone
a los fenómenos de mutua unión, ya se<f entre éstas
() los diversos nudos de osificación; pero hay todavla
un más allá: ¿cuáles son las causas eficientes que
impiden el desarrollo y unión de las yemas? Los tratadistas los han reducido a cuatro: causas mecánicas,
causas distróficas, influencias nerviosas, influencias hereditarias.
A. Causas mccánicas-(Tumores,
bridas amnióticas, compresiones).
Los tumores desempeñan un papel muy importante
en el desarrollo de las hendiduras medianas y laterales,
por su interposición entre las yemas correspondientes.
Broca cita un caso de un tumor de la base del
cráneo colocado entre las fosas nasal es, las láminas
palatinas y las yemas nasales internas. Kirmisson cita
otro en que un encefalocele separaba las dos cavidades
orbitarias e impedia la unión de las narices. En un caso
de Verneuil, Magitot y Lannelongue, un tumor polígnata se oponía ;\ la unión de las dos ramas del maxilar
inferior.
Se han observado bridas amllióticas en relación
con las diversas clases de fisuras del labio leporino.
El origen amniótico de estas fisuras ha sido exagerado
y aplicado a casos en que manifiestamente
la fisura
facial está exenta de toda relación con una brida del
amnios. Haymann objeta la teoría amniógena y dice
que solamente se puede admitir en el caso en que los
vestigios del amnios se hallen a nivel de la fisura o
inmediatos a ella y en perfecta relación la dirección de
las fisuras con la de las bridas.
Se ha admitido la influencia perturbadora de las
compresiones. Esta es otra de las causas mecánicas.
Un útero demasiado .estrecho o una cavidad amniótica
exigua predispone al embrión a las deformaciones.
-36Winckel, Fick Y Friedrich han sostenido que el
niño puede ocasionarse la fisura con las manos en un
amnios demasiado estrecho.
Jourdain creía que e~ nino se desgarraba el labio
por un continuo frote con los puños. Según Osiander
el labio leporino puede ser causado por la ruptura de
una membrana tensa colocada delante de la mandibula.
Guérin lo atribuye a la retracción del orbicular de
los labios como consecuencia de convulsiones. intrauterinas.
B. Distrofias-Las
perturbaciones en la evolución
del embrión pueden igualmente estar sometidas a influencias patológicas. Existe un grupo de enfermedades
infecciosas a la vez que crónicas, como la sífilis, la
tuberculosis, el paludismo, ete. que obran debilitando
el organismo y que transmitidas por los procreadores
a su descendencia, causan graves trastornos en ésta y
la predisponen a gran número de anomalías.
La influencia de la sífilis ha estado indicada por
Lannelongue, Baron Kirmisson y algunos otros autores.
En la estadística de Alfred y Edmond Fournier, el número de deformaciones craneanas debidas a la sffiJis es
el de 32 por 100, Y el de deformaciones palatinas de
•
17 por 100.
El alcoholismo obra también, como la,; enfermedades ya mencionadas, por acción distrofiante. La influencia del alcoholismo en las malformaciones ha estado
indicada por Hcennieke.
C-Influencia
nerviosa-La
influencia del sistema
nervioso ha sido considera(ia como predominante durante mucho tiempo. A las impresiones psíquicas o morales las han hecho influír, los que se han ocupado
del asunto, en gran número de enfermedades congenitales.
A propósito de esto registra varios casos la literatura médica. Geoffroy de Saint-Hilalre cita un caso de
Martin: «Una mujer embarazada de cuatro meses y-
- 37-
medio fue intensamente impresionada por la vista de
una liebre desollada en presencia suya por su marido.
Durante los últimos meses del embarazo, su imaginación le presentaba incesantemente la liebre desollada, y ella no dudó que el niño que llevaba en su
seno naciera afectado de un labio leporino. Algunas
horas antes del alumbramiento anunció de una manera
muy positiva al médico que la asistía, que su hijo presentaría este vicio de conformación, y su predicción se
verificó."
Pinard cita otro caso: «Al principio de su embarazo una mujer va a un museo y a la vista de las
fauces de los monstruos, cae desvanecida. Esta da a
luz más tarde un feto con malformaciones multiples:
labio leporino doble, fisura palatina, pseudoencefalia y
perforaciones faríngeas.»
Apert observó a un individuo atacado de labio
leporino cuya madre durante la prel'iez vio continuamente a una mujer que presentaba esta afección.
En una observación de Dieulafé, la madre habia
asistido en los primeros meses de su embarazo a la
. operación de su hijo primogénito, de siete años.
Estos hechos, auncuando parecen probatorios, tienen en contra objeciones bastante razonables. Veamos
en el caso de Martin, por ejemplo: a los cuatro meses
y medio ya están perfectamente unidas las yemas, y ya
los huesos incisivos se hallan soldados a los maxilares
superiores. Es imposible que por una influencia moral
retroceda el proceso evolutivo de las yemas encargadas
de constituir la masa facial. Esta influencia, puede ser
que se ejerza, no ya sobre las yemas sino sobre los
nudos de osificación e impida la unión de cada uno
de éstos. Esta explicación está más bien de acuerdo con
la teoría de Warynski (centros de osificación distintos).
D. Influencia
hereditaria-En
la influencia hereditaria como en la nerviosa ha habido desacuerdo
entre los autores. Algunos la admiten, otros la niegan.
-38Geoffroy de Saint-Hilaire afirma que lo.ssUlQS
atacados de fisuras faciales nacen en lo general de padres bien conformados. Este autor no encuentra bien
auténtica la herencia del labio leporino y cita como
ejemplo un hecho consignado en una memoria presentada a la Academia de Medicina de París: «Una mujer afectada de labio leporino fue madre de once n¡fíos,
nínguno de los cuales presentaba este vicio de conformación. Pero una de sus hijas abortó un feto 'de dos
meses y medio; el embrión parecía afectado, como la
abuela, de fisura labial, cosa que no pudo ser perfectamente comprobada, a causa de la pequeñez de sus
partes y de la separación del labio, natural en 'los primeros meses de la vida intrauterina.»
Demarquay narra algunos ejemplos de herencia
directa: un niño atacado de fisura labial unilateral,
nació de una madre que presentaba un labio leporino
doble. Esta mujer tuvo siete hijos de los cuales cuatro
nacieron con la afección. El padre y el abuelo de esta
familia presentaban la misma~deformidad. A propósito
de casos hereditarios similares hace constar que la in.f1uencia hereditaria ha creado las deformaciones en muchos niflos de una misma familia sin que los padres
hayan sido atacados.
Haymann dice que la tendencia a la producción
de fisuras faciales puede persistir durante tres o cuatro
generaciones.
Muchos son los casos que se presentan en pro y
en contra de la influencia hereditaria. Hemos tenido
ocasión de observar minuciosamente algunos. Por no
extendemos demasiado citaremos dos casos nada más:
La familia c., de Bogotá, en la cual el padre .presenta
un labio leporino mediano. La madre es bien conformada. Ha habido cinco hijos, de los cuales solamente
uno no tiene esta anomalía; los otros presentan, el labio leporino del padre.
- 39La familia del señor D. R., tolimense. Tanto él
como la esposa son bien conformados. Han tenido seis
hijos, tres de los cuales han salido afectados de labio
leporino unilateral complicado y uno con un labio leporino cicatricial.
Pronóstico-La
gravedad del labio leporino es
manifiesta. Está en razón directa del grado de complejidad de las fisuras y de las variedades de éstas.
Un niño que presente un labio lepori.no unilateral
simple e incompleto, es claro que tiene muy poco comprometida la salud por esta pequeña afección; en cambio, algunos nacen deformados hasta tal punto quc
presentan muy pocas señales de vitalidad.
Cuando el caso es muy complicado como en las
fisuras labio-alveolo-palatinas,
ya sean unilaterales, bilaterales o medianas, se dificulta sJbremanera la succión y la deglución, porque los labios y la lengua no
pueden funcionar perfectamente. Alterados estos dos actos el niño se alimenta incompletamente, se debilita
día por día, y muere bien pronto por aniquilamiento o
a consecuencia de alguna de las enfermedades que de
ordinario hacen presa en los organismos debilitados.
Como los labios ofrecen una oclusión incompleta
a la cavidad bucal, la mucosa de ésta permanece irritada y se defiende mal contra las infecciones. Entre
éstas están en primer lugar las bronconeumonías y las
enteritis.
Todos los pediatras han insistido sobre la mortalidad considerable de los niños atacados de esta deformación. Frobelius ha hecho constar en la maternidad
de San Petersburgo, que todos los niños atacados de
labio leporino complicado y no operados a tiempo, han
sucumbido.
El peligro de muerte para los niños está más acentuado hasta el segundo año; de ahí en adelante el organismo está un poco más fuerte y se sostiene mejor.
Ya a esta edad no les es de gran importancia la suc-
-40ción para ingerir los alimentos, y, en la deglución, la
lengua obra· instintivamente y ·toma su apoyo en la
parte más propicia del paladar para hacer deslizar el
bolo alimenticio.
Los individuos afectados de labio leporino son desde todo punto de vista repugnantes: su aspecto físico
es lastimoso; la voz gangosa y la articulación de las
palabras diffcil e incomprensible.
TElleERAPAllTE
TRATAMIENTO
CAPITULO
Tratamiento
EDAD
1
quirúrgico
DE LA INTERVENCION
QUIRURGICA
Chalot y Cestan dicen a este respecto lo siguiente:
«este punto ha sido siempre muy discutido: a nuestro
modo de ver depende del estado de salud, de la va.riedad de labio leporino y del periodo de amamantamiento. Si se trata de un labio leporino simplemente
labial, aun cuando ocupe toda o casi toda la altura del
labio, en un niño vigoroso se puede operar antes de la
época de la dentición (seis a siete meses). Si la fisura
es labio-alveolar, el desgarramiento de los girúnes labiales puede ocasionar una pérdida de sangre más o
menos considerable y por consiguiente comprometer la
vida del operado, por lo cual se teoorá en cuenta el
estado de robustez del niño: si este estado (:s perfecto,
podrá practicarse la operación, aun antes de la dentición o si no, se transferirá hasta el segundo año. Finalmente, cuando se trata de una fisura labio-palatina
se limitará el tratamiento a reparar el labio bajo las
-
41
mismas condiciones que en la variedad precedente y
se completará la restauración palatina a los cuatro alias,
o, según Trélat, a los seis o siete altos,»
PRECAUCIONES
QUE DEBEN
MOMENTO
TOMARSE
ANTES
Y EN EL
DE LA OPERACION
En esta, como en cualquiera otra intervención quinlrgica, es indispensable tomar un (;Ierto nÚmero de precauciones con el objeto de asegurar el bucn éxito de la
operación.
Supuesta la perfecta desinfección del operador y
de los utensilios e instrumentos de que debe servirse,
se tendrá muy en cuenta lo siguiente:
Preparación del operado-Dos días antes de la operación es conveniente dar al niño un baño general, con
agua a 36", durante un cuarto de hora. Será jabonado
de pies a cabeza.
La víspera de la operación se le suministrará un
purgante débil: de 15 a 20 gramos de aceite de palmacristi.
El día de la operación no se le dará ningún alimento desde cinco o seis horas antes de ,;erifícarse
ésta.
Posición del enfermo-Será acostado sobre una Jnesa
y desembarazado
de los vestidos. El cuerpo, los brazos y las píernas serán envueltos en un lienzo, convenientemente asegurado con ganchos de nodriza, La cabeza y el cuello permanecerán libres.
Anestesia-La anestesia será llevada hasta obtener
la resolución completa de manera que el cirujano tenga tiempo suficiente de practicar la parte más delicada
de la operación, es decir, el avivamiento.
De tiempo en tiempo se suspenderá el acto operatorio con el objeto de dar lugar a que el cloroformizadar complete la anestesia.
ti
- 42El cirujano empleará este tiempo en comprimir los
tejidos sangrantes para moderar o contener la hemorragia.
Desinfeccióndel campo operatorio-Se jabona cuidadosamente la cara, la cavidad bucal y las narices; se
lava con agua tibia esterilizada y se aplica alcohol,
éter o yodo cloroformado (proporción: yodo metálico
1 gramo, cloroformo 20 gramos).
Instrumentol-Anotamos
aqui los instrumentos que
se emplean en las distintas variedades de labio-leporino.
El operador escogerá a su modo los que crea convenientes para el caso qUe se le p~esente:
Un abre-boca de Smith, de Doyen o de Trélat;
un juego de pinzas: tira-lengua (de Collin o de Laborde), baja-lengua, de operatoria, de agarre y hemostáticas; un bisturí de lámina angosta; un par de tijeras
curvas; tres ruginas: recta, acodada de Trélat y recurrente de Le Dentu; una espátula roma; dos agujas
curvas de Reverdin (una de las cuales en U); un termocauterio, ete.
Materlales-Los más indispensables son: gasa acéptica, algodón hidrófilo, hilo de plata, crin de florencia,
calgut, etc., etc.
Hemostasis preventiva-La sangre viene al labio de
los ramúsculos de la porción superior de la arteria coronaria. Se puede asegurar la hemostasis preventiva
comprimiendo el labio superior por medio de los dedos pulgar e índice colocados a nivel de las comisuras.
Este es el procedimiento más sencillo.
Se puede aún, a ejemplo de Jalaguier, servirse de
dos pinzas clamps provistas de tubos de caucho. Estos medios son incómodos para tajar y suturar los col.•
gajos cuando la fisura penetra en la nariz.
Kilster pasa a través de la mejilla y a nivel de la
comisura bucal, un hilo grueso de seda que anuda sobre el borde mucoso del labio. Estrecha de este modo
- 43la asa de este hilo el segmento superior de la coronaría.
El hilo tiene por objeto asegurar la hemostasis.
Sus dos extremidades son manejadas por un ayudante
el cual puede ponerlas en tensión a gusto del operador,
facilitando de esta manera el avivamiento, el corte y
la sutura de los colgajos. Terminada la operación se
secciona el hilo.
ACTO OPERATORIO
LABIO LEPORINO
UNILATERAL
(O
SIMPLE
Existen dos procedimientos quirúrgicos, de predilección, para el tratamiento de esta variedad: el de
Clémot-Malgaigne y el de Mirault.
Procedimientode Clémot.Malgaigne-De cada lado de la·
fisura en V se corta un colgajo de base inferior y cuya
cima corresponde al vértice de la fisura. El corte de
cada colgajo no es perfectamente vertical, sino que tiene
tina ligera dirección oblicua de arriba hacia abajo y hacia las partes laterales de la boca.
Cada colgajo queda sostenido en su parte inferior
por una porción ilesa de algunos milímetros de espesor.
La porción libre de los colgajos se trae, en seguida, hacia abajo con ayuda de unas pinzas de agarre,
quedando de esta manera las superficies sangrantes de
la fisura y de los jirones en perfecta correspondencia
y unión, listas para ser sutura das.
La sutura se hace con crin de Florencia calgut o
hilo de plata muy fino.
Con este procedimiento queda debajo del labio un
pico desagradable e incómodo que se puede suprimir
(1) Aun cuando son muchos los procedimientos quirúrgicos
ideados, anotamos únicamente en nuestra Tesis los más generalizados en la actualidad.
-44inmediatamente o d~jarlo algunos días, hasta cuando la
retracción cicatricial indique el exceso que se deba
cortar.
Procedimiento de Mirault (d' Angers)-No
difiere del
precedente sino por el corte de los colgajos; de resto,
la operación: movilización del labio, sutura y aplicación, es exactamente lo mismo.
En el procedimiento de Mirault, modificado en parte por Lannelongue con el objeto de evitar pérdida
de sustancia, se preparan los colgajos de la manera
siguiente: el borde externo de la fisura se aviva ligeramente por un corte superficial (en Sll longitud y en
su espesor), procurando que el ángulo arredondeado
que ésta forma en su parte infe~ior o media, quede lo
más recto que sea posible. El borde interno se prepara de igual manera que en el procedimiento de ClémotMalgaigne, guardando relación con el borde externo.
LABIO LEPORINO
BILATERAL
SIMPLE
En esta variedad hay que atender a dos casos: l."
el tubérculo mediano comprendido entre las dos fisuras
cst<í suficientemente desarrollado. Para su tratamiento
ocurrimos a los procedimientos de Clémot-Malgaigne
o de Mirault, teniendo el cuidado en este último de
practicar el avivamiento en los bordes del tubérculo, y
los cortes de los colgajos, sobre el borde externo de
cada fisura; 2." el tubérculo mediano se halla atrofiado.
En este caso no es necesario amputarlo corno lo aconsejan algunos, es suficiente avivar sus bordes laterales
e inferior y hacer en seguida sobre cada uno de los
bordes externos de la fisura los cortes indicados en los
procedimientos de Mirault o de Clémot-Malgaigne. Es
indispensable aproximar las superficies sangrantes de
las partes laterales para que reunidas a las del tubérculo
mediano puedan ser suturadas sobre la Hnea media.
-
45-
Restauración de la nariz
Cuando la labio-fisura se extiende hasta el orificio
nasal se ve el ala de la nariz instalarse sobre la mejilla o el labio. En este caso al hacer la operación hay
que atendcr a corregir la deformación de este órgano.
Hay varios procedimientos para restaurar la nariz,
de los cuales citaremos dos que nos han parecido los
más prácticos: son éstos el de Giraldes y el de Bergel'.
El procedimiento de Giraldes se pone en práctica
especialmente cuando la labio-fisura es unilateral; y es
como sigue: en el borde interno de la fisura se corta
un colgajo, fijo a nivel de la nariz, libre a nivel del
labio; en el borde externo, se corta otro colgajo inversamente al precedente, es decir, libre a nivel de la nariz y adherente al borde libre del labio; en seguida sepractica una incisión trasversal debajo de la nariz y
tan prolongada como se estime conveniente. Finalmente,
se aproxfman las superficies sangrantes y se sutura.
Cuando esta clase de fisura es bilateral, el procedimiento de Berger es el de preferencia: se hace una
incisión contorneando el ala de la nariz; en el borde
externo de cada fisura se preparan los eolgajos por el
procedimiento de Clémot; se aviva el tabique en sus
partes laterales, y se sutura: las partes avivadas del
tabique con la parte posterior del ala de la nariz correspondiente, y entre sí los bordes externos de las
fisuras arregladas según el procedimiento ya mencionado.
El tubérculo mediano es rechazado para formar el
subtabique.
LABIO LEPORINO
COMPLICADO
DEL REBORDE
CON FISURA
ALVEOLAR
Dos casos diferentes se presentan al operador:
1." La fisura ósea no presenta ninguna proyección
hacia adelante de SllS bordes. Es recta y poco abierta.
-46En este caso no es necesaria su intervención . .Basta restaurar la fisura de las partes blandas según los
procedimientos ya indicados, y consecutivamente la fisura ósea se obliterará por sí misma más o menos completamente.
2. o El reborde interno de la fisura ósea se encuentra
más prominente que el externo. Constituye lo que se
\lama el promontorio, tubérculo óseo o incisivo.
En este último caso los procedimientos operatorios
varían según que la fisura s/ea unilateral o bilateral.
A) Fisura alveolar unilateral con saUda del prOllOlltorio-
El procedimiento ecléctico en este caso es el de Duplay. Se desprenden las adherencias del labio al esqueleto; se avivan los dos bordes de la hendidura ósea;
se practica, en fin, la osteotomía del intermaxilar, de
la manera siguiente: se corta verticalmente la encía
entre el canino y el lateral hasta el hueso; en este
punto y sobre el hueso descubierto se aplica un cincel
de lámina angosta para no herir los dientes. El hueso
será seccionado oblicua mente de adelante hacia atrás
y de fuera hacia adentro, de manera que el corte óseo
termine en la hendidura alvéolo-palatina a uno o dos
milímetros hacia atrás de las arcadas jentll~es. Pero
como queda alÍn el intermaxilar sostenido por la espina
nasal y el vómer, es preciso practicar una segunda
ostetomia para ponerlo en libertad. Para el efecto se
coloca el cincel transversal y horizontalmente encima
del borde alveolar y se termina la sección ..
Para pasar el hilo metálico de las suturas con más
facilidad, aconseja Le Dentu perforar el fregmento antes que sea movilizado.
B) labio leporiao complicado con doble fisura alveolar-
El tubérculo óseo se encuentra en este caso aislado de
cada lado del reborde alveolar, más o menos prominente, y sostenido a nivel del vómer.
~ 47Cuando el tubérculo óseo es demasiado prominente,
la restauración del labio se hace casi imposible. Es de
todo punto imdispensable corregir el tubérculo.
Se han ideado varios procedimientos más o menos
imperfectos:
El de extirpación, de Franco, tiene el inconveniente
de ocasionar gran pérdida de sustancia y dejar, por
consiguiente al labio superior privado de soporte óseo,
lo que trae como consecuencia una retracción muy notoria. Gensoul fractura el tubérculo a nivel del vómer,
rechazándolo violentamente entre las arcadas de los
maxilares, lo que ocasiona una irradiación traumática
hacia la base del cráneo.
El procedimiento de elección actualmente es el de
Blandin, perfeccionado por Broca y Debrou:
Se incisa longitudinalmente, a nivel del pedículo,
la mucosa del borde inferior del tabique, y se desprende el periostio de las dos caras de éste; después,
con fuertes tijeras se secciona verticalmente el pedículo.
Se procede a la reducción del tubérculo entre la hendidura intermaxilar: si éste es muy voluminoso, se le
tajan suficientemente sus bordes con el objeto de facilitar su adaptación; si está en perfecto contacto con
los maxilares, se avivan los bordes correspondientes de
éstos y del tubérculo, y se reúnen las partes, convenientemente colocadas, con suturas 6seas,
En la restauración del labio se aplican los procedimientos ya conocidos.
Algunas veces, en el tratamiento de las variedades
de que nos hemos ocupado precedentemente, tropezamos con el inconveniente de encontrar adherencias labio-gengivales. En este caso es indispensable romper
las adherencias con el termocauterio, con el objeto de
facilitar las maniobras subsiguientes y de dar suficiente
amplitud al labio.'
-48TRATAMIENTO
DE LAS DIVISIONES
CONOENITALES
DEL PALADAR
Urano-cstafilorrafla-Así ha sido llamado el tratamiento de las perforaciones que abarcan el paladar duro y
el blando.
Se debe a Trélat el perfeccionamiento de la uranoestafilorrafia.
Actualmente la técnica operatoria es la siguiente:
(Fisura media). Se principia por el avivamiento de los
bordes de la fisura, el cual se hace en un sentido
póstero-anterior, es decir, desde el velo hasta el ángulo
fisural anterior. En seguida se procede al eorte y desprendimiento de los eolgajos muco-periósticos, para 10
cual se practica de cada lado una incisión paralela a
la arcada alveolar y a una distancia conveniente de
ésta. Dicha incisión está comprendida en su longitud,
poco más o menos entre el tercer molar y el canino.
Ya incisada la fibro-mucosa, se verifica el desprendimiento de los jirones, con ayuda de las ruginas apropiadas al caso, hasta obtener su completa liberación.
Finalmente, una vez que los jirones sean perfectamente
móviles y que sus bordes internos se unan sin tensión,
se suturan entre sí, simétricamente, con érines de Florencía o con hilos de plata.
En el caso de fisura lateral el procedimiento operatorio no difiere del precedente sino en que un solo
colgajo, desprendido de la parte más completa, es movilizado.
Estafilorrafia-La Estafilorrafia es la sutura que se
practica en las perforaciones limitadas al velo del paladar.
Para que la operación pueda verificarse es necesario
que las dos mitades del velo no estén atrofiadas.
El procedimiento operatorio es análogo al de la
urano-estafilorrafia:
comprende como aquél tres tiempos principales: 1.0 el avivamiento de los bordes de la
división del velo y de la úvula; 2.0 la liberación)' mo-
......
49vilización del velo, por un corte de cada lado (según
féJizet), cóncavo hacia adentro y que atraviese todo su
espesor; 3: la sutura de los jirolles a nivel de sus
bordes internos.
Labio leporloo inferior-La anatomia patológita nos
pone de manifiesto que esta clase de fisuras son más o
menos extendidas en longitud o en profundidad: pueden
comprometer sólo una parte o la totalidad del labio,
descender hasta el mentón, y aun, en casos muy raros,
interesar el cuello; pueden, igualmente profundizar,
separando completa o incompletamente las dos mitades
del maxilar.
Inútil nos parece entrar en la descripción de los
procedimientos operatorios. Las reglas generales que se
aplican en el tratamiento de los labios leporinos superiores convienen también al inferior. Estas reglas son:
avivamiento y sutura de las partes blandas en el labio
leporino simple; avivamiento y sutura de la hendidura
ósea en el complicado.
CUIDADOS CONSECUTIVOS
Los cuidados post-operatorios
juegan un papel
considerable en estas intervenciones quirúrgicas.
El operado debe ser aislado completamente, durante ocho días por lo menos, en una pieza de buenas
condiciones higiénicas.
Si se ha operado una labio-fisura o una fisura labioalveolar, se aplicará sobre el labio una pequefía compresa de gasa aséptica, plegada a lo largo, y sostenida en posición con una fronda de muselina.
Si ha habido restauración de la nariz se coloca
entre ésta una bolita de gasa aséptica embebida en
una solución desinfectante (agua yodada). Esta aplicación se cambiará cada dos o tres horas.
Las prescripciones siguientes abarcan toda clase
de intervenciones de labio leporino y de fisuras congenltales:
7
-50Si en el curso de la intervenci6nla
p61dida ·de
sangre ha -sido considerable,se
restablecerán ;Iae juerAS
por medio de una inyección de suero artificial "(100
gramos para un nifio de un atio).
Cada dos horas se practicará una irrigación bucal
con un bock o una jeringa especial. El liquido 'utilizado para el efecto es agua hervida, fria, a la cual se
le ponen 50 gotas de yodo por litro.
Todas las mañanas se practicará
una rigurosa
limpieza y desinfección de las partes operadas y de
las adyacentes.
La alimentación debe ser liquida. En los casos
de urano-estafilorrafia o estafilorrafia, hay necesidad de
sostener al enfermo con lavativas nutritivas, por los
primeros días.
El examen de la herida nos indicará el tiempo '
oportuno para quitar losbilos
de .las -sutura¡ .. Esto
depende también de la variedad de que se trate :en
las labio-fisuras se puede quitar del cuarto dia en adelante i en las fisuras complicadas, desde los 10 o 15
días.
Las suturas no deben quítarse simultáneamente,
sino con intervalos, una o dos, cada uno o dos dias.
CAPITULO
11
Tratamiento Protésico
Cuando la intervención quirúrgica se hace jmposl~
ble, ora porque las partes se encuentran atrofiadas, ora
porque la avanzada edad del individuo no lo permite,
ya porque la deformidad es tan grande que se opone
a la aplicación de los procedimientos
ideados o ya,
finalmente, porque las perforaciones son causadas por
enfermedades infecciosas (como la slfilis, etc.), debemos apelar al tratamiento protésico.
-
51 -
El tratamiento protésico se limita a obturar las perforaciones palatinas, sirviéndose de aparatos especiales,
con el objeto de ayudar a la masticación, evitar las
inflamaciones e infecciones muy frecuentes como resultado de la penetración de sustancias extrafias en las
anfractuosidades
de las partes afectadas, y a corregir
en parte la fonadón y la articulación de las palabras.
Durante mucho tiempo, distintos autores intentaron
construír aparatos con el objeto de obturar las perforaciones palatinas, sin que ninguno diese resultados
satisfactorios.
Kingsley en 1864 fue el primero en idear un aparato verdaderamente práctico y sencillo. Su obturador
se compone de una lámina de caucho elástico que se
fija por medio de un tallo a una placa ordinaria.
Cuando el músculo constrictor superior de la faringe
se contrae, levanta lo que queda del velo y pone estos
tejidos en íntimo contacto con la lámina de caucho,
cerrando de esta manera la abertura que ponía en comunicación la cavidad bucal con las fosas nasales. Este
obturador palatino, eficaz en los casos de pequeftas
perforaciones, es poco más o menos que innecesario
cuando los músculo~ de esta región se encuentran en
incapacidad de levantar el velo del paladar artificial.
Sllersen, basado en la fisiología de la palabra, inventó un nuevo aparato de vulcanita. Hace notar a este
respecto que el constrictor superior de la faringe se
contr~e en la deglución y fonación (excepción hecha de
las letras M y N), y se espesa para formar un rodete
en la parte anterior; al mismo tiempo los elevadores
se contraen para levantar el velo del paladar, que se
adapta entonces a la pared posterior de la faringe. La
cavidad naso-tubar faríngea se encuentra
por consiguiente cerrada a la entrada de las fosas nasales. El
autor del aparato mencionado, da las siguientes reglas
para su construcción:
BANCO
e: u\
!")-
BIBLIOTECA lU1S-ANCEL:;;NGO
CATALOGACION
-
- 52Se toma primeramente una cuidadosa impresión de
la bóveda palatina procurando llevar la cubeta lo más
atrás posible. De este negativo se obtiene un molde en
yeso que servirá para la confección de la placa en·
caucho, la cual recubrirá solamente la porción anterior
de la bóveda pala tina sin prolongarse ~asta el paladar
blando, pues su presencia alli impediría los movimientos del velo. Las perforaciones del paladar duro, únicamente serán cubiertas por la placa.
En la parte posterior de la placa se fija un prolongamiento de oro (mejor de oro platinizado) que tenga de dos a tres centímetros de longitud y uno más o
menos de espesor; este prolongamiento se dirige hacia
atrás siguiendo la curva de la concavidad del velo y
sin que su extremidad libre alcance a la parte posterior de la faringe. El aparato, ya en este estado y antes de continuar las maniobras subsiguientes para su
terminación, conviene dejárselo al paciente por algún
tiempo con el objeto de que se habitúe a manejarlo.
Una vez que esto se consiga, se procede a tomar la impresión de las partes blandas según la técnica de
Schrott que consiste en impresionar una masa plástica
por medio de movimientos fisiológicos de la región. El
material de predilección es para este fin (según SOersen), la gutapercha negra ablandada en agua calient~
o la llama de alcohol; se toma de dicha sustancia un
trozo del tamaño de una nuez y se fija sobre el prolongamiento de la placa, desengrasado
y ligeramente
calentado. Se lleva entonces el aparato a la boca, se
coloca convenientemente y se hace que el paciente ejecute algunos movimientos y ejercicios de fonación y
deglución, maniobras que dan como resultado la impresión de los músculos constrictores de la faringe en
la parte posterior de la sustancia plástica, a la vez que
la indicación precisa' sobre la acción de los restos musculares del velo. Cuando la masa esté suficientemente
· - 53endurecida se retira de la boca, se enfría y se recor·
tan sus excedentes.
No siempre se consigue obtener una impresión
exacta en la primera tentativa, por lo cual hay necesidad de repetirla cuantas \reCeS se estime conveniente
hasta que sea satisfactoria.
Después de algún tiempo de maniobras y pruebas
sucesivas encaminadas al perfeccionamiento del aparato hasta alcanzar la obturación completa de la perforación y la corrección de la palabra tanto cuanto sea
posible, se procede a cambiar la gutapercha negra por
caucho endurecido según la técnica usual.
Este aparato está indicado únicamente en el caso
de que el paladar presente una separación completa.
Si existen partes intactas o una sutura, la apllcación
de la masa obturadora se hace imposible.
A primera vista se creeria que este aparato reúne
muy buenas condiciones para su empleo, pero, a causa
de su dureza; va irritando con el tiempo las mucosas
y acentuando, de una manera lenta pero continua, los
defectos de conformación del paladar.
Con el objeto de remediar los inconvenientes del
aparato anteriormente descrito, Schilskty le introdujo
una modificación que consiste en reemplazar el caucho
duro, colocado en la extremidad posterior del prolongamiento, por una masa hueca de caucho blando, haciéndolo de esta manera más liviano y menos áspero.
Este aparato se confecciona de un modo análogo
al precedente. No difiere de aquél sino en la construcción de la masa obturadora definitiva, la cual exige
gran habilidad para darle la forma conveniente. Al efecto se procede de la manera siguiente: se cortan de
una hoja de plomo, patrones que se amoldan exactamente a las cuatro paredes de la cavidad del molde;
se reemplazan éstos por láminas de caucho que se
unen en sus bordes por medio de una disolución de
caucho en bencina; antes de pegar la pared superior
-54..
se llena de piedra pómez pulverizada el Ílltetfur de la
cavidad con el objeto de amoldar el caucho a las rugosidades del molde. Una vez vulcanizada la masa o¡""
turadora, se vacia la piedra pómez del interior de ésta
por un orificio, que se practica en la pared superior,
cerrado por un tornillo.
El inventor del precitado aparato quiso modificarlo
aún más para facilitar su adaptación a 105 casos de
división incompleta del velo, sustituyendo el prolongamiento por un resorte en espiral.
Este obturador es quizá el que reúne mayor nú'
mero de ventajas y su éxito depende de la habilidad
del operador.
Brandt queriendo simpfificar la complicada técnica
de Schilskty se sirve de un pequetto balón de caucho
que anexa a la placa por medio de un tubo metálico.
La adaptación del globo a las partes interesadas es
perfecta, merced al aire que se insufla por una abertura
que se cierra a voluntad.
Los aparatos construidos de esta manera dan muy
buenos resultados en casos de «boca de lobo.- El éxito
es bastante favorable. La rigidez del tub:> metálico no
presenta ningún inconveniente porque el globo elástico
sigue todos los movimientos de los restos musculares
del velo.
Los resultados obtenidos por Brugger con sus «obturadores de corcho," según él, fueron bastante satis·
factorios.
Observó este autor que los obturadores huecos de
Schilskty daban a la voz una tonalidad aguda y nasal
lo cual atribuyó a que las paredes débiles de la masa
obturadora presentaban muy poca resistencia y por consiguiente no cerraban herméticamente la perforación.
Quiso, pues, remediar estos inconvenientes valiéndose
de una sustancia que no solamente fuera blanda, ligera
y elástica sino de mayor consistencia, y se sirvió del
corcho por encontrarle las condiciones requeridas. Pero
- 55como el corcho sólo le presentara, sin embargo) .los inconvenientes de su diflcil adaptación a las paredes de
la perforación y al sostén, se sirvió de él para formar
el núcleo de la masa obturadora y la parte externa la
recubri6 con una ligera capa de caucho blando. Vulcanizado el todo consiguió su objeto.
El aparato se confecciona de la manera siguiente:
en primer lugar se hace una placa ordinaria que recubrirá el paladar duro hasta su linea de unl6n con el
blando; esta placa lleva en su parte posterior y hacia
la línea media, una corredera a la cual se adapta primeramente un prolongamiento de latón que debe tener
en su extremidad posterior la forma de una cruz, y
que se encorva hacia arriba aplicándolo contra la perforación. En la extremidad crucial de este prolongamiento se coloca la gutapercha que ha de servir
para tomar la impresión según las prescripciones antes
anotadas.
De la impresión se sacan en yeso las matrices que
se estimen convenientes. Sobre el yeso se aplica un resorte espiral de oro, de modo que ocupe exactamente
la depresión dejada por la banda de latón que sostenía
la impresión. El resorte ocupará, pues, la misma posición que conservaba la banda en relación con el paladar; su extremidad posterior sostiene una masa de vuJcanita del tamaño de un guisante, que sirve para fijar
la masa obturadora; la extremidad anterior está provista de un espigo que se fija a la corredera de la placa.
En la construcción de la masa obturadora definitiva se procede de la manera siguiente: se cubre prim('ramente con caucho la espiga de vulcanita en que
termina el resorte, después de haberlo frotado con bencina; sobre esta porción se coloca en seguida un núcleo
de corcho convenientemente arreglado, de manera de dar
al caucho que deba cubrirlo un espacio de 3 a 5 milír.1etros; se empaca el caucho y se vulcaniza.
- 56La adaptación de la masa obturadora a las paredes blandas que la rodean debe ser completa. En el
caso de que haya excesos deberán quitarse cuidadosamente ya sea con un buril, con una cuchilla muy cortante empapada en aceite o con el termocauterio.
Brugger estima conveniente que esta masa ofrece
la misma resistencia que los músculos de la eminencia
tenar en el momento de la mayor aducción del pulgar.
No es ésta, según él, la única condición que influye en
el buen éxito definitivo; otros factores desempeñan
igualmente un papel muy considerable: los masajes enérgicos de las partes blandas y los ejercicios de pronunciación, son de gran importancia.
Los masajes en sesiones de pocos minutos repetidos varias veces al dia fortifican los músculos y hacen
que el velo pierda paulatinamente su rigidez hasta
aproximarse mucho, con el tiempo, a la forma y funciones de un velo normal.
Los ejercicios de pronunciación consisten en hacer
que el paciente inspire aire alternativamente por la boca
y por la. nariz; después se le harán practicar aspiraciones por la boca y expiraclones por la nariz; se continúan Inversamente estos ejercicios, y luégo se combinan en ritmos diferentes y de variada intensidad hasta
obtener una buena respiración. Una vez que esto se
haya conseguido, la pronunciación se modifica nútablemente y entonces se procede de una manera gradual a
la articulación de las vocales, consonantes, palabras y
por último frases.
Brugger señala entre los inconvenientes de los antiguos obturadores la rigidez del conjunto que impide
que el aparato funcione naturalmente bajo el esfuerzo
de los músculos del velo y de la faringe. Con tales
aparatos la masa obturadora lejos de corregir viene a
ser un obstáculo que impide la acción de los restos
musculares y demás tejidos.
- 57Delair nos da la siguiente explicación de un aparato ideado por él y al cual llamó velo de chapeta: «El
velo se fija por medio de una bisagra a la parte posterior .de una placa que recubre la porción ósea de la
bóveda palatina. Está sostenido en su mitad por una
armadura metálica a la cual se fija por medio de dos
tornillos que sostienen en tensión un elástico en sus
extremidades pala tinas.
El velo de caucho blando aun cuando de una sola
pieza, se compone en realidad de dos partes, la una
bucal: el velo propiamente dicho, va de la placa a los
muftones de la campanilla; la otra, naso-faringiana de
forma semiovalar, obtura la excavación. En el estado de
reposo esta ¡í!tima parte permite al enfermo respirar
por la nariz.
Durante la fonación y deglución los pilares se levantan y arrastran consigo la chapeta que se une Intimamente al rodete formado por el constrictor superior
de la faringe, produciendo la oclusión necesaria para la
emisión de los sonidos articulados."
Martin de Lyon, defendió la opinión de que las
defectuosidades persistentes de la fonación, en las divisiones extendidas, tienen por causa la vacuidad relativa de la cavidad naso-faringea, y que, para reconstruir el timbre normal es necesario reducir el volumen
de esta cavidad y dar a los colgajos un punto de apoyo que facilite sus funciones fisiológicas.
En persecución de su idea construyó un aparato
que presentó en un congreso de Roma. Está construido,
como los anteriormente descritos, por tres partes principales: una placa de vulcanita que abarca el paladar
duro; un velo duro o blando, encima del cual se fija
la masa obturadora de la cavidad faringea, y una bisagra que une las dos secciones.
La masa obturadora,
verdaderamente
ingeniosa,
constituye la parte principal del aparato: el todo de
8
esta masa está dividido, en un sentido ántero-posterior,
en tres segmentos, uno mediano y dos laterales. Al
hacer un corte transversal se ve que estos segmentos
afectan - esquemáticamente
considerados - una forma
triangular. El vértice del segmento mediano corresponde
a la base de los laterales, las caras externas de los
segmentos laterales están provistas en su parte inferior
de goteras en las cuales se alojan los vestigios de las
partes afectadas, y las internas se deslizan contra las
caras externas del segmento mediano.
Cuando los músculos del velo se contraen comprimen los segmentos laterales de la masa, y éstos a
su vez estrechan el campo que ocupa el segmento mediano, el cual se ve forzado a ascender hasta encontrar
punto de apoyo en la pared posterior de la faringe.
En el relajamiento ocupan los tres segmentos su posición normal, quedando de esta manera restablecida la
comunicación entre la faringe y la cavidad nasal.
La invención de estos y de muchos otros aparatos
no menos ingeniosos, tales como los de Ouerini, Heidé,
Gruter, etc., nos pone de manifiesto el empefio que
han tomado los dentistas para aliviar con sus intervenciones protésicas a los individuos atacados de tan fastidiosa deformidad.
OBSERVACIONES
(Personal-1914)
M. R., de siete afíos de edad, natural de Bogotá,
entró al Hospital de la Misericordia el dia 17 de Marzo
y ocupó la cama número 66 del servicio de cirugia a
cargo del doctor J. M. Montoya.
La nifía es hija de padres bien conformados y de
costumbres sanas.
- 59La madre tuvo un miembro de familia cercano, afec~
tado de labio leporino.
Una hermana de la paciente presenta un labio leporino cicatricial.
Al verificar la inspección observamos un labio leporino unilateral izquierdo complicado con fisura labioalvéolo-palatina. La hendidura labial, completa, interesaba el orificio nasal correspondiente al lado lesionado.
El ala de la nariz se instalaba sobre la mejilla, y, como
consecuencia presentaba ,este órgano apariencIa achatada muy pronunciada. El borde externo de la fisura
labial atrofiado, y el interno, bastante abultado y de
apariencia lobular. En el reborde alveolar, a la vez que
hendidura profunda y adherencias labio-gengivales, observamos las siguientes anomalías dentales: ausencia
del incisivo lateral (correspondiente al sitio de la hendidura), incisivo central izquierdo látero-vertido y ánte;
ro-vertido ligeramente, canino izquierdo rudimentario y
con retroversión poco marcada. En el paladar la hendidura se extendia lateralmente desde la línea mediana
hasta muy cerca (7; centímetro más o menos) de la
arcada alveolar; longitudinalmente se prolongaba hasta
el paladar blando y dividía por su centro la úvula en
dos segmentos atrofiados. La comunicación entre la cavidad bucal y las fosas nasales era completa.
El día 19 de marzo, a las 10 y }~ a. m.-previa
preparación de la operada-se
procedió a la intervención quirúrgica. La operación se limitó a corregir las
deformidades de labio y nariz, pues la hendidura palatina, muy pronunciada y de bordes demasiado atrofiados, no nos permitía practicar la urano-estafilorrafia.
La técnica operatoria seguida fue la de Mirault en
la restauración del labio, y la de Berger para corregir
la deformidad de la nariz. La operaci6n se llevó a cabo
con muy buen éxito. No, hubo complicación ninguna.
Quince días después de la operación salió M. R.
del hospital en perfecto estado de salud. La hemos visto
-60después: el labio y la nariz han quedado notablemente
corregidos. Hemos aconsejado a los padres que cuando
la nifta llegue a la pubertad le hagan corregir la defor- .
maci6n palatina (muy .compleja) por medio de un apatato protésico.
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(Doctor Daniel Peralta-1914)
L. B., de un afta de edad, entró al Hospital de la
Misericordia el 14 de enero y ocup6 la cama número
62, del servicio de cirugía a cargo del doctor J. M.
Montoya.
No había habido ningún caso de labio-leporino en
la familia. Sus padres perfectamente alentados y de buenas costumbres .
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Presentaba una labio-fisura unilateral izquierda que
se extendía a la fosa nasa) correspondiente y la dividía. El ala de la nariz rechazada 'y el orificio nasal
aplastado. De los incisivos izquierdos, el lateral faltaba
y su sitio estaba ocupado por una ligera depre.si6n del
rebordealveolar;
el incisivo central presentaba una heterotopfa por mala colocaci6n fuera de la arcada al veolar, (en la porción vestibular de ésta), y látero vertido de
derecha a izquierda.
El mismo día de su entrada al hospital fue operada por el método de Mirault, siguiendo en todo las
prescripciones adaptadas al caso.
El 26 del mismo mes sali6 del hospital, habiéndose obtenido éxito completo.
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BIBLIOGRAFIA
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