TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVA W. Sacco y A. Beck En Beckham

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TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVA
W. Sacco y A. Beck
En Beckham, E.E. y Leber, W.R. (1995) Handbook of Depression. Second Edition.
329:351. New York. Guilford.
Traducción de Leonera Lievendag. Revisión técnica Eduardo Keegan.
La teoría cognitiva de la depresión (Beck 196 7, 197 6) y las estrategias terapéuticas
creadas a partir de ella (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) se basan en una historia de 30
años de teorí~ e investigación (Beck, 1991).
En uno de sus primeros trabajos Beck (1961) informa por primera vez sobre la
investig&ción en tomo del contenido de los sueños de pacientes depresivos. El propósito
de dicho trabajo era evaluar la visión psicoanalítica de la depresión según la cual ésta es
el resultado de la hostilidad del paciente vuelta contra sí mismo. De allí que la hipótesis
fuera que los pacientes depresivos mostrarían en sus sueños una mayor hostilidad que los
pacientes que no padecían de depresión.
La hipótesis psicoanalítica no fue corroborada. En cambio, se observó en los sueños de
los depresivos una mayor inciqencia de contenidos centrados en sufrir alguna
deprivación, ser frustrados, despreciados, excluidos o castigados de algún modo. Este
hallazgo casual fue replicado. en varias ocasiones (por- ejemplo, Beck & Ward, 1961;
Hauri, 1976).
Ampliando estas observaciones, Beck (1963) describió las asociaciones libres y
comunicaciones verbales de los pacientes depresivos. El contenido cognitivo
idiosincrático y las distorsiones cognitivas observados (Beck 1963) lo llevaron a postular
la teoría, basada en la práctica clínica, de que las personas deprimidas tienen una visión
negativa de sí, del mundo y del futuro y las distorsiones cognitivas están impregnadas
por un tema de pérdida. Más adelante se postuló que estas tendencias cognitivas juegan
un papel central en el desarrollo y mantenimiento de la depresión.
Desde ese entonces, se trabajó con gran energía y entusiasmo en la investigación
empírica de la teoría cognitiva, en el desarrollo de un programa terapéutico, basado en
esta teoría, para pacientes deprimidos (Beck et al., 1979) y en la investigación empírica
de la eficacia de la terapia cognitiva de la depresión (Beck, 1991; Hollon &
Najavits, 1988; Hollon, Shelton & Davis, 1993). Actualmente, muchos aspectos de la
teoría han recibido un importante apoyo (Haaga, Dyck & Emst,1991). Además, existe
abundante evidencia de que la terapia cognitiva de la depresión es eficaz respecto a la
reducción de síntomas en el corto plazo (por ejemplo, Dobson, 1989; Robinson, Berman
& Neimeyer, 1990) y recientes estudios muestran una superioridad de la terapia
cognitiva respecto de otros tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos en cuanto a
la prevención de recaídas (Hollon & Najavits, 1988; Hollon, Shelton & Loosen, 1991;
Hollon et al. 1993; Shea et al. 1992).
·En este capítulo, describiremos, en primer lugar, la teoría cognitiva de la depresión.
1
. )'
Luego delinearemos los pasos de la terapia cognitiva de la depresión. En nuestra
descripción de la terapia, intentamos comunicar la estructura subyacente que toma el
terapeuta cognitivo como guía. Como se verá, la terapia fue diseñada para ser
"transportable". Se ha confeccionado un manual de trataqliento para que, con adecuados
entrenamiento y supervisión, la terapia cognitiva (y su evidente efectividad) pueda ser
replicada por muchos otros terapeutas. A continuación, ofrecemos un resumen de la gran
masa de investigaciones empíricas realizadas con el fin ge validar la teoría cognitiva y la
eficacia de la terapia cognitiva de la depresión. Por último, consideramos las variables
correlacionadas con la eficacia de la terapia.
LA TEORÍA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN
Dicho simplemente, la teoría cognitiva de la depresión postula que el componente
esencial del trastorno depresivo consiste en una disposición (set) cognitiva negativa,
esto es, una tendencia a verse a sí mismo, al mundo y al futuro de una manera negativa y
dis:funcional. Esta visión disfuncional de sí, del mundo y del futuro, que generalmente
refleja un tema de· pérdida subyacente, se denomina "tríada cognitiva" (Beck, 1967). El
depresivo se percibe a sí mismo como un ser poco valioso, incapaz o indeseable. Espera
el fracaso, el rechazo y la insatisfacción y percibe la mayoría de sus experiencias como
una confirmación de sus expectativas negativas. Sus pensamientos son automáticos,
repetitivos, involuntarios e incontrolables, de allí que se los denomine "pensamientos
automáticos negativos". La persona deprimida siente que esos pensamientos son
correctos y la conciencia de las personas severamente deprimidas se halla dominada por
estos pensamientos automáticos. En todos los trastornos depresivos, independientemente
del subtipo, se pone de manifiesto la tríada cognitiva y los principales síntomas de la
depresión (afectivos, conductuales, motivacionales y somáticos) son vistos como la
consecuencia directa de esta configuración negativa- del pensamiento.. Por ello, "la
intervención en el nivel de lo cognitivo puede reducir otros síntomas, mientras que la
persistencia y la exacerbación del rroceso cognitivo contribuye a mantener o a exacerbar
los otros síntomas"(Beck, 1991 p. 371).
Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está
sistemáticamente sesgado en una dirección negativa. Los esquemas idiosincráticos
negativos son vistos ~orno estructuras hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún
frente a evidencias que podrían contradecirlos. Los "esquemas" serian estructuras
cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos. Varían de una persona a otra
respecto al contenido, valencia, permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Al
funcionar como patrones organizativos· (templates) los esquemas activamente
escenifican, codifican, categorizan y evalúan los estímulos. En la depresión, estos
esquemas o categorías de respuestas (especialmente aquellos referidos al concepto de sí
y a las expectativas personales) suelen ser globales, rígidos y· teñidos de un matiz
negativo (Hollon & Beck, 1979). Una vez activados, esos esquemas depresivos influyen
en la interpretación de los estímulos externos, dando como resultado las distorsiones
cognitivas comúnmente observadas en el pensamiento de los individuos deprimidos.
Beck (1967) describió varios error~s sistemáticos que suelen observarse en el modo de
procesar la información de las personas deprimidas.
2
10
A continuación mencionaremos algunos de esos errores lógicos:
1) Inferencia arbitraria - se infiere una conclusión en ausencia de evidencia o frente a
evidencia que contradiga esa conclusión
2) Abstracción selectiva - tendencia a enfocar la atención sobre los aspectos negativos
de una situación y a interpretar toda la situación sobre la base de ese aspecto negativo.
3) Generalización excesiva - tendencia a extraer una regla general o una conclusión a
partir de un incidente aislado para luego aplicarlos ...a otras situaciones, estén o no
relacionadas con la situación anterior.
4) Maximización y minimización - tendencia a sobrestimar la significación o Ja
magnitud de los eventos desagradables y a subestimar la significación y la magnitud de
los eventos satisfactorios.
5) Personalización - tendencia a relacionar arbitrariamente los eventos externos consigo
mismo.
6) Pensamiento todo o nada - tendencia a pensar en términos absolutos, blanco o negro,
todo o nada.
Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o
supuestos implícitos (Beck et al 1979). Encontramos ejemplos de esas creencias
desplegadas operacionalmente en la Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman &
Beck 1978) que incluye items como por ejemplo: "nO podré ser feliz a menos que la
mayoría de la gente que conozco me admire" o " no soy nadie si alguien a quien amo no
me ama"o "si fracaso en el trabajo, soy un fracaso como persona".
Es importante reconocer que la teoría cognitiva de la depresión, propone un modelo
"diátesis-stress" para las depresiones reactivas, a pesar de que muchos autores e
investigadores no han prestado debida atención a este rasgo esencial. Específicamente, se
ha postulado la hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a
deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van moldeando el
desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales. Los esquemas disfuncionales
permanecen latentes hasta que se activan frente a alguna situación estresante para ese
individuo (factor desencadenante)
En recientes trabajos se ha incluido la noción de ''vulnerabilidad específica". Se postulan
2 "tipos" de sistemas de creencias (según el contenido de los esquemas) que pueden
interactuar con 2 tipos de situaciones estresantes, dando como resultado una reacción
depresiva (Beck 1983, 1991 ). "Sociotrópica" se refiere a la tendencia a valorar la
cercania, la aceptación, la dependencia y el compartir. Las personas cuyo esquema
cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas sociotrópicos son más propensas a
deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotrópico, como
situaciones de desprecio o de rechazo social. "Autonomía" se refiere a la tendencia a
valorar la independencia, la movilidad, el cambio y los logros.
~
3
Los individuos cuyo esquema cognitivo se ha desarrollado sobre todo en derredor de
temas de autonomia serán más propensos a caer en estados depresivos cuando deban
enfrentar situaciones de fracaso o de paralización. Por ejemplo: algunos individuos que
han sufrido la pérdida temprana de alguno de sus padres, pueden centrar el desarrollo
de su esquema alrededor de la pérdida (y por tanto devenir sociotrópicos)~ lo cual
supone una predisposición a caer en un trastorno depresivo frente a la finalización de una
relación amorosa durante su adultez. Estas personas podrían no entrar en un estado
depresivo frente a la pérdida de empleo, situación que sí podría generar depresión en un
individuo al cual sus padres impusieron un alto nivel de exigencia en cuanto a su
desempeño durante su infancia (individuo del tipo autónomo).
La noción de vulnerabilidad específica puede explicar por qué la relación entre
situaciones estx:esantes y depresión no es tan estrecha como algunos esperaban (por
ejemplo, Paykel, 1979). De aquí podríamos inferir que una persona con predisposición a
la depresión podría no padecerla en el caso de que la~_ situaciones a las que es más
sensible no se produjeran en su entorno. En tal caso, los esquemas negativos
permanecerían latentes e inactivos. Por consiguiente, aparecerían menos pensamientos
negativos. (ver Eaves & Rush, 1984)
A pesar de que la teoría cognitiva de la depresión se centra en mecanismos intrapsíquicos
para describir el desarrollo y el mantenimiento de la depresión, se reconoce el rol de los
factores interpersonales en ese proceso. Como ya hemos dicho, una pérdida sea real o
simbólica en el plano interpersonal así como los obstáculos a la autonomía pueden ser
factores precipitantes de la depresión. Beck ( 1988) también ha descripto cómo ciertos
pensamientos disfuncionales en las parejas casadas pueden generar patologías.
Se ha recogido gran evidencia que indica que las personas deprimidas tienen un fuerte
impacto en su medio social, lo cual suele traer aparejadas nuevas situaciones estresantes
que dificultan aún más sus relaciones interpersonales. (por ejemplo, Coyne, 1976). Así,
es bastante frecuente que los otros reaccionen negativamente frente a los fracasos del
depresivo (mostrando desesperación, enojo o vergüenza); otra gente reacciona con
rechazo ~;acia el depresivo; la insatisfacción en el matrimonio es muy frecuente cuando
uno de los cónyuges está deprimido (por ejemplo, Sacco, Milana & Dunn, 1985, 1988;
Sacco & Dunn, 1990; Sacco & Macleod, 1990; Sacco, Dumont & Dow, 1993)
La evidencia recogida también indica que estas reacciones interpersonales pueden estar
mediadas por procesos--cognitivos. Tanto los cónyuges CGmo los conocidos del individuo
deprimido tienden a atribuir sus fracasos a factores internos, estables, globales y
controlables (Sacco &Dunn, 1990 Sacco et al, 1993). Además, recientes observaciones
sugieren que la insatisfacción matrimonial en parejas con un núembro deprimido puede
ser reflejo, en parte, de un sesgo negativo cognitivo que subyace al modo en que se
percibe a la persona deprimida (Sacco et al. 1993). Dicho sesgo también puede
encontrarse en los profesionales de salud mental (Jenkins, Hall y Sacco, 1991) De este
modo, la teoría y la terapia cognitiva reconocen el papel de las relaciones interpersonales
en la depresión pero lo subordinan a la importancia de los procesos cognitivos que
determinan las reacciones interpersonales (ver Beck, 1988).
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TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN: ESTRATEGIAS BÁSICAS DEL
TRATAMIENTO
La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directivo, estructmado y
psicoeducacional basado en la teoría cognitiva de Ja depresión de A. Beck (Beck et al
1979). Tres supuestos teóricos subyacen a las inten;enciones terapéuticas. El principal
supuesto es que el afecto y Ja conducta de la persona deprimida se ven determinadas en
gran parte por su modo de percibir el mundo. El segundo supuesto es que las
cogniciones (pensamientos, creencias, fantasías, imágenes, etc. ) pueden ser automonitoreados y comunicados por el paciente. La identificación y el monitoreo de las
cogniciones puede requerir de entrenr.; .:cnto, pero dichas cogniciones no son
inconscientes y el concepto de proceso inconsciente resulta en gran medida irrelevante
para la terapia cognitiva. Por último, se presume que la modificación de las cogniciones
conducirá a cambios en el afecto y en el comportamiento. Más adelante en esta sección,
presentaremos la investigación realizada en aras de validar estos supuestos.
El terapeuta cognitivo utiliza una variedad de técnicas cognitivas y comportamentales
para lograr cambios en el estilo disfuncional de pensamiento, propío del paciente
deprimido. El tratamiento incluye' una serie de experiencias de aprendizaje altamente
específicas. Los pasos básicos del tratamiento se describen más abajo. Sin embargo,
destacaremos antes ciertos puntos preliminares.
Antes de dar comienzo al tratamiento, se recomienda que todos los pacientes reciban una
exhaustiva evaluación diagnóstica y una formulación del caso. Es de suma importancia
evaluar si el paciente es apto para una terapia cognitiva. La mayoría de los pacientes
deprimidos que pueden expresarse verbalmente y que no padecen trastornos bipolares ni
psicóticos son buenos candidatos para la terapia cognitiva (ver también las conclusiones
de estudios de resultados que se presentan más adelante en este capítulo )1. Los pacientes
suicidas y severamente deprimidos pueden requerir internación y/o terapia "somática",
aunque estos abordajes pueden llevarse a cabo conjuntamente con una terapia cognitiva.
También se estimula a los terapeutas cognitivos a considerar los posibles beneficios de
incorporar al proceso terapéutico a otros significativos (Beck et al 1979; Bedrosian,
1981 ). Por ejemplo, una persona relevante del entorno del paciente generalmente puede
ayudarlo a testear la validez de sus razonamientos (Rush, Shaw, & Khatami, 1980). Sin
embargo, las discordias conyugales severas pueden requerir de una terapia de pareja
además de la terapia cognitiva (por ejemplo, O 'Leary & Beach, 1990) a pesar de que, en
muchos casos, Ja terapia cognitiva parece proveer beneficios adicionales aún después de
solucionados los conflictos interpersonales.
En años recientes, se ha incrementado el interés por el rol de la terapia cognitiva con
relación a pacientes que padecen algún trastorno de personalidad 'conjuntamente con un
trastorno en el eje I, por ejemplo, depresión (Beck, Freeman y colegas, 1990).
En años recientes 1, se ha comenzado a trabajar con pacientes bipolares, usando la terapia cognitiva como
tratamiento añ.adido al tratamiento farmacológico. Se han reportado resultados interesantes en la
morigeración de la sintomatología presente durante los episodios. Véase Newman, C.F. (2000)
Cognitive Therapy ofBipolar Dísorder, American Psychological Association. Washington. A.P.APress. 5
(N. del R.T.)
a·
La evidencia recogida sugiere que la terapia cognitiva breve para pacientes deprimidos
es menos exitosa en aquellos pacientes que también presentan un trastorno de
personalidad (Burns & Nolen-Hoeksema, 1992; Parsons, Burns & Perloff, 1988; Rush &
Shaw, 1983).
En casos con comorbilidad de trastorno de la personalidad, se recomiendan las técnicas
de la terapia cognitiva standard para tratar los síntomas depresivos (o ansiosos). En
cambio, será necesario un tratamiento más prolongado y arduo para lograr la
modificación de los patrones cognitivos más estables y elaborados que se cree mantienen
los trastornos de personalidad (Beck et al, 1990)
La terapia cognitiva está diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado.
Las pautas est~ndarizadas para la práctica clínica sugieren entre 15 y 25 sesiones de 50
minutos con una frecuencia de una sesión semanal; los pacientes más severamente
deprimidos suelen requerir 2 sesiones semanales durante las primeras 4 ó 5 semanas.
Para evitar una finalización abrupta, se recomienda una disminución gradual espaciando
las últimas sesiones a una frecuencia quincenal.
Después de la terminación de la terapia, algunos pacientes pueden necesitar algunas
sesiones de refuerzo (comúnmente, 4 ó 5)
Es recomendable ir midiendo el nivel de depresión del paciente a lo largo del tratamiento.
El Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck, 1967) es útil para este propósito ya que
se ha demostrado su confiabilidad y su validez y los pacientes pueden completarlo en
aproximadamente 1O minutos antes de dar comienzo ala sesión. Así, el BDI nos provee
de un método útil para monitorear el progreso del paciente. También incluye ítems
relevantes para estimar la ideación e intentos suicidas. Es obvio que un incremento o
decremento sustancial en el nivel de depresión provee importante información a partir de
la cual terapeuta y paciente buscarán hallar las causas del cambio.
Antes de cada sesión, paciente y terapeuta fijarán una agenda u orden del día con los
temas que cada uno desea tratar durante la sesión. El terapeuta es responsable de
controlar el manejo del tiempo en la sesión, haciendo todo lo posible para que los items
prioritarios en la agenda puedan ser trabajados. Aque~os temas que no puedan ser
tratados deberán tratarse en la sesión siguiente.
La agenda posee varios objetivos, entre ellos: reforzar la eficiencia de cada sesión,
proveer una estructura a la sesión (lo cual parece ser terapéutico en sí mismo para el
paciente deprimido), e-involucrar activamente al paciente en la dirección de cada sesión.
Los pacientes deben ir tomando una mayor responsabilidad en la fijación de la agenda a
medida que avanza el tratamiento. Esto apunta a un objetivo común a todas las terapias
psicoeducativas: lograr una mayor confianza en sí mismo.
A pesar de que la terapia cognitiva adopta un abordaje psicoeducativo, utilizando una
variedad de técnicas diseñadas para modificar los patrones cognitivo-comportamentales,
el proceso terapéutico en sí mismo también se considera importante.Una terapia cognitiva efectiva requiere, ante todo, del desarrollo de una fuerte relación
terapéutica, que implica confianza, genuina preocupación por y aceptación del paciente,
así como una correcta empatía. De modo que el terapeuta cognitivo debe poseer las
caracteristicas básicas de un psicoterapeuta eficaz.
6
2r~
Además, aunque la terapia cognitiva, tal como la describiremos enseguida, sea muy
estructurada, cuando se conduce correctamente, la estructura implícita se va moldeando
en el curso de la terapia de manera que los objetivos de cada sesión se acuerdan en un
contexto terapéutico que involucra una corriente de comunicación natural y efectiva
entre terapeuta y paciente. De igual forma, si bien es correcto suponer que en la terapia
cognitiva se procede de un modo pautado, siguiendo la secuencia de pasos que
describiremos más abajo, los límites entre Jos mismos suelen ser borrosos durante el
proceso terapéutico.
Es importante destacar que la terapia cognitiva no consiste simplemente en enseñar al
paciente una serie de técnicas cognitivo-conductuales. Para ayudar a promover un
enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades idiosincráticas propias de
cada paciente, el terapeuta debe desarrollar una formulación o conceptualización del caso
durante la evaluación o las primeras entrevistas (ver Beck et al, 1990). Esta
conceptualización debe servir como marco organizativo que guíe el proceso terapéutico.
Específicamente, el terapeuta trata de desarrollar una d~~cripción amplia que abarque los
distintos factores que son relevantes para la depresión de ese paciente. Esta formulación
comprende, en primer lugar, un análisis transversal que toma en cuenta los pensamientos
automáticos del paciente, cómo éstos toman forma a partir de las creencias subyacentes,
y cómo las creencias y los pensamientos automáticos generan, finalmente, síntomas
depresivos. Así, la conceptualización 'del caso provee una especie de mapa de recorrido.
Las técnicas a utilizar serían análogas al vehículo que se puede utilizar para realizar el
recorrido desde el comienzo hasta el fin del viaje.
En otras palabras, la naturaleza del terreno y las rutas disponibles determinarán las
técnicas a utilizar. Proceder de este modo parece ser más efectivo que proceder
aplicando una secuencia predeterminada de técnicas. Por consiguiente, el terapeuta podrá
usar en cada sesión una variedad de estrategias y técnicas. La formulación del caso será
compartida con el paciente y podrá ir r,1odificándose a medida que vayan aportándose
nuevos datos. De este modo, servirá como "modelo de trabajo" tanto para el terapeuta
como para el paciente mientras el proceso terapéutico se desarrolla dentro de la
estructura subyacente de la terapia cognitiva, tal como la describiremos enseguida.
El ritmo con el cual terapeuta y paciente irán recorriendo los pasos ·de la terapia
cognitiva es también variable, sobre todo en función de las características individuales dei
paciente, tales corno la gravedad de Ja depresión, la motivación y la adecuación a las
intervenciones orientadas a lo cognitivo. Por otra parte, las pautas estandarizadas para la
práctica clínica pueden ser extrapoladas del protocolo para investigaciones de resultados
conducido por el Centro de Terapia Cognitiva.2 (ver Beck et al., 1979).
Presentamos al lector estas pautas estandarizadas de tratamiento en aras de proveer un
marco temporal aproximado de los pasos a seguir. Nótese que estas pautas
estandarizadas fueron desarrolladas para una investigación de resultados que limita el
tratamiento a un máximo de 20 sesiones. En un encuadre cuyo objetivo no fuese el de la
investigación, el ritmo y la duración del tratamiento podrían variar y extenderse.
Teniendo en mente estas advertencias el protocolo de investigación sugiere que los dos
primeros pasos deben desarrollarse entre las sesiones 1 a 4; los pasos 3 y 4 deberán
trabajarse entre la sesión 6 y la 8~ el paso 5 se tratará en las sesiones 8 a 12.
'"
2
El Center for Cognitive Therapy y d Center for Psychotherapy Research funcíonan en la Universidad
de Pennsylvania. (N. del R.T.)
'1tS
7
El resto de las sesiones (hasta la número 20 en la investigación de resultados) están
disef\adas para preparar al paciente para la finalización. Durante estas últimas sesiones se
practican los principios y las estrategias aprendidas previamc.: · pero el paciente va
tomando una mayor responsabilidad en la consecución de estrategias que le resulten
beneficiosas, preparándose así para el final de la terapia.
Pasol: Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales
Una de las principales metas del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a identificar y
monitorear los pensamientos automáticos disfuncionales. Como ya hemos dicho, los
pensamientos. automáticos consisten en "subvocalizaciones" o afirmaciones
autorreferenciales que aparecen automáticamente y sin un esfuerzo consciente. Los
pacientes generalmente no se percatan de estos pensamientos a menos que se les enseñe
a reconocerlos. Cuando comienzan a prestar atención a esos pensamientos automáticos,
las personas deprimidas suelen percibirlos como una fiel representación de la realidad,
aunque suelan ser irrazonablemente negativos. La experiencia clínica y los datos
recogidos indican que el grado en que un individuo cree en sus ideaciones disfuncionales
es proporcional a la fuerza de su respuesta emocional negativa (Rogers & Craighead,
'
1977).
Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y monitorear
los pensamientos disfuncionales. En primer lugar, se explican al paciente los conceptos
básicos de la teoría y de la terapia cognitiva. Se describen los pensamientos automáticos
de una manera didáctica y también se provee al paciente material de lectura para reforzar
su comprensión intelectual de la terapia cognitiva, como por ejemplo ei cuadernillo
titulado Coping with Depression3 (Beck & Greenberg, 1974). El terapeuta compromete
al paciente como un colaborador o como un científico colega para trabajar juntos
intentando descubrir si el paciente tiene , realmente, tendencia a experimentar un gran
número de pensamientos negativos.
Beck et al. (1979) consideran que la aplicación del empirismo colaborativo es esencial
para que la terapia de pacientes deprimidos sea efectiva. Al formar parte activa de esta
búsqueda empírica, el paciente aprende a evaluar más objetivamente su pensamiento sin
sentirse amenazado. Destacamos que la idea de que el paciente tiene pensamientos
negativos que no se -atienen a la realidad debe sostenerse como hipótesis tentativa que
deberá comprobarse recogiendo múltiples datos. En este primer paso no se busca discutir
la veracidad o la razonabilidad de los pensamientos del paciente. El terapeuta sólo alienta
al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automáticos negativos.
Varias técnicas resultan útiles al terapeuta y al paciente para identificar los pensamientos
disfuncionales durante las sesiones. El terapeuta puede hacer preguntas directas acerca
de la reacción cognitiva que le provocan ciertas situaciones que en el pasado hayan
generado una fuerte reacción emocional. Por ejemplo, en la primera sesión se puede
preguntar al paciente acerca de sus pensamientos anteriores a dicha sesión. Este tipo de
preguntas suelen elicitar variados pensamientos automáticos acerca de sus expectativas
respecto a los resultados de la terapia, de las características del terapeuta, de la visión
que el terapeuta tendrá de él, etc.
8
3
.1\.frontar la depresión (N. del R.T.)
P..6
Los eventos pasados asociados a estados de ánimo negativos también pueden examinarse
pidiendo al paciente que recuerde la cadena de situaciones previa a determinada reacción
negativa, para luego enfocar ciertos pensamientos que surgieron en esos momentos. El
role playing puede promover el recuerdo preciso de situaciones anteriores y de las
cogniciones asociadas. Los estados de ánimo observados durante las sesiones (por
ejemplo los ojos llorosos) también son buenas pistas para preguntar al paciente acerca de
sus pensamientos.
Situación
Describir:
l. situación
actual que
conduce a un
estado
emocional
displacentero, o
2.sucesión de
pensamientos,
fantasías o
recuerdos que
conducen a una
emoción
displacenterA
Emoción/es
! .Especificar
triteza, ansiedad,
enojo, etc.
2.Estimar el grado
de la emoción de 1
a 100
Pensamiento/s
Automático/s
l .Escribir el o los
pensamientos
automáticos que
precedieron a la o
las emociones
2. Grado de
creencia en ese o
esos '
pensamientos,0-100
Respuesta racional
l .Anotar respuesta
racional al
pensamiento
automático(s)
2. Grado de
creencia en la
Resultado
1. Volver a estimar
el grado de creencia
en el pensamiento
automático (s),0-
respuesta racional,
O- 100
especiñcar y a
estimar el grado de
cada emoción,0-
¡
100/
2.Volver a
100
·-
+
~"'·~!~~
Se asignan tareas para la casa con el fin de promover el reconocimiento de los
pensamientos automáticos entre las sesiones. Por ejemplo, el Registro Diario de
Pensamientos Disfuncionales (Beck et al. 1979; ver figura 11.1) es especialmente útil
para enseñar al paciente a descomponer una situación de alto impacto emocional en tres
componentes: la situación objetiva, la emoción y los pensamientos automáticos que
llevaron a sentir esa emoción. Otra tarea para la casa, el "contador de pensamientos", se
utiliza para ayudar al paciente a monitorear la frecuencia de ciertos pensamientos
automáticos. El paciente puede usar un contador de pulsera o~simplemente una planilla
para contar los pensamientos automáticos que se refieran a algún tema específico (por
ejemplo, pensamientos culpógenos)
9
2lf
La tarea sem¡uud es un rnsga integral de la terapia cognitiva. La terapia cognitiva fue
disefiada como tratamiento de corta duración; el trabajo qu~ se realiia entre sesiones
ayuda a acelerar el progreso terapéutico. La idea de trabajar con tare¡;rn senumales se
presenta al paciente al comenzar el tratamiento. La mayoria de los pacientes reciben bien
la propuesta de trabajar sobre sus problemas fuera de las sesiones, algunos hasta se
sienten optimistas porque podrán hacer algo por si mismos que los ayudará a aliviar su
depresión. En las primeras sesiones el terapeuta tendrá total responsabilidad en la
asignación de tareas. En concordancia con el espíritu del "empirismo colaborativo", el
terapeuta irá involucrando al paciente progresivamente en la planificación de la tarea
semanal hasta que finalmente el paciente tenga en sus manos la mayor parte de
responsabilidad en la asignación de las tareas que llevará á"cabo entre las sesiones.
FIGURA 11. 1. REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES
Explicación: Cuando experimente una emoción displacentera, anote la situación que
parece haberla originado(si la emoción aparece mientras usted está pensando o
fantaseando,regístrelo ).Luego anote el pensamiento automático asociado a esa emoción.
Registre el grado en el que cree en ese pensamiento: O/, para nada; 100/:completamente.
Al estimar el grado de la emoción: 1=muy leve; 1OO=la mayor intensidad posible.
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL REGISTRO:
Este registro de pensamientos disfuncionales está diseñado para ayudarlo a analizar y
resolver situaciones que lo hacen sentir y actuar de un modo que no lo beneficia.
COLUMNA 1: Situación. En esta columna debe escribir la situación/es que lo
condujeron a un estado emocional displacentero. Al completar esta columna usted debe
ser objetivo.Describa brevemente qué ocurrió, comó si lo hubiera grabado en un
videotape. En algunas ocasiones no es una situación específica la que dispara la emoción
desagradable.En cambio, los estados de ánimo displacenteros son, a veces, el resultado
de sólo fantasear sobre algo.En ese caso, resuma las fantasías o el flujo de pensamientos
que lo condujeron a sentir la emoción displacentera.
COLUMNA 2: Emoción/es. Indique cómo se sintió (o se siente) en ese momento. Las
emociones son sentimientos tales como tristeza, enojo, depresión, soledad, miedo,
ansiedad.Estas son sus emociones,no sus pensamientos. Recuerde que los pensamientos
son realmente palabras, frases u oraciones que nos decimos a nosotros mismos. Puede
requerir cierta práctica la distinción entre pensamientos y emociones, pero verá que le
será posible. También debe indicar el grado en el que sintió cada emoción, usando la
escala de O a 100 descripta debajo de la planilla.
·
COLUMNA 3: Pensamíento/s Automáticols. La mayoría de la gente presume que es la
situación la que genera un sentimiento. En realidad son los pensamientos acerca de esa
situación los que nos conducen hacia ciertos sentimientos.
10
28
En esta columna usted debe anotar los pensamientos automáticos que precedieron a la
emoción.A veces resulta fácil identificarlos. Otras veces son más difici!es de identificar,
debido a que son tan automáticos. En esos casos usted se centrará en lo que pasó y en su
reacción frente a esa situación.Luego, escriba: todos los pensamientos tal como se le van
apareciendo.Después estime el grado en que usted cree que esos pensamientos son
ciertos~ usando la escala de Oa l 00 descripta debajo de la planilla.
COLUMNA 4: Respuesta racional. Después de escribir sus pensamientos automáticos,
examine la razonabilidad de cada uno de ellos.¿Es este pensamiento exacto? ¿En qué
evidencia se basa? ¿Existe alguna otra forma , menos deprimente , de interpretar esta
situación? ¿Existe algún otro modo de ver la situación que haría que usted se sintiera
menos mal? Esfuércese por alcanzar estas respuestas. Puede ayudar hacer estas
preguntas a alguien que pueda ser más objetivo y racional respecto de este evento.
Después estime el grado en que cree que esta respuesta racional es verdadera, usando la
escala de O a 100 descripta debajo de la planilla.
COLUMNA 5: Resultado.Después de completar las columnas 1 a 4 reevalúe su grado de
creencia en los pensamientos automáticos y cómo se siente ahora.
PRACTIQUE SEGUIDO ESTA TÉCNICA.
'
Paso 2: Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas
El siguiente paso de la terapia cognitiva consiste en enseñar al paciente a reconocer la
conexión entre pensamientos, emociones y conductas. Es frecuente que el paciente
descubra esta conexión al ir aprendiendo a identificar sus pensamientos automáticos. Es
importante volver a destacar la recomendación de mantenerse en una actitud de testear
hipótesis al intentar establecer esta conexión. Así, el terapeuta debe preguntar, "¿cómo se
sintió o qué hizo usted cuando tuvo esos pensamientos?". La mayoría de los pacientes
logra captar la relación entre sus pensamientos, emociones y conductas. En este punto,
puede decirse al paciente que la mayoría de la gente que tuviera esos mismos
pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. De ese modo, la conexión entre
pensamientos, emociones y conductas se presenta como un principio general, aplicable a
toda la gente y en cualquier situación.
Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos
Después de que terapeuta y paciente hayan demostrado la tendencia del paciente a
experimentar pensamientos automáticos negativos (visión negativa ~e sí, del mundo y del
futuro) y de que hayan establecido que estos pensamientos son la causa de afectos
negativos y conductas disfuncionales, el abordaje empírico se extenderá al examen de la
razonabilidad de los pensamientos del paciente. En esencia, terapeuta y paciente testean
la hipótesis de que los pensamientos automáticos son ilógicos, o bien, inconsistentes con
los hechos, o bien autodestructivos, puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al
paciente.
11
it
El objetivo. de este paso es enseñar aJ paciente a pensar como un científico, esto es,
poder ver sus pensamientos y conclusiones como hipótesis que deben ser examinadas a la
luz de la evidencia disponible. Este objetivo se coi:iJrapone al ataque directo de la
irrazonabilidad de los pensamientos del paciente.
Este tercer paso constituye la esencia de la terapia cognitiva de Beck. Más aún, la
mayoría de las interacciones terapeuta-paciente se centran en derredor al logro de este
objetivo psicoeducacional. Los pensamientos automáticos se escrutan con el fin de
evaluar su exactitud y su lógica. Se enseña a seguir distintas pistas cognitivas para
facilitar la búsqueda de posibles distorsiones cognitivas o conclusiones erróneas. Es muy
útil enseñar al paciente a hacerse cuatro preguntas al examinar sus pensamientos
automáticos.
Primero, se e1;1señará al paciente a preguntarse: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi
pensamiento? El terapeuta puede usar Ja mayéutica (cuestionamiento socrático) 4 para
examinar la lógica de las premisas sobre las que se basan las conclusiones. Este tipo de
interrogaciones ayudan a clarificar cómo piensa el paciente en respuesta a una situación
determinada. Además, y quizás aún más valioso, el terapeuta desarrolla un modelo de
procesamiento racional de los pensamientos. Otra manera muy efectiva, sí no esencial, de
ayudar al paciente a examinar la evidencia que apoya un pensamiento consiste en
conducir "miniexperimentos" diseñado para proporcionar datos en apoyo de la validez de
los pensamientos del paciente (Hollo.n & Beck, 1979).
Por ejemplo: una reciente abuela contó que se había sentido muy deprimida luego de un
enojo con su nuevo nieto. Examinando sus pensamientos-automáticos surgió la siguiente
ideación: "Otras abuelas nunca tienen reacciones negativas hacia sus nietos; por tanto, si
yo me enojé con mi nieto, es que soy una mala abuela". En lugar de atacar verbalmente
la lógica o la razonabilidad de estas ideas, el terapeuta preguntó a la paciente cómo podía
poner a prueba sus cogniciones y su premisa básica. Juntos, diseñaron un plan: preguntar
a varias abuelas si alguna vez se habían sentido enojadas o irritadas con sus nietos. Al
ponerlo en práctica, la paciente descubrió que sus pares muchas veces habían tenido esos
sentimientos y que a veces se sentían aliviadas cuando sus nietos se iban después de una
visita.
Una segunda pregunta importante que los pacientes deben aprender a hacerse a sí
mismos es: "¿Existen formas alternativas de interpretar este evento?". Los pacientes
depresivos suelen llegar a una única y negativa interpretación de situaciones ambiguas
cuando en realidad existen varias interpretaciones posibles e inclusive correctas que
llevarían a una visión menos deprimente. El terapeuta estimula al paciente a pensar
libremente en otras interpretaciones alternativas, enseñ:índole a mantener su mente
abierta a distintas opciones hasta obtener más datos.
Una tercera pregunta está dirigida a ayudar al paciente depresivo a reconocer su
tendencia a atribuir erróneamente la causa de Jos eventos negativos a factores internos,
estables (que no cambian), y globales y no a factores externos que podrían revertirse (ver
Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Se enseñan al paciente técnicas de reatribución
que llevan al paciente a preguntarse: "¿Mi explicación- de las causas de este evento es
completamente exacta?" Por ejemplo, las personas deprimidas suelen atribuir cualquier
reacción, aunque sea remotamente parecida a un síntoma depresivo, a un defecto estable
dentro de sí mismos.
4
El cuestionanúento socrático o rnayéutica consiste en guiar el razonamiento de nna ¡xrsona a partir de 12
la utilización exclusiva de preguntas, sin que m~ ninguna afim1adón. (N. dd H.T)
~ti
Vemos ejemplificada esta tendencia en una paciente que se sintió deprimida varios dias
porque decidió no concurrir a una reunión social después de terminar un partido de tenis.
Lejos de atribuir el hecho a que se sentía cansada y acalorada, con ganas de ir a
refrescarse y descansar, ella lo percibió como una evidencia de su desesperanzado estado
depresivo. Esta tendencia a atribuir a Ja depresión muchas de sus conductas puede ser
evidenciada pidiendo a los pacientes que atribuyan las causas de las conductas de un otro
hipotético en su misma situación. Es frecuente ver que los pacientes depresivos "miden
con distintas varas" , haciendo atribuciones mucho más tolerantes para los demás que
para sí mismos. La experiencia indica que las técnicas de reatribución resultan útiles para
modificar las tendencias de atribución (por ejemplo, Forsterling, 1985), y también que
modificando la atribución de eventos negativos a factores estables se logra una mayor
perseverancia y más sentimientos de esperanza (por ejemplo, Wilson & Linville, 1982).
Por último se enseña al paciente a hacerse una cuarta pregunta: "¿Qué pasaría si mi peor
temor (por ejemplo, una conclusión negativa) fuese verdad? ¿Por qué ese resultado sería
tan terrible?". Con esta estrategia se ayuda a los pacientes a darse cuenta de que pueden
toparse con eventos negativos como le ocurre, en ocasiones, a todo el mundo.
Puede preguntarse al paciente: "Aún si fuese verdad que tu novio va a dejarte, ¿por qué
es eso tan terrible?". Confrontándose con la peor de las posibilidades, el paciente suele
ganar acceso a una nueva perspectiva, más realista. Terapeuta y paciente pueden
reconocer que la ruptura de una pareja es un evento negativo que puede ser disruptivo y
que puede conllevar emociones negativas; sin embargo, también es algo a lo que la gente
puede sobrevivir.
Paso 4: Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones
más razonables
Aprender a sustituir las conclusiones automáticas disfuncionales por interpretaciones más
razonables es generalmente un resultado directo de lo trabajado en el Paso 3. Se en.seña
al paciente a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponible y de la
lógica. El Registro Diario de Pensamientos Automáticos (ver fig. 11.1 y tabla 11. l) se
usa frecuentemente para lograr este objetivo.
Al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus pensamientos automáticos y los
razonamientos que los contrarrestan en lugar de sólo analizarlos mentalmente. El análisis
por escrito de las situaciones que producen cierto estado emocional puede ser esencial en
las primeras etapas de este proceso de aprendizaje. Más adelante, el paciente podrá
aprender a contrarrestar sus pensamientos automáticos sin necesidad de escribirlos.
Es importante que el paciente crea realmente en sus contrarrespuestas racionales.
Repetir como un loro las respuestas racionales que el terapeuta puede brindar
generalmente es inútil; por ello, el terapeuta debe involucrar al paciente en el proceso de
elaboración de respuestas racionales. El terapeuta debe estar atentb a las reservas del
paciente respecto de la exactitud de las respuestas racionales. Estas reservas suelen
tomar la forma de pensamientos automáticos adicionales que surgen a partir de las
respuestas racionales que se han propuesto. Estos pensamientos automáticos deben ser
examinados hasta que el paciente realmente crea en su respuesta racional.
1
13
M
La fig. 11.2 ofrece algunos ejemplos de distintos tipos de respuestas racionales que
podrían obtenerse como resultado de evaluar los pensamientos automáticos a la luz de
las 4 preguntas presentadas en el Paso 3 (adaptadas de Kovaks, 1977).
Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos
Hacia la última parte del tratamiento, cuando Jos síntomas han ido cediendo, el terapeuta
debe centrarse en la identificación y modificación de las creencias básicas subyacentes
que predisponen al paciente hacia un pensamiento depresógeno.
Los depresivo.s se basan en premisas o "supuestos impÍicitos" que les originan un sesgo
en su interpretación de los sucesos de la vida. Estos supuestos son implícitos o tácitos
puesto que el individuo normalmente no tiene idea de su existencia ni del impacto que
tienen respecto de su modo de percibir el mundo. A pesar de que los supuestos implícitos
o reglas son idiosincráticos, podemos hallar temas en común en los sistemas de creencias
de los pacientes depresivos (por ejemplo, los sistemas sociotrópicos o autonómicos ya
descriptos en este capítulo), que tienden a ser rígidos y extremos.
Por ejemplo, una creencia común consiste en que uno debe ser amado o la vida pierde
sentido. Semejante creencia suele provocar una hiperdependencia con hipervigilancia y
un estado de alerta ansioso frente a la posibilidad de ser rechazado por un ser amado. Si
se termina una relación afectiva importante, probablemente se genere un estado
depresivo. Beck (1976) ha dado otros ejemplos de supuestos disfuncionales que
predisponen a las personas a una excesiva depresión o tristeza:
1. Para ser feliz, debo triunfar en cualquier cosa que haga.
2. Para ser feliz, debo ser siempre aceptado por todos.
3. Si cometo un error significa que soy un inepto.
4. No puedo vivir sin ti.
5. Si alguien no está de acuerdo conmigo, significa que no le gusto.
6. Mi valor como persona depende de lo que los demás piensen de mí.
La identificación de estas creencias subyacentes suele ser el resultado de examinar los
pensamientos automáticos. Los pensamientos automáticos de un ·individuo se centran,
normalmente, en derredor a uno o dos temas que reflejan las premisas disfuncionales. Por
ejemplo, un paciente que cree que necesita ser aprobado por toda la gente, tendrá
frecuentes pensamientos automáticos disfuncionales en respuesta a las interacciones
sociales que considere como evidencias de rechazo o desaprobación.
.
~
14
La Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman & Beck, 1978 ), que füe diseñada para
medir estos supuestos implícitos también puede ayudar a terapeuta y paciente a
identificar y conceptualizar las creencias subyacentes disfuncionales del paciente.
La técnica de "la flecha hacia abajo" también es un recurso efectivo para identificar
creencias subyacentes (Beck & Emery con Greenberg, 1985; Buns, 1980).
Se pregunta al paciente:
"¿Por qué este evento (negativo) seria tan terrible para usted?" o
"¿Qué significa para usted este evento (negativo)?".
El terapeuta repite la misma pregunta frente a cada respuesta, intentando encontrar la
creencia subyacente que hace que el evento se perciba como muy importante.
La secue¡;cia generalmente avanza hacia las convicciones· más fundamentales del
paciente.
La modificación de los supuestos implícitos involucra, básicamente, el mismo proceso
que la modificación de los pensamientos automáticos disfuncionales; varias estrategias
fueron descriptas por Beck y colaboradores (1979) y por Bums (1980).
Por ejemplo, se puede pedir al paciente que haga una lista de ventajas y desventajas que
le reporta el sostener ciertas creencias. ,
También puede usarse la técnica de "prevención de la respuesta". Esta técnica consiste
en hacer que el paciente, a modo de experimento, actúe de manera contraria a lo que le
dicta su supuesto implícito.
Por ejemplo, se puede pedir a un paciente que se rige por tendencias perfeccionistas que
realice tareas de un modo "sólo satisfactorio", para que pueda darse cuenta de que el
logro de metas demasiado elevadas puede no ser necesario para ser feliz y que la
exigencia excesiva puede incluso contribuir a una peor performance o a una menor
satisfacción.
Algunas evidencias recogidas recientemente indican que los "supuestos implícitos" son
mucho menos accesibles cuando el paciente ya no experimenta un estado depresivo (por
ejemplo, Barnett & Gotlib, 1988). Por eso, es importante comenzar a identificar estas
creencias subyacentes cuando aún están presentes los síntomas.
Una vez que los síntomas remiten, las creencias latentes disfuncionales sólo aparecerán
durante estados de ánimo disfóricos (por ejemplo, Miranda, Persons & Byers, 1990).
Para continuar el proceso de modificación de supuestos disfuncionales después de la
remisión de los síntomas, puede ser necesario activar el sistema de creencias invocando
imaginariamente situaciones que suelen generar reacciones emocionales negativas
(Hollon & Garber, 1990).
15
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que puedo seguir.
1
1
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-
FIGURA 11.2. Ejemplo de una planilla similar al Registro Diario de Pensamientos Disfunciones que
ilustra varios tipos de respuestas racionales a los pensamientos automáticos negativos. Adaptado de
Kovacs (1977). Usado con permiso del autor
16
34
·
..
......J
Recientes extensiones de la teoría y de la terapia cognitivas sugieren que en pacientes
que se c1ñen fuertemente a los supuestos disfuncionales subyace un trastorno de !a
personalidad que, como hemos dicho, suelen coexistir con los trastornos depresivos
(Beck et al. 1990). Las creencias disfuncionales en pacientes con trastornos de
personalidad parecen estar fuertemente integradas a su proceso cognitivo "normal"; por
eso continúan influyendo sobre la percepción, el afecto y la conducta después de la
remisión del episodio depresivo mucho más que en aquellos pacientes que no padecen
trastornos de personalidad.
Muchas de las técnicas usadas en el diagnóstico y tratamiento descriptos más arriba se
utilizan en el tratamiento de pacientes con trastorno de personalidad; sin embargo, se
sabe que los logros son más lentos, pueden ser más limitados y requieren de un esfuerzo
especial. En particular, se recomienda poner un mayor énfasis en el logro de una relación
positiva con el paciente que incluya un fuerte espíritu de colaboración y una mayor
atención a las reacciones transferenciales que tengan un rol importante en el proceso
terapéutico (Beck et al ,1990).
Otras técnicas diseñadas especialmente para modificar los esquemas disfuncionales
(sistemas de creencias) en pacientes con trastorno de la personalidad incluyen una mayor
atención al papel de las experiencias tempranas de la infancia en el desarrollo de los
esquemas; el uso de la imaginería para re-experimentar eventos traumáticos pasados; y el
uso de registros diarios de eventos que contradicen las creencias disfuncionales más
arraigadas.
LAS TECNICAS CONDUCTUALES EN LA TERAPIA COGNITIVA
En terapia cognitiva se utilizan varias técnicas conductuales (Beck et al. 1979). Se
utilizan sobre todo en las primeras etapas del tratamiento; son particularmente útiles en el
· caso de pacientes severamente deprimidos a los que les cuesta más poder examinar
objetivamente sus pensamientos. Si bien un objetivo inmediato de las técnicas
conductuales es la modificación de los síntomas conductuales (como la evitación o el
nivel reducido de actividad), la principal meta es el cambio cognitivo. Es decir que el
terapeuta cognitivo utiliza los cambios conductuales para identificar y modificar las
expectativas disfuncionales.
Por ejemplo, las técnicas de dominio se utilizan para identificar y modificar la tendencia
de los depresivos a esperar muy poco éxito en la consecución de las tareas. El paciente y
el terapeuta planifican tareas a realizar durante la semana. Esta planificación de
actividades se presenta, en parte, como un ejercicio de registro de datos que permitirán
testear si las expectativas negativas del paciente son correctas. Por ello, antes de incluir
una actividad en el plan a cumplir por el paciente, se le pregunta cuál cree que será el
grado de éxito que espera obtener. Luego de realizada la tarea, el paci~nte debe anotar el
grado de éxito alcanzado. Dado que el depresivo suele subestimar su performance, este
"miniexperimento" ayuda a demostrar y a modificar su tendencia a hacer predicciones
negativas y poco realistas acerca de futuros eventos. Además., los pacientes comienzan a
ver cómo sus expectativas negativas afectan su motivación.
17
~s·
A veces, sin embargo, las expectativas negativas son correctas, ya que las actividades
resultarán un fracaso y no tendrán efecto sobre el estado de ánimo (en algunos casos
hasta podrán empeorarlo). En estas situaciones, el terapeuta deberá ayudar al paciente a
identificar las cogniciones disfuncionales asociadas a esa actividad y que son la causa de
ese estado de ánimo negativo.
Otras técnicas conductuales utilizadas en terapia cognitiva son:
l. Planificación semanal de actividades. Esta técnica consiste en que el paciente
monitoree sus actividades en una planilla horaria. Este monitoreo ayuda al paciente
deprimido a testear su creencia de que nunca logra hacer nada. Además se utiliza un
rango de dominio y agrado de las actividades. Las puntuaciones fuerzan al paciente a
darse cuenta ·si ha obtenido algún grado de logro. Si el paciente continúa en un estado de
gran inactividad durante la semana, se planifican actividades hora a hora para todos los
días de la semana. Esta técnica es especialmente útil con pacientes con ideación suicida y
sirven para paliar la pérdida de motivación, la inactividad y las preocupaciones y
rumiaciones. La .consecución de actividades suele ser terapéutica simplemente porque
distrae a la peíSona deprimida de los pensamientos depresógenos (Morrow & NolenHoeksema, 1990; Teasdale & Rezin, 1978)
2. Asignación gradual de tareas. Esta técnica comprende tres pasos. Primero, paciente y
terapeuta identifican un objetivo que el paciente desea lograr pero le parece imposible.
Segundo, se descompone el objetivo en pequeñas tareas más simples. Tercero, se asigna
al paciente alguna de esas tareas, seleccionando aquella que sea muy probable que el
paciente pueda reconocer como un seguro e irrefutable éxito, generando en el paciente
un feed-back positivo. Esta técnica se usa para paliar las expectativas negativas y
modificar el modo en que el paciente conceptualiza sus futuras tareas, de forma que ya
no las visualice como irrealizables.
INVESTIGACIONES
REFERIDAS A LA VALIDEZ DE LA TEORIA
COGNITIVA Y LA EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVA
Los investigadores han prestado suma atención a la teoría cognitiva y al tratamiento
derivado de dicha teoría (ver Dobson, 198; Haaga et al.1991; Hollon & Najavits, 1988;
Hollon et al. 1993~ Whisman, 1993). En 1979, Beck y colegas notaron que recientes
informes (Beck & Rush, 1978; Hollon & Beck, 1979) citaban más de 35 estudios de
correlación y experimentales que apoyaban las hipótesis derivadas de la teoría cognitivaº
En 1985, Ernst informó de 200 estudios probatorios. Desde ese entonces, se publicaron
muchos más estudios relevantes para la teoría cognitiva. Esta gran masa de datos puede
dividirse en tres áreas: estudios que correlacionan el nivel de depresión con variables
cognitivas relevantes; estudios que proveen evidencias de que Jos síntomas depresivos se
originan principalmente en un pensamiento negativo; y, finalmente, estudios acerca de la
eficacia de la terapia cognitiva. La presente revisión no intenta abarcar la totalidad de
estudios realizados ni servir para una revisión crítica del campo. La intención es acercar
al lector una visión global de la literatura empírica relativa a la teoría cognitiva y a la
terapia de la depresión.
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1&
Estudios de correlación
Los estudios de correlación son los más prolíficos entre las publicaciones que apoyan la
validez del modelo cognitivo. Numerosos estudios informan de significativas
covariaciones entre el nivel de depresión y las categorías de respuestas que son reflejo de
procesos cognitivos descriptos en la teoría cognitiva. En aras de una clara presentación,
dividimos los estudios según los aspectos de la teoría sobre los que se centran: 1a visión
negativa de sí mismo; la visión negativa del futuro; la visión negativa del
mundo/experiencias; y los procesos generales y contenidos cognitivos. Sin embargo, es
importante destacar que no siempre el foco de un estudio o de una medición responde a
esta categorización. Por ello, en algunos casos los hemos clasificado de forma arbitraria.
Visión negativa de sí mismo
Numerosos estudios prueban que los depresivos tienen una visión más negativa de sí que
la gente que no padece depresión. La medición de la autoestima provee una evaluación
directa de este aspecto de la tríada cognitiva. Tal como se esperaba, las personas
deprimidas alcanzaron puntuaciones significativamente menores que los individuos no
deprimidos en una variedad de mediciones de la autoestima (por ejemplo, Beck 1974;
Feather & Barber, 1983; Karoly & Ruhelman, 1983; Lewinsohn, Larson & Muñoz,
1982; Sacco & Hokanson, 1978). Se encontró una relación similar entre autoestima y
depresión en la infancia y adolescencia (Kadzin, French, Unís, Esveldt-Dawson & Sherik,
1983; Me Cauley, Mitchell, Burke & Moss, 1988). Otros estudios hallaron que el grado
de depresión tiene significa~:va relación con sentimientos de culpa, desamparo y poca
confianza (Coffer & Wittenbom, 1980; Peterson, 1979); menor habilidad percibida para
lidiar con las situaciones estrnsantes (Hammen & De Mayo, 1982); menor percepción de
control y de logros (Warren & Eachren, 1983); utilización de más adjetivos negativos y
menos positivos y autodescriptivos (por ejemplo, Dobson & Shaw, 1987); juicios que
afirman ser menos eficaces en las relaciones interpersonales (Kanfer & Zeiss, 1983); y
tendencia a generalizar un fracaso hacia una visión general negativa de otros aspectos de
sí (Carver & Ganellen, 1983). Este último hallazgo también da prueba de la afirmación
de Beck (1976) acerca de una de las distorsiones comúnmente hallada en los depresivos:
la generalización excesiva. Finalmente, los estudios de Davis y Unruh (1981) y de Derry
y Kuiper (1981) proveen evidencias de un organizado esquema negativo de sí en
pacientes deprimidos durante largo tiempo.
Visión negativa del futuro
Según el modelo cognitivo, el depresivo espera fracasos, insatisfacción y la continuación
indefinida de sus actuales dificultades. Numerosos estúoios prueban este aspecto de la
teoría. Muchas investigaciones encontraron una relación significativa entre el grado de
depresión y las mediciones de desesperanza (Beck, 1974; Beck, Kovacs & Waissman,
1975; Dohr, Rush y Bemstein, 1989; Fibel & Hale, 1978; Karoly & Ruehlman, 1983;
Layne, Lefton, Walters & Merry, 1983). Kadzin et al. (1983) también hallaron la
depresión en niños relacionada con puntuaciones en una Escala modificada de la Escala
de Desesperanza para adultos (Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974).
19
~lf
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Los depresivos eyJiiben expectativas más negativas frente a eventos futuros de
importancia para ellos mismos , pero no respecto de futuros eventos del mundo
(Lewinsohn et al., 1982). El nivel de depresión también se ha relacionado con bajas
expectativas en cuanto a logros y afectos (Gurtman, 1981), bajas expectativas de
satisfacción a partir de actividades placenteras que se planifican (Sacco, 1989) y bajas
expectativas de éxito en las tareas propuestas (Lobitz & Post, 1979).
Visión negativa del mundo/ experiencias
El tercer componente de la tríada cognitiva postulada por Beck (1974) es la tendencia de
los depresivos a ver el mundo y sus experiencias en él de modo negativo. Varios estudios
han demostrado que el grado de depresión está significativamente correlacionado con
una mayor negatividad en las percepciones.
La visión que las personas deprimidas tienen de sus otros significativos es más negativa
que la que se observa en los no deprimidos. Específicamente una visión más negativa de
los padres, de los amigos y de la familia se ha relacionado con el grado de depresión.
Rogers y Forehand (1983) hallaron relación entre el grado de depresión de las madres de
niños derivados de un hospital y el grado de dificultad que ellas veían en sus hijos a
pesar de que no existían pautas objetivas que distinguieran sus conductas de Ja de otros
niños cuyas madres no eran depresivas. Los individuos deprimidos procesan la
realización de sus tareas de un modo más negativo. Subestiman el grado de refuerzo que
han recibido (De Monbreun & Craikhead, 1977; Dobson & Shaw, 1981; Wener &
Rhem, 1975); recuerdan haber.se recompensado menos y haberse castigado más de lo que
objetivamente seria de esperar (Gotlib, 1981 ); recuerdan más tareas incompletas que
completas (Jonhson, Petzel, Hartney & Margan, 1983). Sacco y Graves (1984) hallaron
que la depresión en niños esta correlacionada con una baja satisfacción respecto de su
capacidad de resolver problemas interpersonales.
Finalmente, las personas deprimidas recuerdan más fácil y espontáneamente los
acontecimientos de contenido negativo que aquellos de naturaleza positiva (Lishman,
1972; Loyd y Lishman, 1975) y atribuyen los eventos negativos de sus vidas a causas
internas, globales y estables (ver Sweeney, Anderson & Bailey, 1986) .. En conjunto,
estos estudios proveen una fuerte evidencia de que la depresión se relaciona con una
percepción más negativa de las experiencias en el mundo.
Otros procesos y contenidos cognitivos
·-
Las distorsiones y los sesgos cognitivos son considerados mecanismos centrales que
explican el desarrollo y mantenimiento de las cogniciones negativas aún en presencia de
evidencia contradictoria. Muchos estudios evidencian la presencia de distorsiones
cognitivas negativas (Blaney, Bear y Head, 1980; Krantz . & Hammen, 1979;
Lefevre,1981) En sus revisiones, Haaga et al.(1991) reportan varios estudios que indican
que las personas deprimidas dan muestra de un procesamiento de la información que
denota un sesgo negativo, incluyendo un sesgo en la memoria, un sesgo en el recuerdo
de eventos y en la manipulación de la información (por ejemplo, llegando a injustificadas
conclusiones negativas).
20
88
A lo largo de estas líneas debe notarse que se ha discutido mucho si las personas
depresivas a pesar de ser más negativas que los que no padecen depresiones, serían más
realistas en sus apreciaciones de la realidad (ver revisión de Akerman y De Rubeis, 1991;
Dobson & Franche, 1989). Los datos que apoyan tal hipótesis son inconsistentes;
algunos estudios sugieren que ese mayor grado de "realismo" en la gente deprimida sólo
se observa cuando las respuestas "correctas" encajan con una creencia preexistente en
ese grupo (Dikman, Abramson, Alloy & Hartlage, 1989). La afirmación de un mayor
realismo en los depresivos también puede cuestionarse en el campo conceptual. Dicha
proposición parece implicar que cuanto más deprimido uno está, más realista es su
percepción, lo cual no parece plausible si nos basamos en la observación clínica. En
cambio, resulta más razonable plantear que la. positividad o negatividad de los esquemas
cognitivos varía con el nivel de depresión-euforia; ejemplos extremos de ello pueden
observarse en la grandiosidad y expansividad de las personas en estados maníacos y la
visión extremadamente negativa de los individuos clínicamente deprimidos (Beck, 1991;
Sacco, 1985).
El Cuestionario de Pensamientos Automáticos fue diseñado para medir la inclinación de
las personas a experimentar cogniciones negativas (Hollon & Kendall, 1980). Estudios
de validación cruzada muestran que las personas deprimidas refieren experimentar más
cogniciones negativas que Jos no depresivos (Dobson & Breiter, 1983; Hollon &
Kendall, 1980). Es más, estudios recientes demuestran que los pensamientos automáticos
en las personas deprimidas son marcadamente automáticos tal como lo predecía la teoría
cognitiva (por ejemplo, Barg & Tota, 1988).
Muchos estudios han demostrado que los sujetos deprimidos tienen más actitudes
disfuncionales que se corresponden directamente con lo que, en términos del modelo
cognitivo, se denomina "supuestos implícitos" (Hamilton & Abramson, 1983; Lapointe
& Crandell, 1980; Nelson, 1977; O'Hara, Rehm & Campbell, 1982; Weissman & Beck,
1978).
Por último, trabajos recientes prestan apoyo a otros dos aspectos de la teoría:
universalidad y especificidad cognitiva. Evidencias de la tríada cognitiva negativa fueron
halladas en todos los tipos y sub-tipos de depresión (por ejemplo, endógenas y exógenas,
uní polares y bipolares), sosteniéndose así la hipótesis de universalidad (por ejemplo,
Hollon, Kendall & Lumry, 1986). La hipótesis de la especificidad cognitiva señala que a
pesar de que el pensamiento negativo puede darse en todos los trastornos emocionales,
las cogniciones de las personas deprimidas se distinguen por su forma y. contenido. En
apoyo a esta hipótesis, muchos estudios proveen evidencia de que los pensamientos de
los depresivos rondan en derredor de temas de pérdida y de desesperanza a diferencia de
los que presentan cuadros psiquiátricos que no incluyen depresión (por ejemplo,
trastornos de ansiedad) (Beck, Brown, Steer, Eidelson & Riskind, 1987; Clark, Beck &
Stwart, 1990; Greenberg y Beck, 1989).
Evidencia causal
Un gran número de estudios comunicados más arriba provee evidencia convincente de
que las personas deprimidas presentan procesos cognitivos negativos tal como se
describe en la teoría cognitiva.
3q
21
Según la teoría cognitiva, el procesamiento negativo de la información es el factor
primeramente responsable de la inmediata instalación, mantenimiento y exacerbación de
los síntomas asociados con la depresión, incluyendo los sí~tomas afectivos,
motivacionales, somáticos y conductuales. El factor causal más distante (predisponente
para las depresiones reactivas únicamente) es un .desarrollo temprano de esquemas
cognitivos negativos y de un correspondiente sistema de creencias desadaptativo; esto
hace al individuo vulnerable a la depresión, particularmente si debe enfrentar ciertas
circunstancias estresantes respecto de las cuales esté sensibilizado. A pesar de que la
evidencia correlaciona! presentada más arriba es consistente con estas proposiciones, es
aún plausible que las cogniciones negativas y las creencias desadaptativas aparezcan
como resultado de otros síntomas de la depresión. Por ello, en esta sección describimos
estudios que proveen evidencia de que los procesos cognitivos negativos son la causa del
desarrollo, mantenimiento y empeoramiento de la depresión.
El uso de diseños experimentales en los que se induce a los sujetos a modificar sus
contenidos cognitivos es una metodología comúnmente empleada para testear el rol de
las cogniciones como agentes causales en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas
depresivos.
El Procedimiento de Inducción de Estados de Ánimo de Velten (VMJP; Velten, 1968) ha
sido el más popular en esta área. V el ten ( 1968) informó que cuando se pedía a los
sujetos que leyeran, tratando de ~entir el estado de ánimo sugerido por párrafos de
contenido depresivo, alegre y neutrai, el estado de ánimo de los sujetos variaba en la
dirección esperada. Desde ese entonces, los efectos de esta manipulacíón experimental
han sido replicados y extendidos.
Numerosos estudios utilizando el VMIP o variaciones del mismo han relacionado la
inducción experimental de pensamientos de contenido negativo versus positivo, a una
serie de variables dependientes relevantes para la teoría cognitiva. Estas incluyen el nivel
auto-referido de estados de ánimo disfóricos (por ejemplo, Natale, 1977; Riskind, Rholes
& Eggers, 1982; etc.), respuestas fisiológicas tales como cambios en el ritmo cardíaco o
reflejo galvánico (por ejemplo, Rogers & Craikhead, 1977; Russell & Brandsma, 1974;
Schuele & Wiesenfeld, 1983; Teasdale & Brancroft, 1977); y conductas tales como la
proporción de discurso, la conducta de la mirada, velocidad de escritura y la realización
de anagramas (Natale, 1977; Teasdale y Fogherty, 1979; Alloy & Abramson, 1983;
Raps, Reinhard & Seligman, 1980; Miler & Norman, 1981 ). La inducción de
pensamientos de contenido negativo se ha relacionado también con otras variables
dependientes que reflejan reacciones depresivas, incluida la recuperación más rápida de
recuerdos desagradables que de recuerdos placenteros, menor capacidad de disfrutar de
eventos placenteros (Carson & Adams, 1980), menor deseo de participar de eventos
sociales, poca percepción de control y expectativas más bajas respecto de obtener éxitos.
Así, estos estudios que examinan la manipulación experimental del contenido de los
pensamientos, apoyan la noción de que el viraje cognitivo negativo que se piensa se
instala en la depresión puede llevar a la aparición de otros síntomas de la depresión.
El rol de las cogniciones como causales de la disforia hallada en la depresión también se
corrobora en dos estudios noveles que emplean Íf'.!eracciones entre el terapeuta y el
paciente.
.4lJ
22--
En su informe de caso único, Peterson,
atribuciones durante las sesiones de terapia predecían
ánimo medidas por el método del contexto sintomático.
utilizaron un diseño intra-subjetivo variando
abocaba a modificar los pensamientos depresivos o
concordancia con la teoría cognitiva, la
acompañada, de modo consistente, por una reducción
referido por los propios pacientes, mientras que la
producía una mínima reducción de! estado de animo
congruentes con el trabajo de Teasdale y sus colegas, quienes demostraron
de ánimo de pacientes deprimidos empeoraba cuando se
se concentraran en
pensamientos de contenido negativo (Tesdale & Bankroft, 1977) y
cuando se
los pensamientos negativos
los distraía lo suficiente como para reducir la frecuencia
(Teasdale & Rezin, 1978).
Un segundo grupo de estudios que intentan evaluar la relación causal entre los
contenidos cognitivos y la depresión, utilizó diseños en los que un contenido cognitivo
en un momento dado se correlacionaba con el futuro nivel de depresión. Estos estudios
utilizan datos correlacionados y por ello son más débiles que aquellos que emplean la
manipulación experimental. Sin embargo, proveen una gran evidencia en apoyo de íos
postulados de la teoría cognitiva. Hammen, Krantz & Cochran ( 198 l)
para la noción de que la apreciación cognitiva de eventos estresantes influye en el
desarrollo de la depresión. La percepción de poca posibilidad de control (la creencia de
que un evento puede afectar otras áreas de su vida) resultó predictora de una futura
depresión. De modo similar, Golin, Sweeney & Shaeffer ( 1981) usaron un
correlativo en panel cruzado y retardado para evaluar el posible rol causal que el tipo de
atribuciones tiene respecto de la depresión. Sus estudios indicaron que las atribuciones
estables y globales respecto de los fracasos tenían una relación causal con el posterior
grado de depresión.
La teoría cognitiva considera que las actitudes disfuncionales son el mas claro reflejo de
los esquemas cognitivos negativos que predisponen a una persona a una depresión
reactiva. Sin embargo la teoría también estipula que Jos esquemas pueden permanecer
latentes hasta tanto ei sujeto deba enfrentar una situación estresante a la cual es
particularmente sensible. Por ello no debería sorprender que las evaluaciones realizadas
en períodos asintomáticos de personas con tendencia a la depresión no den muestra de
más actitudes disfuncionales ( e.g. Barnett & Gotlib, 1988). Por otra parte, muchos
estudios muestran que los individuos con predisposición depresiva exhiben más creencias
disfuncionales cuando las mediciones se realizan en momentos en los que experimentan
un estado de ánimo deprimido (aunque no sea un trastorno depresivo) y cuando las
mediciones se llevan a cabo después de una situación vital estresante (Miranda &
Persons, 1988; Miranda, 1991 ). En dos estudios realizados por separado, se observó que
la congruencia entre vulnerabilidad específica y los eventos estresantes permitía predecir
una posterior depresión sólo en personas con alto nivel de autonomía (Hammen, Ellicott
& Gitlin, 1989) o sólo para aquellos con un alto nivel. de sociotropía (Sega!, Shaw &
Vella, 1989).
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Á1L
23
Beck (1991) sugirió que en el futuro podrían realizarse pruebas que evalúen la hipótesis
de vulnerabilidad específica y las creencias disfuncionales autónomas y sociotrópicas
empleando técnicas tales como las descriptas por Miranda y Parsons (1988).
Eficacia de la terapia cognitiva de la depresión
Nuestra revisión previa de los experimentos controlados arroja como resultado un apoyo
sustancial a la eficacia de la terapia cognitiva como tratamiento para la depresión
unipolar (Sacco & Beck, I 985). Desde entonces, se han registrado considerables avances
en la evaluación de los tratamientos de la depresión. Se han llevado a cabo numerosas
investigaciones de resultados, promoviéndose nuevas revisiones críticas, incluyendo
meta-análisis para comparar las diferencias del tamaño del efecto entre varios
tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos de
depresión (Dobson, 1989;
Robinson et al. 1990; Svartberg & To rae, 1991 ). El meta-análisis provee un resumen
cuantitativo de un gran número de investigaciones de resultados y por ello permite un
análisis más objetivo y preciso de los efectos de los tratamientos. Además, el Instituto
Nacional de Salud Mental (INSM, NIMH en inglés) ha prestado apoyo a una evaluación
multiárea a gran escala de la eficacia a corto y a largo plazo de las terapias cognitiva,
interpersonal (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) y psicofarmacológica
(Elkin et al. 1989; Shea, 1992) de la depresión.
Debemos destacar, sin embargo, que si bien la mayoría de las intervenciones evaluadas
en estas revisiones están basadas en la teoría cognitiva de Ja depresión de Beck (1967,
1976), las estrategias terapéuticas utilizadas en tratamientos "cognitivos" pueden diferir,
en diversas formas, de aquellas prescriptas por Beck et al. (1979) en su manual de
terapia cognitiva para la depresión. Por ello, el lector debe estar advertido de que el uso
común del término "terapia cognitiva" no implica necesariamente una uniformidad de
procedimientos. También contribuye a crear cierta confusión en esta área el uso del
término "terapia cognitiva-conductual". La terapia descripta por Beck et al. (1979)
involucra el uso de técnicas tanto cognitivas como conductuales por lo que bien podría
denominarse cognitiva-conductual; sin embargo, en la literatura se han utilizado ambas
denominaciones para referirse a los procedimientos descriptos pos Beck et al. ( 1979),
aunque la mayoría de los artículos más recientes utilizan el término ''terapia cognitiva".
Un resumen de la literatura podría presentarse en términos de dos interrogantes críticos:
ia
(1) ¿Es la terapia cognitiva un tratamiento eficaz para la depresión?
(2) ¿Es la terapia cognitiva más eficaz que otros tipos de psicoterapia o que la terapia
farmacológica?
Debido a que la depresión es muchas veces un trastorno recurrente (Keller et al. 1984),
cualquier terapia debe ser evaluada tanto respecto de su eficacia en la reducción de
síntomas a corto plazo como a su eficacia en la reducción de recaídas.
Existe una abrumadora evidencia de que la terapia cognitiva es eficaz como tratamiento
para la depresión.
~
4t
24
Numerosos estudios incluidos varios meta-análisis, indican que la
lo que ocurriría sin mediar
reduce los síntomas depresivos mucho más rápido
tratamiento alguno (por ejemplo, Dobson, 1989; Hollon & Najavits, 1988; Hollon et al.
1993; Robinson et al. 1990).
En general, la reducción de síntomas es sustancial. Normalmente hay una reducción del
nivel de depresión del 65 al 70% a partir de un nivel promedio de depresión moderada a
severa (por ejemplo, BDI de 30 puntos) (por ejemplo, Beck, Hollon, Young, Bedrosian
& Budenz, 1985).
Las revisiones meta-analíticas de la evidencia referidas a Ja superioridad de la terapia
cognitiva por sobre otras modalidades de tratamiento, también arrojó una tendencia en
apoyo de la terapia cognitiva. El meta-análisis de Dobson (1989) (basado en 28 estudios
desde 1976 hasta 1987) indicó que, sobre la base de lo que refirieron !os mismos
pacientes acerca de sus síntomas depresivos, la terapia cognitiva füe superior a la terapia
conductual, a un grupo heterogéneo de otras terapias y al tratamiento con
psicofármacos. El meta-análisis de tratamientos para la depresión de Robinson et al.
(1990) indicó que la terapia cognitiva era superior a la generalidad de terapias verbales y
que la terapia cognitivo-conductual era más eficaz queda terapia únicamente conductual. .
Un meta-análisis diseñado para evaluar la eficacia a corto plazo de las terapias
psicodinámicas concluyó que, para la depresión mayor, las psicoterapias psicodinámicas
de breve duración eran particularmente inferiores a la terapia cognitiva-conductual
(Svartberg & Torac, 1991 ).
Otros datos en apoyo de la relativa superioridad de esta terapia provienen de una
revisión cualitativa realizada por Hollon et al. (I 991) y de una investigación de
resultados multi-zonal a cargo del Instituto Nacioual de Salud Mental (INSM) (Elldn et
al., 1992). Hollon inspeccionó la literatura en apoyo de la relativa eficacia de la terapia
cognitiva versus la terapia psicofarmacológica de la depresión. Concluyeron que: (1) La
terapia cognitiva demostró ser ni más ni menos eficaz que la medicación antidepresiva
respecto de la reducción de los síntomas depresivos en el corto plazo. (2) La evidencia
disponible no indica aún que la combinación de medicación antidepresiva con terapia
cognitiva mejore la eficacia de estos tratamientos, a pesar de que existe suficiente
evidencia que justifica continuar los estudios respecto de esta cuestión. (3) La terapia
cognitiva muestra una ventaja respecto de la farmacoterapia en relación a la protección
frente a posteriores recaídas.
La evaluación multiárea del INSM acerca de la eficacia de la terapia cognitiva, la
interpersonal y la farmacoterapia para tratar la depresión indicó que, en cuanto a la
reducción de síntomas en el corto plazo, la terapia- cognitiva es aproximadamente
equivalente a las otras terapias (Elkin et al., 1989). Sin embargo, los datos estudiados
con mayor detalle, sugieren una ventaja de la terapia cognitiva en relación con la
necesidad posterior de tratamiento y en cuanto al mayor número de semanas libres de
síntomas (Shea et al., 1992). En resumen, en cuanto a la eviden.cia de una superioridad
en la reducción de síntomas a corto plazo, en general se confirma (si bien no
uniformemente) y la evidencia de que la terapia cognitiva es más eficaz que otras terapias
respecto a los resultados a largo plazo, está comenzando a acumularse (ver también
Hollon et al., 1993; Munoz, Hollon, McGrath, Rehm & Van den Bos, 1994).
'Ita
25
VARIABLES RELACIONADAS CON LA EFI'CACIA DE LA TERAPIA
COGNITIVA
,1
Un número creciente de estudios ha investigado cuáles condiciones de la terapia,
"'
conductas del terapeuta y características del paciente son predicteras
de una óptima
eficacia de la terapia cognitiva de la depresión (Whisman, I 993).
"\
Terapia de grupo versus tenipi:i individtrnl
Los primeros estudios (metodológicamente imperfectos) indicaron que la terapia
cognitiva grupal era más eficaz que la ause,ncia de tratamiento, pero algo menos eficaz
que Ja terapia individual (por ejemplo, Rush & Watkins, 1981; Shaw & Hollon, 1978).
Estudios más recientes han arrojado distintos hallazgos.
Dos estudios informados por Scott y Stradling (1990) concluyeron que la terapia
cognitiva grupal no era menos eficaz que la terapia individual. En cambio, otros dos
estudios indicaron que la terapia de grupo produce menor efecto que la individual
(Wierzbicki & Barlett, 1987). Está claro que es necesario continuar investigando si es
posible y bajo qué circunstancias, lograr que Ja terapia de grupo sea tan eficaz como la
individual (Robinson et al., 1990)
Tratamiento de pacientes internados
Pocos estudios han examinado la terapia cog111t1va con pacientes internados. Dos
investigaciones compararon la adición de terapia cognitiva versus otras psicoterapias a la
terapia farmacológica estándar (Bowers, 1990; Miller, Norman & Keitner, 1989). Ambos
estudios indicaron que todas las psicoterapias eran igualmente eficaces en cuanto a la
reducción de los síntomas a corto plazo, aunque Miller et al. (1989) también concluyeron
que la adición de terapia cognitiva (o el entrenamiento en habilidades sociales) a la
terapia psicofarmacológica derivó en una cantidad menor de recaídas que la terapia
psicofarmacológica sola.
En forma congruente con esta conclusión, Whisman, Miller, Norman y Keitner (1991)
hallaron que, comparando con una terapia estándar de psicofármacos y del medio, la
adición de terapia cognitiva condujo a un menor grado de desesperanza y de sesgos
cognitivos en un seguimiento de 6 y 12 meses y a menor cantidad de actitudes
disfuncionales en un seguimiento de 6 meses. Thase, Bowler y Harden (1991)
administraron una terapia cognitiva-conductual "intensiva" (5 sesiones por semana y un
promedio total de 13 sesiones) a 16 pacientes internados con depresión endógena que no
estaban medicados. Trece pacientes (81 % ) mostraron una definitiva mejoría, definida
por una reduc~ión de por lo menos el 50% en los puntajes de la Escala de Depresión de
Hamilton (Hamilton, 1960) y un puntaje total de 1O o menos en dicha Escala.
Esta investigación también indicó que podía ser necesaria una continuidad del
tratamiento cognitivo-conductual después de la extemación a los fines de mantener la
reducción de los síntomas.
26
AºA 1 .
71
Tareas entre sesiones
Como ya hemos dicho, ias tareas entre las sesiones son un rasgo integral de la terapia
cognitiva. Una investigación reciente demostró una mY.jor respuesta al tratamiento (por
ejemplo, una mayor reducción de síntomas) en los casos en los que se incluyeron tareas
como parte de la terapia cognitiva (Neimeyer & Feixás, 1990). Además, .los pacientes
que respondieron favorablemente a la asignación de tareas (Fenell & Teasdale, 1987), y
aquellos que cumplieron con las tareas asignadas (Bums & Nolen-Hoeksema, 1991;
Persons et al., 1988) mostraron una mejor respuesta al tratamiento.
Conductas del terapeuta
DeRubeis y Feeley (1990) examinaron la contribución de la relación paciente-terapeuta
respecto al éxito de la terapia cognitiva, las condiciones que la facilitan (calidez, empatía,
etc.) y la adherencia del terapeuta a los métodos de la terapia cognitiva. Este estudio
consideró los métodos de la terapia cognitiva como "concretos", focalizados en los
síntomas, a diferencia de "discusiones abstractas". Sólo la adherencia a los métodos
"concretos" (por ejemplo, el pedido al paciente de un informe y registro de los
pensamientos, la revisión de las tareas o el examen de evidencias en relación a las
creencias) resultó predictora de una reducción de los síntomas cuando se fijó desde el
comienzo del tratamiento. Este resultado es consistente con el hallazgo de que la
adquisición de la habilidad para completar lo esencial de las técnicas de reestructuración
cognitiva predecía el mantenimiento (estimado por el propio paciente) de los logros
obtenidos durante el tratamiento una vez que el mismo hubo concluido (Neimeyer &
F eixás, 1990). La adherencia a los métodos de la terapia cognitiva también predijo el
grado de reducción, durante la terapia, de los pensamientos disfuncionales del paciente,
lo cual, a su vez, fue predictor del grado en que se redujeron los síntomas depresivos
(Evans, Hollon & DeRubeis, 1985). El grado de adherencia, sin embargo, no se halló
relacionado en forma directa con la reducción de síntomas.
Variables del paciente
A pesar de que podría esperarse una mayor eficacia de la terapia psícofarmacológica en
relación con la terapia cognitiva para el tratamiento de las depresiones endógenas (a
diferencia de las depresiones reactivas) no se ha probado que sea así. La terapia cognitiva
se ha mostrado igualmente eficaz en ambos tipos de depresión, endógena y reactiva
(Hollon & Njavits, 1988; Thase et al., 1991; Whisman, 1993). Sin embargo, la existencia
de síntomas endógenos así como de trastornos de la personalidad, fue predictora de una
finalización prematura de ia terapia (Persons et al., 1988).
El deseo de aprender nuevas estrategias para hacer frente a Ja depresión (Burns & NolenHoeksema, 1991), un mayor autocontrol (Simons, Lustman, Wetzel & Murphy, 1985),
estar consustanciado con la conceptualización cognitiva de la depresión y el sentirse
deprimido por tener síntomas depresivos (Fenell & Teasdale, 1987) también fueron
predictores de una mejor respuesta a la terapia cognitiva.
~5
27
Simons et al.(1985) también hallaron que los sujetos con mayor grado de autocontrol
respondían mejor a la terapia cognitiva mientras que los sujetos con menor autocontrol
respondían mejor al tratamiento rnedícamentoso.
CONCLUSIÓN
En los últimos 30 años, la teoría cognitiva de la depresión ha cumplido con numerosos
criterios por los que cualquier teoría científica debería ser ..evaluada. La teoría explica
parsimoniosamente el desarrollo y mantenimiento de la depresión, un problema
significativo, penetrante y persistente en nuestra sociedad. La teoría tiene valor heurístico
y es testeable, como lo evidencian las numerosas investigaciones diseñadas para testear
las hipótesis derivadas de la teoría cognitiva y la medida en que la teoría continúa dando
origen a nuevas investigaciones. Más aún, la teoría cognitiva tiene un excelente
"promedio de bateo" respecto al número de estudios que proveen evidencia consistente
con sus postulados, lo cual, a su vez, provee apoyo para una validación empírica de la
teoría. Por último, la te.cría cognitiva tiene utilidad. La teoría ha conducido a una serie de
operaciones claramente articulada que, sobre la base de los resultados de un gran número
de investigaciones de resultados, ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la
depresión unipolar.
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