Artículo original EL ERROR EN NEONATOLOGIA Dr. Diego Enriquez División Neonatología. HMIR Sardá. Introducción E l tiempo de producción del error los clasifica en Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la pasados, que mediante evidencias medicina, pero cuando se trata de una terapia inten- llas siva y más aún de pacientes con muy bajo peso con sentes, reservas en cobran compensatorias mayor y importancia calóricas las reducidas, conductas de pre- vención. Diferentes puntos del tema deben ser abordados en forma correlativa estructuras crear y sincera conductoras conciencia en por parte del Servicio para el personal a todo de las cargo de son obtiene mediante la constante reflexión de la de la aquéllos devienen que se que hace controles son pasibles de ocurrencia pueden • Identificación del • Procedimientos del sistema y específicamente y pesquisas 3 . Identificación de funcionamiento localizaciones de los áreas periódicas (auditorias, los de circulación drogas necrosantes probables causales. Enten- situación visible es, (el por hecho mucho, errado), lo más y que no grande. sea más personas el 5 . Entender difícil centro todos errar del estos que amparar en las cambio. puntos • En la el como parte coordinación del paciente punciones de de tejidos, de acciones a favor de la paciente). y control del funcionamien- de la o agotados, o servocunas, laringoscopios, mal armadas, tubos de bolsas válvula luminoterapia de de de flujo intermitente, fallas en filtros de fluidos, etc.) • En las prescripciones: b . Por culpables. reanimación respirador más sólo de etc.). a . Por errores de cálculo de dosis. buscar con arterias extravasaciones encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo en (intubación umbilical colateral, funcionamiento badoras rotas atención de los pacientes. Poner siempre que se que nuestra to de los aparatos (servocontrol alterado de incu- 4 . Buscar y crear modificaciones en el sistema para que en paciente (diversidad de criterios que llevan a perder lo que • En las tomas de decisiones asistenciales sobre el iceberg, que oculta debajo del mar aquello que casualmente errores; canalización sin der que el error muchas veces funciona como un sostiene perverso nacido. el riesgosas, el de recién sobre periódicos etc.). ser futuros, ser: ateneos encuestas, y ineficaces. de controles, pueden Diversos aspectos de la atención de un paciente frustra, 2 . Mediciones y daño; sistema pre- accionando genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o endotraqueal errores. encuentran un plani- retrospectiva); provocar de únicamente clínicas, observación de tarea cotidiana, y colabora con ello el desarrollo sobre historias (visión que antes especialidad 1 . Etapa de reconocimiento del error. Esta sólo se etc. los momento reconocidos como enfermería, que el aquéllos solucionados poder pacientes. de son errores de caligrafía que generan confu- sión en los efectores de la indicación médica. Clasificaciones c . Por En cuanto al primer punto, una forma de ordenar mediante clasificaciones prioridades y puntos hace a más fácil el encarar corregir. ves cuando atentan contra la vida del gra- paciente, agravando El error la situación puede del ocurrir imprudencia), o por la paciente. por la acción omisión (negligencia), y todos pueden ser encuadrados en estos causales generales. diluciones, concentracio- errores en las dosis prescriptas al no hepático. • De no (impericia, las acomodarlas al clearence de creatinina o fallo y potenciales aquellos que actúan en forma indirecta en drogas. d . Por La magnitud del error clasifica al mismo en errores nes o formas de presentación de las distintas laboratorio traducen la (resultados realidad de del determinaciones paciente, como, que por ejemplo, glucemias bajas por tardanza en la realización del método, hemólisis de muestras, etc.). • Falta de anticipación de riesgos El error en Neonatología probados; • Enriquez como, • 19 • por ejemplo, no realizar un estudio de glucemia en neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez un hijo de madre diabética. La falta de administra- cada 2 años y en los lugares de entrenamiento de ción de corticoides prenatales en el caso de una médicos residentes en la especialidad realizarse en amenaza instituciones de parto prematuro debe figurar dentro de los casos de error por omisión. con un número de partos al menos superior a 4.000 anuales para asegurar una pruden- • Omisión en el cuidado. Esto se puede comprobar te capacitación en Servicio. Como ejemplo, en pro- en los casos de “encontrar” a un paciente en paro medio, en la Maternidad Sardá se reanima a un RN 1 cardiorrespiratorio, un vez por día, con el sabido entrenamiento intensivo secre- en dicho procedimiento vital en la especialidad de o acidosis paciente intubado ciones oportunamente. • En la en confección el respiratoria cual no se en aspiró un de documentos escritos. Los médico residente. La creación de normas o guías asistenciales c o l a - ejemplos más claros en este punto son la historia bora con la unificación de criterios y acciones; infor- clínica y los certificados. La matizarlas incoherencia, el no es importante información decir, la adaptación de la norma al paciente y no al por el laboratorio y radiología, etc., forman parte de la gama tan grande de formas revés de portante error plasmadas en un documento público. En Formas o estrategias de prevención te mediante para cuanto Cada uno de los puntos destacados anteriormen- enraizado con son las doble de corrección del pulsera concordante, RN: a numerada, personal y prevención. través de clamp sistemas con de numeración especialmente dedicado al tema personal, los horarios historias clínicas, las auditorias diarias (con ánimo de lectura crítica y sólo de control de gestión) y los resúmenes realidad social Igualmente, sistemas involucrados. Otra forma de extensos), de para de a . Sistemas escritas o informatizadas; esta última, con demasia- b . Sistema dos temas, sobre todo legales, a mejorar. El sistema tanto mientos Los de certificados como de períodos temas de tiene intactas de entrenamiento las con enseña, habilidades sistemas de al personal renueva y en Aquellas residentes (médicos en formación), reduce la posibilidad de los médicos una de reducir por peso de e . Sistemas Proformas Igualmente, c. Personal procedimiento, sas para es realizarlo Los errores de conocer las (primero pensar indicaciones laboratorio se y un través las las si- (personal de planillas (tablas). doble de entrada. combinación de todos los ante- impresas. de sistemas específico informáticos. (secretaria). de las drogas a administrar: ción y posible conducta a seguir. los c . No cardiopulmonar • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1) en etc.). Errores de diluciones y preparaciones ca un resultado de laboratorio sin la debida evalua- 20 a ser control cuando b . Utilización • triple farmacia, compensan reanimación trabajo preci- a . Creación de de errores pueden hacer). paciente. No debiera aparecer en una historia clíni- cursos o los luego se enmarca el resultado con la clínica y el estado del Los constantes, to estético del tema): Impresión realizar la Por fallas de caligrafía (no contemplando el aspec- b. saber que riores. a. que doble computarizado tos, con lo cual muchos de ellos “pierden la mano”. importante pareciera de dependiente”, atmósfera medicamentos enfermería, del plantel estable a la realización de procedimienmás y organizativa c . Planillas de doble entrada para distintas dosis man- manuales. y cálculo. d . Tablas procedimientos, instituciones de consenti- escritos. del complejo capacitación crean Las e s t r a t e g i a s prescripciones médico, fección atención facilitadora o no de ese tipo de errores. mejorar la historia clínica es a través de proformas de “plantillas” es una estrategia válida para la con- im- personal (guardias de 24 horas con Por fallas de cálculo de dosis: los la donde dual de los datos de la evolución del paciente, sino a es más “persona guientes: entrena en mucho semanales, colaboran no sólo en el cuidado indivitambién también es tarea. por solamente o “interactivas”, magnéticos la pérdidas motivación dada por los jefes, el sistema de toma de recepción, etc. normas omisiones es la es cansancio del En cuanto a la confección de las las tema instituciones. este tema, presencia del padre o familiar en el parto y no a el pasibles medios favorecer paciente, Identificación Las menos line” ruptura papeles. con “on sión de pacientes, omisión en la evaluación de la de terminal, tenerlas desde dada cualquier para reflejo de la realidad, falta de cronología, confu- de normas de fármacos cambiar locales presentaciones de enfermería. pediátricas de utilizados. presentaciones. d . Confección y utilización de tablas al respecto. Conclusiones Por lo creemos existir nado 3 . Ross LM, Wallace J, Paton JY. Medication errors frecuente que dentro personal en e buscar, importante de las tema tratado, in a paediatric teaching hospital in UK: five years instituciones debiera operational experience. Arch Dis Child 2000; 83: especialmente estudiar y del designado prevenir y entre- accidentes y errores. desde redituable los prevenir costos, que es marcadamente tratar las consecuen- cias de los errores sobre la atención de los pacientes. The debate over residents´ work 5 . Gaba DM, Steven K, Howard MD. Fatigue among clinicians and the safety of patients. N Engl J Med 2002; 347(16):1249-1255. 6 . Leape L, Epstein A. Editorials. N Engl J Med 2002; Por sobre todo entender y hacer entender peor MD. hours. N Engl J Med 2002; 347(16):1296-1302. Entendido más 492-7. 4 . Steinbrook estrategia es el ocultamiento, porque que la en 347(16):1273. esta 7 . Cavuoto M, Kudlu P. et al. Influence of frecueny and acción no hay aprendizaje, y que el temor al litigio nature of prescriber errors detected in a Children's por mala praxis se da más por la mala confección de Hospital. Albany Medical Center. SPR 2002 Kaushal la historia clínica y una mala relación con el pacien- R, Barker Kenneth, te y su familia. technology improve medication Agradecimiento A través cabo la fundación de la este beca errors et al. How patient in can safety Children's information and healt reduce care? Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1002-1007. Bunge y Born otorgada al que autor colabora para llevar a a proyecto 8 . Lesar T, Briceland L, Stein D. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA 1997; 277(4):312-317. 9 . Rascheke R, Gollihre B, et al. A computer alert Bibliografía consultada 1 . Ceriani Cernadas JM. El system error en medicina: re- flexiones acerca de sus causas y sobre la necesi- events. to prevent JAMA 1998; infury from adverse drug 280(15):1317-1320. 1 0 . 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La ciencia: su método y su filosofía , pág. 64 M ARIO BU N G E El error en Neonatología • Enriquez • 21 •