Entre la muerte inevitable y la búsqueda de la inmortalidad

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ARTÍCULO ESPECIAL
Entre la muerte inevitable y la búsqueda de la inmortalidad
46.285
Jordi Sans-Sabrafen
Servei d’Hematologia. Hospital del Mar. IMAS. Barcelona.
Los profesionales de la medicina vivimos los comienzos del
nuevo siglo con la sensación de que, mientras contamos ya
con potentes recursos que nos permiten combatir muchas
enfermedades, se están abriendo nuevos y esperanzadores
caminos que no sólo pueden llegar a desvirtuar procederes
que ahora consideramos plenamente consolidados, sino que
cabe que nos introduzcan y sitúen en formas de praxis sensiblemente distintas de las actuales. Impresiona el posible
alcance que la moderna tecnología pueda tener sobre la salud de las personas, sobre la prevención y cura de sus enfermedades, sobre la prolongación del período de bienestar
de la gente mayor y la correspondiente reducción de la fase
precaria del proceso de envejecimiento y sobre la prolongación progresiva de la duración de la vida. Los más osados
se atreven incluso a anunciar la posibilidad de alcanzar la
inmortalidad, pretensión que constituye el reto más expresivo de la arrogancia de los conocimientos humanos frente a
los principios biológicos que continúan presidiendo las leyes
de la naturaleza y de la vida. Con todo, es evidente que el
ser humano conoce cada vez mejor la biología de la vida
hasta el punto de ser capaz de manipularla genéticamente.
Puede generar nueva vida en una probeta, puede intervenir
en diversas formas de reproducción, puede obtener células
de diversos órganos a partir de embriones y aun puede conseguir asexuadamente el nacimiento de nuevos seres a partir de la clonación. Entretanto va descifrando los enigmas
que le permitirán conocer la base genética de muchas enfermedades, que diagnosticará, así, por procederes de genética molecular más precoces y precisos que los que utiliza la medicina actual, a la vez que irá disponiendo de
recursos terapéuticos, también más certeros, que interferirán el desencadenamiento íntimo y recóndito de numerosos
procesos. Pero es que, además, las actuales generaciones
de médicos y biólogos están viviendo las emociones de una
nueva época al poder contemplar y manipular materialmente las estructuras moleculares que integran la maravillosa
máquina humana. Y no olvidemos con ello que todos los seres vivos, incluidos los vegetales, compartimos designios del
ADN y que todos también poseemos los mismos átomos
que las estrellas. El ser humano llega así a creer que sus
conocimientos científicos y tecnológicos están ya desbordando los límites naturales que le han distanciado hasta
ahora del poder divino y corre el riesgo de que deje de analizar entonces el profundo significado de la célebre expresión de Niels Bohr: «No es que nosotros experimentemos
con la naturaleza, sino que es la naturaleza la que experimenta con nosotros».
Por otra parte, la sociedad vive de espaldas a la muerte, juzga la muerte como un fracaso y procura postergarla cada vez
más, asumiendo como un triunfo la cultura de los trasplantes y la sustitución de tejidos y órganos por nuevos tejidos o
Correspondencia: Dr. J. Sans-Sabrafen.
Servei d’Hematologia. Hospital del Mar.
Pg. Marítim, 25-29. 08003 Barcelona.
Recibido el 13-2-2002; aceptado para su publicación el 30-2-2002.
por prótesis artificiales. La sociedad llega a creer que la tecnología puede solucionar todos sus problemas de salud y,
cuando se habla de demorar o evitar la muerte, no le parece
ya una utopía más o menos absurda e inalcanzable. Mientras tanto, en el verano de 1999, en el puerto de Palma de
Mallorca un neurocirujano da las órdenes oportunas para
que un pequeño robot pueda operar a un paciente neuroquirúrgico en el Hospital Clínic de Barcelona, y hace pocos
meses, en septiembre de 2001, dos cirujanos dirigieron desde Nueva York los robots que han permitido efectuar una colecistectomía laparoscópica a una mujer de 68 años ingresada, a 7.000 km de distancia, en la ciudad de Estrasburgo1.
Y con todo ello es lógico que nos preguntemos dónde estamos y hacia dónde vamos, porque, mientras vivimos ocupados por las necesidades de la práctica diaria, en ciertas
mentes se está gestando una nueva concepción médica de
la vida y de la muerte.
Los conocimientos y sus implicaciones
En el contexto del espectacular esfuerzo que se está llevando a cabo para conocer, cada vez con mayor precisión y
profundidad, las claves biológicas que gobiernan la vida y la
salud de las personas, el estudio del mapa genético, desarrollado a través de los proyectos de Genoma Humano y Celera, cuya primera fase se dio a conocer el día 26 de junio
del año 2000, ocupa un lugar destacado2,3. Con todo, hay
que tener muy presente que las enfermedades hereditarias
monogénicas, que son las que se beneficiarán más de este
conocimiento, afectan tan sólo al 1% de la población, mientras que el conjunto de enfermedades crónicas con componente genético valorable, no concretado en un único gen
sino en diversos y múltiples genes, y que tienen un importante impacto en la salud de la población adulta, como la
hipertensión esencial, la diabetes mellitus, la gota, la cardiopatía coronaria, las enfermedades neoplásicas, la esquizofrenia y otras, se beneficiarán mucho menos, pues se trata
de procesos de etiología multifactorial. En el caso concreto
de las neoplasias, un interesante estudio, publicado tan sólo
un mes después de que Francis Collins y Craig Venter
anunciaran la secuencia del genoma humano, alerta de que
con el conocimiento exclusivo del mapa genético no superaremos los escollos que nos presentan estas enfermedades,
pues, incluso en el caso de los gemelos monocigotos, la
coincidencia para las localizaciones más frecuentes no alcanza el 15%4. En este estudio, efectuado sobre 90.000 gemelos de Suecia, Dinamarca y Finlandia, se demuestra que
en el conjunto de casos de cáncer colorrectal, de mama y
de próstata, el factor hereditario interviene en una proporción que oscila entre el 26 y el 42%, y que su influencia en
el desencadenamiento de estas localizaciones es claramente inferior a la de los factores ambientales, circunstancia por
lo demás ya sobradamente conocida, aunque no tan rigurosamente documentada como en esta importante investigación. El mismo Francis Collins, en la 109 Shattuck Lecture,
presentada el 8 de mayo de 1999 en el Annual Meeting of
the Massachusets Medical Society5, manifiesta claramente
que estamos aún lejos de poder interferir, con tratamientos
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de base genética, tanto en la disposición a enfermar como
en la evolución natural de las enfermedades cuando ya se
han iniciado.
Junto a estas limitaciones derivadas de la misma génesis y
naturaleza de muchos de estos procesos, es a la vez evidente que el conocimiento del mapa genético y de las funciones de los poco más de 30.000 genes que lo integran
nos permitirá profundizar en numerosos aspectos de gran
interés diagnóstico y terapéutico. A este respecto, es muy
importante precisar que, a pesar de que todos los humanos
tenemos los mismos genes, las secuencias de éstos presentan variaciones individuales, lo cual determina que no existan dos individuos idénticos. Las variantes que se producen
se deben a cambios en la secuencia de uno o pocos nucleótidos y se les denomina SNP (single nucleotids polymorphism)5. Los SNP, alguno de los cuales son frecuentes,
mientras que otros se encuentran tan sólo en pocas personas, pueden ser determinantes en la susceptibilidad a presentar determinadas enfermedades (cáncer, cardiopatías,
etc.) o bien en las diferentes respuestas individuales que se
registran con un determinado fármaco. Precisamente, y en
relación con este último aspecto, se está desarrollando la
llamada farmacogenómica, que permitirá, parece que en un
futuro no lejano, la confección de tratamientos a medida y
adaptados, pues, a las características genéticas de cada
persona6. Las variaciones individuales de SPN condicionan,
en efecto, diferencias individuales de los genes que codifican el metabolismo de los fármacos en sus etapas de absorción, transporte, afinidad por sus receptores diana y eliminación. A este respecto son especialmente importantes
los polimorfismos del gen que codifica la enzima CYP2D6
(citocromo P4502D6), de la cual se conocen más de 40 isoenzimas que influyen en la metabolización de medicamentos pertenecientes a muy diversos grupos químicos7. Sin entrar en detalles, es a través de estos nuevos conocimientos
como puede explicarse por qué determinados pacientes deprimidos necesitan tan sólo 20 mg de amitriptilina mientras
que otros no responden si no se alcanzan los 500 mg, o
bien el posible riesgo que entraña la aplicación, no individualizada, de un determinado protocolo terapéutico. Téngase presente que en EE.UU. un 5,7% de los pacientes
presenta reacciones medicamentosas importantes con un
0,32% de muertes (100.000 muertes anuales)6.
La detección de estas variaciones genéticas individuales se
consigue mediante la aplicación de los llamados microarrays, que constan de genes o de fragmentos de ADNc de
secuencia conocida y que, dispuestos sobre una superficie
y a través del mecanismo de la hibridación, reconocen los
genes que se están expresando en una determinada célula5,8. Asimismo, los chips de ADN son oligonucleótidos sintetizados de secuencia conocida que, al aparearse también
con las secuencias problema, evidencian su filiación8. Es,
pues, evidente que contamos ya con medios muy asequibles que nos permiten obtener información cada vez más
precisa y documentada no sólo sobre los genes que intervienen en la predisposición a contraer diversas enfermedades, sino también sobre las razones de las diferentes respuestas individuales a la administración de medicamentos.
La llamada terapia génica, basada en la utilización de moléculas portadoras de información genética para dotar a las
células de nuevas funciones que aporten un beneficio terapéutico, se halla en fase aún incipiente. Las experiencias
son, en efecto, muy aisladas, y como ejemplo cabe referir la
reciente publicación del tratamiento de la hemofilia mediante la implantación, en la cavidad peritoneal de un paciente,
de fibroblastos a los que se introdujo ex vivo el gen codificante del factor VIII9.
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Paralelamente al desarrollo del proyecto del genoma, se
está estructurando otro proyecto centrado en el estudio de
la composición proteica de las células y que se conoce con la
denominación de Proyecto Proteómica Humano10. El proteoma celular es en realidad más complejo que el genoma, ya
que el número de aminoácidos que integran las proteínas
es 20, claramente superior al reducido número de nucleótidos que integran el ADN. Cada tipo celular expresa un modelo diferente de composición proteica que se modifica
además con el tiempo y que puede proporcionar una información equivalente al de un auténtico escáner molecular,
todo lo cual permitirá profundizar en la detección de anormalidades que constituyen auténticos marcadores de, por
ejemplo, diversas variedades de cáncer11. Este catálogo de
proteínas posibilita la mejor selección de marcadores y la
evidenciación de auténticos puntos diana para la terapéutica. Considerando que existen 250 tipos celulares humanos
y que cada uno expresa en el curso del tiempo diferentes
subproteomas, se comprende la enorme complejidad de su
análisis.
Por otra parte, hoy día sabemos que los miocitos cardíacos
y las mismas neuronas poseen la capacidad de dividirse12,13. Existe además evidencia de que células madre pluripotentes de la médula ósea pueden diferenciarse hasta
transformarse en neuronas o miocitos cardíacos y que, a su
vez, las células madre que se encuentran en el músculo estriado o en el cerebro pueden derivar y convertirse en células hematopoyéticas, hallazgos todos conceptualmente muy
importantes y que han abierto campos de investigación de
alcance imprevisible13. La reciente comprobación14 de que
el corazón puede reparar sus lesiones, mediante la regeneración de sus propias células musculares, corrobora las posibilidades prácticas de la llamada clonación terapéutica,
que puede conducir a la obtención de células de diversos
tejidos a partir de las pluripotentes embrionarias, con el
fin de restituir las lesionadas o destruidas por diversos procesos.
Pero es que además, mientras asistimos maravillados a la
introducción y desarrollo de todas estas importantes innovaciones, se está entrando en la nueva y deslumbrante era de
la llamada nanotecnología, que puede situarnos en una plataforma de posibilidades diagnósticas y terapéuticas muy
superior a la actual, al permitir no sólo evidenciar las enfermedades con mayor precisión y mucho más tempranamente que la macromedicina actual, sino también tratarlas con
más selectividad anatómica y más exquisitez molecular15.
La nanotecnología puede impulsar una nueva revolución
que desborde la era de la microelectrónica que nació en los
años cuarenta con el invento del transistor. Se trata de la física del nanómetro, que nos sitúa en la millonésima del milímetro y que, al posibilitar la confección de transistores mucho más pequeños, nos permitirá trabajar normalmente con
moléculas y átomos16. Siguiendo la expresión de un titular
de The Lancet15, el macrodoctor dispondrá de nanodoctores
que en forma de nanobots o nanorrobots podrán, por ejemplo, reparar células in situ y desbloquear zonas trombóticas,
o bien a través de nanocápsulas dotadas de nanoporos, dispensar fármacos, proteínas, células y ácidos nucleicos en
puntos muy precisos. Es posible también que, con la ayuda
de sondas encapsuladas, se liberen genes o se ejerzan funciones macrofágicas, y que con la disponibilidad de diversas nanoplataformas se pueda asimismo medir el pH local,
las concentraciones de determinadas sustancias, la detección misma de fenómenos de apoptosis in vivo y otras informaciones conducidas por resonancia magnética, fluorescencia y muy diversas técnicas. A través de nanosensores
integrados en sistemas informáticos, se dispondrá de infor-
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maciones nanopatológicas previas a la presentación de las
manifestaciones que configuran los macrodiagnósticos actuales. La nanomedicina posibilitará así insólitos viajes a través de todo el torrente circulatorio para informarnos, con
lenguaje molecular, de lo que ocurre en nuestros rincones
más recónditos y dejar entonces obsoletos muchos de los
procederes diagnósticos y terapéuticos actuales.
compatible con la edad de 6 años que tenía la oveja que
había cedido su núcleo. Sin embargo, más recientemente
Lanza et al24 han despertado nuevas expectativas con la clonación de 6 vacas que han evidenciado características celulares expresivas de haber revertido el envejecimiento de los
fibroblastos originales donantes del núcleo.
Investigación imperativa y muerte inevitable
Duración de la vida
Todos estos progresos generan una sociedad que se resiste,
cada vez más, a aceptar la muerte, pretendiendo ignorar
que ésta se produce inevitablemente en ausencia de enfermedad y de accidente, y que cualquier vida humana, por
muy afortunada que sea genéticamente, es muy excepcional que sobrepase la utópica barrera de los 110 años17. La
persona supuestamente más anciana es actualmente un varón japonés que ha superado el récord de la francesa Jean
Calment, de 122 años17. Dentro de esta pretensión se están
haciendo enormes esfuerzos para conocer los mecanismos
que regulan la duración de la vida, para prolongar al máximo el período de buena salud, para retrasar en lo posible el
período de envejecimiento18,19. La limitación de la duración
de la vida y la declinación de todas las facultades con el
paso del tiempo obedecen, sin duda, a leyes biológicas que
poco a poco se va conociendo. Las células disponen de un
capital genético y los tejidos de un capital de células que se
han de ir renovando para que los tejidos no envejezcan y
mueran. La obligada renovación se ha de llevar a cabo mediante la división de las células que integran los diversos tejidos y la vida se agota cuando las estructuras genéticas que
gobiernan las necesarias divisiones van languideciendo con
el paso del tiempo. Llega un período en el cual las células
pierden la capacidad de dividirse, y con tal pérdida los tejidos pierden también la capacidad de renovarse. Los seres
mueren porque los tejidos mueren, y parece que hay un número finito de doblamientos celulares vinculados a la duración de la vida de cada especie. Unas estructuras llamadas
telómeros, que se sitúan en los extremos de los cromosomas, parece que integran uno de los mecanismos que más
cuentan en el proceso del envejecimiento y de la muerte de
las células20. Los telómeros son necesarios para que se
mantenga la integridad de los cromosomas y protegen sus
extremos cada vez que las células se dividen. La división
celular se acompaña, a su vez, de la erosión de los telómeros, que van así acortándose. Los telómeros, pues, van disminuyendo de longitud al compás de las divisiones celulares, hasta el punto de que esta longitud se constituye en
una especie de reloj biológico que regula la duración de la
vida de las células normales21. El agotamiento de los telómeros gobierna, pues, los límites de la vida, por lo cual adquiere una gran importancia teórica la acción de una enzima, llamada telomerasa, capaz de restituir la dotación de
telómeros de las células que se dividen. Así, pues, telómeros y telomerasa están estrictamente vinculados a la vida de
las células, y las personas que padecen un envejecimiento
prematuro, como ocurre en la progeria, manifiestan un pronunciado acortamiento de los telómeros. Y es así como la
telomerasa ha sido designada enzima de la inmortalidad, si
bien se sabe que el proceso de envejecer y morir es mucho
más complejo22. Cuando Wilmut et al23 consiguieron, mediante la biotecnología de la clonación, el nacimiento de la
oveja Dolly, se estudió con especial atención si este proceso
era capaz de revertir el envejecimiento y se midió con este
propósito la longitud de los telómeros de Dolly. Se comprobó entonces que eran más cortos que los que permitía presuponer su condición de recién nacida y con una longitud
Es a compás de todos estos progresos que se está desarrollando una corriente de pensamiento que se conoce con la
denominación de investigación imperativa y defiende, según
expresión de Callahan, el «sagrado deber de combatir todas
las causas de muerte»25. Se considera que el progreso no
tiene final, que la tecnología lo ha de poder todo y que la
muerte no es inevitable. Esta corriente de pensamiento ha
sido recientemente comentada por el citado Callahan, del
Hasting Center de Garrison (Nueva York), en un artículo
muy interesante publicado en el New England Journal of
Medicine del 2 de marzo del año 200025. Recuerda Callahan la expresiva opinión del director ejecutivo del Human
Genoma Sciences, William Haseltine, que define la muerte
como un conjunto de enfermedades previsibles y que, por
tanto, los profesionales que participan en esta corriente de
pensamiento actúan a la manera de francotiradores que
han de ir eliminando uno a uno todos los enemigos: primero
el cáncer, después la cardiopatía coronaria, a continuación
la enfermedad de Alzheimer, para seguir con la diabetes, el
sida, etc. El estudio del genoma humano representa en este
sentido el más reciente refuerzo en esta batalla contra la
muerte, y se cree que contribuirá radicalmente a mejorar
las dianas de estos francotiradores. La muerte se convierte
así en una contingencia, en un acontecimiento accidental y
Callahan acaba remarcando que, según esta teoría que él
personalmente no comparte, la gente muere porque no cuida suficientemente su salud o porque desciende de familiares genéticamente enfermos, o bien porque no recibe los
recursos médicos que necesita, o porque estos recursos no
se reparten equitativamente, o porque, cuando ocurre, la
tecnología no es suficientemente eficaz para mantener la
vida (aunque tal vez pueda serlo un año después), ya que
aún no se han conseguido determinadas curaciones que ya
se irán logrando. La investigación imperativa cree, pues,
que las leyes de la naturaleza humana y biológicas en general pueden llegar a ser dominadas y renuncia inequívocamente a juzgar la muerte como un hecho que se haya de
producir fatalmente. En cualquier caso, se intenta posponer
la muerte sea como sea. Se agotan al máximo las posibilidades de la farmacología y no se duda en indicar el trasplante
o la sustitución de órganos que fallen por otros que pueden
provenir incluso de animales. Las prótesis artificiales y las
que se están proponiendo con tejidos derivados de células
madre obtenidas de embriones son también la expresión no
solamente de la voluntad de mantener la calidad de la vida,
sino también la misma vida para ir alejando la muerte25.
Con todo y con ser innato en el ser humano el deseo de
conservar la vida y la resistencia a aceptar la muerte, hoy
por hoy continúa siendo obvio e incuestionable que la vitalidad de las especies y su continuidad necesitan la existencia
de la muerte. El hecho es que la muerte continúa siendo
inevitable y que el ejercicio de la medicina debe, por tanto,
contemplar como objetivo básico no sólo el mantenimiento
de la vida, sino también todos los requerimientos humanos
y científicos ciertamente complejos que necesitan las personas que se hallan en el período que precede a la muerte o
se están muriendo25. Porque esta lucha a ultranza que propone la medicina técnica puede conducir a una situación
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en la cual cada vez se pregunte menos al paciente cómo y
dónde quiere morir y que se le niegue así el protagonismo
de su propia muerte. Entristece pensar que, al adquirir el
ser humano más poder sobre las leyes que gobiernan la
vida, puede caer a la vez en un proceso de progresiva deshumanización, especialmente manifiesto cuando llega a interferir en el derecho elemental que tiene toda persona a
una muerte natural, digna y tranquila. Sería grave que la
uniformación de unas consignas científicas, cada vez más
poderosas, nos condujera a una despersonalización progresiva de la muerte.
Mientras continúa esta vertiginosa y apasionante carrera
que el ser humano ha emprendido, durante muchos y muchos años el ejercicio de la medicina deberá seguir asistiendo las enfermedades y discapacidades que están ahora afligiendo a la humanidad, si bien y paralelamente asistiremos
también a sucesivas victorias que ayudarán sin duda a reducir y comprimir cada vez más la duración del período de
morbilidad. Y en cuanto a la muerte, si bien Fries destaca
en una trabajo reciente19 que la esperanza de vida para ambos sexos a partir de los 85 años es tan sólo de 6,1 años y
que no ha cambiado significativamente en los últimos 20
años, otro trabajo aún más reciente de Tuljapurka et al26
evidencia que en los Estados más industrializados del mundo, que integran el G7, se registra una disminución de la
mortalidad que se va manteniendo a un ritmo notablemente
constante desde hace 50 años y no coincide con las expectativas que anunciaban su enlentecimiento. Parece pues lógico que, con gran lentitud, vaya prolongándose la duración
de la vida, si bien las leyes de la naturaleza son lo suficientemente sabias para contemplar como necesaria la renovación más pronto o más tarde, pero inexorable, de todas las
especies que habitan nuestro maravilloso planeta.
Consideraciones para la reflexión
Conscientes de que desbordamos tal vez los límites del
enunciado del presente trabajo, permítasenos, para terminar, expresar nuestra profunda preocupación por el hecho,
ciertamente vergonzoso para la condición humana, de que
todos estos avances tan espectaculares, vinculados claramente al poder económico, puedan determinar un progresivo distanciamiento y la marginación de los países que están
incluidos en el Tercer Mundo. Porque si bien se habla de
globalización, es una realidad flagrante que los numerosos
recursos económicos que se destinan a todas estas inversiones no son, ni de lejos, de alcance universal. En el reciente informe de la Organización Mundial de la Salud
(OMS)27 comprobamos que, mientras la esperanza de vida
con buena salud es de 72,8 años para los españoles y de
74,5 años para los japoneses, que ocupan el primer lugar
de la lista, en Sierra Leona es tan sólo de 25,9 años, y que
hay aún 13 Estados entre los 191 miembros de la OMS
donde es de menos de 35 años; 32 donde es inferior a 40
años, y 51 con una esperanza de vida menor de 50 años,
similar a la que se registraba en EE.UU. hace ya un siglo,
sin contar con que algunos grupos sociales norteamericanos, pertenecientes a poblaciones urbanas pobres, evidencian un mal estado de salud más propio de un país en vías
de desarrollo que de un país industrializado. Como señalan
Sen y Bonica28, la inversión en la investigación y en el desarrollo de la salud continúa centrada en los problemas de sa-
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lud de sólo un 10% de todos los ciudadanos del mundo, los
cuales forman parte de la población más rica, y que únicamente un 10% de los recursos económicos globales está
destinado al 90% restante de la población mundial. Es una
disparidad reconocida oficialmente como desequilibrio
10/90 y que requiere una atención urgente, de manera que
en el año 1997, y a instancias de la OMS, se creó el Global
Health Forum para que se pueda llegar a encauzar una situación tan injusta y anómala28.
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