Control de volumen en DP BIA y aplicaciones clinicas Claudio Ronco, MD Department of Nephrology St. Bortolo Hospital International Renal Research Institute Vicenza - Italy Hidratación y PD La valoración del estado de hidratación en el paciente en Diálisis Peritoneal (PD) representa un punto crucial para el correcto manejo del paciente. Hidratación y PD - Objetivos • Estimar el peso ideal usando la metódica adecuada. • Calcular el peso del paciente evitando estados de hipo/hiperhidratación. Definición del Peso Ideal en PD “dry body weight” o “ideal body weight” ? Definición del Peso Ideal en PD El peso seco en PD es el peso asociado a un volumen extracelular normal. Estando el paciente en PD en una condición de “steady state”, es más difícil determinar el estado euvolémico respecto al la hemodiálisis. Definición del Peso Ideal en PD Una determinación precisa del “peso ideal” en PD representa un desafío muy difícil, pero es necesaria para optimizar la prescripción dialítica y la gestión del balance de fluidos. Definición del Peso Ideal en PD Definición del Peso Ideal en PD (?) Peso Ideal puede ser definido como aquel que permite al paciente en PD: • Un buen control de la presión arterial. • Datos anamnésicos, objetivos e instrumentos satisfactorios. • El mantenimiento de una RRF adecuada (si presente) Hiperhidratación en PD “ PEOR CONTROL DE LA P.A. PUEDE AUMENTAR “OUTPUT URINARIO” Hiperhidratación en PD Un porcentaje relevante de pacientes en PD son hipertensos. “ Cocchi et al NDT 1999 14: 1536 – 40 El paso de la PD al la HD está asociado a una reducción del peso corporal y al número de fármacos antihipertensivos usados. Lameire et al Kidney Int 1996 50: 28- 3600 En la población en PD hay una mayor prevalencia de hiperhidratación e hipertrofia ventricular izquierda, respecto a los pacientes en HD. Enia et al NDT 2001 16: 1459 - 1464 Efectos de la Hiperidratación Crónica ⇑ distensión diastólica, ⇑ aumento fuerza contráctil ⇑ p. sistólica, ⇑ aumento crónico postcarga. HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA SOBRECARGA MECANICA IZQUIERDA CRONICA DESCOMPENSACIÓN CARDIACA Efectos de la Hiperhidratación Crónica AUMENTO CRÓNICO PRECARGA STRETCHING MIOCELLULA CARDIACA (extensiòn) ⇓ Contractilidad ,⇓ eyecciòn sistólica, ⇓ vaciado ventricular ⇑ volumen telediastólico con dilatación cardiaca DESCOMPENSACIÓN CARDIACA Hipohidratación “ POSIBLE REDUCCIÓN DE LA RRF MEJOR CONTROL P.A. Hipohidratación Reducción del llenado ventricular, Reducción de la distensión miocelular Redución del gasto cardiaco HIPOTENSIÓN ARTERAL REDUCCIÓN PERFUSIÓN RENAL REDUCCIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR REDUCCIÓN DE LA RRF Función Renal Residual • La Función Renal Residual, contribuye significativamente a la salud y bienestar total de los pacientes en diálisis. • No sólo proporciona aclaramiento de pequeños solutos, también juega un papel importante en el mantenimiento del balance de fluidos, control del fósforo, y eliminación de toxinas urémicas de mediano peso y muestra una fuerte relación inversa con calcificaciones valvulares e hipertrofia cardiaca en pacientes en diálisis. • El descenso de la Función Renal, también contribuye significativamente a la anemia, inflamación y malnutrición en pacientes en diálisis. • La pérdida de funciòn renal, especialmente en pacientes en diálisis peritoneal, es un poderoso predictor de mortalidad. Preservar la FRR mejora la supervivencia Factores Contribuyentes para preservar la FRR Hipohidratación No hay acuerdo general en que una expansion del ECW incremente el “output urinario” Andrew Davenport1 FRCP, Rabya Hussain Sayed2 MRCP Stanley Fan2 FRCP: in press Deshidratación Balance de Fluidos Sobrehidratación Riesgos de Complicaciones y Pérdida de RRF Diuréticos Alta Ultrafiltración Ingesta Abundante Balance positivo Corazón enfermo Hipotensión Taquicardia Shock Hipoperfusión orgánica Oliguria Hipertensión Edemas periféricos Intercambios pulmonares deteriorados Congestión orgánica Ventana de Equilibrio Corazón normal Deshidratación LLenado arterial insuficiente -6 -5 -4 -3 Congestión-Aguda Decompensación Estado óptimo -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 Análisis de la Composición Corporal Peso Ideal Valoración de la composición corporal Se puede usar en orden, un Modelo de composición Bicompartimental ó Tricompartimental Análisis de la Composición Corporal EL Análisis Bicompartimental Imaginad el cuerpo formado por Masa Grasa (FM) y Masa Magra (FFM). El agua total corporal (TBW) es el 73% de la Masa Magra. Modelo Bicompartimental 73% Análisis de la Composiciòn Corporal El sistema bicompartimental es rígido y eccesivamente simplificado. Se adapta mal para interpretar variaciones rápidas del estado de hidratación y de nutrición. Análisis de la Composición Corporal Sistema Tricompartimental Composición corporal = FM + BCM + ECM ECM incluye; plasma, fluidos intersticiales, fluidos articulares y cerebroespinales, colágeno, elastina, dermis, tendones y esqueleto. Modelo Tricompartimental Análisis de la Composición Corporal Las variaciones de peso pueden ocurrir: Análisis de la Composición Corporal La valoración de los estados de hidratación y nutrición requiere uno ó más exámenes que sean: sensibles, específicos, reproductibles, de bajo costo y escasamente invasivos. Valoración del Estado de Hidratación Anamnesis del paciente: dispnea, ortopnea, sed, balances de fluidos. • • Examen Objetivo: edemas y estado de las mucosas; hallazgos fìsicos torácicos y venas yugulares. • Medida del peso y valores tensionales. Valoración del Estado de Hidratación • Dilución del Deuterio: TBW • Potasio total Corporal : FFM, FM • Densitometrìía con doble absorciometría de rayos DEXA : FM,FFM • Cometas Ecográficos Pulmonares Valoración del Estado de Hidratación • Ecografía Abdominal: Ø Vena Cava inferior • Rx Tórax • Bioimpedancia • Péptidos Natriuréticos: (BNP, ANP, CNP) Valoración del Estado de Hidratación Bioimpedancia Los últimos aparatos dan también una estimación cuantitativa del estato de hidratación, mediante El “Overhydration Index (OH)” expresado en litros… Valoración del Estado de Hidratación Bioimpedancia …en relación con el tiempo. Overhydration = 1.3 L Normal Hydration Area Propiedades de Bioimpedancia para Evaluar el Estado de Hidratación en Pacientes en DP • La evaluación del correcto balance de fluidos en pacientes con diálisis peritoneal(PD), es compleja. • El manejo adecuado del estatus de lìquidos y de la nutrición, es crucial para los resultados a largo plazo de los pacientes en PD. • La determinación de la composición corporal(peso corporal, presión sanguinea, volumen de ultrafiltración y edemas periféricos), rara vez son determinados por métodos objetivos. • Para superar esta limitación, las mediciones con el análisis de impedancia bioeléctrica(BIA), técnica con capacidad para estimar los compartimentos de fluidos corporales, puede ser beneficiosa. • Con el Monitor de Composición Corporal(BCM, Fresenius Medical Care Germany), se ha desarrollado una medición rápida, precisa y directa, para la práctica diaria. Valoración del Estado de Hidratación Bioimpedancia El uso de “Overhydation Index” determinado por bioimpedancia puede facilitar el control de los volumenes de los pacientes en Diálisis Peritoneal. Valoración del Estado de Hidratación BNP: Brain Natriuretic Peptide compuesto por 32 aa es producido en los ventrículos cerebrales y en los miocitos cardiacos en respusta a la distensión cameral. Valoración del Estado de Hidratación Hemos estudiado retrospectivamente los datos de 79 pacientes PD estabilizados, valorando el BNP plasmático y el OH tramite BCM, obtenidos durante la valoración ambulatoria de rutina. Han sido registradas la diuresis y la existencia de cardiopatías. El 66% de los pacientes estaban en CAPD y el 34% en APD. El 35% de los pacientes presentaban cardiopatías y el 24% eran anúricos. El análisis de correlación entre las dos variables fue obtenido por los coeficientes de correlación de Spearman (rho). En la población general estudiada, el BNP y OH, resultan ser correlativos (rho=0.347, p=0.002), no así para los pacientes que presentaron cardiopatías, para los cuales, no se encontró ninguna correlación significativa (rho= 0.174, p=0.387). Finalmente en los pacientes con diuresis conservada, se venía manteniendo una correlación entre BNP y OH (rho=0.383, p=0.003). Crepaldi C., Martino F., Rodighiero M.P., Di Loreto P., Ronco C. Indici dello stato di idratazione dei pazienti in dialisi peritoneale. XV Convegno Nazionale di Dialisi Peritoneale Bari 2010. Valoración del Estado de Hidratación Bioimpedancia Vantajas: • Bajo costo. • Reproductibilidad. • Invasividad nula. • Rápida de realizar. Desventajas: Mal validada por estudios en PD. EURO BCM Van Biesen W et. Al. Messages of the study • Fluid overload is frequent in PD patients • High blood pressure is not sufficient to detect fluid overload • PD prescription seems to be less relevant for fluid status than expected • UF and urine output are not associated to fluid status (multivariate analysis) • Fluid status is not only determined by fluid removal but also fluid and salt intake has to be put more into focus • Objective measurement of fluid status by the BCM is an important component in an integrated management of renal replacement therapies Estudio Preliminar sobre el Estado de Hidratación y Producción de orina en pacientes en PD • Estudio de Cohortes. • El objetivo del estudio fue evaluar la influencia del estado de hidratación en la sìntesis de orina. • Se analizó el estado de hidratación de 40 pacientes en PD, por bioimpedancia multifrecuencia (BCM), durante 12 meses. 3 meses 3 meses BCM 3 meses 3 meses 3 meses Sìntesis de Orina OH Mean Deshidratación Balance de Fluidos Sobrehidratación Diuréticos Alta Ultrafiltración Ingesta Abundante Balance positivo Riesgos de Complicaciones y Pérdida de RRF Corazón enfermo Hipotensión Taquicardia Shock Hipoperfusión orgánica Oliguria Hipertensión Edemas periféricos Intercambios pulmonares deteriorados Congestión orgánica Ventana de Equilibrio Corazón normal Deshidratación LLenado arterial insuficiente -6 -5 -4 -3 Congestión-Aguda Decompensación Estado óptimo -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 Conclusions * p<0.001 * RR * * Número de bolsas hipertónicas por día Vicenza Simposium Pre-curso : iPOD PD: 11:00-12:30 (Junio 23, 2009) Chair: M. Feriani (IT), J. Montenegro (ES) 11.00 Bases Racionales del Monitor de Composición Corporal (BCM) 11:10 Principios de la bioimpedancia y su aplicación clínica en pacientes en PD. 11.30 Estudio transversal del estado de fluidos por BCM en PD 11.50 Experiencia en Vicenza con BCM en pacientes con PD. 12.05 iPOD PD: Iniciativa para la Preservación de la diuresis en PD. Curso Internacional de Diálisis Peritoneal en Vicenza Iniciativa en la Preservación de la Diuresis y Función Renal Residual en PD. Descenso del GFR y purificación de la sangre total con el tiempo Importancia del Estricto Control del Volumen El estricto control del volumen y adecuado manejo del peso seco, son tan importantes… • …porque la retención de fluidos está asociada con mortalidad cardiovascular en pacientes sometidos a largo plazo a diálisis … • Porque un estatus óptimo de fluidos, podría contribuir a preservar la función renal residual. • … porque existen fuertes indicos, de que los pacientes, bajo estricto control de volumen, han mejorado: – Control de la Presión Sanguinea. – Función Cardiaca. – Supervivencia. Iniciativa para la Optimización de la Terapia mediante el Control de la Composición Corporal en Pacientes en Diálisis Peritoneal con el fin de: – Evaluar el cambio en la composición corporal y estado de hidratación en el tiempo en relación con los pacientes en tratamiento de PD. – Identificar posibles asociaciones entre la composición corporal y: • Tratamiento de diálisis, modalidades de tratamiento (APD, CAPD) y soluciones prescritas (glucosa, poli-glucosa, amino acidos, biocompatible, standard) así como • Características del paciente y terapia diurética. • Resultados? iPOD PD 1) Corte Transversal: un estudio observacional sobre la situación real de fluidos, controlados por BCM y función renal residual, en pacientes prevalentes sometidos a DP en nuestro centro. 2) Longitudinal: iPOD PD. Un ensayo prospectivo multicéntrico, con miras a la preservación de la diuresis en pacientes incidentes en PD, a través de un manejo óptimo del estado de fluidos, por BCM. -El objetivo es preservar la función renal residual durante gran periodo en pacientes en PD, evitando el estado inadecuado de fluidos. -El protocolo de estudio incluye la evaluación de los estados de fluidos de los pacientes,usando BCM, y las mediciones se realizan durante visitas clínicas de rutina. -La prescripción de PD, se hace entonces, de acuerdo al estado de hidratación medido por BCM. -El estudio prospectivo, analiza los efectos de la práctica clínica y gestión de líquidos, después de las pautas comunes de tratamientos. iPOD PD Línea del Tiempo Comienzo de la Iniciativa • Presentación de la idea de estudio e iniciativa. • Presentación del BCM como dispositivo para ser incluido en el estudio. • Recopilación de datos preliminares. • Convocatoria oficial para la participación. Comité Directivo • Creación de un Comité Directivo Cientìfico Internacional: ES, FR, Be, IT, PL • Preparación de un protocolo de estudio y portal de Internet para recopilación de datos. iPOD (PD) Inicio del Estudio • Finalización del protocolo y recopilación de datos en Internet • 2nd llamada para la participación del estudio. • Euro PD Recogida de datos Comité Directivo Prof. Claudio Ronco Prof. Wim van Biesen Director, Department of Nephrology Ospedale S. Bortolo, Vicenza Dept of Nephrology University Hospital Ghent Prof. J. D. Williams Dr. C. Verger Head of the Department of Medicine School of Medicine, Cardiff University Head of the Peritoneal Dialysis Unit Centre Hospitalier René Dubos Pontoise Objetivos del Estudio Valoración del estado de hidratación basal en pacientes en PD y evolución sobre los siguientes 4 aйos. Seguimiento longitudinal de los resultados de los pacientes en PD (por ejemplo;FRR, estado de transporte,estado nutricional), prescripción de diálisis en el tiempo y su relación con el estado de hidratación y parámetros de composición corporal. Hora de cambiar la modalidad de terapia(e.g. HD) Supuestos del Estudio BCM ayuda a los médicos a la identificación de pacientes no euvolémicos por medio de la medición cuantitativa del estado de hidratación. BCM permite una mejor gestión de las causas subyacentes del estado de hidratación no euvolémico y un adecuado seguimiento del estado líquido. Pacientes con uso de líquidos biocompatibles(con baja exposición al GDP y/o poliglucosa) preservan la integridad de la membrana peritoneal y la función renal residual, mejor que con el tratamiento con líquidos bio-incompatibles y poliglucosa. Diseйo del Estudio No Intervencionista. Prospectivo. Observacional. Multicéntrico. Internacional. CKD pacientes con indicación de terapia con reemplazo renal. Pacientes incidentes antes de comenzar la primera diálisis peritoneal. Pacientes en los que la medición rutinaria de BCM es posible. Pacientes con al menos 18 años de edad. Consentimiento informado por escrito para estudiar la participación y presentación de datos. Pacientes tratados con HD ó han sido trasplantados antes del inicio de PD. Pacientes que tienen alguna condición que prohibe el uso de BCM. Dispositivo médico electrónico implantado o conectado externamente(por ejemplo; marcapaso)y cualquier tipo de implantes metálicos ó metal artificial en las articulaciones(implantes dentales o están permitidos). Pacientes con amputaciones mayores(por ejemplo, la pierna inferior). Mujeres embarazadas. piercings Duración del Estudio El Periodo de Reclutamiento termina 18 meses después de la inclusión del primer paciente(FPI). Tras la inclusión del último paciente(LPI), todos fueron observados por más de 3 años. El periodo máximo de observación es de 4.5 años después de la inclusión del primer paciente(FPI – LPO). Periodo de Observació FPI n Total Year 1 Year 2 Year 3 LPI Year 4 LPO 30.06.2012 30.06.2015 Periodo de Reclutamiento Periodo de Observación LPI Periodo de Observación Total(FPI) Programa Datos basales, al inicio de PD(BCM medición realizada entre ± 3 días antes, después de iniciar PD) 1 mes después del inicio de PD(± 5 días) 3 meses después del inicio de PD (± 1 semana) Cada 3 meses (± 1 mes) después durante un periodo de hasta 4 años. Tratamiento Los pacientes serán tratados de acuerdo con la práctica de los clínicos y recibirán las soluciones peritoneales según la decisión del médico. eCRF La recopilación de datos se realizará a través vía EDC (captura de datos electrónicos). Usar nombre y contraseña (max. 5 por centro), se generará y se enviará para el acceso y entrada de datos. Cambios y/o correcciones son posibles en cualquier momento. Las modificaciones hechas en las visitas completas, serán rastreadas mediante un registro de auditoría. www.bcm-study.org IPOD-PD • • • • The Idea Pre-study data (Vicenza) The Protocol El Estado. Expected numbers of patients versus enrolled patients (at 31.12.2011) 290 Number of patients per visit per country (at 31.12.2011) Gestión del Peso en PD La sobrecarga de volumen se ha asociado a hipertensión, hipertrofia ventricular sx , descompensación cardiaca congestiva; por tanto es importante monitorizar el volumen de ultrafiltración,el aporte de sodio, el peso seco y los relieves clínicos que definen el estatus volémico. 4.1. Se debería, por lo tanto implementar cada programa, para que permita monitorizar la ultrafiltración dialítica, la RRF y la presión arterial con frecuencia mensual. [B] 4.2 Para normalizar el agua extracelular y la volemia, se necesitan adoptar actitudes terapeuticas, que consideran, la restricción hidrosódica, el uso de diuréticos en pacientes con RRF y la optimización de la ultrafiltración peritoneal. [B] Gestión del Peso en PD Definición del Peso Ideal: “Five B” Balance Body weight BNP BIA Blood Pressure Sentido Común ….Y SI Tú QUIERES SABER MÁS…