Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2004;3 (1) 46-51 PRESENTACION DE CASOS Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Quirúrgico “Salvador Allende” Clínica Internacional “Cira García” SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO. Autores: Dra. Carmen Remuñán Boue1, Dra. Johanka Rondón2, Dr. Roberto Davas Santana3, Dr. Lázaro Vázquez Vázquez4, Dra. María del Carmen Valdés5 RESUMEN El Síndrome Neuroléptico Maligno constituye una complicación infrecuente secundaria al uso de neurolépticos. Cursa con un cuadro clínico florido en el que la rigidez muscular, la hipertermia, las alteraciones de conciencia y disautonómicas son los elementos predominantes. Se presenta un paciente del sexo masculino de 52 años de edad, raza blanca con antecedentes psiquiátricos desde joven que se le diagnosticó un SNM en el Hospital Dr. Salvador Allende. Se describe la evolución clínica del caso y las complicaciones presentadas (sepsis respiratoria acompañada de insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecánica). Utilizamos como medidas terapéuticas fundamentales los relajantes musculares, Amantadina, Sinemet y agonistas de los receptores dopaminérgicos con lo cual logramos su recuperación y egreso de la sala a los 17 días. Se concluye que esta enfermedad, a pesar de ser una entidad grave, cuando se diagnostica y trata precozmente puede tener una evolución satisfactoria Palabras clave: Síndrome neuroleptico maligno, agonistas tratamiento electroconvulsivante, alteraciones disautonómicas. dopaminérgicos, 1 Especialista de 1er Grado en Medicina Interna, Especialista de 2do Grado en Medicina Intensiva y Emergencia, Profesora Auxiliar de Medicina interna 2 Especialista de 1er Grado en Nefrología 3 Especialista de 1er Grado en Medicina Interna 4 Especialista de 1er Grado en Medicina Interna, Profesor Asistente 5 Especialista de 1er Grado en Medicina Interna INTRODUCCION El Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) se trata de un trastorno de aparición rara observado en pacientes tratados con neurolépticos, de carácter idiosincrásico grave y potencialmente fatal descrito en 1968 por Delay y Deniker, cuya fisiopatología está mediada por la reducción de la actividad dopaminérgica en el Sistema Nervioso Central 46 (SNC) afectando a los núcleos de la base y al hipotálamo. Esto se traduce clínicamente por alteraciones del tono muscular, la conciencia, hipertermia y disfunción disautonómica1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 . Aparece independientemente del tiempo de tratamiento. Desde el punto de vista terapéutico lo más importante es evitar el uso de neurolépticos5. Si estos fueran necesarios evitar la politerapia, la administración de litio y la deshidratación5, 11. Al aparecer el síndrome, debe suspenderse la medicación, hidratar adecuadamente al paciente, controlar la hipertermia y administrar relajantes musculares y agonistas de la dopamina. Otra variante de tratamiento es el electroconvulsivante (TCE)4, 12,13. Las complicaciones más frecuentes son: la deshidratación, sepsis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria y la coagulación intravascular diseminada (CID)11, 14. El mayor conocimiento de los neurolépticos permite detectar precozmente sus efectos y reducir las complicaciones por su uso. Presentamos un caso con diagnóstico de psicosis aguda tratado con neurolépticos asociado a otros medicamentos que presenta un SNM y que en su evolución presenta varias complicaciones: sepsis respiratoria, sepsis nosocomial y falla respiratoria con necesidad de ventilación artificial. Logramos su recuperación después de tratamiento y seguimiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Presentación del caso Se trata de un paciente de 52 años de edad, raza blanca con antecedentes de trastornos psiquiátricos desde joven. Siete días antes de su ingreso presentó ideas delirantes, labilidad afectiva, agresividad, insomnio, síntomas depresivos e ideas paranoides, por lo que se ingresó en el servicio de psiquiatría con el diagnóstico de Psicosis Aguda medicándose con Haloperidol (5mgs) por vía intramuscular (IM), Diazepán (5 mgs) 1 tableta (tab.) y Parkisonil (2mgs) 1 tab. cada 6 horas durante 3 días. Allí se le realizaron exámenes de laboratorio (hemograma con diferencial, glicemia, creatinina y eritrosedimentación) que fueron normales. Tres días después de su ingreso se interconsulta el caso con el servicio de Medicina Interna porque el paciente venía presentando hipertensión arterial y alteraciones del estado de conciencia y ante la sospecha de un accidente cerebrovascular hemorrágico se le realizó tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo y posteriormente punción lumbar y estudio del líquido cefalorraquídeo que fueron negativos. El paciente presentaba además abundantes secreciones respiratorias, sialorrea, fiebre elevada y rigidez nucal. Se le diagnostica un cuadro séptico respiratorio clínica y radiológicamente. Se impone tratamiento y se traslada a UCIM. Estando en dicha sala su estado de conciencia se profundiza tiene hipertonía marcada, movimientos tónico clónicos generalizados y dificultad respiratoria por lo que se hace necesario la intubación y ventilación mecánica trasladándose a UCI. Se sospecha en 47 estos momentos la existencia de un SNM. En los exámenes realizados ese día se hace determinación de creatinfosfokinasa (CPK) que resultó estar muy elevada (1295 UI), elemento importante para su diagnóstico. Se recibe en la UCI intubado por vía orotraqueal con marcada hipertonía y con movimientos involuntarios generalizados, mioclonías en coma con reflejos osteotendinosos conservados, sin signos de focalización neurológica, con marcada taquicardia, hipertermia, hipertensión arterial y son detectados crepitantes en base pulmonar derecha Se suspende la administración de neurolépticos y comienza a administrarse hidratación enérgica, Dantroleno, Sinemet, Bromocriptina, Amantadina y antibioticoterapia. Hacia el cuarto día de tratamiento médico mejoran ostensiblemente los movimientos involuntarios y al quinto día el paciente mantiene una temperatura de aproximadamente 37° C, pero al séptimo presenta hipertermia nuevamente por encima de 38° C acompañada de hipotensión arterial que responde con la administración de volumen. Todo este cuadro depende de sepsis nosocomial sobreañadida. Se realiza reajuste de la antibioticoterapia. Al día séptimo de su estancia en la UCI el paciente presenta apertura ocular espontánea pero sin mirada inteligente ni respuesta ante estímulos verbales, moviliza los miembros superiores espontáneamente desapareciendo progresivamente la rigidez y los movimientos involuntarios, persistiendo solamente fasciculaciones a nivel de la barbilla, boca, alas de la nariz y miembros superiores que, con el de cursar de los días llegan a desaparecer. Se le realiza electroencefalograma informándose la existencia de patrón que recuerda la encefalopatía metabólica difusa. Hacia el décimo día hay mejoría de su estado de conciencia, respuesta a estímulos verbales llegando a cumplir órdenes, pero con fluctuaciones de su estado de conciencia que impiden poder avanzar en el proceso de destete. También influyen en la separación del equipo de ventilación la sepsis nosocomial. En los días sucesivos el paciente mejora progresivamente su estado séptico y puede irse transitando desde modalidades de ventilación controladas por presión a modalidades mandatarias, posteriormente a asistencia de presión y proceder a la ventilación espontánea después de 16 días de ingreso en la UCI. En estos momentos hay recuperación total de su estado neurológico y se comienza la psicoterapia y al día siguiente se traslada a UCIM y posteriormente a la sala de Psiquiatría de esta institución. Durante su estadía en el servicio de urgencias se le realizaron complementarios resultando alterados solamente algunas gasometrías donde apareció hipoxemia y acidosis metabólica y leucogramas con leucocitosis a predominio de polimorfonucleares neutrófilos. Se le realizaron hemocultivos y cultivo de secreciones respiratorias que fueron negativos. 48 En la imagen superior vemos como la enfermera aplica fisioterapia parala rehabilitación del paciente. DISCUSION Presentamos un caso de SNM posterior a la administración de dosis terapéutica de Haloperidol, como suele verse en la mayoría de los casos reportados. Realizamos la descripción clínica desde que comienza a instalarse el síndrome hasta su diagnóstico en la UCIM y su posterior evolución en la UCI. Se identifican como factores precipitantes la agitación psicomotora que en ocasiones acompaña a estas psicosis, la deshidratación, el agotamiento y el número de inyecciones intramusculares recibidas4, 15. Aunque varios medicamentos pueden producirlo en correspondencia con la literatura revisada, se presenta este síndrome con bajas dosis de Haloperidol en un paciente masculino, sexo donde se reporta con mayor frecuencia en la literatura médica. Aparece un cuadro clínico florido sin falta de los elementos claves para el diagnóstico: trastornos de conciencia, disfunción autonómica con sudoración, taquicardia, hipertensión, signos extrapiramidales (rigidez muscular, sialorrea) e hipertermia1, 14. En su evolución cursa gasométricamente con hipoxemia y acidosis metabólica, apareciendo manifestaciones de falla respiratoria por bronconeumonía asociada requiriendo ventilación mecánica como suele verse en estos casos. En nuestro caso hubo modificaciones importantes de la CPK. Aunque este complementario es de gran valor para el diagnóstico no se aconseja esperar por él para el diagnóstico y tratamiento. Hay autores que plantean que puede estar elevada en todas las Psicosis Agudas con excitación importante 49 Ante manifestaciones como rigidez nucal, fiebre elevada y toma de conciencia se realizó punción lumbar que fue negativa de meningoencefalitis afección con la que debe hacerse el diagnóstico diferencial1, 11. Se descarta la hipertermia maligna por su comienzo insidioso, la existencia de extrapiramidalismo y la respuesta a relajantes no despolarizantes. Otro diagnóstico que debe tenerse en cuenta es la catatonia letal prácticamente indistinguible y el accidente cerebrovascular, este último descartado por TAC1. . Algunos autores consideran tratamiento de elección en este síndrome el electroconvulsivante por ser muy contundente y efectivo, otros aplican este tratamiento solamente en enfermos extremadamente graves y en aquellos sin respuesta al tratamiento farmacológico4. La conducta médica siempre debe ir encaminada a la suspensión del tratamiento médico de acción antidopaminérgica y se comenzará con Dantroleno Sódico para mejorar la hipertonía y con ello tratar de reducir la fiebre, aunque esta también depende del trastorno de la termorregulación. Se usarán además agonistas dopaminérgicos, Carbamazepina o Plasmaféresis, solos o en combinación3, 16. Además, hidratación, alimentación, control de la hipertermia y la administración de benzodiazepinas. En nuestro caso preferimos realizar tratamiento con fluidos, relajantes musculares, agonistas dopaminérgicos y el control de la hipertermia con lo cual, después de siete días, mejoró su estado neurológico. También fueron utilizados antibióticos para el control de la sepsis. Las complicaciones presentadas fueron la insuficiencia respiratoria, la sepsis y trastornos hidro-electrolíticos, que se recogen en la literatura como complicaciones frecuentes1. Otras complicaciones que pueden llevar el paciente a la muerte son la insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis y mioglobinuria, la CID, el tromboembolismo pulmonar y las arritmias1, 2. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1- Síndromes hipertérmicos. Principios de Urgencias, emergencias y cuidados críticos. Disponible en URL: http:/www.uninet.edu/tratado/c090306.html. 2- Humarán R, García L, Véliz A, Díaz M, Gil P. Síndrome Neuroléptico Maligno. Algunas propuestas para un nuevo concepto y clasificación. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(3). 3- Wong A.:Síndrome Neuroléptico Maligno. Disponible en URL : www.intox.org/page source/treatment/spanish/neuromaligno.htm. 4- Caroff SN, Mann SC.: Neuroleptic Malignant Syndrome. Med Clin North Am 1993:185-202. 5- Giroud JL, Velázquez M, Silva S, González R. Síndrome Neuroléptico Maligno. Rev Cubana Med Milit 2001;30(3):206-11. 6- Roopali S, Brian T, Yiu Kee NG, Cavin P. Risperidona induced Neuroleptic Malignant Syndrome. Ann Pharmacother 1996;30:775-8. 50 7- Patrick P, Gleason, Pharm D, Rosemarie L, Conigliaro MD. Neuroleptic Malignant Syndrome with Risperidone. Pharmacotherapy 1997;17:617-21. 8- Iman B, Tushar MD, Tai O. Risperidone-induced Neuroleptic Malignant Syndrome. Ann Emerg.Med 1997;30:698-700. 9- Webster P, Wijeratne C. Risperidone- induced Neuroleptic Malignant Syndrome. Lancet 1994;344:1228-9. 10- Rodríguez E, Iriarte M.A, Marcotegui R. Probable Síndrome Neuroléptico Maligno inducido por Risperidona. Farm Hosp 1998;22(6):317-318. 11- Ventura R, Caballero A, Sánchez D, Scherle C, Moreno R, Ramos V. Síndrome neuroléptico maligno. Presentación de 2 casos. Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(1). 12- Monchablon A.: Síndrome Neuroléptico Maligno (Catatonía Neuroléptica Maligna) su tratamiento con TCE. Rev Arg De Clínica Neuropsiquiátrica 1990; 1:5-38. 13- Monchablon J.A: Síndrome neuroléptico maligno: ¿continúa vigente?. Disponible en URL: http:/www.alcmeon.com.ar/4/14/a14_0.9htm 14- Retamal P. Síndrome maligno por neurolépticos: tres casos clínicos. Rev Med de Chile 1988;116(3):264. 15- Jiménez A, Gates R, Díaz J, Acosta P, Merino J. Catatonia letal y su diferenciación con el síndrome neuroléptico maligno. Rev. Neurol 2002;34:399400 16- Pastó L, Casals P, Barroso de Fuentemayor E, Llop J.M. Dantroleno intravenoso en Hipertermia Maligna y Síndrome Neuroléptico Maligno: su protocolo de utilización. Farm Hosp 1995;19(2):95-98. 51