P.O. Box 655730 Dallas, Texas 75268-5730 Fecha: _____________________ DECLARACIÓN DE HIJO DERECHOHABIENTE CON DISCAPACIDAD o N. de Grupo: Nombre del empleado: Domicilio del empleado: o N. de Asegurado: N.o y calle Nombre del hijo derechohabiente: o N. de Seguro Social: Domicilio/Dirección del hijo derechohabiente: Ciudad Estado Código postal Estado Código postal Parentesco: N.o y calle Ciudad Estado civil: ________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________ Por la presente, autorizo que cualquier hospital, médico o proveedor de atención médica que ha atendido al hijo derechohabiente mencionado anteriormente, les proporcione a Blue Cross and Blue Shield of Texas y al Plan HMO Blue® Texas información médica específica relacionada con la incapacidad del hijo derechohabiente. Esta autorización es válida por un año a partir de la fecha en la que el empleado firme este documento. Firma del empleado: __________________________________________________ Fecha: __________________________________ EL MÉDICO ENCARGADO DEBE LLENAR ESTA SECCIÓN AVISO: Cualquier cuota incurrida por completar este formulario es responsabilidad del paciente. 1. 2. Nombre del paciente: Diagnóstico (Sea lo más específico posible): 3. Si en algún momento el hijo derechohabiente ha estado en observación, recibido atención médica o tratamiento relacionado con la incapacidad en algún hospital, sanatorio, institución psiquiátrica o similar, favor de proporcionar la siguiente información: Nombre del hospital o institución: Número de días: Fecha del último día de tratamiento o atención: 4. Tratamiento (a) Fecha de la primera consulta (b) Frecuencia de las consultas semanal ( ) mensual ( ) otro ( ) 5. Grado de incapacidad (a) ¿Ya no le es posible al paciente sostenerse a sí mismo por la incapacidad? Sí ( ) No ( ) (b) La incapacidad ha existido continuamente desde: (c) ¿Cuándo cree usted que el paciente pueda volver a un empleo renumerado? Fecha aproximada: ___________ Fecha indefinida: ___________ Nunca ___________ Nombre del médico: Teléfono: Domicilio del médico: Firma del médico: N.o y calle Ciudad Fecha: Estado Código postal Blue Cross and Blue Shield of Texas, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company Planes HMO disponibles por medio del plan Southwest Texas HMO, Inc., bajo el nombre commercial de HMO Blue® Texas Licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association DISABILITY02 2487.000.0716sp