Conceptos terapéuticos para alveolos de extracción Estudios científicos os Casos clínic ? 02 1 Resumen En los últimos años se han investigado a fondo la cicatrización de los alveolos de extracción y los procesos de reabsorción posteriores a una exodoncia. Los estudios científicos más recientes han demostrado que: >tras una extracción dental, el hueso fascicular (y por tanto parte de la lámina vestibular) se reabsorbe1 >la colocación de implantes inmediatos no evita la reabsorción del hueso fascicular2 >­­Geistlich Bio-Oss® y Geistlich ­­ Bio-Oss® Collagen pueden compensar la pérdida de hueso vestibular y preservar el contorno de la cresta alveolar3,4 Diferentes conceptos terapéuticos Existen muchas opciones terapéuticas distintas para los alveolos de extracción. Una vez determinado el perfil individual de riesgo de un paciente, generalmente puede establecerse el tratamiento más adecuado para el alveolo de extracción mediante una evaluación coherente de los diversos factores de riesgo estético. Un aspecto importante es que el calendario del tratamiento debe ser compatible con el tipo de tratamiento elegido. El presente folleto ofrece varios ejemplos de tratamiento de alveolos de extracción para una serie de situaciones clínicas frecuentes. Éxito a largo plazo con ­­­Geistlich Bio-Oss® El uso de un material biofuncional como ­­Geistlich Bio-Oss® resulta crucial para el éxito a largo plazo del tratamiento de los alveolos de extracción. Tras la extracción del diente, la matriz ósea de reabsorción lenta ­­ Geistlich Bio-Oss®/­ Geistlich Bio-Oss® Collagen mantiene el volumen a lo largo del tiempo y contribuye así de forma destacada al éxito del tratamiento cuando se emplean: –para la preservación de cresta, es decir, si la pared ósea vestibular se halla intacta –en combinación con ­­Geistlich Bio-Gide®, en caso de defecto óseo vestibular –en un segundo tiempo, en el marco de un tratamiento de regeneración ósea guiada (ROG). En busca de nuevos descubrimientos Las investigaciones de los últimos años han aportado mucha información nueva sobre los mecanismos subyacentes de los procesos de reabsorción en el alveolo de extracción y han permitido establecer el tratamiento óptimo en cada caso, pero aún quedan aspectos no resueltos. Geistlich ­­ Biomaterials ha emprendido nuevas investigaciones para fomentar el proceso de descubrimiento y aportar respuestas válidas a las cuestiones aún pendientes. Además, Geistlich ­­ Biomaterials organiza mesas redondas sobre alveolos de extracción en países de todo el mundo para impulsar la implantación de los conceptos terapéuticos más eficaces. Los conceptos presentados en este folleto han sido desarrollados en colaboración con destacados implantólogos, a quienes expresamos nuestra más sincera gratitud por la productiva colaboración y el valioso intercambio de experiencias. Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 212-218. Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 645-652. 3 Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical periodontology 2008;35:356-363. 4 Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2009; 29: 489-497. 1 2 03 Índice 3 1 Resumen 5 2 Introducción 6 3 Datos científicos 9 4 Datos clínicos 11 5 Opciones de tratamiento para los alveolos de extracción 12 6 Ventajas de las medidas regeneradoras para el resultado del tratamiento 12 7 Perfil individual de riesgo del paciente 13 8 Mesas redondas sobre alveolos de extracción organizadas por Geistlich 14 9 Casos clínicos Implantes inmediatos Caso 1: Implante inmediato con preservación de cresta, Dr. Tiziano Testori (Milán, Italia) 14 Implantes tempranos Caso 2: Preservación de cresta para la colocación de un implante temprano, PD Dr. Ronald E. Jung (Zúrich, Suiza) Caso 3: Preservación de cresta para la colocación de un implante temprano, Dr. Adrián Guerrero / Dra. Julia Guerrero (Málaga, España) 16 18 Implantes diferidos/tardíos Caso 4: Preservación de cresta para la colocación de un implante diferido, Dr. Karl-Ludwig Ackermann (Filderstadt, Alemania) Caso 5: Preservación de cresta para la colocación de un implante diferido, Dr. Ham Byung-Do (Seúl, Corea) Caso 6: Preservación de cresta para la colocación de un implante tardío, Dr. Dietmar Weng (Starnberg, Alemania) Caso 7: Preservación de cresta e injerto de tejido blando con colocación de un implante diferido, Prof. Dr. Martin Lorenzoni / Dra. Marlene Stopper (Graz, Austria) 20 22 24 26 28 30 04 10 Rehabilitación sin implantes Caso 8: Preservación de cresta para una rehabilitación con puente, Dr. Pedro Peña (Madrid, España) Gama de productos 2 Introducción Aunque las primeras publicaciones que describían los procesos de cicatrización posteriores a una exodoncia se remontan a la década de los sesenta1, la cicatrización de los alveolos de extracción y los procesos de reabsorción tras la extracción siguen siendo campos de investigación activos. Los investigadores nos aportan constantemente información nueva que indica cómo los distintos conceptos terapéuticos para el alveolo de extracción simplifican la colocación de implantes y permiten obtener resultados positivos predecibles. Las técnicas de preservación de alveolo y preservación de cresta con utilización de biomateriales han demostrado ser eficaces y se resumen a continuación. Tratamiento de los alveolos de extracción Independientemente del momento del tratamiento y de la situación concreta de cada paciente, los productos de Geistlich Biomaterials pueden suponer una contribución importante al éxito terapéutico. Las medidas regenerativas para preservar la cresta en los alveolos de extracción son las siguientes: Preservación de cresta con alveolo de extracción intacto Medidas regeneradoras para alveolos de extracción sin defectos de la pared ósea; Geistlich Biomaterials recomienda el uso de Geistlich Bio-Oss® Collagen. Preservación de cresta con deterioro óseo en alveolo de extracción Medidas regeneradoras para alveolos de extracción con defectos de la pared ósea; Geistlich Biomaterials recomienda el uso de Geistlich Bio-Oss® Collagen en combinación con Geistlich Bio-Gide® (Geistlich Combi-Kit Collagen). 1 Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. Journal of the American Dental Association 1960; 61: 32-44. 05 3 Datos científicos Estudios experimentales en animales y ensayos clínicos han permitido a los investigadores conocer los procesos biológicos básicos que tienen lugar en el alveolo inmediatamente tras la extracción. Ya en 1960, Amler describió en una publicación las diferentes fases de la cicatrización de los alveolos de extracción.1 Sin embargo, sólo los recientes estudios realizados en animales han mostrado en detalle los procesos que tienen lugar tras una exodoncia y propuesto soluciones para evitar la pérdida de tejidos. Procesos biológicos de la cicatrización alveolar El hueso fascicular se pierde en cualquier caso Cicatrización alveolar en un modelo animal (perro)2 (Fig. 1a): 1) Estabilización del coágulo 2)Formación de una matriz provisional (a los 7 días) 3)Hueso reticulado (a los 14–30 días) 4)Hueso laminar (a los 30–180 días) 5)Reabsorción del hueso laminar y sustitución por médula ósea (a los 60–180 días) Independientemente de la técnica empleada, el hueso fascicular – y por tanto una gran parte de la lámina vestibular – siempre se reabsorberá tras una exodoncia (Fig.1).4, 5 Es indiferente que el alveolo permanezca sin tratar4, (Fig. 1a), se coloque un implante inmediato (Fig. 1b)5 o se lleve a cabo procedimientos de aumento (Fig. 1c)6.En la cara vestibular del alveolo de extracción se ha medido una reabsorción ósea vertical de 2,2 mm.2, 6 En estos casos, ­­Geistlich Bio-Oss® Collagen permite compensar las estructuras de tejidos duros reabsorbidas en la cara vestibular del alveolo.7, 8 El hueso fascicular desempeña un papel clave El principal motivo de los cambios en las dimensiones del alveolo tras la extracción dental es la pérdida de hueso fascicular, una estructura asociada al diente que se pierde al extraer éste. La pared ósea vestibular del alveolo es muy fina3,11 y está fundamentalmente formada por el hueso fascicular. Por consiguiente, la pérdida del hueso fascicular desemboca inevitablemente en una reducción de las dimensiones verticales y horizontales de la cresta alveolar.4 06 Posibles precauciones para evitar la pérdida de tejidos Hueso: Aunque en un modelo animal no fue posible evitar la reabsorción del hueso fascicular, el rellenado con G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen llevó a una regeneración en el alveolo que compensó en su mayor parte la pérdida horizontal y vertical de hueso (Fig. 1c).7, 9 De este modo se conservó el volumen de tejidos duros y blandos en la parte coronal del alveolo hasta el momento de la medición (a los 6 meses).9 Cambios de contorno en el alveolo de extracción (modelo animal) a) cicatrización espontánea Situación inicial (0 semanas) 1 semana 2 semanas 4 semanas 8 semanas Situación a las 12 semanas b) implante inmediato Situación inicial (0 semanas) Situación a las 12 semanas c) aumento con G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen Situación inicial (0 semanas) Situación a las 12 semanas Fig. 1: Cambios en el contorno de alveolos de extracción hasta 12 semanas después de la exodoncia (modelo canino); a) cicatrización espontánea, b) colocación de un implante inmediato y c) aumento con G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen. CEJ=unión amelocementaria; aJE=células apicales del epitelio de unión; LB=hueso lingual; BB=hueso vestibular; PM=matriz provisional; C=coágulo; WB=hueso reticulado; BM=médula ósea; M=mucosa. 07 Volumen óseo coronal en el alveolo de extracción (modelo animal) + 1,7% (con G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen) 100% Volumen óseo coronal Ventaja con G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen – 30,1% (sin G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen) 0 2 4 6 8 10 12 semanas Fig. 2: Evolución del volumen óseo coronal en alveolos de extracción7. Tejidos blandos: En un modelo animal, ­Geistlich Bio-Oss® Collagen pudo proporcionar soporte a los tejidos blandos situados sobre el hueso.8 Además, se ha demostrado en casos clínicos que la preservación de cresta permite conservar el volumen de los tejidos blandos y mejorar así el resultado del tratamiento.10 Referencias anatómicas para las mediciones histométricas2,8,10 CrL CrV Coronal Medio La pérdida es sobre todo coronal En sus estudios, Araujo et al. dividieron el alveolo de extracción en una parte apical, una parte media y una parte coronal. En el análisis de los autores resulta crucial el tercio coronal. Si se rellena el alveolo con ­Geistlich Bio-Oss® Collagen es previsible que se conserve el volumen óseo coronal. En cambio, el volumen de la parte coronal disminuyó en un 30% aproximadamente cuando no se usó G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen (Figs. 2 y 3). Por tanto, G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen actuó como sustituto de la estructura ósea coronal.7, 9 Apical Alveolo CrL: cresta lingual CrV: cresta vestibular Fig. 3: Dibujo esquemático (vista vestibulolingual) que ilustra las mediciones realizadas para determinar la sección transversal de los tercios apical, medio y coronal del alveolo.7 Amler MH, Johnson PL, Salman I. Histological and histochemical investigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. Journal of the American Dental Association (1939) 1960; 61: 32-44. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. Journal of clinical periodontology 2003;30:809-818. 3 Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, et al. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clinical oral implants research 2010; 21: 37-42. 4 Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 212-218. 5 Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005; 32: 645-652. 6 Cardaropoli G, Araujo M, Hayacibara R, Sukekava F, Lindhe J. Healing of extraction sockets and surgically produced - augmented and non-augmented - defects in the alveolar ridge. An experimental study in the dog. Journal of clinical periodontology 2005;32:435-440. 7 Araujo M, Linder E, Wennstrom J, Lindhe J. The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: an experimental study in the dog. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2008; 28: 123-135. 8 Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical periodontology 2008;35:356-363. 9 Araujo M, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: A 6-month study in the dog. Clinical oral implants research 2009; 20: 433-440. 10 Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2009; 29: 489-497. 11 Januario, A.L., W.R. Duarte, et al. "Dimension of the facial bone wall in the anterior maxilla: a cone-beam computed tomography study." Clin Oral Implants Res. 2011;22(10):1168-71. 1 2 08 4 Datos clínicos La mayoría de los resultados de investigación presentados hasta ahora se basan en datos preclínicos. Cabe suponer que los procesos biológicos básicos que tienen lugar en los alveolos de extracción de los seres humanos son comparables a los de otros animales. Sin embargo, los intervalos temporales del modelo animal no pueden aplicarse a los seres humanos; no obstante, cada vez se publican más estudios clínicos sobre los procesos posteriores a la extracción dental, y crece el volumen de datos clínicos que confirman los hallazgos preclínicos. Análisis histológico humano con G ­ eistlich Bio-Oss® En un análisis histomorfométrico, Heberer et al. presentaron información adicional sobre los procesos de cicatrización en alveolos humanos intactos.37 En principio, los procesos biológicos que tienen lugar en el alveolo del paciente son comparables a los descritos por Cardaropoli et al.2 El tejido duro del alveolo pasa por diferentes etapas de madurez, y las microfotografías histológicas muestran que al cabo de 12 semanas el tejido está en vías de convertirse en hueso. Las figuras 4–6 muestran histologías correspondientes a una serie de fases, desde la matriz provisional hasta hueso laminar maduro. Sin embargo, según Heberer et al., en una población de pacientes heterogénea no es posible determinar con absoluta fiabilidad qué calidad de hueso cabe esperar al cabo de un determinado tiempo.36 La variabilidad en los seres humanos es mayor que en los perros.3 Pérdida de volumen WB GBO GBO LB GBO PM Fig. 4: Proporción elevada de matriz provisional (PM).1 Fig. 5: Las partículas de ­Geistlich Bio-Oss® (GBO) están rodeadas por hueso reticulado (WB).1 Fig. 6: Formación de hueso laminar (LB) alrededor de ­Geistlich Bio-Oss® (GBO).1 Investigaciones clínicas también han demostrado que tras una exodoncia se produce una elevada pérdida de volumen alveolar: se ha observado que en el primer año tras la extracción se pierde aproximadamente un 50% de la anchura de la cresta vestibular y 2–4 mm de altura de la cresta alveolar. Dos terceras partes de la reabsorción tienen lugar en los tres primeros meses.4 complicadas de tratar.8 Cuando los alveolos de extracción se dejan cicatrizar sin utilizar técnicas de preservación de cresta, los tejidos blandos se colapsan cuando pierden el apoyo del hueso subyacente. Además, se ha observado un desplazamiento de la línea mucogingival y una pérdida de las papilas situadas sobre el defecto.9 Recesión de los tejidos duros y blandos Preservación de cresta La colocación de implantes, especialmente en la región estética, resulta muy exigente, porque si no se toman medidas adicionales tras la extracción el alveolo no se rellenará con hueso hasta el nivel original de la cresta alveolar. En la mayoría de los casos se observa una reabsorción de los tejidos duros y blandos vestibulares.5 En pacientes con un biotipo periodontal fino – especialmente si las raíces son prominentes – es de prever una importante pérdida de volumen horizontal y vertical de la cresta alveolar.6 La pérdida horizontal de hueso es mayor que la vertical.7,26 Una pared ósea vestibular fina lleva a menudo a la aparición de recesiones en torno a los implantes, que resultan muy Los datos clínicos indican que las técnicas de preservación de cresta permiten evitar la pérdida de volumen y optimizar la situación de los tejidos duros y blandos independientemente del momento elegido para la colocación de los implantes.1,9–15,27,28 Cuando el objetivo del tratamiento es colocar un puente, la preservación de cresta también puede mejorar el resultado estético conservando el volumen y contorno de la cresta alveolar.16 Además, el proceso de preservación de cresta puede incrementar la posibilidad de insertar un implante para reducir la necesidad de un aumento de seno38 09 Implantes inmediatos: rellenar el espacio ¿Con o sin colgajo? Se ha preconizado la colocación inmediata de implantes para conservar los tejidos duros y blandos. Sin embargo, también en este caso se han referido cambios en el nivel de los tejidos duros y blandos.17,29,30 Se ha observado una reabsorción del hueso vestibular de aproximadamente un 56% de su dimensión horizontal.18 Por tanto, cuando se colocan implantes inmediatos puede ser beneficioso rellenar el espacio entre el implante y la pared ósea vestibular con un sustituto óseo de reabsorción lenta como G ­ eistlich Bio-Oss® o con hueso autógeno para reducir la reabsorción como respaldan los datos clínicos 19,20,31 y preclínicos32-34. Esto es especialmente importante porque se ha demostrado que alrededor del 90% de las paredes óseas vestibulares en la región estética tienen un grosor inferior a 1 mm.21,35 En estos casos se hace necesario un aumento, que permite un rellenado completo del espacio independientemente del grosor de la pared ósea.22 Si no se rellena el espacio, sólo cabe esperar una cicatrización adecuada del defecto en alveolos con paredes óseas gruesas. Cuando existe un defecto óseo vestibular, un implante inmediato puede fracasar. En implantes molares con dimensiones horizontales del defecto de 4 mm sólo se observó un contacto hueso-implante del 17%.23 La cuestión de si debe levantarse o no un colgajo permanece abierta. Los datos preclínicos han demostrado que la reabsorción podría reducirse si no se levanta un colgajo.24 Sin embargo, las investigaciones clínicas realizadas hasta ahora no han podido confirmarlo y no muestran diferencias de magnitud en la reabsorción de hueso.25 Al Chawaf B, et al. Bone formation in extraction sockets augmented with Bio-Oss® Collagen after a healing period of 6 to 12 weeks. Scientific poster, AO 23rd Annual Meeting 2008, Boston. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. Journal of clinical periodontology 2003; 30: 809-818. 3 Trombelli L, Farina R, Marzola A, Bozzi L, Liljenberg B, Lindhe J. Modeling and remodeling of human extraction sockets. Journal of clinical periodontology 2008; 35: 630-639. 4 Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2003; 23: 313-323. 5 Covani U, Bortolaia C, Barone A, Sbordone L. Bucco-lingual crestal bone changes after immediate and delayed implant placement. Journal of periodontology 2004; 75: 1605-1612. 6 Nevins M, Camelo M, De Paoli S, Friedland B, Schenk RK, Parma-Benfenati S, et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2006; 26: 19-29. 7 Van der Weijden F, Dell‘Acqua F, Slot DE. Alveolar bone dimensional changes of post-extraction sockets in humans: a systematic review. Journal of clinical periodontology 2009; 36: 1048-1058. 8 Small PN, Tarnow DP: Gingival recession around implants: a 1-year-longitudinal prospective study. Int Journal Oral Maxillofacial Implants 2000; 15: 527-532. 9 Stimmelmayr M, Stangl M, Gernet W, Edelhoff D, Gueth JF, Beuer F: Biology of socket healing and surgical procedures for socket and ridge preservation. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 2010; 65: 294-303. 10 Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation. Dental Magazin 2009; 2: 24-33. 11 Weng D, Böhm S. „Simplify your Augmentation“ - Was bei der Extraktion zu beachten ist, damit die Implantation einfach wird. Implantologie 2006; 14: 355-363. 12 Ackermann KL. Extraction site management using a natural bone mineral containing collagen: rationale and retrospective case study. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2009; 29: 489-497. 13 Artzi Z. Coronal ridge augmentation in the absence of bilateral bony plates around a pathologically denuded implant surface. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2000; 20: 191-197. 14 Irinakis T, Tabesh M. Preserving the socket dimensions with bone grafting in single sites: an esthetic surgical approach when planning delayed implant placement. The Journal of oral implantology 2007; 33: 156-163. 15 Jung RE, Siegenthaler DW, Hämmerle CH. Postextraction tissue management: a soft tissue punch technique. The International journal of periodontics & restorative dentistry 2004; 24: 545-553. 16 Schlee M, Esposito M. Aesthetic and patient preference using a bone substitute to preserve extraction sockets under pontics. A cross sectional survey. Eur J Esthet Dent 2009; 2: 209-217. 17 Kan JY, Rungcharassaeng K, et al. Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: a 2- to 8-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011 Jan-Feb;26(1):179-87. 18 Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. Journal of clinical periodontology 2004; 31: 820-828. 19 van Steenberghe D, Callens A, Geers L, Jacobs R. The clinical use of deproteinized bovine bone mineral on bone regeneration in conjunction with immediate implant installation. Clinical oral implants research 2000; 11: 210-216. 20 Chen ST, Darby IB, Reynolds EC. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clinical oral implants research 2007; 18: 552-562. Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, et al. Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clinical oral implants research 2010;21:37-42. 22 Matarasso S, Salvi GE, Iorio Siciliano V, Cafiero C, Blasi A, Lang NP. Dimensional ridge alterations following immediate implant placement in molar extraction sites: a six-month prospective cohort study with surgical re-entry. Clinical oral implants research 2009;20:1092-1098. 23 Wilson, T. G., Jr., R. Schenk, et al. „Implants placed in immediate extraction sites: a report of histologic and histometric analyses of human biopsies.“ Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(3): 333-41. 24 Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of clinical periodontology 2008;35:356-363. 25 Esposito M, et al. Interventions for replacing missing teeth: management of soft tissues for dental implants. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD006697. 26 Tan, WL et al. (2011) A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans Clin Oral. Impl. Res. 2012; 23 (Suppl. 5) 1-21 27 Weng, D. „Are socket and ridge preservation techniques at the day of tooth extraction efficient in maintaing the tissues of the alveolar ridge?“ Eur J Oral Implant 2011; 4 (Suppl): S5-S10. 28 Hammerle, C. H., M. G. Araujo, et al. „Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets.“ Clin Oral Implants Res 2012; 23 Suppl 5: 80-2. 29 Caneva, M., D. Botticelli, et al. „Alveolar process preservation at implants installed immediately into extraction sockets using deproteinized bovine bone mineral - an experimental study in dogs.“ Clin Oral Implants Res 2011; 00 1-8. 30 Vignoletti, F., N. Discepoli, et al. „Bone modelling at fresh extraction sockets: immediate implant placement versus spontaneous healing. An experimental study in the beagle dog.“ J Clin Periodontol 2012; 39(1): 91-7. 31 Neves M et al. A novel approach to preserve the buccal wall in immediate implant cases - a Clinical Report J Oral Implantol 2011; PMID: 21767202. 32 Araujo, M. G., E. Linder, et al. „Bio-Oss® Collagen in the buccal gap at immediate implants: a 6-month study in the dog.“ Clin Oral Implants Res 2011; 22(1): 1-8. 33 Araujo, M. G. and J. Lindhe et al. „Socket grafting with the use of autologous bone: an experimental study in the dog.“ Clin Oral Implants Res 2011; 22(1): 9-13. 34 Santis, E. D., D. Botticelli, et al. „Bone regeneration at implants placed into extraction sockets of maxillary incisors in dogs.“ Clin Oral Implants Res 2011; 22(4): 430-7. 35 Januario, A. L., W. R. Duarte, et al. „Dimension of the facial bone wall in the anterior maxilla: a cone-beam computed tomography study.“ Clin Oral Implants Res. 2011; 22(10):1168-71. 36 Heberer S, Histomorphometric analysis of extraction sockets augmented with Bio-Oss® Collagen after a 6-week healing period: A prospective study. Clin. Oral Impl. Res. 19, 2008; 1219–1225. 37 Heberer S et al. Osteogenic potential of mesenchymal cells embedded in the provisional matrix after a 6-week healing period in augmented and non-augmented extraction sockets: an immunohistochemical prospective pilot study in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23:19-27. 38 Rasperini G et al. Socket grafting in the posterior maxilla reduces the need for sinus augmentation. Int J Periodontics & Restorative Dentistry 2010;30:265-273. 1 2 10 Cuando se coloca un implante inmediato puede ser beneficioso rellenar el espacio con G ­ eistlich Bio-Oss®. 21 5 pciones de tratamiento para los alveolos O de extracción El tipo de tratamiento adecuado para los alveolos de extracción se determina mediante una evaluación coherente de los factores de riesgo estéticos (véase el apartado 6: Perfil individual de riesgo del paciente). Además del momento de colocación del implante, el odontólogo debe tomar una decisión respecto a las medidas regeneradoras inmediatamente tras la exodoncia. Se recomiendan diferentes técnicas, como la preservación de cresta, además del injerto de tejido blando extraído con bisturí circular. ¿Cuál es el perfil individual de riesgo estético del paciente y cómo influye en el concepto terapéutico? ¿Debo colocar un implante? sí no ¿Cuándo debo colocar un implante? ¿Cuáles son las consecuencias para los pasos posteriores de mi tratamiento? implante inmediato* Rellenado del espacio implante temprano* (4–8 semanas) implante diferido* (10–12 semanas) o tardío* (>16 semanas) Sellado del alveolo Preservación de Preservación Preservación o cicatrización cresta y sellado de cresta de cresta espontánea del alveolo Regeneración ósea guiada (ROG) al colocar el implante En caso necesario *ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements, 2007. 11 6 Ventajas de las medidas regeneradoras para el resultado del tratamiento Numerosos hallazgos clínicos y de laboratorio indican que el uso de un sustituto óseo biofuncional de reabsorción lenta puede tener un efecto positivo tanto en la situación de los tejidos blandos como en la estructura de tejidos duros de los alveolos intactos. Ventajas prácticas de las técnicas de preservación de cresta > En regiones estéticamente complejas puede lograrse un resultado óptimo en cuanto a estética de tejidos blandos y duros. > Se conservan las dimensiones de la cresta alveolar, también bajo una rehabilitación convencional (puente).1 > Se amplía la ventana temporal terapéutica para la posterior colocación de implantes. > Puede reducirse la magnitud de una posible intervención quirúrgica invasiva posterior. 7 CON SIN La preservación de cresta permite conservar las dimensiones de la cresta alveolar.2,3 Perfil individual de riesgo del paciente La siguiente tabla muestra diversos parámetros diagnósticos que pueden emplearse para evaluar al paciente antes del tratamiento. Esta lista de criterios permite determinar el perfil individual de riesgo del paciente, que puede indicar las posibilidades de lograr un resultado terapéutico estéticamente satisfactorio. A fin de presentar la situación inicial de los siguientes casos clínicos de un modo sencillo y fácilmente comparable, al principio se evalúa la situación de cada paciente de acuerdo con este perfil de riesgo. Perfil de riesgo del paciente Factores de riesgo estéticos Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Salud del paciente Sistema inmunitario intacto (no fumador) Fumador ocasional Sistema inmunitario dañado (fumador empedernido) Exigencias estéticas del paciente Bajas Medias Altas Altura de la línea de sonrisa Baja Media Alta Biotipo gingival Grueso, «festoneado bajo» Medio, «festoneado medio» Fino, «festoneado alto» Forma de las coronas Rectangular Infección en la zona de colocación del implante No Crónica Aguda Altura del hueso junto al diente adyacente ≤ 5 mm desde el punto de contacto 5,5–6,5 mm desde el punto de contacto ≥ 7 mm desde el punto de contacto Situación del diente vecino en cuanto a restauración Intacto Anchura de la brecha 1 diente (≥ 7 mm) Anatomía de los tejidos blandos Intactos Anatomía ósea de la cresta alveolar Sin defectos Triangular Restaurado 1 diente (≤ 7 mm) 2 o más dientes Defectuosos Defecto horizontal Defecto vertical Fig. 5: Evaluación de los factores de riesgo estético en los alveolos de extracción (basado en Buser D, Belser U, Wismeijer D, ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth Replacements, 2007). 1 2 3 12 Schlee M, Esposito M. Aesthetic and patient preference using a bone substitute to preserve extraction sockets under pontics. A cross sectional survey. Eur J Esthet Dent 2009; 2: 209-217. Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation. Dental Magazin 2009; 2: 24-33. Shakibaie-M B: Socket and Ridge Preservation from the three-dimensional prespective – a clinical study. ZZI 2009;4:369-377 8 Mesas redondas sobre alveolos de extracción organizadas por Geistlich En varios países de todo el mundo se han celebrado mesas redondas organizadas por Geistlich Biomaterials con el fin de promover el debate y alcanzar un consenso sobre los conceptos terapéuticos para los alveolos de extracción y ayudar a definir las áreas en las que aún se requieren investigaciones adicionales. Conclusiones sobre el tratamiento de los alveolos de extracción De las mesas redondas se desprendió que ya existe un consenso internacional sobre algunos puntos. La mayoría de los expertos llegaron independientemente a las siguientes conclusiones en varios países: > Cuando existen defectos óseos vestibulares, especialmente en la región anterior, además de un material para rellenar el volumen (p.ej. Geistlich Bio-Oss® or Geistlich Bio-Oss® Collagen) también debe utilizarse una membrana (p.ej. Geistlich Bio-Gide®) para la preservación de cresta. > Bajo una restauración no implantosoportada (puente) deben aplicarse técnicas de preservación de cresta para mantener el volumen de los tejidos. > En caso de implantes inmediatos, el espacio entre el implante y la pared vestibular debe rellenarse con un material de volumen estable (p.ej. Geistlich Bio-Oss®). > Si se aplican técnicas de preservación de cresta deben dejarse pasar al menos cuatro meses hasta la colocación del implante. > Para los odontólogos con poca experiencia en implantología se recomienda aplicar técnicas de preservación de cresta inmediatamente tras la exodoncia y colocar el implante en un momento posterior. Cuestiones abiertas: los alveolos de extracción siguen siendo un tema apasionante Los enriquecedores debates resolvieron numerosos problemas y permitieron alcanzar un importante consenso, pero aún subsisten cuestiones no resueltas. Algunas de las dificultades más comentadas fueron las técnicas quirúrgicas complejas no siempre fiables para todos los odontólogos, la falta de reproducibilidad de algunos resultados y los problemas para determinar el biotipo individual de los pacientes. Para los implantes tempranos (tipo 2 de la ITI, 4–8 semanas tras la extracción) también existen diferentes procedimientos terapéuticos. Una solución podría ser la preservación de cresta inmediatamente tras la extracción (a veces en combinación con un injerto de tejido blando extraído con bisturí circular), seguida por un pequeño aumento adicional al colocar el implante a las 4–8 semanas. Otra posibilidad es un implante temprano con regeneración ósea guiada (ROG) simultánea pero sin preservación de cresta. En cualquier caso, según el consenso del ITI de 2010, DGI 2010 y Osteology 2011. siempre que se coloque un implante en un alveolo de extracción debe plantearse la necesidad de un tratamiento regenerador. Se recomienda explícitamente un aumento del hueso para optimizar los resultados funcionales y estéticos.1 Sin embargo, como no existen datos suficientes que señalen claramente las ventajas o desventajas de los implantes inmediatos, inmediatos/diferidos, o diferidos2,3, la elección de la técnica sigue dependiendo de la experiencia y del planteamiento del profesional. Otras mesas redondas previstas Los alveolos de extracción siguen siendo un tema candente. Ante el éxito de estos encuentros está previsto celebrar nuevas mesas redondas nacionales e internacionales sobre alveolos de extracción. 1 2 3 Chen ST et al.: Konsensuserklärungen und klinische Empfehlungen zu chirurgischen Verfahren. Implantologie (Sonderheft) 2010; 18 (3): S2-S28. Esposito, M et al.: Zeitpunkt der Implantation nach Zahnextraktion: Sofort-, verzögerte Sofort- oder Spätimplantation? Ein systematischer Cochrane Review. Eur J Oral Implantol 2010; 3 (3): 189-205 Hammerle, C. H., M. G. Araujo, et al. "Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets." Clin Oral Implants Res 2012;23 Suppl 5:80-2 13 Caso 1 9 Implantes inmediatos Casos clínicos Implante inmediato con preservación de cresta Dr. Tiziano Testori (Milán, Italia) Objetivos > Minimización de la agresión quirúrgica con extracción dentaria atraumática > Colocación inmediata del implante para reducir el tiempo de tratamiento en beneficio del paciente > Mantenimiento de las estructuras mucosas y periodontales con un colgajo mínimo > Conservación del volumen óseo vestibular y palatino tras la exodoncia > Sobrecorrección de los defectos en previsión de una reabsorción fisiológica, a fin de obtener los mejores resultados estéticos a largo plazo > Uso de biomateriales de reabsorción lenta para lograr los mejores resultados estéticos a largo plazo Perfil de riesgo del paciente Factores de riesgo estéticos Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Salud del paciente S istema inmunitario intacto (no fumador) Fumador ocasional S istema inmunitario dañado (fumador empedernido) Exigencias estéticas del paciente Bajas Medias Altas Altura de la línea de sonrisa Baja Media Alta Biotipo gingival Grueso, «festoneado bajo» edio, M «festoneado medio» F ino, «festoneado alto» Forma de las coronas Rectangular Infección en la zona de colocación del implante No Crónica Aguda Altura del hueso junto al diente adyacente ≤ 5 mm desde el punto de contacto 5 ,5–6,5 mm desde el punto de contacto 7 mm desde el punto de ≥ contacto Triangular Situación del diente vecino en cuanto a restauración Intacto Anchura de la brecha 1 diente (≥ 7 mm) Anatomía de los tejidos blandos Intactos Anatomía ósea de la cresta alveolar Sin defectos Selección del material Restaurado 1 diente (≤ 7 mm) 2 o más dientes Defectuosos Defecto horizontal Defecto vertical > Hueso esponjoso G ­ eistlich Bio-Oss® en gránulos pequeños (0,25–1 mm) > Membrana ­Geistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm Conclusión «La colocación de implantes inmediatamente tras la extracción es un enfoque válido para optimizar el procedimiento quirúrgico, el calendario de tratamiento y el abordaje de los problemas estéticos tras una exodoncia en la región anterior. Es importante evaluar meticulosamente el perfil de riesgo del paciente durante la fase de diagnóstico. De este modo no se pasará por alto nada que pueda causar resultados desfavorables. En el pasado se creía que los implantes evitaban la reabsorción de las placas óseas vestibulares. Sin embargo, tanto estudios recientes como nuestra experiencia clínica señalan que el hueso vestibular se reabsorbe aunque se coloque un implante inmediatamente tras la extracción, fundamentalmente por los cambios en el riego vascular, a saber, pérdida permanente de los vasos del ligamento periodontal y, si se levanta un 14 colgajo, pérdida temporal del riego vascular perióstico. Estos cambios afectan sobre todo al fino hueso fascicular presente en la cara vestibular. A menudo son necesarios procedimientos de aumento óseo en el momento de colocar el implante, ya que la meta es conservar la lámina ósea vestibular y reducir la reabsorción de hueso a lo largo del tiempo. Los resultados a largo plazo dependen de la velocidad de reabsorción del biomaterial: muchos estudios muestran que ­Geistlich Bio-Oss® presenta una velocidad de sustitución reducida a lo largo de años, y por eso elegimos ­Geistlich Bio-Oss® cuando el objetivo clínico es conseguir una estabilidad de los tejidos duros y blandos durante muchos años. Además, es necesario utilizar una escala estética para evaluar el resultado». Implantes inmediatos Caso 1 Documentación del caso clínico 1 Primer premolar superior irrecuperable. 2 Alveolo dentario tras la extracción atraumática. 3aPerno guía para el implante, paralelo a la raíz del premolar adyacente. 3bAngulación vestibular para evitar una fenestración apical y lograr un perfil de emergencia correcto de la futura corona. 4Implante colocado con un pilar de cicatrización de 2 mm. 5 «Injerto intra-externo» (dentro y fuera del alveolo) con partículas pequeñas de ­Geistlich Bio-Oss®. Las partículas se cubren con una membrana de ­Geistlich Bio-Gide®. 6 La membrana ­Geistlich Bio-Gide® se coloca sobre el pilar de cicatrización y se deja expuesta para evitar cualquier aproximación secundaria de la mucosa. 7 Cicatrización de los tejidos blandos periimplantarios a los 3 meses. 8 Prótesis provisional 4 meses tras la colocación del implante, vista vestibular. 9Prótesis provisional 4 meses tras la colocación del implante, vista oclusal. 10 P rótesis definitiva 2 meses después del provisional, vista vestibular 11Prótesis definitiva 2 meses después del provisional, vista oclusal 12Radiografía 6 meses tras la prótesis final de la rehabilitación con cambio de plataforma 15 Caso 2 Implantes tempranos Preservación de cresta para la colocación de un implante temprano PD Dr. Ronald E. Jung (Zurich, Suiza) Objetivos > Situación óptima de los tejidos blandos a las 6 semanas de la extracción > Los contornos vestibular y crestal de los tejidos blandos deben conservarse y recibir soporte tras la extracción Perfil de riesgo del paciente Factores de riesgo estéticos Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Salud del paciente S istema inmunitario intacto (no fumador) Fumador ocasional S istema inmunitario dañado (fumador empedernido) Exigencias estéticas del paciente Bajas Medias Altas Altura de la línea de sonrisa Baja Media Alta Biotipo gingival Grueso, «festoneado bajo» edio, «festoneado M medio» F ino, «festoneado alto» Forma de las coronas Rectangular Infección en la zona de colocación del implante No Crónica Aguda Altura del hueso junto al diente adyacente 5 mm desde el ≤ punto de contacto 5 ,5–6,5 mm desde el punto de contacto 7 mm desde el punto de ≥ contacto Triangular Situación del diente vecino en cuanto a restauración Intacto Anchura de la brecha 1 diente (≥ 7 mm) Anatomía de los tejidos blandos Intactos Anatomía ósea de la cresta alveolar Sin defectos Selección del material Restaurado 1 diente (≤ 7 mm) 2 o más dientes Defectuosos Defecto horizontal Defecto vertical > En la primera etapa del tratamiento alveolar: injerto de tejido blando extraído del paladar con bisturí circular, en combinación con G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg > E n la segunda etapa del tratamiento alveolar: hueso esponjoso G ­ eistlich Bio-Oss® en gránulos pequeños (0,25–1 mm) y membrana G ­ eistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm Conclusión «Los implantes tempranos se colocan a las pocas semanas de la extracción. Durante este tiempo, los tejidos blandos experimentan una cicatrización espontánea. El grosor de la mucosa que se forma en el centro del alveolo varía en función del tiempo de cicatrización. Sin embargo, los procesos biológicos que llevan a la reabsorción de hueso y la pérdida parcial o completa de la lámina ósea comienzan inmediatamente tras la extracción. Esto, a su vez, afecta negativamente a los contornos de los tejidos duros y blandos. Aunque, en 16 mi opinión, no suele ser posible evitar la pérdida de hueso tras la extracción con ­Geistlich Bio-Oss® Collagen e injertos de tejidos blandos, G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen proporciona apoyo al injerto y a los tejidos blandos vestibulares para combatir la pérdida del contorno de los tejidos blandos situados sobre la lámina ósea que se reabsorbe. Por su parte, el injerto cierra y protege la herida quirúrgica tras la extracción y crea un grosor y estructura óptimos de los tejidos blandos para la posterior colocación de un implante». Implantes tempranos Caso 2 Documentación del caso clínico 1 Extracción atraumática del diente 21. Desbridación meticulosa del tejido de granulación. La inspección visual y táctil del alveolo muestra la falta de laminilla ósea vestibular. 2 D esepitelización del margen de la herida mediante una fresa de diamante de grano grueso. 3 A plicación de una cantidad de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen equivalente al volumen de la raíz. 4 T anto si hay pared ósea vestibular como si no, ­Geistlich Bio-Oss® Collagen se aplica con movimientos suaves de compresión hasta que alcance la altura del borde del hueso palatino. 5 E l injerto se extrae con un bisturí o un elevador de tejidos bien afilado. La hemorragia se detiene mediante compresión con una gasa estéril y la herida se cubre con un adhesivo tisular. 6 C on una sutura de botón de 6–8 puntos sueltos, el injerto situado sobre el material G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen se fija cuidadosamente a la encía marginal del diente extraído. Tratamiento posterior: antibioterapia durante 4 días. 7 A l retirar la sutura a los 7–10 días se observa un injerto integrado parcialmente cubierto por fibrina. 8 S ituación clínica a las 6 semanas. El injerto está muy bien integrado, biológicamente y en cuanto al color, y muestra una mucosa madura en la zona en que se colocará posteriormente el implante. 9 T ras colocar el implante en la posición prostodónticamente correcta se introduce G ­ eistlich Bio-Oss® en el defecto vestibular. El material ­Geistlich Bio-Oss® se cubre con una membrana ­Geistlich Bio-Gide®. 10 Gracias a la buena calidad de la mucosa y al mantenimiento del contorno es posible realizar una incisión de descarga en el periostio y lograr un cierre sin tensiones de la herida. 11 Tras la fase de cicatrización del implante (3 meses) se realiza una intervención mínimamente invasiva para conectar el pilar al implante situado en la posición 21. 12 Rehabilitación prostodóntica con 2 coronas totalmente cerámicas después de 7 meses de carga. 17 Caso 3 Implantes tempranos Preservación de cresta para la colocación de un implante temprano Dr. Adrián Guerrero / Dra. Julia Guerrero (Málaga, España) Objetivos > Reducir el tiempo de tratamiento > Evitar procedimientos de aumento complejos en casos con fuerte reabsorción de la cresta ósea vestibular > Lograr una cicatrización óptima de los tejidos blandos antes de la colocación del implante > Crear una situación favorable para la colocación de un implante temprano en la posición óptima desde el punto de vista prostodóntico > Aumentar el contorno vestibular y reducir o evitar el injerto de tejido blando > Alcanzar unos resultados clínicamente óptimos Perfil de riesgo del paciente Factores de riesgo estéticos Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Salud del paciente S istema inmunitario intacto (no fumador) Fumador ocasional S istema inmunitario dañado (fumador empedernido) Exigencias estéticas del paciente Bajas Medias Altas Altura de la línea de sonrisa Baja Media Alta Biotipo gingival Grueso, «festoneado bajo» edio, «festoneado M medio» F ino, «festoneado alto» Forma de las coronas Rectangular Infección en la zona de colocación del implante No Crónica Aguda Altura del hueso junto al diente adyacente 5 mm desde el ≤ punto de contacto 5 ,5–6,5 mm desde el punto de contacto 7 mm desde el punto de ≥ contacto Triangular Situación del diente vecino en cuanto a restauración Intacto Anchura de la brecha 1 diente (≥ 7 mm) Anatomía de los tejidos blandos Intactos Anatomía ósea de la cresta alveolar Sin defectos Selección del material Restaurado 1 diente (≤ 7 mm) 2 o más dientes Defectuosos Defecto horizontal Defecto vertical > En la primera etapa del tratamiento alveolar: G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg; membrana G ­ eistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm > En la segunda etapa del tratamiento alveolar: hueso esponjoso G ­ eistlich Bio-Oss® en gránulos pequeños (0,25–1 mm) y membrana G ­ eistlich Bio-Gide®, 30 x 40 mm Conclusión «Aplicamos este concepto de tratamiento a casos estéticamente exigentes con paredes óseas comprometidas, con el objetivo de evitar procedimientos complejos. En este caso, la pared ósea vestibular se había reabsorbido completamente por el proceso infeccioso. Esto constituye un elevado riesgo para la colocación de un implante inmediato. El uso de un sustituto óseo de reabsorción lenta integrado en una matriz de colágeno proporciona un cierto apoyo a los tejidos blandos en la cara vestibular del alveolo de extracción y puede servir al menos para promover una matriz provisional madura para la formación temprana 18 de hueso a las 6 semanas de su aplicación. Esto permitió colocar el implante de forma temprana y en la posición ideal. La cara vestibular del implante estaba rodeada por el material ­Geistlich Bio-Oss® Collagen aplicado 6 semanas antes. Además, como en ese momento ya se ha completado la cicatrización de los tejidos blandos, es posible llevar a cabo procedimientos de aumento adicional y lograr una cicatrización por primera intención mediante colgajos de tejido blando sin tensiones. Esta técnica sencilla de dos fases puede reducir el tiempo de tratamiento y la morbilidad en este tipo de casos complejos». Implantes tempranos Caso 3 Documentación del caso clínico 1 L os problemas endodónticos recurrentes hacen imposible conservar el diente 21. Previamente se había realizado una reendodoncia y una apicectomía sin éxito. 2E xtracción atraumática del diente 21. Se confirmó una reabsorción intensa del hueso vestibular. La sonda mide una distancia de 8 mm entre el margen gingival y la parte más coronal de la cresta ósea vestibular existente. 3A plicación de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen humectado con solución salina. Todo el tejido de granulación se había desbridado meticulosamente antes de aplicar el biomaterial. 4 Aplicación de ­Geistlich Bio-Gide® sobre el material ­Geistlich Bio-Oss® Collagen. La membrana se fija con una sutura interna y se deja cicatrizar de forma abierta. 5C icatrización y situación clínica a las 6 semanas de la exodoncia. 6R eapertura a las 6 semanas y colocación de un implante temprano. El material ­Geistlich Bio-Oss® Collagen (visible pero bien integrado en el hueso nativo) no se retira. La parte coronal del implante está expuesta, lo que requiere ROG adicional. 7 Aplicación de los gránulos de ­Geistlich Bio-Oss® 8A plicación de la membrana G ­ eistlich Bio-Gide®. El implante se colocó empleando la técnica de una fase, dejando un pilar de cicatrización expuesto a la cavidad oral. 9C icatrización en el momento de retirar las suturas, 10 días tras la colocación del implante. 10 Vista oclusal de la cicatrización de los tejidos blandos a las 4 semanas de la colocación del implante. 11 Control de la restauración definitiva al cabo de 1 año. 12 Vista radiográfica antes de la colocación del implante y 1 año después. 19 Caso 4 Implantes diferidos/tardíos Preservación de cresta para la colocación de un implante diferido Dr. Karl-Ludwig Ackermann (Filderstadt, Alemania) Objetivos > Conservación de la estructura tridimensional > Sobreepitelización alveolar > Predictibilidad del resultado final Perfil de riesgo del paciente Factores de riesgo estéticos Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Salud del paciente S istema inmunitario intacto (no fumador) Fumador ocasional S istema inmunitario dañado (fumador empedernido) Exigencias estéticas del paciente Bajas Medias Altas Altura de la línea de sonrisa Baja Media Alta Biotipo gingival Grueso, «festoneado bajo» M edio, «festoneado medio» F ino, «festoneado alto» Forma de las coronas Rectangular Infección en la zona de colocación del implante No Crónica Aguda Altura del hueso junto al diente adyacente 5 mm desde el ≤ punto de contacto 5 ,5–6,5 mm desde el punto de contacto 7 mm desde el punto de ≥ contacto Triangular Situación del diente vecino en cuanto a restauración Intacto Anchura de la brecha 1 diente (≥ 7 mm) Anatomía de los tejidos blandos Intactos Anatomía ósea de la cresta alveolar Sin defectos Selección del material Restaurado 1 diente (≤ 7 mm) 2 o más dientes Defectuosos Defecto horizontal Defecto vertical > ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg > Injerto de tejido conectivo procedente del paladar Conclusión «La técnica de preservación de cresta se centra en conservar las características tridimensionales de los tejidos duros y blandos del alveolo. La causa de la pérdida dental y la cantidad de estructura ósea y de tejidos blandos que permanece intacta resultan indiferentes. Los tejidos duros y blandos pueden regenerarse durante la fase de cicatrización a partir de la introducción de un material de sustitución. 20 De este modo se evita el colapso de los tejidos que de otro modo ocurriría siempre y se mejora la situación de partida para el tratamiento ulterior. La decisión de aplicar la técnica de preservación de cresta es independiente de que el tratamiento posterior vaya a ser exclusivamente prostodóntico, implantológico, de aumento tisular, o una combinación de lo anterior». Implantes diferidos/tardíos Caso 4 Documentación del caso clínico 1 Se observa una diferencia de alturas en la encía marginal, con descoloración marginal y una serie de cicatrices vestibulares. 2 T ras la extracción atraumática llama la atención el gran volumen del alveolo. La lámina ósea vestibular está ausente. 3 L a aplicación de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen es muy sencilla por las propiedades del material. ­El material detiene la hemorragia intraalveolar. Su estructura tridimensional absorbe la sangre intraalveolar como una esponja y provoca la hemostasis. 4 4 meses después de rellenar el alveolo con ­Geistlich Bio-Oss® Collagen se observa claramente la conservación del volumen. Por el lado de la cresta se ha formado una cubierta mucoperióstica intacta por encima del material ­Geistlich Bio-Oss® Collagen mediante epitelización secundaria. 5 T ambién se observa una conservación de las estructuras por vestibular. La altura de las papilas y la forma de la encía marginal por vestibular y por palatino son iguales que en las estructuras correspondientes de los dientes vecinos. 6 L a parte mineralizada (55,9%) de la muestra de la biopsia está situada bajo la línea amarilla y corresponde a hueso alveolar. En la parte superior de la imagen se observa hueso de nueva formación (36,3%, rojo vivo) con material ­Geistlich Bio-Oss® integrado (19,6%, verde). 7 El colgajo de tejido blando es una combinación de colgajo mucoso y mucoperióstico. Las fibras musculares perforantes se extirpan sistemáticamente y el periostio se expone por separado. 8 T ras el curetaje del segmento alveolar y la retirada parcial de G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen una vez cumplida su función de mantenedor de espacio, el hueso vestibular y crestal se aumenta con el bloque de hueso. 9 T ras unas semanas, el aumento tridimensional de gran volumen también puede apreciarse en los tejidos blandos. Los cambios en la altura de las papilas apenas son visibles, pero resultan evidentes en la zona de la encía marginal. 10 Siempre que sea posible, el injerto de tejido blando palatino debe adoptar la forma de un «sándwich de tejido blando» colocado desde vestibular entre el periostio y la mucosa. Generalmente, los implantes pueden colocarse transgingivalmente sin tensiones. 11 La encía puede acondicionarse mediante una solución prostodóntica provisional. «Empujando» adecuadamente los tejidos es posible contornear los tejidos blandos vestibulares y modelar las papilas en las zonas interproximales. 12 Control a los 4 años. Situación estable de los tejidos duros y blandos. 21 Caso 5 Implantes diferidos/tardíos Preservación de cresta para la colocación de un implante diferido Dr. Ham Byung-Do (Seúl, Corea) Objetivos > Reconstruir el hueso alveolar correspondiente al segundo molar inferior izquierdo > Aumentar el hueso vertical ante la fuerte pérdida por periodontitis crónica en el momento de la exodoncia > Evaluar el resultado clínico e histológico de utilizar G ­ eistlich Bio-Oss® Collagen y ­Geistlich Bio-Gide® tras la exodoncia Perfil de riesgo del paciente Factores de riesgo estéticos Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Salud del paciente S istema inmunitario intacto (no fumador) Fumador ocasional S istema inmunitario dañado (fumador empedernido) Exigencias estéticas del paciente Bajas Medias Altas Altura de la línea de sonrisa Baja Media Alta Biotipo gingival Grueso, «festoneado bajo» edio, «festoneado M medio» F ino, «festoneado alto» Forma de las coronas Rectangular Infección en la zona de colocación del implante No Crónica Aguda Altura del hueso junto al diente adyacente 5 mm desde el ≤ punto de contacto 5 ,5–6,5 mm desde el punto de contacto 7 mm desde el punto de ≥ contacto Triangular Situación del diente vecino en cuanto a restauración Intacto Anchura de la brecha 1 diente (≥ 7 mm) Anatomía de los tejidos blandos Intactos Anatomía ósea de la cresta alveolar Sin defectos Selección del material Restaurado 1 diente (≤ 7 mm) 2 o más dientes Defectuosos Defecto horizontal Defecto vertical > ­Geistlich Combi-Kit Collagen (Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg + membrana Geistlich Bio-Gide®, 16 x 22 mm) > Implantium® 4.8w x 10 mm, Dentium, Korea Conclusión «La mayoría de los odontólogos se han visto confrontados con la cuestión todavía sin resolver de si el alveolo de extracción cicatriza espontáneamente o no en un intervalo temporal determinado, independientemente del entorno alveolar. En el caso de una pérdida intensa de hueso alveolar, puede ser necesario un aumento para asegurar la colocación diferida del implante. En este caso concreto, a los 6 meses el 22 defecto inicial estaba totalmente rellenado por tejido duro de nueva formación y la estabilidad primaria del implante era buena. El análisis histomorfométrico reveló el 45% del área de tejido duro, incluyendo material de sustitución óseo, y el 28% del área de tejido blando. Los procedimientos de restauración se realizaron sin incidentes mediante el tipo de restauración PFM retenida por tornillos.» Implantes diferidos/tardíos Caso 5 Documentación del caso clínico 1 Situación radiológica antes de la extracción. 2 Situación de partida. 3 S ituación tras la extracción atraumática del diente 17. 4 Se levanta un colgajo. 5E l alveolo de extracción se rellena hasta el nivel del hueso crestal con ­Geistlich Bio-Oss® Collagen. 6C olocación de la membrana ­Geistlich Bio-Gide® sobre el defecto. 7 Cierre del alveolo de extracción con sutura de colchonero. Cicatrización abierta. 8 S ituación postoperatoria a los 6 meses. 9 T ejido duro de nueva formación. El material ­Geistlich Bio-Oss® Collagen no se aprecia de forma evidente. 10 Protocolo de una fase con pilar de cicatrización. 11 Prótesis provisional. 12 Radiografía tras la colocación del implante. 23 Caso 6 Implantes diferidos/tardíos Preservación de cresta para la colocación de un implante tardío Dr. Dietmar Weng (Starnberg, Alemania) Objetivos > Cicatrización del hueso alveolar > Conservación de la forma original de la cresta alveolar > Cobertura de tejidos blandos cicatrizada y cerrada en el momento de la colocación del implante > Evitar la penetración de tejido conectivo por dehiscencia > Colocación del implante en la posición prostodónticamente correcta sin necesidad de un aumento adicional Perfil de riesgo del paciente Factores de riesgo estéticos Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Salud del paciente S istema inmunitario intacto (no fumador) Fumador ocasional S istema inmunitario dañado (fumador empedernido) Exigencias estéticas del paciente Bajas Medias Altas Altura de la línea de sonrisa Baja Media Alta Biotipo gingival Grueso, «festoneado bajo» edio, M «festoneado medio» F ino, «festoneado alto» Forma de las coronas Rectangular Infección en la zona de colocación del implante No Crónica Aguda Altura del hueso junto al diente adyacente 5 mm desde el ≤ punto de contacto 5,5–6,5 mm desde el punto de contacto 7 mm desde el punto de ≥ contacto Situación del diente vecino en cuanto a restauración Intacto Anchura de la brecha 1 diente (≥ 7 mm) Anatomía de los tejidos blandos Intactos Anatomía ósea de la cresta alveolar Sin defectos Selección del material Triangular Restaurado 1 diente (≤ 7 mm) 2 o más dientes Defectuosos Defecto horizontal Defecto vertical > Hueso esponjoso G ­ eistlich Bio-Oss® en gránulos pequeños (0,25–1 mm) > Membrana ­Geistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm > Esponja de gelatina reabsorbible Gelastypt, Aventis Pharma, Frankfurt Conclusión «El concepto presentado para el tratamiento de alveolos de extracción no aptos para la colocación de un implante inmediato consiste en rellenarlos con G ­ eistlich Bio-Oss® y cubrir el defecto de dehiscencia con G ­ eistlich Bio‑Gide® introduciendo la membrana de colágeno entre el periostio y el hueso en una intervención atraumática de bajo riesgo. Tras varios meses de cicatrización, la cresta alveolar ha recuperado su anchura original y permite así la colocación del implante sin necesidad de aumento lateral. El uso de 24 un sustituto de hueso de reabsorción lenta asegura la conservación a largo plazo del volumen original de hueso alveolar. El hecho de que la intervención de aumento y la colocación del implante tengan lugar en momentos y zonas distintas reduce el riesgo de cicatrización de la herida, facilita el tratamiento de los tejidos blandos y simplifica los requisitos quirúrgicos. La reabsorción lenta de ­Geistlich Bio-Oss® amplía la ventana temporal para los pasos posteriores del tratamiento». Implantes diferidos/tardíos Caso 6 Documentación del caso clínico 1 S ituación inicial antes de la extracción del diente 16. 2 S ituación tras la extracción atraumática del diente 16. El diente ya presentaba una recesión de tejidos duros y blandos por vestibular. 3 P or la cara vestibular, la membrana ­Geistlich Bio-Gide® se ha colocado entre el periostio y la superficie ósea tras la exposición, sin cortar. No se realizó ninguna incisión. 4 El alveolo se ha rellenado con ­Geistlich Bio-Oss® para recuperar el contorno original de la cresta alveolar. 5P or palatino, el extremo libre de la membrana ­Geistlich Bio-Gide® se ha introducido a presión entre el periostio y la superficie del hueso. 6 S obre la membrana ­Geistlich Bio-Gide® se ha situado una esponja de gelatina fijada con una sutura cruzada. 7 S obre la primera sutura cruzada se ha colocado una segunda esponja de gelatina sujeta con una segunda sutura cruzada. 8 S ituación del alveolo de las figuras 2–7 a los 10 días. Tras la desintegración de las capas de cobertura resultan visibles algunas partículas aisladas de ­Geistlich Bio-Oss®. 9 S ituación del alveolo de las figuras 2–7 a las tres semanas. Tras la desintegración de las capas de cobertura vuelven a ser visibles algunas partículas aisladas de ­Geistlich Bio-Oss®. 10 Situación a los 13 meses de la preservación de cresta. 11 Durante la colocación del implante se levanta un colgajo: el contorno vestibular está totalmente intacto. 12 Colocación del implante en la región del diente 16. Tras la preservación de cresta fue posible colocar el implante sin intervenciones complicadas de aumento a pesar del defecto de recesión original. 25 Caso 7 Implantes diferidos/tardíos Preservación de cresta e injerto de tejido blando con colocación de un implante diferido Prof. Dr. Martin Lorenzoni / Dra. Marlene Stopper (Graz, Austria) Objetivos > Reducción de la pérdida de hueso crestal > Mejora de la cobertura con tejidos blandos > Menor formación de tejido cicatricial tras la extracción > Aumento de los contornos faciales > Conservación de los tejidos periimplantarios sanos > Conservación de la estructura de las papilas Perfil de riesgo del paciente Factores de riesgo estéticos Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Salud del paciente S istema inmunitario intacto (no fumador) Fumador ocasional S istema inmunitario dañado (fumador empedernido) Exigencias estéticas del paciente Bajas Medias Altas Altura de la línea de sonrisa Baja Media Alta Biotipo gingival rueso, G «festoneado bajo» edio, «festoneado M medio» F ino, «festoneado alto» Forma de las coronas Rectangular Infección en la zona de colocación del implante No Crónica Aguda Altura del hueso junto al diente adyacente 5 mm desde el ≤ punto de contacto 5 ,5–6,5 mm desde el punto de contacto 7 mm desde el punto de ≥ contacto Triangular Situación del diente vecino en cuanto a restauración Intacto Anchura de la brecha 1 diente (≥ 7 mm) Anatomía de los tejidos blandos Intactos Anatomía ósea de la cresta alveolar Sin defectos Selección del material Restaurado 1 diente (≤ 7 mm) 2 o más dientes Defectuosos Defecto horizontal Defecto vertical > ­Geistlich Bio-Oss® Collagen, 100 mg > Hueso esponjoso G ­ eistlich Bio-Oss® en gránulos pequeños (0,25–1 mm) > Membrana ­Geistlich Bio-Gide®, 25 x 25 mm Conclusión «La preservación de cresta con ­Geistlich Bio-Oss® es un concepto terapéutico viable para evitar la pérdida de tejidos crestales duros y blandos en alveolos de extracción en los que subsista una lámina ósea vestibular. Para evitar el colapso de los tejidos blandos hacia el interior del alveolo y la aparición de tejido cicatricial se sella el alveolo mediante 26 un injerto gingival libre extraído de la tuberosidad maxilar. La conservación del contorno de los tejidos duros y blandos facilita la colocación del implante. Además, un injerto de tejido conectivo subepitelial en el momento de la reentrada quirúrgica aumenta el volumen de tejido facial y mejora el resultado estético». Implantes diferidos/tardíos Caso 7 Documentación del caso clínico 1R eabsorción radicular externa (por traumatismo) en el diente 11. 2 Imagen radiográfica. 3A plicación de ­Geistlich Bio-Oss® Collagen (preservación de cresta). 4A daptación y fijación del injerto de tejido conectivo subepitelial (obtenido del paladar). 5 S ellado del alveolo con injerto gingival libre (extraído mediante bisturí circular) fijado con suturas 6.0 no reabsorbibles. 6 Radiografía postoperatoria. 7C olocación del implante a los 4 meses de la cirugía, con regeneración ósea guiada (ROG) simultánea ­ eistlich Bio-Gide®. mediante ­Geistlich Bio-Oss® y G 8 Injerto de tejidos blandos (tejido conectivo sub­epitelial) a las 8 semanas de la reentrada quirúrgica. 9R estauración acrílica provisional atornillada inmediatamente después de la cirugía. 10 Cicatrización de los tejidos blandos a las 3 semanas de la intervención. 11 Aspecto clínico 3 meses después de la incorporación de las coronas cerámicas (trabajo realizado por MT Rudi Hrdina) 12 Imagen radiográfica del implante óseo integrado con un pilar de zirconio personalizado 27 Caso 8 Rehabilitación sin implantes Preservación de cresta para una rehabilitación con puente Dr. Pedro Peña (Madrid, España) Objetivos > Conservación de los tejidos duros y blandos > Conservación de la estructura de las papilas > Comodidad para el paciente con extracción y carga inmediatas > Menor duración del tratamiento Perfil de riesgo del paciente Factores de riesgo estéticos Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Salud del paciente S istema inmunitario intacto (no fumador) Fumador ocasional S istema inmunitario dañado (fumador empedernido) Exigencias estéticas del paciente Bajas Medias Altas Altura de la línea de sonrisa Baja Media Alta Biotipo gingival Grueso, «festoneado bajo» edio, «festoneado M medio» F ino, «festoneado alto» Forma de las coronas Rectangular Infección en la zona de colocación del implante No Crónica Aguda Altura del hueso junto al diente adyacente 5 mm desde el ≤ punto de contacto 5 ,5–6,5 mm desde el punto de contacto 7 mm desde el punto de ≥ contacto Situación del diente vecino en cuanto a restauración Intacto Anchura de la brecha 1 diente (≥ 7 mm) Anatomía de los tejidos blandos Intactos Anatomía ósea de la cresta alveolar Sin defectos Selección del material Triangular Restaurado 1 diente (≤ 7 mm) 2 o más dientes Defectuosos Defecto horizontal Defecto vertical > REPLANT, 4,3 x 13 mm ImplantDirect. California > Pilares rectos estéticos, ImplantDirect California USA > Hueso esponjoso G ­ eistlich Bio-Oss® en gránulos pequeños (0,25–1 mm) Conclusión «Los pacientes que sufren un grado elevado de pérdida de hueso en la dimensión vertical presentan un mayor riesgo de dehiscencia y colapso de los tejidos blandos al interior del alveolo. Una combinación de implantes inmediatos, cirugía 28 sin colgajo y uso de G ­ eistlich Bio-Oss® permiten colocar una prótesis provisional. Además se mantienen la estructura gingival y el volumen íntegro de los tejidos, lo que facilita la rehabilitación estética final». Rehabilitación sin implantes Caso 8 Documentación del caso clínico 1 R adiografía panorámica preoperatoria del caso clínico. Fuerte pérdida horizontal de hueso y movilidad dentaria en la región de los dientes 12, 11, 21 y 22. 2 Situación general del paciente. Vista frontal. 3C uando la forma de los dientes es triangular resulta más difícil lograr un resultado estéticamente satisfactorio. 4V ista frontal de las guías de orientación. Se recomienda realizar una radiografía de este paso quirúrgico. 5V ista oclusal de las guías de orientación. Es crucial comprobar la distancia entre los pernos guía y los dientes. 6C olocación transgingival de los implantes. La guía de transferencia mostrada en la imagen resulta útil para la toma de impresiones. 7P uente provisional de acrílico montado sobre los pilares. 8 Colocación de los pilares y aumento de los alveolos 11 y 22 y los espacios en las regiones 12 y 22 con gránulos Geistlich Bio-Oss®. 9V ista oclusal. Conservación del volumen gingival en la región de los dientes 12 a 22 10 Situación clínica inmediatamente después de la colocación de la prótesis provisional. 11 Vista frontal del tejido bien cicatrizado a los 5 meses de la cirugía. Pasados 6–8 meses se tomarán las impresiones finales y concluirá la rehabilitación. 12 Radiografía panorámica postoperatoria a los 5 meses. 29 10 Product range* Geistlich Bio-Oss® Gránulos pequeños (0,25–1 mm) Cantidades: 0,25 g, 0,5 g, 2,0 g (1 g ˆ= 2,05 cm3) Las partículas pequeñas de Geistlich Bio-Oss® permiten un contacto estrecho con la pared ósea circundante. Se recomiendan para defectos de menor tamaño de 1–2 alveolos y para el contorneado de injertos autólogos en bloque. Geistlich Bio-Oss® Gránulos grandes (1–2 mm) Cantidades: 0,5 g, 2,0 g (1 g ˆ= 3,13 cm3) Los gránulos grandes Geistlich Bio-Oss® presentan más espacio entre las partículas que los gránulos pequeños. Especialmente en defectos de gran tamaño, esto mejora la regeneración a distancias mayores y ofrece suficiente espacio para la penetración de hueso. Geistlich Bio-Oss Pen® Granulos pequeños (0,25 - 1 mm) Cantidades: 0,25 g ≈ 0,5 cc, 0,5 g ≈ 1,0 cc Granulos grandes ((1-2 mm) Cantidades: 0,5 g ≈ 1,5 cc Los granulos de Geistlich Bio-Oss® estan disponibles en un aplicador. Permite aplicar el sustituto oseo de forma mas rapida y precisa en la zona quirurgica. Geistlich Bio-Oss® Pen esta disponible con granulos pequenos y con granulos grandes. Geistlich Bio-Oss® Collagen Geistlich Bio-Oss® (gránulos pequeños) + de colágeno (porcino) Tamaños: 100 mg (0,2–0,3 cm3), 250 mg (0,4–0,5 cm3), 500 mg (0,9–1,1 cm3) Geistlich Bio-Oss® Collagen está indicado para su uso en defectos periodontales y alveolos de extracción. La adición de colágeno permite que Geistlich Bio-Oss® Collagen pueda adaptarse a la morfología del defecto y resulte especialmente fácil de aplicar. * 30 La disponibilidad de los productos puede variar de un país a otro Geistlich Bio-Gide® Membrana bicapa reabsorbible Tamaños: 25 ✕ 25 mm, 30 ✕ 40 mm Geistlich Bio-Gide® está compuesta por colágeno porcino y tiene una estructura bicapa: la cara rugosa queda hacia el tejido óseo regenerado y la cara lisa hacia los tejidos blandos. Geistlich Bio-Gide® resulta sencillo de manipular: puede posicionarse fácilmente, se adhiere bien al defecto y es resistente a la tracción y el desgarro. Geistlich Bio-Gide® Perio Membrana bicapa reabsorbible Tamaño: 16 ✕ 22 mm con plantilla de corte Geistlich Bio-Gide® Perio tiene las mismas propiedades biológicas que Geistlich Bio-Gide® pero presenta una cara superior lisa para una absorción más lenta de humedad. Sobre todo en aplicaciones periodontales, esto ofrece al profesional una ventana temporal más amplia para colocar la membrana en la posición exacta, especialmente en el espacio interdental. Perio-System Combi-Pack Geistlich Bio-Oss® Collagen 100 mg + Geistlich Bio-Gide® Perio 16 ✕ 22 mm Este sistema combinado está indicado para la regeneración periodontal. Geistlich Combi-Kit Collagen Geistlich Bio-Oss® Collagen 100 mg + Geistlich Bio-Gide® 16 ✕ 22 mm Este sistema combinado está indicado para procedimientos de preservación de cresta y pequeños aumentos según el principio de la regeneración ósea guiada (ROG). 31465.5/1209/es Distribución España Laboratorios Inibsa SA Ctra Sabadell Granollers km 14,5 ES-08185 Lliçà de Vall (Barcelona) Tel. +34 93 860 95 00 Fax +34 93 843 96 95 www.inibsa.com Más información sobre nuestros distribuidores: www.geistlich-pharma.com/mycontact Fabricante © ­Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstrasse 40 CH-6110 Wolhusen (Suiza) Tel. +41 -41 -4925 630 Fax +41 -41 -4925 639 www.geistlich-pharma.com