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REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA | Volumen 79 | Nº 1 año 2014
TRABAJOS ORIGINALES
Evaluación de la calidad de vida en
pacientes con cáncer de próstata tratados
mediante prostatectomía radical. Estudio
prospectivo y resultados a dieciocho meses
de seguimiento
Evaluation of quality of life in patients with prostate cancer treated with
radical prostatectomy. Prospective study and results after eighteen
months of follow-up.
Juan Fulla1,2, Rodolfo Rosenfeld1, Daniela Fleck1, Darío Campos C1, Felipe Oyanedel1,2, Christián Ramos1, José M. Campero1,
Raúl Valdevenito1,3, Catherine Sanchez1, Eduardo Alvarez1, Norman Zambrano1,4, Alfredo Hinrichs1, Ricardo Susaeta1, Gustavo
Salgado1, Heinz Nicolai2 .
1. Departamento Urología, Clínica Las Condes, Santiago, Chile, 2. Departamento Urología, Hospital San Borja Arriarán, Santiago, Chile,
3. Departamento Urología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile, 4. Servicio de Hospital Militar, Santiago, Chile.
RESUMEN
Introducción y Objetivo: El cáncer de próstata (CaP) representa un grave problema de salud en el mundo occidental.
Actualmente se dispone de diferentes alternativas terapéuticas para el cáncer localizado, por lo que cobra gran importancia la calidad de vida (CDV) de los pacientes. Nuestro objetivo consistió en evaluar la CDV de los pacientes con cáncer
de próstata localizado antes y después de ser tratados mediante prostatectomía radical (PR).
Materiales y métodos: Estudio de cohorte abierta prospectivo. Se incluyeron pacientes sometidos a PR por CaP localizado en el servicio de Urología de dos instituciones de salud. Se evaluaron parámetros de CDV mediante la aplicación del
cuestionario UCLA-PCI previo al tratamiento, y luego de la cirugía a los 3, 6, 9, 12 y 18 meses. Se compararon los puntajes
obtenidos mediante U Mann Whitney, estableciendo como significativo un p < 0,05. Mediante análisis multivariado se
estudiaron factores protectores para recuperar al menos un 70% de la función inicial.
Resultados: Fueron incluidos cincuenta y cinco pacientes con un seguimiento mínimo de doce meses. La media de edad fue
de 65.3 años (rango 44-78; DE: 7.8). En la evaluación de los 3 meses, se obtuvo una caída significativa en la función urinaria (80
v/s 59; p<0.001) y sexual (53 v/s 24; p<0.001) con respecto al basal. La función intestinal no sufrió un detrimento significativo
durante todo el tiempo de evaluación. Tanto la función urinaria (59 v/s 69.1; p=0.03) y sexual (24 v/s 33.8; p=0.02) muestran
una recuperación significativa a los 18 meses, con respecto a la caída evidenciada al tercer mes. El análisis multivariado
determinó que la edad, el nivel de APE, el no recibir radioterapia postoperatoria y la preservación de haces neurovascualres
(HNV) constituyen factores protectores para presentar un deterioro menor al 30% de la función sexual y urinaria inicial.
Conclusiones: Las funciones urinaria y sexual presentan una caída significativa en pacientes sometidos a PR, sin embargo
tienden a recuperarse a lo largo del tiempo. La edad, el nivel de APE y la preservación de los HNV se consideran factores
protectores para una recuperación precoz de las diversas funciones.
Palabras Clave: Calidad de vida, Cáncer de próstata; Prostatectomía.
ABSTRACT
Introduction and objectives: Prostate cancer continues to be a major public health problem in both industrialized and
developing countries worldwide. Use of PSA has increased significantly the number of tumors diagnosed in early stages.
Men undergo different therapeutics methods can generally expect excellent long-term survival, thus consideration of
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health related quality of life (HRQOL) after treatment is of great importance. Our objective was to evaluate HRQOL after
radical prostatectomy in men with localized prostate cancer.
Materials and Methods: Prospective cohort study with duration of two years (study ongoing). A total of 52 patients undergoing radical prostatectomy were prospectively enrolled at two institutions (Clinica Las Condes and Hospital San Borja,
Santiago, Chile) between august 2011 and january 2012. HRQOL parameters were evaluated (sexual potency, urinary
continence and bowel function) by applying the UCLA-PCI questionnaire before treatment and after surgery at 3 and 6
months. T-student was used to compare means. A p value <0.05 was considered statistically significant
Results: A total of fifty two patients were recruited with a minimum follow up of nine months. The mean age was 65.6 years
(range 44-78, SD: 8.5). The evaluation conducted at three months showed a significant decline in urinary function (74.7 v / s
58.4, P = 0.046) and sexual (55.9 v / s 19.2; p = 0,001) compared to baseline. The domain assessed that showed the highest
decline in three months evaluation, was the sexual function, showing a fall of 78.2% compared to baseline. Of the three
domains evaluated, urinary function (74.7 v / s 73.1, P = 0.83) and bowel function (80.1 v / s85.8, P = 0.86) showed a significant
recovery at six months, with respect to the initia measurement. Sexual function when measured at six months showed a
significant recovery in the three months evaluation (55.9 v / s 40, p = 0.048); however, did not reach the baseline.
Conclusion: Although there is a pronounced worsening in three months evaluation, the recovery of urinary, sexual and
bowel function occurs early in patients who undergo radical prostatectomy, recovering its baseline function before surgery
on average at six months.
Key words: Quality of life; Prostate cancer; Prostatectomy.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata representa un grave problema de salud
en el mundo occidental, correspondiendo a una de las causas
más importantes de fallecimiento en hombres mayores de
50 años[1]. Gracias al uso masivo de antígeno prostático
específico (APE) en la práctica clínica, se ha incrementado
significativamente el número de tumores diagnosticados en
etapas precoces existiendo varias alternativas terapéuticas
cuando la enfermedad se encuentra localizada. A través
de los múltiples tratamientos, los pacientes tienen una
sobrevida libre de enfermedad de hasta un 95% a diez
años plazo[2-4]. Es por todo lo expuesto anteriormente
que la calidad de vida (CDV) de los pacientes es de gran
importancia al momento de escoger que alternativa terapéutica seguir. Existen estudios que evalúan la CDV de los
pacientes sometidos a las diferentes terapias para cáncer
prostático, pero en su mayoría son de corte transversal no
permitiendo tener información acerca de la evolución de
los diferentes parámetros evaluados a lo largo del tiempo.
Por otro lado, existen trabajos que han evaluado la CDV en
pacientes después de ser tratados, lo que impide comparar
el resultado de las diversas terapias con la condición previa
del paciente[5]. Huan y cols publicaron los resultados de
un trabajo de corte prospectivo que evaluó la CDV de 1269
pacientes con carcinoma prostático localizado sometidos
a diversas terapias, logrando un seguimiento promedio de
dos años[6]. Los autores concluyeron que todas las terapias
producen un deterioro en la CDV de los pacientes, especialmente en lo que respecta a la función urinaria y sexual. En
latinoamerica no existen estudios al respecto por lo que
se hace necesario evaluar la CDV de los pacientes tratados
por cáncer de próstata
Nuestro objetivo consistió en evaluar la CDV de los pacientes
con cáncer de próstata localizado antes y después de ser
tratados mediante prostatectomía radical.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente corresponde a un estudio de cohorte prospectivo. Se incluyeron pacientes sometidos a prostatectomía radical por cáncer de próstata localizado quienes
cumplían con los siguientes criterios: 1) Pacientes
con diagnóstico de cáncer de próstata localizado con
biopsia prostática positiva y estudio de diseminación
negativo, y que además, 2) Tuvieran un seguimiento
mínimo de seis meses desde la cirugía, y que además,
3) No hubieran recibido tratamiento por su cáncer de
próstata. Fueron excluidos todos aquellos pacientes
con terapias complementarias como hormonoterapia,
radioterapia, o una combinación de ambas precio a
la cirugía, y quienes no contaran con un seguimiento
mínimo de doce meses desde la cirugía.
Se evaluaron parámetros de CDV relacionados específicamente con el cáncer de próstata, como son la
potencia sexual, la continencia urinaria y defecatoria
a los 0, 3, 6, 9, 12 y 18 meses post cirugía, utilizando
como instrumento el formulario UCLA-PCI. Para evaluar
el nivel de deterioro de las funciones evaluadas, se
consideró como una caída significativa una disminución de al menos un 30% en el puntaje basal evaluado
a los 18 meses. Todos los participantes firmaron un
consentimiento informado de forma voluntaria para
participar en el estudio.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se compararon los puntajes obtenidos mediante U Mann
Whitney estableciendo como significativo un p < 0,05.
Mediante análisis multivariado se estudiaron factores
protectores para presentar una caída significativa (> 30%)
de las distintas funciones con respecto al basal, con el
fin de determinar cuáles son las variables que influyen
en obtener un mejor resultado a lo largo del tiempo.
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Tabla 1: Características clínicas de los pacientes.
RESULTADOS
Fueron incluidos cincuenta y cinco pacientes con un
seguimiento mínimo de doce meses. Los datos demográficos se exponen en la tabla 1. La media de edad
fue de 65.3 años (rango 44-78; DE: 7.8). La mayoría de
los pacientes (n=33) presentaron niveles de APE entre
4 y 10 ng/mL. Con respecto al estadío clínico el 60% se
presentaron con tumores no palpables (T1c). En relación
a los resultados obtenidos en la biopsia transrectal, la
mayor parte de los pacientes (65.5%) presentaron un
puntaje de Gleason de 6, seguido por un puntaje de
Gleason de 7 (27.3%).
Se evaluaron parámetros de CDV (potencia sexual,
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continencia urinaria y defecatoria) mediante la aplicación del cuestionario UCLA-PCI previo al tratamiento, y
luego de la cirugía a los 3, 6, 9, 12 y 18 meses (tabla 2).
FUNCIÓN E INCOMODIDAD URINARIA
Se produce un deterioro precoz y significativo de la función
urinaria evidenciado a los 3 meses post cirugía (80 v/s 59;
p<0.001). La caída en el puntaje basal es de un 26.3% con
respecto a la evaluación basal, sin embargo se evidencia una
recuperación significativa a lo seis meses post PRR, no mostrando este puntaje, diferencias significativas con el inicial y
el obtenido a lo largo de 18 meses de seguimiento (80.2 vs
69.1; p=0.58). Con respecto a la incomodidad percibida por
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los pacientes en ésta área, si bien se evidencia un deterioro
importante sobre todo a la evaluación realizada a los 3 meses
post tratamiento la diferencia no se presenta como significativa
(77.2 vs 65.4; p=0.068).
FUNCIÓN E INCOMODIDAD DEFECATORIA
Tanto la función intestinal como la incomodidad no sufrieron
un deterioro significativo durante todo el tiempo de evaluación.
Función e incomodidad sexual: El descenso obtenido en la evaluación de los 3 meses con respecto al basal resulta significativo
(53 v/s 24; p<0.001), y corresponde a una caída de un 54.7%. A
pesar que el puntaje obtenido en la evaluación de los 18 meses
presenta diferencias significativas con respecto al inicial, se observa una tendencia a la recuperación durante todo el periodo
mostrando una mejoría significativa con respecto a la evaluación
de los 3 meses (24 v/s 33.8; p=0.02). En relación a la incomodidad
que manifiesta el paciente en ésta área, se produce una caída
significativa a los 3 meses (51.7 vs 27.7; p=0.021), manteniéndose
dicho deterioro incluso en la evaluación de los 18 meses (51.7 vs
31.2; p=0.04)
FACTORES PROTECTORES PARA UNA
RECUPERACIÓN SATISFACTORIA
Se consideró como una caída significativa una disminución de
al menos un 30% en el puntaje basal evaluado a los 18 meses.
Dentro de las variables estudiadas se encuentran la edad, el nivel
de APE pre operatorio, la etapa clínica, tiempo transcurrido desde
el diagnóstico hasta la cirugía, uso de radioterapia postoperatoria,
preservación de los haces neuro-vasculares (HNV) y el volumen
prostático. El análisis multivariado determinó que la edad (<
65 años), el nivel de APE (< 10 ng/mL), el no recibir radioterapia
postoperatoria y la preservación de haces neurovascualres (HNV)
constituyen factores protectores para presentar un deterioro
menor al 30% de la función sexual y urinaria inicial (Tabla 3).
DISCUSIÓN
El cáncer de próstata representa un grave problema de
salud en el mundo occidental, correspondiendo a una de
las causas más importantes de fallecimiento en hombres
mayores de 50 años[1]. Gracias a los múltiples tratamientos
disponibles cuando la enfermedad se encuentra localizada,
los pacientes gozan de una sobrevida libre de enfermedad de hasta un 95% a diez años plazo[2-4], cobrando
gran importancia la calidad de vida (CDV) que ofrecen las
diferentes alternativas terapéuticas a largo plazo. Gracias
a los estudios de CDV podemos evaluar los efectos de los
tratamientos desde la perspectiva del paciente. Sin embargo, existen pocos estudios que comparan el impacto de las
diferentes opciones terapéuticas y sus efectos secundarios
sobre la calidad de vida del paciente. Nuestro estudio es el
primero realizado en Chile, y si bien muestra los resultados
en pacientes tratados mediante PRR.
Como sucede en general, en el cáncer de próstata también
se ha demostrado que los instrumentos de calidad de vida
específi cos son más sensibles que los genéricos[7]. En
este caso, además, lo más recomendado es la utilización
de varias escalas específicas, para cubrir así las diferentes
dimensiones que afectan en mayor medida a estos pacientes[8]. En nuestro caso decidimos utilizar el cuestionario
UCLA-PCI, el cual corresponde a un instrumento validado
en español, que evalúa tanto ámbitos generales de la CDV
de los pacientes, así como también aquellos relacionados
específicamente con el cáncer de próstata[9].
Conocidos son los efectos deletéreos que presentan en
la CDV las diferentes alternativas de tratamiento (PRR,
radioterapia externa y braquiterapia) en los pacientes con
CaP[10-11]. Incluso la vigilancia activa como alternativa de
manejo produce un deterioro en la CDV de los pacientes
principalmente debido al stress y la ansiedad que muchas
veces ocasiona[12].
Tabla 2: Medias de puntaje obtenidos en las diferetes áreas evaluadas a lo largo del tiempo.
Tabla 3: Factores protectores para recuperar a los 6 meses al menos un 70% de la función basal.
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Con respecto al deterioro en la función urinaria (pérdida
involuntaria principalmente), la frecuencia varía con respecto
a la selección de los pacientes, la definición de incontinencia
utilizada y el método para recolectar los datos clínicos[13].
En nuestra serie, el deterioro de la función urinaria se evidencia como un evento precoz (3 meses post cirugía) sin
embargo presenta una recuperación importante hacia el
sexto mes de seguimiento, manteniéndose dicha función
hasta el final del seguimiento. Es importante destacar que
al evaluar el disconfort del paciente en esta área, no existen
diferencias significativas en los puntajes obtenidos a los
3 y 6 meses al comprarlos con el basal, lo cual nos indica
que para los pacientes dicho detrimento pareciera no ser
muy relevante.
En relación a los factores que resultan importantes para
lograr una recuperación satisfactoria del nivel basal en
la función urinaria se encuentran un nivel de APE menor
a 10 ng/mL y la ausencia de radioterapia postoperatoria.
Sin duda el dominio que sufre el mayor deterioro luego de
una PRR es la potencia sexual, situación que sin duda impacta
de manera muy importante la CDV de los pacientes[14].
Dentro de los factores más importantes a considerar para
poder lograr buenos resultados se encuentran una buena
función eréctil previa, la edad del paciente (más jóvenes,
mejor resultado) y la preservación de los HNV durante la
cirugía[15]. Nuestros resultados concuerdan con lo reportado en otros trabajos, demostrándose que el deterioro de
la función sexual se observa de forma precoz. Según los
datos obtenidos, a partir del sexto mes existe una tendencia a la recuperación la cual se mantiene durante todo el
seguimiento. Cuando observamos los puntajes obtenidos
al evaluar el disconfort que perciben los pacientes en dicha
área, pareciera ser que el deterioro referido por el paciente,
es mayor que el objetivado clínicamente por el médico
durante todo el estudio.
Al analizar los factores que resultan importantes para
lograr una recuperación satisfactoria del nivel basal en la
función sexual, tanto la edad (menor de 60 años) el nivel
de APE (menor a 10 ng/mL) y la preservación de los HNV
resultan significativos.
A pesar que existe tendencia a mejoría tanto en la función
urinaria y sexual a lo largo del tiempo, en nuestro estudio
no se producen cambios significativos luego del primer
año post cirugía. Estos resultados difieren escasamente
con lo publicado por Sivarajan y cols quienes evaluaron
la función sexual de 1836 pacientes tras 10 años de haber
sido sometidos a una PRR[16]. Según los autores se pueden
evidenciar cambios hasta el segundo año y los factores
predictores mas importantes resultan ser la función sexual
previa y la edad.
CONCLUSIÓN
Es importante considerar la CDV al momento de ofrecer un
determinado tratamiento.
En pacientes sometidos a PRR existe un deterioro significativo
a los 3 meses en la función sexual y urinaria, recuperándose
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esta última a los 6 meses, resultando como factores protectores de una recuperación precoz (6 meses): La edad, el
nivel de APE y la preservación de los haces neurovasculares.
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