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EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA
RADIOTERAPIA EXTERNA Y DE LA CIRUGÍA
RADICAL EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA
LOCALIZADO
Santiago de Compostela, mayo de 2001
INF2001/02
Informe realizado en el marco del “Convenio de colaboración entre el Ministerio de
Sanidad y Consumo (Subsecretaría de Sanidad y Consumo) y el Instituto de Salud
Carlos III para la evaluación y estudio de Técnicas y Procedimientos en las prestaciones
del Sistema Nacional de Salud”.
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia
Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento
Secretaría Xeral do Servicio Galego de Saúde (SERGAS)
c/San Lázaro s/n
15781- Santiago de Compostela ( A Coruña)
2
Correo electrónico: avalia-t@sergas.es
Este documento es un Informe Técnico de la
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
de Galicia (AVALIA-T).
Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e
Aseguramento. Secretaría Xeral do SERGAS.
Dirección
Estrella López-Pardo y Pardo
Flor Martínez Varela
Elaboración
Gerardo Atienza Merino
Mercedes Reza Goyanes
Documentación
Teresa Mejuto Martí
Revisores Externos
Josep María Borrás
Josep Ramón Germá
Instituto Catalán de Oncología. Barcelona
La Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (Avalia-T) agradece
a los revisores externos su colaboración desinteresada así como las sugerencias y
observaciones efectuadas.
El contenido del presente informe es responsabilidad exclusiva de Avalia-T, sin
que la colaboración de los revisores externos presuponga por su parte la completa
aceptación del mismo.
3
INDICE
1. INTRODUCCIÓN....................................................................................................................................4
2. OBJETO DEL INFORME........................................................................................................................5
3. METODOLOGÍA.....................................................................................................................................6
4. IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD..............................................................................................7
5. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES.................................................................................................8
DIAGNÓSTICO.........................................................................................................................................11
7. TRATAMIENTO ...................................................................................................................................13
7.1. EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA RADIOTERAPIA EXTERNA.....................................15
7.1.1.- Resultados en relación a la supervivencia y progresión de la enfermedad..............................16
7.1.2.- Complicaciones o efectos secundarios de la radioterapia .......................................................20
7.2.- EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA PROSTATECTOMIA RADICAL..............................21
7.2.1.- Resultados en relación a supervivencia y progresión de la enfermedad..................................23
7.2.2.- Complicaciones del tratamiento ..............................................................................................26
7.3.- ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE RADIOTERAPIA Y PROSTATECTOMIA ...............29
8. CONCLUSIONES..................................................................................................................................33
9. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................34
10. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................35
11. APÉNDICES ........................................................................................................................................47
Apéndice 1: Definiciones de parámetros utilizados en la evaluación de resultados...........................47
Apéndice 2.- Calidad de la evidencia científica según Jovell y Navarro-Rubio.................................48
Apéndice 3: Ensayos clínicos concernientes a Radioterapia ..............................................................49
Apéndice 4: Ensayos clínicos concernientes a Prostatectomía...........................................................50
Apéndice 5: Ensayos clínicos comparativos de Prostatectomía frente a Radioterapia .......................51
4
1. INTRODUCCIÓN
Durante la última década se ha producido, en la mayoría de los países, un aumento
considerable de los casos de cáncer de próstata debido probablemente a las siguientes
causas:
-
al envejecimiento de la población, ya que está reconocido que el cáncer de próstata
se asocia con la edad avanzada.
-
a los adelantos técnicos, como el test del antígeno específico prostático (PSA), la
ecografía transrectal o la biopsia con aguja, que han hecho que aumente el número
de hombres diagnosticados1,2,3.
Una característica importante de los cánceres de próstata es que la mayoría no son
fatales, ya que la historia natural de la enfermedad nos muestra que la mayoría de estos
tumores tienen un crecimiento muy lento a lo largo de los años, sin acompañarse de
datos clínicos significativos y convirtiéndose en agresivos sólo una pequeña proporción
de ellos. Así, se ha observado en autopsias que hasta un 30-40% de los hombres
mayores de 50 años tienen evidencia histológica de cáncer de próstata sin que éste haya
producido síntomas o signos de la enfermedad4.
Por otra parte, la edad es un factor que se ha demostrado estrechamente relacionado con
el cáncer de próstata5, en el sentido de que a medida que aumenta la edad, aumenta
también la probabilidad de presentar la enfermedad6, realizándose el 80 % de los
diagnósticos a partir de los 65 años. Es por ello que muchos autores consideran al
cáncer de próstata como una patología de pacientes de edad avanzada, que sin embargo,
no influye de manera importante en una muerte prematura de éstos7.
Con respecto al tratamiento de esta patología, se basa en dos pilares fundamentales: la
prostatectomía radical y la radioterapia, ambas con sus diferentes modalidades. Otras
opciones terapéuticas son la terapia hormonal, que suele ser un tratamiento adyuvante
de los anteriores en enfermedad avanzada y la vigilancia expectante que consiste en
revisar periódicamente al enfermo sin tomar ninguna decisión terapéutica hasta que el
paciente comienza a presentar síntomas.
En los últimos años se han realizado multitud de trabajos con el fin de evaluar los
distintos tratamientos de esta enfermedad. El presente informe es una revisión de la
evidencia científica existente sobre la efectividad y seguridad de la radioterapia externa
y de la cirugía radical en el cáncer de próstata localizado y nace fruto del Convenio de
colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo (Subsecretaría de Sanidad y
Consumo) y el Instituto de Salud Carlos III para la evaluación y estudio de Técnicas y
Procedimientos en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
5
2. OBJETO DEL INFORME
•
Establecer el estado de conocimiento científico actual acerca de la efectividad y
seguridad de la radioterapia externa y de la cirugía radical en el cáncer de próstata
localizado, analizando los resultados de supervivencia, de progresión de la
enfermedad y de complicaciones o efectos secundarios.
6
3. METODOLOGÍA
¾ Búsqueda de la información
Se realizó una búsqueda bibliográfica automatizada desde 1.980 hasta la actualidad,
mediante una estrategia previamente establecida. Las bases de datos utilizadas fueron:
HTA (Health Technology Assessment), MEDLINE, HEALTHSTAR, EMBASE,
CANCERLIT, CORE BIOMEDICAL, COCHRANE DATA BASE, CINAHL, BEST
EVIDENCE y TESEO.
La estrategia de búsqueda aplicada fue la siguiente:
#1
#2
#3
#4
#5
#6
#7
#8
Prostatic neoplasm / prostate tumor / prostate cancer
Prostatectomy
Radiotherapy
Comparative study /
comparative treatment
#4 OR #5
#1 AND #2 AND #3
#6 AND #7
Del resultado de esta búsqueda se realizó una selección de trabajos siguiendo los
criterios de inclusión y exclusión que se detallan a continuación, revisándose también la
bibliografía de los artículos seleccionados y solicitándose aquellos más relevantes.
¾ Selección de estudios
-
Criterios de inclusión: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de
cohortes, estudios de casos y controles, estudios descriptivos y artículos de consenso
referentes al tratamiento del cáncer de próstata mediante cirugía radical y
radioterapia externa.
-
Criterios de exclusión: revisiones narrativas, cartas al editor, editoriales y
comentarios.
La calidad de los trabajos se valoró según el diseño de los estudios, estableciéndose una
jerarquía de evidencia científica de mayor a menor importancia, siguiendo la
clasificación de Jovell y Navarro-Rubio (Apéndice 2).
7
4. IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD
El cáncer de próstata es la neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada,
ocupando el segundo lugar entre las causas de muerte en varones8. La incidencia ha
aumentado en los últimos años en todos los países desarrollados, siendo claramente
superior en el norte de América y Europa. Así, en 1.999 se diagnosticaron en EE.UU.
179.000 nuevos casos9,10, lo que supone una incidencia muy elevada, con cifras
cercanas a 200 por 100.000 pacientes/año11. También se ha visto que la incidencia de la
enfermedad está claramente relacionada con la edad, de manera que en los hombres de
50-54 años fue de 53 nuevos casos por 100.000 pacientes/año, en los de 60-64 años de
127 y en los de 70-74 años, de 43012.
En la Unión Europea, entre 1978 y 1982, la incidencia global fue de 40 nuevos casos
por 100.000 pacientes/año, encontrándose las mayores incidencias en Alemania,
Francia, Bélgica y Holanda13. Al igual que en EE.UU., las tasas de incidencia se han
incrementado rápidamente en los últimos años14, y por ejemplo, en Francia entre 1979 y
1990, la incidencia se incrementó de 22 a 45 casos por 100.000 hombres/año15.
En los últimos años, el número de pacientes diagnosticados de cáncer en España ha
sufrido un aumento importante, con 55.000 nuevos casos detectados en el quinquenio
1983-1987, 67.000 en el 1987-1992 y 85.000 en el 1993-199616. En el caso concreto del
cáncer de próstata, este mismo estudio estima en 8.444 nuevos casos la incidencia en el
período 1993-1996, con una tasa ajustada a la población mundial por 100.000 habitantes
de 23,44. También se ha observado una clara relación con la edad de los pacientes, ya
que en este período de tiempo, en los menores de 45 años la incidencia fue de 13 casos,
en los de 45-64 años de 1.030, en los de 65-84 años de 6.161 y en los mayores de 85
años de 1.241 casos. Con respecto a la mortalidad, en 1.987 se produjeron en España
3.956 defunciones debido a neoplasias prostáticas, suponiendo una tasa de mortalidad
ajustada por edad a la población europea de 21,71/100.000 habitantes. Diez años
después, el número de defunciones por esta patología fue de 5.460 hombres, con una
tasa de mortalidad ajustada 23,48/100.000 habitantes17.
Es probable que el importante aumento demostrado en la incidencia del cáncer de
próstata haya sido resultado del incremento en la detección de los tumores debido a la
generalización de las pruebas de determinación de PSA y de ecografía transrectal. Sin
embargo, a pesar del aumento registrado en la detección, la mortalidad por cáncer de
próstata no ha seguido la misma tendencia. Esto podría ser debido a que muchos de los
nuevos tumores son diagnosticados en estadios iniciales, sin presentar por ello
características de agresividad, por lo que muchos pacientes no morirán a causa del
cáncer sino con él. A este respecto, estudios de cribaje de cáncer de próstata han
mostrado que, en el momento del diagnóstico, un 55 % de los tumores son de estadios
iniciales (T1-T2), un 30% lo son de estadio T3 (tumores con extensión extracapsular
pero todavía clínicamente localizados) y un 15% de estadio T4 (tumor con invasión a
otras estructuras), existiendo una correlación entre la supervivencia y el estadio del
tumor18.
8
5. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES
Se considera que el 95 % de los cánceres de próstata son adenocarcinomas que se
originan en los acinos prostáticos19. Estos adenocarcinomas pueden iniciarse en
cualquier punto de la próstata, aunque tienen predilección por las porciones periféricas
de la glándula, atravesando frecuentemente la cápsula e invadiendo los tejidos
circundantes.
Es obvio que para evaluar resultados, determinar estrategias de tratamientos y poder
proceder a sus comparación, se necesita una clasificación lo más precisa posible del
cáncer de próstata. Los dos sistemas más importantes son el denominado ABCD
(modificado por Whitmore20 y Jewett21) y el TNM, que es el sistema más aceptado en
Europa. La principal desventaja del sistema ABCD es su incapacidad para el estadiaje
de los ganglios linfáticos regionales (N+) y de las metástasis a distancia (M+), ya que
los clasifica conjuntamente como estadio D. En las siguientes tablas se muestra la
descripción del sistema TNM, la clasificación de las etapas o estadios del cáncer de
próstata según The American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el sistema de
clasificación ABCD o de Jewett (estas descripciones están disponibles en:
http//cancernet.nci.nih.gov/index.html [última revisión, mayo de 2.001]) .
Descripción de la clasificación TNM según The American Joint Committee on
Cancer (AJCC)
ƒ
Tumor primario (T)
Tx: El tumor primario no puede ser evaluado
T0: No hay evidencia de tumor primario
T1: Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado.
T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado.
T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (p.ej., a causa de PSA elevada)
T2: Tumor confinado dentro de la próstata*
T2a: El tumor afecta un lóbulo
T2b: El tumor afecta ambos lóbulos
T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática**
T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)
T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: cuello de
la vejiga, esfínter externo, recto, músculos elevadores y/o está fijo a la pared de la pelvis.
*Tumor encontrado en uno o ambos lóbulos por
palpable o visible por imágenes, es clasificado como T1c.
medio
de
una
biopsia,
pero
no
** Invasión dentro del ápice de la próstata o dentro (pero no más allá) de la cápsula prostática no es
clasificada como T3, sino como T2.
9
ƒ
Ganglios linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los ganglios
pélvicos debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Incluyen los siguientes grupos (la
lateralidad no afecta la clasificación N): Pélvico (NOS), hipogástrico, obturador, ilíaco (NOS, interno y
externo), periprostático y sacro (lateral, presacral, promontorio (Gerota), o NOS). Los ganglios linfáticos
distantes están fuera de los confines de la pelvis verdadera y su complicación constituye metástasis
distante. Pueden visualizarse con imágenes usando ultrasonidos, tomografía computarizada, resonancia
magnética o linfangiografía e incluyen: ganglios aórticos (paraaórticos, periaórticos, lumbares), ilíaco
común, inguinal, inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal
(NOS).
Nx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0: No existen metástasis linfáticas regionales
N1: Metástasis en ganglio (s) linfático(s) regional(es)
Abreviación NOS: no otherwise specified (no especificado en alguna otra forma)
ƒ
Metástasis a distancia (M)***
Mx: Presencia de metástasis que no puede ser evaluada
M0: No hay metástasis distante
M1: Metástasis a distancia
M1a: Gánglio(s) linfático(s) no regional(es)
M1b: Hueso(s)
M1c: Otro(s) sitio(s)
***Nota: Cuando hay más de un lugar de metástasis, se usa la categoría más adelantada (pM1c)
ƒ
Grado histopatológico (G)
Gx: El grado no puede ser evaluado
G1: Bien diferenciado (anaplasia leve)
G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada)
G3-4: Pobremente diferenciado o no diferenciado (marcada anaplasia)
Clasificación de las etapas o estadios del cáncer de próstata, según The American
Joint Committee on Cancer (AJCC)
ƒ
Etapa I
T1a, N0, M0, G1
ƒ
Etapa II
T1a, N0, M0, G2, G3-4
T1b, N0, M0, cualquier G
T1c, N0, M0, cualquier G
T1, N0, M0, cualquier G
T2, N0, M0, cualquier G
ƒ
Etapa III
T3, N0, M0, cualquier G
ƒ
Etapa iv
T4, N0, M0, cualquier G
Cualquier T, N1, M0, cualquier G
Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G
10
Sistema de Clasificación ABCD o de Jewett
ƒ
Etapa A
La etapa A es es tumor que nopuede detectarse clínicamente, limitado a la glándula prostática y que se
presenta como un resultado incidental en la cirugía prostática.
- Subetapa A1: bien diferenciado y focal que generalmente no se trata.
- Subetapa A2: moderadamente o mal diferenciado o que presenta múltiples focos en la glándula.
ƒ
Etapa B
La etapa B es el tumor confinado a la glándula prostática
- Subetapa B0: tumor no palpable, detectado por PSA.
- Subetapa B1: un solo nódulo en un lóbulo prostático.
- Subetapa B2: afectación más extensa de un lóbulo o de ambos lóbulos.
ƒ
Etapa C
La etapa C supone un tumor localizado clínicamente en el área periprostática pero que se extiende a
través de la glándula prostática, pudiendo estar afectadas las vesículas seminales.
- Subetapa C1: extensión clínica extracapsular.
- Subetapa C2: tumor extracapsular que produce obstrucción vesical o ureteral.
ƒ
Etapa D
La etapa D es la enfermedad metastásica.
Subetapa D0: enfermedad clínicamente localizada a la próstata, pero con niveles persistentemente
elevados de fosfatasa ácida sérica..
- Subetapa D1: afectación única de ganglios linfáticos regionales.
- Subetapa D2: afectación de ganglios linfáticos distantes, metástasis óseas o visceras orgánicas.
- Subetapa D3: pacientes del estadio D2 con recaídas después de una adecuada terapia hormonal.
¾ Clasificación histológica de Gleason
Habitualmente, la clasificación histológica de las muestras de tumor prostático se realiza
según su diferenciación celular22, habiéndose demostrado éste, a pesar de su
imperfección, un método de predicción de metástasis ganglionares.
El sistema histológico más utilizado es el de Gleason23, en el que las muestras de tumor
se puntúan desde el 1 (bien diferenciadas) hasta 5 (pobremente diferenciadas). Debido a
que con frecuencia los cánceres de próstata tienen distintos patrones histológicos, se
asignan grados a las dos áreas que constituyen la mayor parte del cáncer, realizando una
suma final que da una puntuación de 2 a 10 para cada tumor.
Este sistema de gradación es reproducible y se correlaciona con la evolución del
proceso. Así, en un estudio realizado en 504 pacientes a los que se les realizó una
prostatectomía radical debido a cáncer de próstata, se vio que sólo un 13 % de los que
tenían un índice de Gleason menor a 7 presentaron progresión de la enfermedad a los 5
años, en contraposición a los que tenían un índice de Gleason superior a 7 que
progresaron en una proporción del 59 %24.
11
6. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del cáncer de próstata se realiza habitualmente en varias etapas, siendo
pruebas de primera línea, el tacto rectal y la determinación del PSA. Si éstas hacen
sospechar la enfermedad, el siguiente paso es la utilización de técnicas más sofisticadas
como la ecografía transrectal o la biopsia prostática con aguja.
¾ Tacto rectal
Consiste en la introducción del dedo del examinador en el recto del paciente para palpar
cualquier área irregular o anormalmente dura de la próstata que pudiera representar un
cáncer. Tradicionalmente se ha propuesto que el tacto rectal sea incluido de forma
rutinaria en el examen físico del hombre sano, siendo un método que requiere
experiencia previa por parte del examinador y un continuo adiestramiento. El potencial
de este método para la detección del cáncer de próstata es limitado ya que el
examinador sólo puede palpar las caras posterior y lateral de la glándula, existiendo
estudios que sugieren que entre un 20-35 % de los cánceres de próstata se presentan en
porciones prostáticas no accesibles al dedo25,26.
¾ Antígeno específico prostático o PSA
Es una glicoproteína descrita por Wang en 1979, con un peso molecular de 33.000
daltons y una composición similar a la de las proteasas séricas de la familia de las
calicreínas glandulares. Ultraestructuralmente se localiza en las células acinares y en el
epitelio ductal, tanto del tejido prostático normal como del maligno27,28. Aunque su
función exacta se desconoce, se ha sugerido que el PSA puede estar involucrado en la
licuefacción del coágulo seminal29. Su concentración sérica se mide en el laboratorio
por técnicas de hibridación con anticuerpos y, a diferencia de la fosfatasa ácida, el PSA
tiene especificidad prostática y no se detecta en otros tejidos. Sin embargo, no es un
marcador tumoral específico de cáncer ya que se detectan incrementos séricos de PSA
en la hipertrofia prostática benigna, en la prostatitis, en el infarto prostático y en la
instrumentación por biopsia, cistoscopia o cirugía de próstata. Así, hasta un 30-50% de
los pacientes con hipertrofia prostática benigna tienen concentraciones séricas elevadas
de PSA, incrementándose esas concentraciones hasta en el 92% de los pacientes con
cáncer de próstata30-33.
A pesar de lo anterior, los niveles de PSA se consideran como el marcador más
importante de esta enfermedad31,34-43 y su introducción como técnica diagnóstica es
responsable en gran medida del incremento en la detección del cáncer de próstata en los
últimos años. Sin embargo, los niveles sanguíneos que deben considerarse normales no
se han determinado con exactitud, y así, cuando el PSA normal se considera 4 ng/ml, se
detectan el 80 % de los cánceres de próstata. Sin embargo, si disminuimos la cifra límite
de PSA a 2-3 ng/ml, es posible diagnosticar muchos más tumores aunque también a
costa de incrementar el número de falsos positivos, lo que nos llevaría a una
sobreutilización de ecografías y biopsias.
En la actualidad, son frecuentemente utilizados los nomogramas o tablas de Partin, que
se basan en la combinación del valor de PSA, del nivel de diferenciación del tumor
prostático según la escala de Gleason y del estadiaje clínico según la clasificación TNM.
12
En función de estos tres parámetros se puede predecir con bastante exactitud si el tumor
está o no confinado en la glándula y si hay o no afectación ganglionar, de las vesículas
seminales o de la cápsula prostática44.
¾ Ecografía transrectal
La ecografía transrectal de la próstata se realiza introduciendo un transductor de
ultrasonidos en el recto del paciente. Proporciona imágenes detalladas del contorno de
la glándula, de su arquitectura y de las estructuras adyacentes y se utiliza habitualmente
para determinar el tamaño de la próstata, para el diagnóstico y estadiaje del cáncer y
como ayuda para dirigir la biopsia con aguja. Esta técnica tiene el inconveniente de que
depende de la habilidad del operador y de que no es capaz de valorar los ganglios
linfáticos pélvicos, siendo su efectividad muy variable45-48.
¾ Biopsia con aguja
La biopsia por aspiración de la próstata se realiza generalmente por vía transrectal y,
cuando se tiene experiencia en esta técnica y se logra una muestra adecuada para su
análisis, presenta una exactitud diagnóstica igual que la biopsia tradicional de aspiración
central49. La biopsia por aspiración es menos dolorosa que la biopsia central y por lo
tanto puede realizarse en pacientes ambulatorios y a intervalos periódicos durante el
seguimiento controlado. El riesgo de complicaciones con esta técnica es bajo, ya que en
una serie de 670 hombres que se sometieron a biopsia con aguja de calibre 18, sólo un 2
% tuvieron complicaciones y de ellos, solamente 4 pacientes requirieron
hospitalización50.
13
7. TRATAMIENTO
La elección del tratamiento del cáncer de próstata es un tema controvertido y debería ser
individualizado, teniendo en cuenta múltiples aspectos, como el estadio del tumor, las
complicaciones del tratamiento y la edad, esperanza de vida y preferencias del propio
paciente. A este respecto hay que tener en cuenta que éste podría tener motivos para
decidirse por una u otra opción, por lo que es importante el proporcionarle una
información completa acerca de las distintas alternativas y las ventajas y desventajas de
cada método, para que pueda elegir la opción que más se adapte a sus condiciones
particulares.
¾ Finalidad
El objetivo del tratamiento del cáncer en general es que logre la curación de la
enfermedad, con unos niveles aceptables de tolerabilidad y de efectos secundarios. Sin
embargo, el cáncer de próstata tiene una serie de peculiaridades que conviene señalar.
Así, en algunos pacientes presenta una forma agresiva que los puede llevar rápidamente
a la muerte, mientras que en otros, el tumor crece tan lentamente que causa poca o
ninguna sintomatología. Ahora bien, no hay ningún método preciso para determinar si
un cáncer prostático será agresivo o de lento crecimiento. Es por ello que el tratamiento
ideal del cáncer de próstata debería detener o curar la enfermedad de forma efectiva,
particularmente en la forma agresiva, causando pocos o ningún efecto indeseable en los
pacientes con formas de crecimiento lento. Además, es importante el considerar que
muchos pacientes son personas de edad avanzada o tienen otras patologías asociadas
que les hace no ser candidatos idóneos a terapias agresivas como la cirugía radical.
¾ Opciones de tratamiento
En estadios iniciales del cáncer de próstata, las tres opciones principales de tratamiento
son la prostatectomía radical, la radioterapia, en sus diferentes modalidades y la
denominada vigilancia expectante. En estadios avanzados son utilizadas también la
terapia hormonal y con menor frecuencia, la quimioterapia.
En este apartado no nos referiremos a la cirugía radical y la radioterapia externa, ya
que son objeto de un detallado análisis más adelante.
-
Braquiterapia, radioterapia interna o intersticial
Es una técnica terapéutica que consiste en la irradiación de un tumor mediante la
utilización de fuentes radioactivas implantadas localmente, lo que permite que la
distribución de la radiación sea fundamentalmente a nivel de la glándula prostática,
siendo posible la administración de dosis más elevadas con una menor afectación de
otros tejidos radiosensibles.
Los implantes consisten en pequeñas cápsulas de titanio, generalmente de 5 milímetros
de longitud por 1 mm de diámetro, que contienen en su interior el elemento radioactivo.
Se clasifican en temporales o permanentes, dependiendo del tiempo que permanecen en
la glándula prostática, siendo el iridio el más utilizado en el primer caso y el iodo,
paladio y oro en el segundo. Los isótopos permanentes son usados generalmente como
14
monoterapia y en tumores de bajo estadio clínico, bien o moderadamente diferenciados
y con bajos niveles de PSA previos al tratamiento.
Previamente a la implantación se realiza una ecografía transrectal que proporciona
imágenes transversales y seriadas de la glándula, lo que permite dibujar el contorno y
calcular el volumen prostático. Mediante el tratamiento informático de las imágenes
ecográficas se construye un modelo tridimensional de la próstata, permitiendo diseñar
previamente al implante, una distribución ideal de las semillas en su volumen. De esta
manera se confecciona una distribución de radiación definida por las curvas de isodosis,
que permite obtener una tasa muy alta dentro de la glándula y muy baja fuera de la
misma, protegiendo así a los órganos vecinos, particularmente la vejiga, la uretra y el
recto51.
En la actualidad, el método más habitual de implante es por vía perineal guiada con
ecografía transrectal y radioscopia y realizada en quirófano mediante anestesia general o
epidural con el paciente en posición de litotomía. De acuerdo con las coordenadas y la
profundidad de la planificación dosimétrica, se introducen entre 18 y 24 agujas cargadas
cada una con 5-6 semillas radioactivas. Posteriormente al implante se realiza una
cistoscopia para descartar la presencia de semillas en vejiga y uretra y un estudio
radiográfico ortogonal o una tomografía axial computarizada (TAC) pélvica para
verificar la posición de los implantes. Habitualmente, el paciente es dado de alta el
mismo día de la intervención.
-
Radioterapia Tridimensional Conformada
La incorporación de las técnicas de imagen y de la informática a la radioterapia externa
ha dado lugar a la aparición de la Radioterapia Tridimensional Conformada, modalidad
en la que se lleva a cabo la irradiación de una estructura diana de forma precisa,
permitiendo maximizar la dosis de radiación que llega al blanco, minimizando la
recibida por los tejidos sanos adyacentes (recto y vejiga). En la actualidad, las dosis
utilizadas habitualmente en radioterapia tridimensional se aproximan a los 80 grays
(Gy), existiendo estudios experimentales en los que se utilizan dosis aún más altas.
Estos incrementos en la dosis total entregada podrían traducirse en un mejor control
local y secundariamente en una mejor supervivencia del enfermo. Sin embargo, la
utilización de esta técnica radioterápica se inició a principios de los años 90, por lo que
aún es prematuro para extraer conclusiones definitivas acerca de su mayor o menor
efectividad en términos de supervivencia a largo plazo.
-
Terapia hormonal
La terapia hormonal tiene por objetivo la disminución de los niveles de andrógenos, ya
que éstos son factores clave en el control de la función y crecimiento de la próstata. Es
una terapia paliativa, ya que consigue mejorar la sintomatología clínica por reducción
del volumen tumoral, pero que sin embargo, no logra la curación del cáncer.
Como monoterapia está indicada tan sólo en los pacientes con enfermedad avanzada y
con esperanza de vida corta, ya que se trata de un arma terapéutica de limitada duración
en el tiempo. Su utilización como tratamiento adyuvante de la prostatectomía radical o
de la radioterapia es más controvertida, sin existir una evidencia científica sólida que le
dé soporte.
15
La supresión de la actividad androgénica puede hacerse de varias formas:
-
-
Orquiectomía: consiste en la extirpación de los testículos, eliminando de esta
manera el 95 % de los andrógenos circulantes.
-
Análogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH):
disminuyen el nivel de testosterona de forma tan eficaz como la orquiectomía,
siendo los más utilizados, el leuprolide, la goserelina y la buserelina.
-
Antiandrógenos: son sustancias que inhiben la actividad androgénica mediante
el bloqueo de sus receptores o actuando sobre el proceso de síntesis de los
andrógenos. Pueden ser de tipo esteroideo (ciproterona y megestrol) o no
esteroideo (flutamida y bicalutamida).
Quimioterapia
Es una opción terapéutica que podría ser apropiada en pacientes seleccionados, como
por ejemplo, aquellos con enfermedad avanzada en los que ha fallado la terapia
hormonal. Su objetivo es hacer más lento el crecimiento del tumor y reducir el dolor.
Sin embargo, hasta la fecha no hay evidencia que indique que la quimioterapia
prolongue la supervivencia de los pacientes.
-
Vigilancia expectante
Es una alternativa de tratamiento que consiste en vigilar al enfermo hasta que comienza
a presentar síntomas como, por ejemplo, retención urinaria. Generalmente, los pacientes
son revisados de forma periódica mediante tacto rectal, determinación de PSA y
técnicas de imagen para evaluar si existe progresión de la enfermedad y discutir, llegado
el momento, las diferentes alternativas de tratamiento52,53.
Los resultados de estudios observacionales54-57 sugieren que el manejo conservador del
cáncer de próstata podría ser el apropiado para aquellos pacientes de edad avanzada, con
bajo grado de enfermedad y asintomáticos, que habitualmente fallecen por otras causas
diferentes y en los que los efectos secundarios de tratamientos más agresivos superan
los beneficios que se esperan lograr. Así, Chodak54, en un análisis retrospectivo
acumulado de 828 pacientes con cáncer de próstata, encontró que los pacientes con
tumores de estadios iniciales presentaban una supervivencia específica del 87% a los 10
años y que la supervivencia global se acercaba aproximadamente a la esperada para
hombres de edades similares de la población general.
La vigilancia expectante también se preconiza para aquellos pacientes de edad avanzada
en los que el hallazgo del cáncer es incidental, como por ejemplo, tras el examen
histológico de muestras provenientes de resección transuretral de próstata debido a
hiperplasia. Sin embargo, debe de considerarse el tratamiento en aquellos pacientes más
jóvenes (50-60 años de edad) en los que se espera una supervivencia más larga58.
7.1. EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA RADIOTERAPIA EXTERNA
La radioterapia externa consiste en someter al organismo a un haz de radiación de alta
energía, cuyas dosis habituales oscilan entre 50 y 70 Gy, dependiendo del volumen y
del estadio del tumor.
16
También existen variaciones en lo que respecta a los campos sometidos a irradiación, ya
que en ocasiones se incluyen los ganglios linfáticos pélvicos, otras veces se incluyen las
vesículas seminales pero no los ganglios linfáticos y, a veces, dependiendo de la
localización y estadio, sólo se irradia la glándula prostática. La radiación se administra
habitualmente en sesiones cortas, cinco veces a la semana y durante un período variable
de tiempo, generalmente unos dos meses.
7.1.1.- Resultados de la radioterapia externa en relación a la supervivencia y
progresión de la enfermedad
A principios de los años 80, el Uro-Oncology Group presentó los datos de un pequeño
ensayo clínico en el que se demostraba una clara superioridad de la cirugía radical frente
a la radioterapia en tumores T1b-T259, poniéndose en duda entre médicos e
investigadores la eficacia de la radioterapia externa. Esto dio pie a la puesta en marcha
de numerosos trabajos, algunos de ellos con diseño de ensayo clínico, si bien la mayoría
fueron de tipo observacional.
Es de destacar que, en la mayoría de los casos, la presentación de los resultados varía
considerablemente de unos estudios a otros, encontrándonos con diferentes acepciones
del término supervivencia (supervivencia global, libre de progresión, libre de metástasis
y causa-específica de la enfermedad) o del de progresión (progresión local, a distancia o
recurrencia metastásica, bioquímica y global), por lo que la comparación entre ellos es
difícil. En el apéndice 1 se encuentran las definiciones de los conceptos anteriores.
Los ensayos clínicos puestos en marcha para valuar la radioterapia se exponen en el
apéndice 3 (excluyendo los que la compara con la prostatectomía), encontrándose
algunos de ellos ya cerrados y otros aún en fase de reclutamiento de pacientes.
El resto de la literatura científica está compuesta, mayoritariamente, por series de casos
de carácter retrospectivo, que en ocasiones presentan errores metodológicos como
selección de los grupos de pacientes, ausencia de especificación del estadio clínico e
imprecisión en la presentación de los resultados o en el seguimiento de los pacientes.
En la tabla 1 se reflejan las tasas globales de supervivencia aparecidas en diferentes
trabajos después de 5 y 10 años de recibir radioterapia externa, siendo difícil la
comparación de resultados debido a la inclusión de pacientes con diferentes grados y
estadios de cáncer de próstata. Sin embargo, en términos globales, la supervivencia a 5
años es del 70-80 % para pacientes con estadios T1-T2, siendo mucho menor en los
pacientes que presentan enfermedad más avanzada. A los 10 años del tratamiento, la
supervivencia global es del 60 %, siendo también menor a medida que los estadios son
más avanzados.
En la tabla 2 se muestran diferentes resultados de supervivencia y de progresión de la
enfermedad en pacientes tratados con radioterapia externa. Los porcentajes de
supervivencia libre de enfermedad presentan cifras cercanas al 80 % a los 5 años, con
tasas pequeñas de progresión o recurrencia local (entre un 10-20 %) y tasas de aparición
de metástasis a distancia del 20 %. Al igual que en los datos de supervivencia global, la
probabilidad de recurrencia local y a distancia está claramente incrementada en los
tumores con estadios avanzados y pobre diferenciación.
17
Estudio
Nº pacientes
Estadio clínico
Arcangeli60
199
T1-T4
Bagshaw61
900
T1-T2
Davies62
105
T1-T4
T2
70 %
T3
51 %
Duncan63
411
T1 –T2
T1
T2
93 %
92 %
T1
T2
79 %
66 %
El-Galley64
191
T1-T4
Ennis65
289
T2-T3
Hanks66
104
T1b-T2
96 %
63 %
Hanks67
444
T2
85 %
64 %
Lai68
191
T2
66-85 %
37-60 %
69
500
T1-T4
738
T1-T2-T3, M, N
T2
76 %
T2
62 %
285
T2-T3
T2
T3
63 %
40 %
T2
T3
33 %
22 %
Lee
Perez70
71
Rosenzweig
Supervivencia global
(a los 5 años)
T1-T2
T3
T4
76 %
66 %
28%
Supervivencia global
(a los 10 años)
T1-T2
T3
T4
58 %
42 %
27 %
79 %
58 %
63 %
35 %
T2
T3
66 %
59 %
T1 (n=15)
T2 (n=17)
T3 (n=6)
T4 (n=0)
T2
T3
38 %
21 %
85 %
82 %
66 %
25 %
-
Tabla 1: Supervivencia global a los 5 y 10 años, en pacientes con cáncer de próstata tratados con
radioterapia externa.
Estudio
Arcangeli60
Nº
pacientes
Estadio
clínico
199
T1-T4
Media de
seguimiento
(meses)
60
Supervivencia libre de
enfermedad (%)
Progresión
local (%)
Metástasis a
distancia
(%)
Muertes por
cáncer
próstata (%)
81 %
59 %
17%
7
16
28 (T1-T2)
(a 5 años)
(a 10 años)
-
-
-
(1-160) T1-T2
T3
T4
(5 años)
Bagshaw61
900
T1-T2
-
Davies 62
105
T1-T4
168
-
4
36
30
El-Galley
191
T1-T4
40
-
41
37
-
Hanks66
104
T1b-T2
7.6
Kuban72
647
T2-T3
65
(3-180)
135
T2-T3
61
(1-180) 63 %
45 %
64
Prada
73
67 %
47 %
85
67
(a 5 años)
(a 10 años)
61
7
(5años) 10 (5 años)
13 (10 años) 21 (10 años)
10
(a 5 años) 23 (5 años)
(a 15 años) 27 (15 años)
Tabla 2: Resultados de la radioterapia externa en pacientes con cáncer de próstata.
9
20
-
20
-
18
¾ Resultados de la radioterapia en relación al estadio y grado de diferenciación del
tumor
Diversos estudios demuestran que los porcentajes de supervivencia o de ausencia de
recurrencia en pacientes con cáncer de próstata tratados con radioterapia externa
dependen directamente del estadio de la enfermedad.
-
Así, Leibel et al74 estudiaron 324 pacientes sometidos a radioterapia, encontrando
que a los 3 años, la tasa de supervivencia con PSA normal fue del 97 % para
tumores T1c-T2a, del 86 % para los T2b, del 60 % para los T2c y del 43 % para los
T3.
-
Duncan et al75, en una revisión retrospectiva de 999 pacientes tratados con
irradiación encontraron que las tasas de supervivencia causa-específica a los 10 años
fueron significativamente diferentes según el estadio del tumor: del 79% para
tumores T1, del 66% para T2, del 55 % para T3 y del 22% para T4.
-
Por su parte, Roach et al76 estudiaron 1.157 pacientes provenientes de ensayos
clínicos llevados a cabo por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) entre
1975 y 1992, encontrando que la tasa de supervivencia causa-específica a los 10
años para pacientes con índice de Gleason de 2-5 fue mayor (87 %), que para los de
índice Gleason 6-7 (75 %), o para lo de índice 8-10 (44 %).
-
Por último, Hanks et al66 mostraron que, a los 5 años del tratamiento, la recurrencia
se encuentra asociada con el estadio y así, los pacientes con tumores T2 presentaron
una más alta probabilidad de presentarla que los de estadio T1. Sin embargo, los
autores de este trabajo incluyeron pacientes que podrían haber sido candidatos a la
cirugía, por lo que estos resultados son más comparables con los de la
prostatectomía radical que con otras series de radioterapia en las que habitualmente,
los pacientes son de más edad y con más patología asociada.
La relación encontrada entre supervivencia o ausencia de recurrencia y estadio de la
enfermedad explicaría que los pacientes con tumores extracapsulares y pobremente
diferenciados presentan mayores tasas de progresión de la enfermedad y menor
supervivencia que los pacientes con tumores confinados a la glándula prostática y bien
diferenciados62,70,77.
Incluir aquí la revisión de la literatura llevada a cabo por Vicini et al.78 en la que
estudiaron la evidencia científica existente sobre el tratamiento mediante radioterapia
del cáncer de próstata. Su objetivo era determinar el manejo radioterapéutico óptimo de
esta enfermedad, dependiendo del nivel previo de antígeno específico prostático.
Seleccionaron 110 artículos en los que se estudiaba a 4.682 enfermos, observando que
los porcentajes de control bioquímico de la enfermedad utilizando radioterapia externa
convencional variaban desde un 0 %, en aquellos enfermos con nivel de PSA
pretratamiento mayor de 50 ng/ml, hasta un 93 % si ese nivel de PSA era menor a 4
ng/ml. Con respecto a la utilización de radioterapia tridimensional conformada, los
porcentajes de control bioquímico de la enfermedad variaron desde un 20 % (en
aquellos con nivel previo de PSA >20 ng/ml), hasta un 90 % (nivel previo de PSA < 4
ng/ml). Por último, y con respecto a la braquiterapia, los porcentajes de control
bioquímico de la enfermedad variaron desde un 32 % (en aquellos con nivel previo de
PSA >10 ng/ml), hasta un 100 % (nivel previo de PSA < 4 ng/ml).
19
¾ Resultados de la radioterapia en relación a la dosis de radiación recibida
La relación entre la dosis de radiación recibida y la probabilidad de control tumoral es el
eje central de la radioterapia moderna, habiéndose demostrado mejores resultados con
dosis altas de radioterapia que con dosis convencionales.
En la tabla 3 se exponen diferentes estudios en los que se relaciona la dosis de
radioterapia con diversos parámetros evaluados.
-
Zelefsky et al79 estudiaron 743 pacientes con cáncer de próstata que recibieron dosis
de radiación entre 65 y 81 Gy (mediante radioterapia tridimensional conformada).
Los resultados de las rebiopsias realizadas a los dos años y medio mostraron una
relación dosis-respuesta, siendo positivas en el 57 % de los pacientes que recibieron
65 Gy, en el 44 % de los que recibieron 70 Gy y sólo en el 7 % de los que recibieron
81 Gy.
-
Por su parte, Roach et al.80 estudiaron la relación entre la dosis de radiación y el
porcentaje de progresión de la enfermedad, encontrando también mejores resultados
para dosis altas de radiación. Sin embargo, este estudio fue realizado con un
pequeño número de pacientes (50) y con un corto periodo de seguimiento (4 años).
-
Pollack et al.81 estudiaron 1.127 pacientes con cáncer de próstata en estadios T1-T4
sometidos a radioterapia externa y compararon la dosis de radiación y el porcentaje
de recurrencia bioquímica a los 4 años. Los pacientes fueron divididos en tres
grupos de tratamiento: ≤ 67 Gy (n=500), entre 67-77 Gy (n=495) y> 77 Gy (n=132),
encontrando que a los 4 años, las tasas de no recurrencia bioquímica fueron del 54
%, 71 % y 77 %, respectivamente. Los autores concluyen que para pacientes con
niveles de PSA bajos (< 10 ng/ml), dosis intermedias de radiación producen los
mismos efectos que dosis elevadas.
-
Por último, Lyons et al.82 estudiaron 738 pacientes con cáncer de próstata
localizado tratados con radioterapia externa entre 1986 y 1999, con dosis entre 57.6
y 78 Gy. Definieron dos grupos de riesgo de presentar recurrencia de la enfermedad:
a) bajo riesgo (estadio T1-T2, PSA pretratamiento ≤ 10 ng/ml y Gleason ≤ 6) y b)
alto riesgo (estadio T3, PSA pretratamiento >10 ng/ml y Gleason igual o superior a
7). Para los tumores de bajo riesgo, las tasas de ausencia de recurrencia bioquímica a
los 5 años fueron del 98 % para los pacientes que recibieron dosis de 72 Gy o más y
del 81 % para los que recibieron dosis de 72 Gy o menos. Para los tumores del
grupo de alto riesgo, las tasas de ausencia de recurrencia bioquímica a los 5 años
fueron del 75 % para los pacientes que recibieron dosis de 72 Gy o más y del 41 %
para los que recibieron dosis de 72 Gy o menos. Los autores concluyen que los
resultados de la radioterapia difieren no sólo según el estadio, nivel de PSA e índice
de Gleason previo, sino también según la dosis de radioterapia recibida. De esta
manera, los que recibieron 72 Gy o más presentaron mejores resultados que el resto,
por lo que, según los autores, estas dosis deberían ser las recomendadas.
20
Estudio
Dosis de
radioterapia (Gy)
% de biopsias
positivas
No recurrencia
bioquímica (4 años)
No recurrencia
bioquímica (5 años)
No progresión
enfermedad (4 años)
65
70
81
57
40
7
-
-
-
Roach80
> 71
≤ 71
-
-
-
83 %
0%
Pollack81
≤ 67
67-77
> 77
-
54 %
71 %
77 %
-
-
Lyons82
≤ 72
> 72
-
-
Bajo riesgo:
81 %
98 %
-
≤ 72
> 72
-
-
Alto riesgo:
41%
75%
-
Zelefsky79
Tabla 3.- Porcentajes de biopsias positivas, de ausencia de recurrencia bioquímica y de no progresión de
enfermedad, dependiendo de la dosis de radiación recibida.
¾ Otros factores que afectan a los resultados de la radioterapia externa
La evaluación de la afectación linfática es de extraordinaria importancia de cara a un
pronóstico a largo plazo de la enfermedad. Sin embargo, se ha demostrado que la
realizada mediante linfografía es claramente inferior a la realizada mediante
linfadenectomía, reflejándose este hecho en una menor supervivencia de los pacientes.
Así, Asbell et al83 estudiaron 449 hombres con cáncer de próstata sometidos a
radioterapia, en uno de los ensayos clínicos llevados a cabo por el RTOG entre 1978 y
1983. Los pacientes presentaban estadios T1b-T2 y no tenían cirugía previa ni
afectación de ganglios linfáticos. La evaluación linfática se realizó mediante linfografía
o linfadenectomía, siendo la supervivencia global a los 12 años, mayor para el grupo de
linfadenectomía (48 %) que para el de linfografía (38 %), así como la supervivencia
libre de enfermedad (38 % para el primer grupo y 26 % para el segundo).
7.1.2.- Complicaciones o efectos secundarios de la radioterapia
Los diferentes estudios muestran que la incidencia de aparición de complicaciones tras
la radioterapia es muy variable, con cifras que oscilan entre un 15-94 %62,84,85.
Habitualmente se dividen en agudas y en tardías, denominándose agudas las que
aparecen a los pocos días/semanas de iniciar el tratamiento y son debidas a una
respuesta inflamatoria de los tejidos al ser atravesados por el haz de irradiación. Esta
reacción inflamatoria se manifiesta fundamentalmente en la superficie de la piel
(radiodermitis) y en las mucosas (mucositis) que quedan englobadas dentro del campo
de tratamiento, no afectando a las partes del organismo que no reciben directamente la
radiación. Las manifestaciones clínicas incluyen enrojecimiento de la piel, cistitis,
diarrea, proctitis y hematuria, siendo su incidencia variable según los diferentes
autores62,85.
Las complicaciones tardías son aquellas que aparecen después de los tres meses de
haber recibido un tratamiento con radioterapia, y su aparición se puede entender como
un proceso de cicatrización de los tejidos que fueron expuestos al haz de radiación. Las
21
manifestaciones más habituales son la cistitis crónica, la incontinencia urinaria, la
fibrosis uretral y recto-anal, la proctitis y la ulceración vesical (ver tabla 4). Con
respecto a la proctitis, presenta una frecuencia reconocida de entre un 5% y un
20%61,86,87 y se manifiesta por tenesmo, diarrea, sangrado rectal e incontinencia
fecal88,89. La impotencia sexual, viene definida de diferentes maneras en los estudios
publicados y en muchos casos no es evaluada la potencia previa al tratamiento. La
incidencia varía entre el 25-50 % de los pacientes tratados y generalmente se desarrolla
durante los seis primeros meses desde el comienzo de la radioterapia90,91.
Estudio
Nº pacientes
Dosis de
radiación (cGy)
Proctitis (%)
Trastornos
urinarios (%)
Impotencia
sexual (%)
Estenosis
uretral (%)
199
5000-76000
4.5
17.5
-
4
Davies
105
5100-6000
29
10
4
2
El-Galley64
191
5000-6000
-
36
-
-
Fowler92
Arcangeli60
62
589
-
-
48
44
-
93
321
4500-6500
-
7
-
-
Greskovich85
289
5858-6900
2
5
-
0.3
191
6475-7420
4.7
7.3
14.6
5.2
Lim94
136
4500-7100
-
-
54
-
Shrader-Bogen95
142
-
Diarrea:
21
Sangrado: 10
38
50
-
Green
Lai
68
Tabla 4: Complicaciones tardías después de radioterapia externa.
7.2.- EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA PROSTATECTOMIA RADICAL
La prostatectomía radical supone la exéresis completa tanto de la glándula prostática
como de las vesículas seminales, y es un tratamiento considerado habitualmente como
curativo, cuando la neoplasia se localiza en la propia glándula, sin invasión de su
cápsula.
Esta intervención quirúrgica fue impopular durante mucho tiempo debido a que sus
complicaciones se consideraron peores que la propia enfermedad96. Sin embargo, los
adelantos producidos en las técnicas quirúrgicas durante los últimos quince años, (como
la “nerve-sparing” en la que se conservan las bandeletas neurovasculares por donde
discurre la inervación a los cuerpos cavernosos del pene) han hecho que este
procedimiento haya ganado en seguridad, siendo ampliamente utilizado en el
tratamiento del cáncer de próstata97,98.
Las técnicas de abordaje de la glándula prostática son dos: la perineal y la retropúbica.
Hace años, la prostatectomía radical se realizaba generalmente mediante la técnica de
abordaje perineal, sin embargo, en la actualidad se utiliza más el abordaje retropúbico
precedido habitualmente de linfadenectomía.
¾ Tasas de utilización
Tanto en la década de los años 80 como en la de los 90, el número de prostatectomías
radicales realizadas se ha visto incrementado, a pesar de no existir datos debidamente
22
contrastados de una mayor efectividad de esta técnica frente a la radioterapia. Así, en
EE.UU. entre 1984 y 1991, el porcentaje de pacientes que sufrieron prostatectomía
radical se incrementó del 11 al 32 % (de 640 a 4.806 procedimientos en números
absolutos), mientras que el de los pacientes que recibieron radioterapia aumentó
únicamente del 27 al 29 %99.
¾ Técnicas de prostatectomía radical
Como ya se ha dicho, las técnicas de abordaje de la glándula prostática son dos, la
perineal y la retropúbica. La retropúbica es una técnica quirúrgica en la que la
prostatectomía se realiza por vía abdominal y que, gracias al desarrollo experimentado
en los últimos años, ha mejorado los resultados quirúrgicos, presentando en la
actualidad un menor número de complicaciones.
Por su parte, la prostatectomía de abordaje perineal realiza la exéresis de la próstata a
través de una incisión en el perineo. En líneas generales, esta técnica tiene como ventaja
la de proporcionar un campo operatorio más avascular y una mejor exposición para la
reconstrucción de la unión uretrovesical, aunque presenta como inconvenientes una
mayor dificultad para preservar las bandeletas neurovasculares por donde discurre la
inervación de los cuerpos cavernosos y la imposibilidad de una linfadenectomía a través
de esta incisión.
No existen datos concluyentes sobre la efectividad de estas dos técnicas quirúrgicas.
Así, dos estudios retrospectivos compararon directamente la seguridad, efectividad y
morbilidad de la prostatectomía retropúbica y de la perineal100,101, encontrando que a los
tres meses, los pacientes intervenidos por vía perineal presentaban un mayor porcentaje
de impotencia y de incontinencia urinaria que los intervenidos por vía retropúbica, si
bien a los seis meses no se encontraron diferencias entre los grupos.
Es preciso hacer constar también en este apartado, la variabilidad de la práctica clínica
existente en la cirugía radical de próstata y la curva de aprendizaje de los cirujanos en su
realización, hechos que pueden incidir de forma notable en el resultado final y en la
comparabilidad entre estudios102.
¾ Linfadenectomía
En la mayoría de los casos, la prostatectomía radical es precedida de una
linfadenectomía, cara a evaluar el grado de extensión de la enfermedad. Este hecho es
de extraordinaria importancia, ya que cuando existe afectación linfática, la probabilidad
de curación total del cáncer es muy baja.
El abordaje perineal tiene el inconveniente de que para realizar una linfadenectomía
pélvica es preciso realizar una segunda incisión103,104. Sin embargo, actualmente, lo más
frecuente es asociar a la prostatectomía perineal, la linfadenectomía pélvica por vía
laparoscópica. Este procedimiento ha sido analizado en dos estudios retrospectivos,
aunque en ambos casos con un número pequeño de pacientes103,105.
Por su parte, Parra et al.104 realizaron un estudio en el que evaluaron la cirugía
retropúbica o perineal asociada a linfadenectomía laparoscópica o de tipo convencional
en 76 pacientes con cáncer de próstata localizado. Sus resultados mostraron que la
prostatectomía perineal asociada a linfadenectomía laparoscópica provoca menos
23
sangrado, menos necesidad de transfusiones sanguíneas y una menor estancia
hospitalaria que las otras opciones terapéuticas, no encontrando diferencias
significativas entre los tres grupos de pacientes, en lo que respecta a continencia urinaria
o en la potencia sexual.
¾ “Nerve-sparing” o técnica de conservación de la inervación de los cuerpos
cavernosos
Esta técnica quirúrgica fue introducida por Walsh106 en 1983 y consiste en una
modificación del procedimiento retropúbico por el cual se preserva la integridad de los
haces o bandeletas nerviosas de los cuerpos cavernosos del pene. Esto permite
conservar una adecuada irrigación e inervación, manteniéndose la potencia sexual en la
mayoría de los pacientes mayores de 60 años y sin compromiso del objetivo básico de la
intervención107.
Esta técnica ha demostrado también una menor hemorragia intraoperatoria y mejores
tasas de continencia urinaria en comparación con el abordaje retropúbico estándar108.
Sin embargo, sus críticos sugieren que la conservación de la potencia sexual podría
comprometer el control del tumor109, particularmente en el estadio T2 de la
enfermedad109,110.
7.2.1.- Resultados en relación a supervivencia y progresión de la enfermedad
Al igual que comentamos en el apartado de la radioterapia externa, los diferentes
estudios realizados hasta la fecha para evaluar la efectividad y seguridad de la
prostatectomía, varían considerablemente en lo que respecta a la presentación de los
datos. Así, nos encontramos con diferentes conceptos y definiciones de supervivencia y
progresión del cáncer del próstata que hace difícil una correcta comparación de
resultados.
En el apéndice 4 se muestran los principales ensayos clínicos realizados hasta la fecha
en relación a la cirugía radical de próstata. Dejando aparte el ensayo clínico publicado
por Paulson y al que nos hemos referido anteriormente59, el resto de estudios publicados
son, mayoritariamente, series de casos de pacientes sometidos a prostatectomía
radical97,101,109,111-131. Sus resultados se muestran en los apartados siguientes, si bien es
preciso reseñar que entre los diversos estudios existen importantes diferencias
metodológicas que atañen a los criterios de selección de pacientes, a las técnicas
quirúrgicas, a las evaluaciones post-tratamiento, a la duración del seguimiento y al
método de análisis de datos. A este respecto, Wasson et al.132 realizaron una revisión de
1.600 artículos en lengua inglesa publicados en diferentes revistas científicas entre 1966
y 1991 sobre el tratamiento del cáncer de próstata, concluyendo que los defectos
metodológicos encontrados, particularmente en la precisión del seguimiento y en la
ausencia de estratificación de pacientes por edad y grado de malignidad, hacían
imposible una comparación válida de la efectividad de las diferentes estrategias de
tratamiento.
En las tablas 5 y 6 se resumen diversos trabajos en los que se estudia la supervivencia y
los porcentajes de progresión de la enfermedad tras prostatectomía. En ellas se puede
ver que, a los diez años, la supervivencia causa-específica varía entre el 86-91 % y que
la ausencia de evidencia clínica de enfermedad oscila entre el 57-90 %. La variaciones
24
encontradas en los resultados podrían deberse a diferencias en los estadios clínicos de
los pacientes y más concretamente en los diferentes grados de penetración capsular de
los tumores incluidos en los estudios.
Estudio
Fowler133
Nº de
pacientes
Estadio clínico/grado/
Tamaño del tumor
Supervivencia a los 10 años (%)
Causa-específica
Libre de metástasis
Libre de enfermedad
138
A2-B
86
85
57
Norberg
19
19
12
24
12
15
Gleason= 2-5
Gleason= 6
Gleason < 7
< 2 cm
2-4 cm
>4 cm
90
84
44
92
47
73
-
-
Petrovich135
40
T3
82
-
71
Ohori121
500
-
73
-
-
SBU136
-
-
-
-
> 90
Stein119
230
-
91
-
72
Walsh109
955
-
83
-
70
3170
-
90
82
83
134
97
Zincke
Tabla 5: Análisis de supervivencia a los 10 años post-prostatectomía.
Estudio
Nº
pacientes
Seguimiento
(,
, en años)
Progresión de la
enfermedad (%)
Muerte por cáncer de
próstata (%)
Muerte por otras
causas (%)
Epstein139
507
4
24
-
-
Fowler133
138
5
29
6
14
Frohmuller130
100
15
32
-
-
Mor114
100
1.5
6
0
0
Smith112
186
10
13
22
18
230
3
13
2
5
Trapasso122
601
3
12
2
3
Zincke97
3170
5
-
2
5
Stein
119
Tabla 6: Progresión de la enfermedad después de cirugía radical de cáncer de próstata.
¾ Resultados de la prostatectomía en relación al estadio, tamaño y extensión del
tumor
Cuando se evalúan los resultados de la prostatectomía de acuerdo al estadio del cáncer
nos encontramos que la supervivencia varía significativamente entre los diferentes
grupos, siendo menor para los tumores más avanzados119. Con respecto al riesgo de
progresión de la enfermedad tras la cirugía, también se ha demostrado una relación con
el estadio de la enfermedad, siendo más elevado en los tumores
avanzados111,112,134,137,138.
25
El tamaño del tumor también es un factor a tener en cuenta en los resultados de la
prostatectomía y así, la probabilidad de progresión permanece constante para pacientes
con tumores no palpables, mientras que aumenta de manera importante para los tumores
palpables108,140. Con respecto a las tasas de supervivencia, son mayores para aquellos
pacientes con cánceres más pequeños134.
Sin embargo, el grado de diferenciación tumoral se ha demostrado más seguro como
predictor de la progresión que el simple estadio del tumor. Así, en varios estudios se ha
observado como un grado superior a 7 en la escala de Gleason supone un alto riesgo de
progresión de la enfermedad112,119,126,134,138. A la misma conclusión llegaron Gerber et
al.141 tras analizar los resultados de 2.758 pacientes sometidos a prostatectomía radical
debido a cánceres con estadios T1-T2, ya que encontraron que la supervivencia causaespecífica a los diez años fue del 94 % para los tumores bien diferenciados, del 80 %
para los moderadamente diferenciados y del 77 % para los pobremente diferenciados.
La explicación a este hecho podría estar en que los tumores pobremente diferenciados
generalmente se extienden por fuera de la próstata ya en el momento de ser
detectados121.
Por último, un factor determinante en la aparición de recurrencia local va a ser una
exéresis incompleta de todas las células neoplásicas142, habiéndose demostrado que la
probabilidad de existir bordes quirúrgicos positivos en una muestra de prostatectomía
radical se incrementa con el estadio del tumor y es indicativa de penetración capsular143.
Debido a esto, la extensión del tumor se considera un factor de gran importancia en
relación a las tasas de progresión de la enfermedad119,121,131,144.
¾ El PSA como parámetro de control evolutivo tras la cirugía radical
Dentro del manejo del cáncer de próstata ya diagnosticado, la principal aplicación del
PSA estriba en el control evolutivo de la enfermedad, siendo sus niveles de gran utilidad
en la monitorización de pacientes después de cirugía radical. Con la extracción teórica
de todo el tejido prostático, los valores de PSA deben descender hasta valores mínimos,
por lo que un nivel elevado después de una prostatectomía radical puede ser
premonitorio de recidiva tumoral, incluso meses antes de que los métodos estándar sean
diagnósticos31,32,40.
Sin embargo, una proporción importante de pacientes con niveles elevados de PSA
después de la cirugía pueden permanecer clínicamente libres de síntomas por periodos
largos de tiempo. Así, Trapasso et al122 encontraron que después de una prostatectomía
radical, sólo un 36 % de los pacientes presentaron una elevación del PSA por encima de
4 ng/ml, y de éstos, sólo el 22 % presentaron progresión clínica de la enfermedad.
También Pound et al.145, en un análisis retrospectivo de cerca de 2.000 pacientes
sometidos a prostatectomía radical y con un seguimiento promedio de 5 años,
encontraron que tan sólo 315 (16 %) presentaban un PSA elevado tras la cirugía, y de
éstos, sólo 103 (5 %) desarrollaron evidencia clínica de recurrencia. Por lo tanto, no es
posible determinar si los pacientes seguirán sin progresión clínica a pesar de tener el
PSA elevado o si el PSA elevado es el determinante de la progresión clínica, por lo que
la evidencia de fracaso basada sólo en una elevación de su nivel no debe ser suficiente
para alterar las pautas de tratamiento.
26
7.2.2.- Complicaciones del tratamiento
Las tasas de complicaciones tras el tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata se han
reducido de manera importante en los últimos años debido a las mejoras introducidas en
las técnicas operatorias, al menor tiempo en la duración de las intervenciones y a la
instauración de medidas profilácticas como, por ejemplo, la prevención de fenómenos
tromboembólicos146.
Se ha demostrado que el riesgo de complicaciones quirúrgicas se incrementa con la
edad, particularmente para hombres mayores de 75 años126, existiendo autores que
indican que los beneficios esperados para la cirugía descienden rápidamente con el paso
de los años, por lo que sólo los hombres comprendidos entre los 60-65 años se
beneficiarían de esta modalidad terapéutica126, 147.
Con respecto a la mortalidad operatoria, las variaciones según los diferentes estudios
oscilan entre un 0.2 y un 1.2 %101,111,113,117,118,125,127,128 siendo la causa más frecuente, de
origen cardiopulmonar. Es de destacar un análisis de los archivos de Medicare de
EE.UU. realizado por Yao148, de 101.604 prostatectomías radicales realizadas entre
1991 y 1994, en el que se muestra una tasa de mortalidad del 0.54%, una tasa de
rehospitalizacion del 4.5%, y una tasa de complicaciones graves del 28.6%.
Las tasas de complicaciones se pueden dividir en tempranas (< de 30 días desde la
intervención) y de aparición tardía (30 días o más). Con respecto a las primeras, su
frecuencia varía entre un 4-16 % e incluyen complicaciones embólicas y
cardiovasculares, lesiones traumáticas, afectación rectal y otras diversas101,111,113,114,117119,125,127,128
.
Por lo que respecta a las complicaciones tardías, las más importantes son la impotencia
sexual y la incontinencia urinaria de las que hablaremos en los siguientes apartados.
Otras complicaciones que pueden aparecer son: estenosis de la anastomosis
uretrovesical (7-8 %), hernia de pared postquirúrgica (0.3 %), hidrocele (0.5 %),
hipertonía del esfínter vesical (0.5 %) y fístula uretrorectal (0.6 %)101,113,114,119,128,149.
Una última complicación importante es la incontinencia fecal con una incidencia
variable del 17-32 %, dependiendo del método quirúrgico empleado150.
¾ Función sexual
La tasa de impotencia sexual después de una prostatectomía radical ha sido estudiada en
diversos estudios (ver tabla 7). Sin embargo, es difícil una comparación entre ellos
debido a que no siempre se evaluó la potencia sexual previa a la cirugía y a que las
definiciones de potencia e impotencia, así como los métodos de evaluación no fueron
homogéneos.
La incidencia de impotencia sexual post-prostatectomía es variable, con cifras que
oscilan entre un 40-60 %. Así, en un estudio realizado por Catalona115 con 295 pacientes
sometidos a prostatectomía radical, se encontraron tasas de impotencia sexual del 40 %.
Por otra parte, en una encuesta realizada a pacientes del Medicare americano sometidos
a prostatectomía radical entre 1988 y 1990, un 60% contestaron no tener erecciones
desde la cirugía y cerca del 90% dijeron no tener la suficiente erección para mantener
una relación sexual151. En otras series de casos de 93, 459 y 89 pacientes
respectivamente94,120,152, se encontraron tasas similares de impotencia a las registradas
27
por la encuesta de Medicare, a pesar de que los pacientes eran por término medio más
jóvenes.
Existen diversos factores que influyen en la función sexual postquirúrgica, tales como la
potencia sexual previa, la edad, el estadio de la enfermedad y la técnica quirúrgica
empleada (con o sin excisión del paquete vasculonervioso)115,127,153,154.
Con respecto a la edad, Stanford154 la considera un factor determinante en la
preservación de la función sexual. Así, en su estudio de 1.291 pacientes sometidos a
prostatectomía radical vio que, al cabo de 18 meses, continuaban potentes un 39 % de
los menores de 60 años, frente a sólo un 15-22 % de los mayores de esa edad. En ese
mismo estudio, Stanford encontró que los porcentajes de impotencia variaban según si
se había conservado o no la inervación de los cuerpos cavernosos. De esta manera,
referían impotencia un 66 % de los pacientes con prostatectomía retropúbica exclusiva,
un 59 % de los que se les había conservado una bandeleta de inervación y un 56 % de
los que se les había conservado las dos.
Con respecto al estadio de la enfermedad, se ha visto que la potencia sexual
postquirúrgica está relacionada inversamente con la extensión del tumor118, y esto
podría deberse a que a medida que aumenta el estadio, los porcentajes de aplicación de
la técnica de conservación del paquete vasculonervioso son menores.
Estudio
Nº de
pacientes
Técnica quirúrgica
Impotencia a los 6 meses de
la intervención (%)
Impotencia a los 18 meses
de la intervención (%)
1)
2)
3)
1)
2)
3)
Catalona115
295
Retropúbica + conservación
inervación
-
-
-
41
-
59
Jonler120
86
Retropúbica
-
-
-
51
38
9
Leandri149
620
Retropúbica
32
38
30
28
16
56
Mor114
100
Retropúbica
80
-
20
-
-
-
Pedersen113
182
Retropúbica + conservación
inervación
-
-
-
81
-
19
Rossignol127
85
Retropúbica + conservación
inervación
27
-
73
15
-
85
Stanford154
1291
-
-
-
66
56
-
34
44
Retropúbica
Con conservación inervación
1) Impotencia total; 2) Impotencia parcial; 3) Potencia sexual completa.
Tabla 7: Porcentajes de impotencia sexual post-prostatectomía.
¾ Incontinencia urinaria
La incidencia de incontinencia urinaria postquirúrgica descrita en los diferentes trabajos
varía también ampliamente, siendo, tras 18 meses desde la intervención, del 4-20 %
para la incontinencia moderada o de estrés y del 0-9 % para la incontinencia total (ver
tabla 8). Las causas pueden ser diversas: daños del esfínter urinario, infecciones,
alteraciones del cuello vesical, lesiones nerviosas, etc155, siendo importante reseñar que
28
la incontinencia provoca también problemas sociales y psicológicos en el paciente que,
en ocasiones, son muy difíciles de tratar110.
Existen grandes variaciones en lo que respecta a la definición y evaluación de la
incontinencia urinaria. Así, Wei156 realizó un estudio en el que envió un cuestionario a
145 pacientes un año después de realizada la prostatectomía, encontrando tasas de
incontinencia urinaria variables entre un 13-65% dependiendo de la definición aplicada.
Por otra parte, la denominada incontinencia urinaria de estrés, que hace que la orina se
escape con la tos, la risa o al hacer ejercicios, suele ser evaluada siempre en los
estudios, mientras que el “goteo de orina”, a pesar de provocar importantes trastornos al
paciente, muchas veces no se considera.
La tasa de incontinencia urinaria desciende con el paso del tiempo y así lo demuestra
Benoit157 en su trabajo realizado sobre más de 25.000 pacientes de Medicare, en los que
encontró tasas del 22 % de incontinencia inmediatamente tras la cirugía y de sólo un 8
% al año de la intervención.
La edad parece ser también un factor a tener en cuenta en la preservación de la
continencia urinaria ya que en el estudio realizado por Stanford154, sólo un 1-4 % de los
menores de 75 años presentaban incontinencia, frente al 14 % de los mayores de esa
edad. Sin embargo, el estadio de la enfermedad o la técnica quirúrgica empleada no
parecen tener relación con la continencia urinaria115.
Estudio
Benoit157
Nº de
pacientes
Técnica
quirúrgica
Grado de continencia urinaria a los
6 meses de la intervención (%)
Grado de continencia urinaria a los
18 meses de la intervención (%)
1)
2)
3)
1)
2)
3)
25.651
Retropúbica
22
0
78
8
0
92
435
Retropúbica
-
-
-
6
0
94
418
Retropúbica
-
-
-
1
-
81
Huland129
214
NE
15
0
85
7
0
93
117
Igel
692
Retropúbica
-
-
-
2
21
75
Kao158
1069
NE
3
0
97
-
-
-
Leandri149
620
Retropúbica
22
8
70
-
4
60
114
100
Retropúbica
1
8
87
-
-
-
172
Retropúbica
13
-
-
6
0
94
182
Retropúbica
-
-
-
1
19
79
Petrovich135
40
Retropúbica
-
-
-
4
9
26
Ramon110
484
Retropúbica
0
10
90
0
5
95
118
100
Retropúbica
-
-
-
0
72
27
429
Retropúbica
0
14
86
0
7
93
Stanford
1291
Retropúbica
-
-
-
8
0
92
Stein119
230
Retropúbica
-
-
-
2
10
88
Zincke111
148
Retropúbica
-
-
-
9
0
91
Catalona140
Hautmann
128
Mor
Myers116
Pedersen
113
Ritchie
Rossignol127
154
1) Incontinencia total; 2) Incontinencia parcial;. 3) No incontinencia urinaria; NE: no especificada.
Tabla 8: Tasas de continencia urinaria post-prostatectomía
29
Por último, se ha descrito un método, en un intento de mejorar la incontinencia urinaria
de estrés secundaria a prostatectomía, que consiste en la inyección de una pasta de
politetrafluoroetileno alrededor de la uretra, si bien los resultados no han sido los
esperados159.
7.3.ESTUDIOS
COMPARATIVOS
PROSTATECTOMIA RADICAL
ENTRE
RADIOTERAPIA
Y
Ya nos hemos referido anteriormente al ensayo clínico aleatorizado publicado por
Paulson59 en 1.982 y en el que se evaluaba la eficacia de la prostatectomía radical frente
a la radioterapia en hombres con cáncer de próstata en estadios T1-T2. Sus resultados
mostraron que un 10 % de los pacientes sometidos a cirugía y un 30 % de los sometidos
a radioterapia presentaron recurrencia de la enfermedad, por lo que llegó a la conclusión
de que la cirugía proporcionaba mejores resultados. Sin embargo, este trabajo ha sido
muy cuestionado debido fundamentalmente al pequeño tamaño muestral (97 pacientes),
a la aleatorización efectuada y al corto período de evaluación. También hay que tener en
cuenta que el ensayo fue realizado antes de la introducción del test de PSA como
método de seguimiento y que en éste tampoco fue empleado el tacto rectal, por lo que
no fueron detectados los pacientes con recurrencias locales.
Además de este ensayo clínico, existen otros que se describen en el apéndice 5 y que se
pusieron en marcha con el objetivo de evaluar la eficacia del tratamiento quirúrgico
frente al radioterápico en el cáncer de próstata. En la mayoría de los casos, y debido a
ser estudios a largo plazo, aún no están disponibles los resultados completos.
También existen dos proyectos de revisiones sistemáticas de la literatura concernientes
al tratamiento del cáncer de próstata mediante cirugía radical o radioterapia, uno
promovido por la Agence d’Evaluation des Technologies et des Modes d’Intervention en
Santé (AETMIS) de Canadá y que llevará por título “Prostate cancer treatment:
comparative assesment of radical prostatectomy, external-beam radiotherapy and
brachytherapy, a systematic review” y el otro es promovido por la Agence Nationale
d’Accreditation d’Evaluation en Santé (ANAES) de Francia y que se denominará
“Radical prostatectomy and radiotherapy in localized prostate cancer treatment”.
Adolfsson et al160 realizaron una revisión de la literatura científica publicada desde
1.980 sobre series de casos de pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado,
sometidos bien a prostatectomía radical o bien a radioterapia externa, observando unas
tasas de supervivencia específicas para la enfermedad a los 10 años del 93 % para la
prostatectomía radical y del 75 % para las series de radioterapia. Sin embargo, los
resultados de esta revisión, claramente favorecedores hacia la cirugía, no se ven
corroborados por una serie de trabajos publicados en los últimos años, en los que se
compara la supervivencia libre de enfermedad (definida como ausencia de recurrencia
bioquímica, o dicho de otro modo, como ausencia de aumento del nivel de PSA con
posterioridad al tratamiento) en pacientes tratados con radioterapia externa o con
prostatectomía radical161-167. En estos estudios se realiza además, una estratificación de
los pacientes en diversos grupos de riesgo según una serie de factores predictivos de
recurrencia, comparándose aquellos que están dentro del mismo rango.
30
La definición de los grupos de riesgo viene dada por los siguientes parámetros:
Riesgo de recidiva
tumoral
Clasificación TNM
Grado de Gleason
PSA previo
T1a-T2a
≤6
≤ 10 ng/ml
Riesgo intermedio
T2b
≤7
10-20 ng/ml
Alto riesgo
T2c
≥8
> 20 ng/ml
Bajo riesgo
Tabla 9.- Grupos de riesgo de recidiva tumoral en pacientes con cáncer de próstata localizado
Keyser et al.161 estudiaron 1.467 pacientes con cáncer de próstata tratados con
radioterapia externa (n=747) o prostatectomía radical (n=720) y analizaron la
supervivencia libre de recurrencia bioquímica a los cinco años, no encontrando
diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (76 % en la prostatectomía
radical y 75 % en radioterapia). Sin embargo, en este estudio los parámetros clínicos
pretratamiento y las edades de los pacientes diferían algo entre los dos grupos, siendo
más favorables en el de prostatectomía radical.
D’Amico et al.162 compararon la tasa de supervivencia libre de recurrencia bioquímica
en pacientes sin factores predictivos de recurrencia antes del tratamiento y tratados con
radioterapia (818 pacientes) o con prostatectomía radical (749 pacientes). No se
observaron diferencias significativas entre las tasas de supervivencia de ambos
tratamientos, siendo a los 3 años del 89% en los dos grupos y a los 5 años del 89% en
el grupo de radioterapia y del 84% en el de prostatectomía.
En otro estudio de D’Amico et al.163 se compararon los resultados del tratamiento con
radioterapia externa (766 pacientes), prostatectomía radical (888 pacientes) o
braquiterapia con o sin terapia hormonal adyuvante (218 pacientes), determinándose el
riesgo relativo de recurrencia bioquímica en los 3 grupos. En los pacientes con bajo
riesgo no hubo diferencias significativas entre los diferentes tratamientos. En los de
riesgo intermedio se obtuvieron peores resultados en el grupo de braquiterapia sola que
en el de prostatectomía radical, radioterapia o braquiterapia con terapia hormonal. Por
último, en pacientes con riesgo elevado de recurrencia se obtuvieron mejores resultados
en los tratamientos con radioterapia o prostatectomía radical que con braquiterapia con
o sin terapia hormonal. Sin embargo este estudio se realizó con un pequeño número de
pacientes y con un seguimiento corto para alcanzar una significación estadística,
particularmente en el grupo que reciben terapia hormonal adyuvante. Los propios
autores concluyen que se deben considerar estos resultados como preliminares.
Stokes164 comparó los resultados del tratamiento con braquiterapia (n=186), radioterapia
externa (n=132) o prostatectomía radical (n=222) en pacientes estratificados en grupos
de riesgo según los factores predictivos pretratamiento reseñados anteriormente. En los
de bajo riesgo no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento (85 %
de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años en el grupo radioterapia, 80 % en el
de prostatectomía y 80 % en el de braquiterapia). En pacientes de riesgo intermedio, las
tasas de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años fueron menores, siendo de un 50
% para el grupo radioterapia, del 70 % para el de prostatectomía y del 70 % para el de
braquiterapia. Por último, en pacientes de riesgo elevado la supervivencia libre de
31
enfermedad fue mayor en el grupo prostatectomía (60 %) que en los otros dos
(radioterapia: 30 % y braquiterapia: 35 %).
En otro estudio, Kupelian et al.165 publicaron sus resultados del Cleveland Clinic en los
que compararon el tratamiento con radioterapia externa (n=253) y prostatectomía
radical (n=298) en pacientes con cáncer de próstata en estadios T1-T2. En aquellos con
bajo riesgo no hubo diferencias significativas entre los dos tratamientos (81 % de
ausencia de recurrencia bioquímica a los 5 años en el grupo radioterapia y 80 % en el de
prostatectomía). Sin embargo, en pacientes con riesgo elevado, las tasas de ausencia de
recurrencia bioquímica fueron mucho menores, sin obtenerse diferencias entre los dos
grupos (26 % para el grupo de radioterapia y 37% para el grupo prostatectomía).
Otro estudio166 analizó 382 pacientes con cáncer de próstata, de los cuales 157 fueron
sometidos a prostatectomía radical y 225 a radioterapia externa. Todos los pacientes
tenían una PSA pretratamiento ≤ 10 y un grado de Gleason ≤ 6. Se estudiaron las tasas
de control bioquímico y de supervivencia causa-específica a los cinco años, no
encontrándose diferencias entre los dos grupos (67 % de control bioquímico para el
grupo prostatectomía, con un 99 % de supervivencia causa-específica y 69 % y 97 %,
respectivamente, para el grupo de radioterapia). Tras la realización de un análisis
multivariante se observó que sólo el nivel de PSA pretratamiento y el grado de Gleason
estaban relacionados con los resultados. Los autores concluyeron que para pacientes con
cáncer de próstata de bajo riesgo, las dos técnicas empleadas consiguen resultados
similares en lo que respecta a control bioquímico y supervivencia causa-específica.
Por último, Ziade et al.167 estudiaron 105 pacientes con cáncer de próstata en estadio
T1-T2N0M0, 60 de los cuales fueron sometidos a prostatectomía radical y 45 a
radioterapia externa. Tras cinco años, la tasa de control bioquímico fue del 60 % para el
grupo de prostatectomía y del 62 % para el de radioterapia.
A los 5 años
Estudio
Nº de pacientes
Control bioquímico
Prostatectomía
Control bioquímico
Radioterapia
Supervivencia
causa-específica
Keyser161
Prostatectomía:
Radioterapia:
720 76 %
747
75 %
-
D’Amico162
Prostatectomía:
Radioterapia:
749 84 %
818
89 %
-
Stokes164
Prostatectomía:
Radioterapia:
222 Bajo riesgo: 80%
132 Riesgo intermedio: 70 % %
Alto riesgo: 60%,
Bajo riesgo: 85 %
Riesgo intermedio: 50 %
Alto riesgo: 30%
-
Kupelian165
Prostatectomía:
Radioterapia:
298 Bajo riesgo: 80%,
253 Alto riesgo: 37%,
Bajo riesgo: 81 %
Alto riesgo: 26%
-
Martinez166
Prostatectomía:
Radioterapia:
157 67 %
225
69 %
Prostatectomía: 99 %
Radioterapia: 97 %
Ziade167
Prostatectomía:
Radioterapia:
60 60 %
45
62 %
-
Tabla 10: Resultados a los 5 años de tratamiento. P= prostatectomía; RT= radioterapia
32
Como puede verse en la tabla 9, no existen diferencias en el control bioquímico de la
enfermedad tras 5 años del tratamiento mediante cirugía radical o radioterapia externa,
con la única excepción del estudio de Stokes164, en donde, para los pacientes con alto
riesgo de aparición de recurrencia, los mejores resultados se encuentran en el grupo de
prostatectomía. Al igual que en otras series de casos en las que se evaluaban
exclusivamente la prostatectomía o la radioterapia, el estadio de la enfermedad
interviene directamente en el resultado final, de manera que los tumores con PSA < 10
y/o Gleason ≤ 6 tienen mayores tasas de supervivencia. Por último, indicar que en estos
estudios no se utilizaron diferentes dosis de radiación, a pesar de que, como hemos visto
anteriormente, los resultados de la radioterapia están en relación con la dosis de
radiación recibida.
Por último, y en el aspecto evaluativo de la seguridad, cabe citar dos estudios en los que
se compara la cirugía radical de próstata y la radioterapia externa. El primero es el
realizado por Potosky et al.168 en el que se compararon dos cohortes, la primera formada
por 1.156 pacientes que recibieron prostatectomía radical y la segunda formada por 435
que recibieron radioterapia externa. Después de dos años de tratamiento, el grupo
sometido a prostatectomía radical presentó un 9.6 % de incontinencia urinaria y un 79.6
% de impotencia sexual, mientras que el grupo de pacientes que recibieron radioterapia
externa presentaron un 3.5 % de incontinencia y un 61.5 % de impotencia. Sin embargo,
este último grupo presentó unos mayores porcentajes de afectación de la función
intestinal que los pacientes sometidos a cirugía radical. Por su parte, Talcott et al.169
realizaron un estudio prospectivo sobre una cohorte de 279 hombres sometidos a
prostatectomía o radioterapia externa, encontrando que los pacientes que recibieron
prostatectomía presentaban un 11 % de incontinencia urinaria y un 35 % necesitaban
llevar pañales absorbentes, mientras que en los pacientes sometidos a radioterapia, la
aparición de incontinencia urinaria fue infrecuente y sólo en pacientes mayores de 65
años. Erecciones inadecuadas, presentes en una tercera parte de los hombres antes del
tratamiento, fueron prácticamente universales después de tres meses de la cirugía,
mientras que esta función no se vio tan alterada después de la radioterapia externa.
33
8. CONCLUSIONES
•
La evidencia científica relativa a la efectividad y seguridad de la radioterapia
externa frente a la cirugía radical en el tratamiento del cáncer de próstata localizado
no es concluyente respecto a cual de las dos opciones terapéuticas ofrece mejores
resultados, debido a la ausencia de estudios de calidad metodológica. Por otra parte,
es frecuente que, en las series de casos analizadas, la medida de los resultados sea
incompleta, imprecisa, no uniforme y con importantes diferencias en las
características de los pacientes, lo que hace que la comparación e interpretación de
los estudios sea difícil.
•
En lo que respecta a los estudios comparativos de ambos tratamientos, el único
ensayo clínico aleatorizado publicado ha sido muy cuestionado debido a la
metodología seguida, no estando disponibles aún, los resultados a largo plazo de los
que se están llevando a cabo en la actualidad. El resto de estudios son escasos y de
tipo observacional, no existiendo diferencias significativas entre el tratamiento
radioterápico y el quirúrgico, con excepción de los pacientes con alto riesgo de
recurrencia de la enfermedad, en los que la prostatectomía parece tener una cierta
evidencia de mayor efectividad.
•
Los estudios de evaluación de la radioterapia nos muestran unos porcentajes de
supervivencia global para los tumores T1-T2 del 70-80 % a los 5 años y del 60-70 %
a los 10 años. Estos porcentajes están claramente relacionados con el estadio de la
enfermedad y con el grado de diferenciación histológica, de manera que la
supervivencia es menor cuanto mayor es el estadio o menor la diferenciación
histológica del tumor. Los resultados de la radioterapia están también en relación
con la dosis de radiación recibida, habiéndose demostrado mejores resultados con
dosis de radioterapia más altas que las dosis convencionales. Con respecto a las
complicaciones, las cifras de incidencia son extremadamente variables, siendo las
más importantes, la proctitis, la impotencia sexual y los trastornos urinarios.
•
Por último, la prostatectomía radical nos muestra unos porcentajes globales de
supervivencia causa-específica cercanos al 90 %, estando también estrechamente
relacionados con el estadio, tamaño y grado de diferenciación histológica del tumor,
siendo este último parámetro el que se ha mostrado como predictor más seguro del
riesgo de progresión del cáncer. En el seguimiento de estos enfermos, la
monitorización de los niveles de PSA ha demostrado gran utilidad a pesar de que un
PSA elevado no es determinante de progresión de la enfermedad. Con respecto a la
incidencia de complicaciones, aumenta con la edad del paciente, sobre todo para los
mayores de 75 años, siendo las más importantes, la impotencia sexual y la
incontinencia urinaria. Con respecto a la primera, su incidencia oscila entre un 40-60
%, existiendo factores influyentes como la potencia sexual previa a la intervención,
la edad del paciente, la técnica utilizada y el estadio de la enfermedad. Con respecto
a la incontinencia, su incidencia es menor, con cifras del 4 al 20 %, si bien existen
grandes variaciones en lo que respecta a su definición y evaluación.
34
9. RECOMENDACIONES
•
Debido a la inexistencia de una evidencia científica que nos permita afirmar de
forma concluyente cual de las dos opciones de tratamiento, radioterapia externa o
cirugía radical, es más efectiva y segura en el tratamiento del cáncer de próstata
localizado, la toma de decisión hacia una u otra forma terapéutica debería ser
tomada teniendo en cuenta factores como la edad del paciente, la presencia o no de
enfermedades concomitantes, el estadio clínico de la enfermedad, las ventajas y
desventajas de cada método y las propias preferencias del paciente.
•
Sería importante una estandarización de los parámetros a evaluar en los diferentes
estudios, tanto de las tasas de supervivencia y progresión del cáncer de próstata
como de las diferentes complicaciones de los tratamientos, a fin de facilitar la
comparación e interpretación de los resultados.
•
A pesar de que en el momento actual están en marcha varios ensayos encaminados a
evaluar las diferentes opciones terapéuticas del cáncer de próstata, sería precisa la
realización de estudios a gran escala que nos aportasen información sobre los
siguientes aspectos:
-
sobre la historia natural de la enfermedad y más concretamente, de los
factores que condicionan que unos tumores tengan un crecimiento lento a lo
largo de los años y otros se conviertan en agresivos.
-
sobre la efectividad de los diferentes abordajes de la cirugía radical del
cáncer de próstata, obteniendo información sobre las tasas de supervivencia
y ausencia de progresión de enfermedad de cada uno de ellos, así como de
los diferentes porcentajes de complicaciones.
-
sobre la efectividad de las diferentes técnicas radioterápicas, sobre cuáles son
las dosis de radiación más apropiadas, así como la definición de los
candidatos idóneos para este tipo de tratamiento.
35
10. BIBLIOGRAFIA
1.- Haas GP. Epidemiology of early prostate cancer. In vivo 1994;8:403-6.
2.- Schroder FH. Prostate cancer: to screen or not to screen? BMJ 1993;306:407-8.
3.- Demers RY, Swanson M, Weiss LK, Kau T. Increasing incidence of cancer of the
prostate. Arch Intern Med 1994;154:1211-17.
4.- Optenberg SA, Thompson IM. Economics of screening for carcinoma of the
prostate. Urol Clin North Am 1990; 17:719-37.
5.- Lu-Yao GL, Greenburg ER. Changes in prostate cancer incidence and treatment in
USA. Lancet 1994;343:251-5.
6.- Woolf SH. Screening for prostate cancer with prostate-specific antigen. An
Examination of the Evidence. N Engl J Med 1995;333:1.401-05.
7.- Montie ]E. Controversies in the early detection of prostate cancer. In vivo
1994;8:407-12.
8.- Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1999. CA Cancer J
Clin 1999;49:8-31.
9.- Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics 1999. CA Cancer J
Clin 1999;49:8-31.
10.- Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999;
49:33-64.
11.- Gilliland FD, Key CR. Male genital cancers. Cancer Suppl 1994;75:295-315.
12.- Love RR, Fryback DG. A cost-effectiveness analysis of screening for carcinoma of
the prostate by digital examination. Med Decis Making 1985;5:263-78.
13.- Jensen OM, Esteve J, Renard H. Cancer in the European community and its
member states. Eur J Cancer 1990;26:1167-256.
14.- Muir CS, Nectoux J, Statszewski J. The epidemiology of prostatic cancer. Acta
Oncol 1991;30:133-40.
15.- Menegoz F, Colonna M, Exbrayat C, Mousseau M, Orfeuvre H, Schaerer R. A
recent increase in the incidence of prostatic carcinoma in a French population: role of
ultrasonography and prostatic specific antigen. Eur J Cancer 1995;31A:55-8.
16.- Moreno V, González JR, Soler M, Bosch FX, Kogevinas M, Borrás JM.
Estimación de la incidencia de cáncer en España: período 1993-1996. Pendiente de
publicación en la revista Gaceta Sanitaria.
17.- López-Abente G, Pollán M, Aragonés N. Mortalidad por cáncer en España, 1997.
Tendencias en los últimos 5 años. Boletín Epidemiológico Semanal 2000; 8:193-5.
36
18.- Kramer BS, Brown ML, Prorok PC, Potosky AL, Gohagan JK. Prostate cancer
screening: what we know and what we need to know. Ann Intern Med 1993;119:91423.
19.- Ellis W, Lange PH. Prostate cancer. Endocrin Metab Clin North America
1994;23:809-24.
20.- Whitmore WF. The natural history of prostatic cancer. Cancer 1973;32:1104-12.
21.- Jewett HJ. The present status of radical prostatectomy for stages A and B prostatic
cancer. Urologic Clinics of North America 1975;2:105-24.
22.- Gleason DF. Classification of prostatic carcinomas. Cancer Chemother Reports
1966;50:125-8.
23.- Gleason DF. Histologic grading and clinical staging of prostatic carcinoma. In:
Tannenbaum M: Urologic Pathology: The Prostate. Philadelphia: Lea and Febiger,
1977, pp 171-197.
24.- Epstein JI, Carmichael M, Partin AW, Walsh PC. Is tumor volume an independent
predictor of progression following radical prostatectomy? A multivariate analysis of
185 clinical stage B adenocarcinomas of the prostate with 5 years of follow up. J Urol
1993;149;1478-81.
25.- McNeal JE. Origin and development of carcinoma in the prostate. Cancer 1969;
23:24-34.
26.- McNeal JE, Bostwick DG, Kindrachuk RA, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA.
Patterns of progression in prostate cancer. Lancet 1986;1:60-63.
27.- Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, Chu TM. Purification of a human prostate
specific antigen. Invest Urol 1979;17: 159-163.
28.- Watt KWK, Lee PJ, M’Timkulu T, Chan WP, Loor R. Human prostate-specific
antigen: structural and functional similarity with serine proteases. Proc Natl Acad Sci
1986; 83:3166-70.
29.- Lilja H. A kallikrein-like serine portease in prostatic fluid cleaves the predominant
seminal vesicle protein. J Clin Invest 1985; 76:1899-1903.
30.- Nadji M, Tabei SJ, Castro A, Chu TM, Murphy GP, Wang MC et al. Prostatespecific antigen: an inmunohistologic marker for prostatic neoplasms. Cancer 1981;
48:1229-1232.
31.- Stamey TA, Yang N, Hay AR, McNeal JE, Freiha FS, Redwine E. Prostate-specific
antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med
1987;317:909-16.
32.- Hudson MA, Bahnson RR, Catalona WJ. Clinical use of prostate specific antigen in
patients with prostate cancer. J Urol 1989;142:1011-17.
37
33.- Partin AW, Carter HB, Chan DW, Epstein JI, Oesterling JE, Rock RC et al.
Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumor
differentiation, tumor volume and benign hyperplasia. J Urol 1990;143:747-52.
34.- Oesterling JE. PSA leads the way for detecting and following prostate cancer.
Contemp Urol 1993, Feb.
35.- Austoker J. Screening for ovarian, prostatic and testicular cancers. BMJ
1994;309:315-20.
36.- Oesterling JE. Prostate-specific antigen. Improving its ability to diagnose early
prostate cancer. JAMA 1992;267:2236-8.
37.- Matzkin H, Eber P, Todd B, van der Zwaag R, Soloway MS. Prognostic
significance of changes in prostate-specific markers after endocrine treatment of stage
D2 prostatic cancer. Cancer 1992;70:2302-09.
38.- Pisansky TM, Cha SS, Earle JD, Durr ED, Kozelsky TF, Wieand HS et al.
Prostate-specific antigen as a pretherapy prognostic factor in patients treated with
radiation therapy for clinically localized prostate cancer. J Clin Oncol 1993
Nov;11:2158-66.
39.- Carlton JC, Zagars GK, Oswald MJ. The role of serum prostatic acid phosphatase
in the management of adenocarcinoma of the prostate with radiotherapy. Intern J Radia
Oncol Biol Phys 1990;19:1383-88.
40.- Stamey TA, Kabalin JN. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of
adenocarcinoma of the prostate. I. Untreated patients. J Urol 1989;141:1070-75.
41.- Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE, Johnstone IM, Freiha F, Redwine EA et al.
Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the
prostate. II. Radical prostatectomy treated patients. J Urol 1989;141:1076-83.
42.- Stamey TA, Kabalin JN, Ferrari M. Prostate specific antigen in the diagnosis and
treatment of adenocarcinoma of the prostate. III. Radiation treated patients. J Urol
1989;141:1084-7.
43.- Andriole GL. Serum prostate-specific antigen: the most useful tumor marker. J Clin
Oncol 1992;10:1205-07.
44.- Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE et al.
Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict
pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA
1997 14;277:1445-51.
45.- Baran GW, Golin AL, Bergsma CJ, Stone TE, Wilson PR, Reichardt BA et al.
Biologic aggressiveness of palpable and nonpalpable prostate cancer: assessment with
endosonography. Radiology 1991;178:201-6.
46.- Clements R, Grimths GJ, Peeling WB, Roberts EE. How accurate is the index
finger? A comparison of digital and ultrasound examination of the prostatic nodule. Clin
Radiol 1988;39:87-9.
38
47.- Cooner WH, Mosley BR, Rutherford CL Jr, Beard JH, Pond HS, Terry WJ, Igel
TC, Kidd DD. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by
ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol
1990;143:1146-52.
48.- Fiorelli RL, Klaus RL, Manfrey SJ, Belkoff LH, Finkelstein LH. Early detection of
stage A prostate carcinoma: combined use of prostate-specific antigen and transrectal
ultrasonography. J Am Oncol Assoc 1991;91:863-70.
49.- Ljung BM, Cherrie R, Kaufman JJ. Fine needle aspiration biopsy of the prostate
gland: a study of 103 cases with histological follow-up. J Urol 1986;135:955-58.
50.- Desmond PM, Clark J, Thompson IM, Zeidman EJ, Mueller EJ. Morbidity with
contemporary prostate biopsy. J Urol 1993;150:1425-26.
51.- Khan K, Thompson W, Bush S, Stidley C. Transperineal percutaneous iridium-192
interstitial template implant of the prostate: results and complications in 321 patients.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;22:935-9.
52.- Chodak GW. The role of watchful waiting in the management of localized prostate
cancer. J Urol 1994;152:1766-8.
53.- Whitmore WF. Expectant management of clinically localized prostatic cancer. Sem
in Oncol 1994;21:560-568.
54.- Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, Johansson JE, Adolfsson J, Jones GW et al.
Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J
Med 1994;330:242-8.
55.- Johansson JE, Holmberg L, Johansson S, Bergstrom R, Adami HO. Fifteen-year
survival in prostate cancer. A prospective, population-based study in Sweden. JAMA
1997;277: 467-471.
56.- Waaler G, Stenwig AE. Prognosis of localized prostatic cancer managed by "watch
and wait" policy. Br J Urol 1993;72: 214-219.
57.- Adolfsson J, Ronstrom L, Lowhagen T, Carstensen J, Hedlund PO. Deferred
treatment of clinically localized low grade prostate cancer: the experience from a
prospective series at the Karolinska Hospital. J Urol 1994;152:1757-1760.
58.- Epstein JI, Paull G, Eggleston JC, Walsh PC. Prognosis of untreated stage A1
prostatic carcinoma: a study of 94 cases with extended followup. J Urol 1986;136:8379.
59.- Paulson DF, Lin GH, Hinshaw W, Stephani S. Radical surgery versus radiotherapy
for adenocarinoma of the prostate. J Urol 1982;128:502-5.
60.- Arcangeli G, Micheli A, Arcangeli G, Pansadoro V, De Paula F, Giannarelli D et
al. Definitive radiation therapy for localized prostatic adenocarcinoma. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1991;20:439-46.
61.- Bagshaw MA, Cox RS, Ray GR. Status of radiation treatment of prostate cancer at
Stanford University. NCI Monogr 1988;:47-60.
39
62.- Davies AH, Davis HL, Durrant KD, Fellows GJ. External-beam radiation for
carcinoma of the prostate. Eur Urol 1990;18:117-9.
63.- Duncan W, Catton CN, Warde P, Gospodarowicz MK, Munro AJ, Lakier R et al.
The influence of transurethral resection of prostate on prognosis of patients with
adenocarcinoma of the prostate treated by radical radiotherapy. Radiother Oncol
1994;31:41-50.
64.- El-Galley RE, Howard GC, Hawkyard S, Klys H, Kerr GR, Duncan W et al.
Radical radiotherapy for localized adenocarcinoma of the prostate. A report of 191
cases. Br J Urol 1995;75:38-43.
65.- Ennis RD, Peschel RE. Radiation therapy for prostate cancer. Long-term results
and implications for future advances. Cancer 1993;72:2644-50.
66.- Hanks GE, Asbell S, Krall JM, Perez CA, Doggett S, Rubin P et al. Outcome for
lymph node dissection negative T-lb, T-2 (A-2, B) prostate cancer treated with external
beam radiation therapy in RTOG 77-06. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:1099103.
67.- Hanks GE, Hanlon A, Schultheiss T, Corn B, Shipley WU, Lee WR. Early prostate
cancer: the national results of radiation treatment from the Patterns of Care and
Radiation Therapy Oncology Group studies with prospects for improvement with
conformal radiation and adjuvant androgen deprivation. J Urol 1994;152:1775-80.
68.- Lai PP, Perez CA, Shapiro SJ, Lockett MA. Carcinoma of the prostate stage B and
C: lack of influence of duration of radiotherapy on tumor control and treatment
morbidity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:561-8.
69.- Lee WR, Hanks GE, Schultheiss TE, Corn BW, Hunt MA. Localized prostate
cancer treated by external beam radiotherapy alone: serum prostate-specific antigendriven outcome analysis. J Clin Oncol 1995;13:464-9.
70.- Perez CA, Lee HK, Georgiou A, Logsdon MD, Lai PP, Lockett MA. Technical and
tumor-related factors affecting outcome of definitive irradiation for localized carcinoma
of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:581-91.
71.- Rosenzweig KE, Morgan WR, Lytton B, Peschel RE. Prostate specific antigen
following radiotherapy for local prostate cancer. J Urol 1995;153:1561-4.
72.- Kuban DA, el-Mahdi AM, Schellhammer PF. Potential benefit of improved local
tumor control in patients with prostate carcinoma. Cancer 1995;75:2373-82.
73.- Prada PJ, Alonso A, Canteli M, Olay L, Alonso R, Rijo GJ et al. Treatment results
with external radiotherapy in prostate cancer. Arch Esp Urol 1998;51:890-6.
74.- Leibel SA, Zelefsky MJ, Kutcher GJ, Burman CM, Kelson S, Fuks Z. Threedimensional conformal radiation therapy in localized carcinoma of the prostate: interim
report of a phase 1 dose-escalation study. J Urol 1994;152:1792-8.
40
75.- Duncan W, Warde P, Catton CN, Munro AJ, Lakier R, Gadalla T, et al. Carcinoma
of the prostate: results of radical radiotherapy (1970-1985). Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1993;26:203-10.
76.- Roach M, Lu J, Pilepich MV, Asbell SO, Mohiuddin M, Terry R et al. Long-term
survival after radiotherapy alone: radiation therapy oncology group prostate cancer
trials. J Urol 1999;161:864-868.
77.- Albuisson E, Allain YM, Rozan R, Giraud B, Bolla M, Brune D et al. Prostate
cancer treated by radiotherapy: a multivariate study. Radiother Oncol 1992;25:89-96.
78.- Vicini FA, Horwitz EM, Kini VR, Stromberg JS, Martínez AA. Radiotherapy
options for localized prostate cancer based upon pretreatment serum prostate-specific
antigen levels and biochemical control: a comprehensive review of the literature. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:1101-10.
79.- Zelefsky MJ, Leibel SA, Gaudin PB, Kutcher GJ, Fleshner NE, Venkatramen ES
et al. Dose escalation with three-dimensional conformal radiation therapy affects the
outcome in prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:491-500.
80.- Roach M, Meehan S, Kroll S, Weil M, Ryu J, Small EJ et al. Radiotherapy for high
grade clinically localized adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1996;156:1719-23.
81.- Pollack A, Smith LG, von Eschenbach AC. External beam radiotherapy dose
response characteristics of 1.127 men with prostate cancer treated in the PSA era. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:507-12.
82.- Lyons JA, Kupelian PA, Mohan DS, Reddy CA, Klein EA. Importance of high
radiation doses (72 Gy or greater) in the treatment of stage T1-T3 adenocarcinoma of
the prostate. Urology 2000;55:85-90.
83.- Asbell SO, Martz KL, Shin KH, Sause WT, Doggett RL, Perez CA et al. Impact of
surgical staging in evaluating the radiotherapeutic outcome in RTOG#77-06, a phase III
study for T1bN0M0 (A2) and T2N0M0 (B) prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1998;40:769-782.
84.- Holzman M, Carlton CE Jr, Scardino PT. The frequency and morbidity of local
tumor recurrence after definitive radiotherapy for stage C prostate cancer. J Urol
1991;146:1578-82.
85.- Greskovich FJ, Zagars GK. Sherman NE, Johnson DE. Complications following
external beam radiation therapy for prostate cancer: an analysis of patients treated with
and without staging pelvic lymphadenectomy. J Urol 1991;146:798-802.
86.- Kinsella TJ, Bloomer WD. Tolerance of the intestine to radiation therapy. Surg
Gynecol Obstet 1980; 151:273-284.
87.- Buchi K. Radiation proctitis: therapy and prognosis. JAMA 1991; 265:1180.
88.- Cho KH, Chung KKL, Levitt SH. Proctitis after conventional external radiation
therapy for prostate cancer: importance of minimizing posterior rectal dose. Radiology
1995; 195:699-703.
41
89.- Jao SW, Beart RW, Gunderson LL. Surgical treatment of radiation injuries of the
colon and rectum. Am J Surg 1986; 151:272-7.
90.- Syed AM, Puthawala A, Austin P, Cherlow J, Perley J, Tansey L et al. Temporary
iridium-192 implant in the management of carcinoma ofthe prostate. Cancer
1992;69:2515-24.
91.- Dearnaley DP. Radiotherapy of prostate cancer: established results and new
developments. Semin Surg Oncol 1995;11:50-9.
92.- Fowler FJ Jr, Barry MJ, Lu-Yao G, Wasson JH, Bin L. Outcomes of external-beam
radiation therapy for prostate cancer: a study of Medicare beneficiaries in three
surveillance, epidemiology, and end results areas. J Clin Oncol 1996;14:2258-65.
93.- Green N, Treible D, Wallack H. Prostate cancer: post-irradiation incontinence. J
Urol 1990;144:307-9.
94.- Lim AJ, Brandon AH, Fiedler J, Brickman AL, Boyer CI, Raub WA Jr et al.
Quality of life: radical prostatectomy versus radiation therapy for prostate cancer. J Urol
1995;154:1420-5.
95.- Shrader-Bogen CL, Kjellberg JL, McPherson CP, Murray CL.Quality of life and
treatment outcomes: prostate carcinoma patients' perspectives after prostatectomy or
radiation therapy. Cancer 1997;79:1977-86.
96.- Walsh PC. The status of radical prostatectomy in the United States in 1993: where
do we go from here?. J Urol 1994;152:1816.
97.- Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, Bergstralh EJ, Myers RP, Barrett DM. Longterm (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or
lower) prostate cancer. J Urol 1994;152:1850-7.
98.- Catalona WJ. Radical surgery for advanced prostate cancer and for radiation
failures. J Urol 1993;147:916.
99.- Harlan L, Brawley O, Pommerenke F, Wali P, Kramer B. Geographic, age, and
racial variation in the treatment of local/ regional carcinoma of the prostate. J Clin
Oncol 1995:13:93-100.
100.- Haab F, Boccon-Gibod L, Delmas V, Boccon-Gibod L, Toublanc M. Perineal
versus retropubic radical prostatectomy for Tl, T2 prostate cancer. Br J Urol
1994:74:626-9.
101.- Frazier HA, Robertson JE, Paulson DF. Radical prostatectomy: the pros and cons
of the perineal versus retropubic approach. J Urol 1992;147:888-90.
102.- Birkmeyer JD, Sharp SM, Finlayson SR, Fisher ES, Wennberg JE. Variation
profiles of common surgical procedures. Surgery 1998;124:917-23.
103.- Lerner SE, Fleischmann J, Taub HC, Chamberlin JW, Kahan NZ, Melman A.
Combined laparoscopic pelvic lymph node dissection and modified belt radical perineal
prostatectomy for localized prostatic adenocarcinoma. Urology 1994;43:493-8.
42
104.- Parra RO, Boullier JA, Cummings JM. The value of laparoscopic
lymphadenectomy in conjunction with radical perineal or retropubic prostatectomy. J
Urol 1994;151:1599-602.
105.- Levy DA, Resnick MI. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy and radical
perineal prostatectomy: a viable alternative to radical retropubic prostatectomy. J Urol
1994;151:905-8.
106.- Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of
sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4:473-85.
107.- Zimmern PE, Leach GE. Nerve-sparing radical retropubic prostatectomy for
localized prostate cancer. Cancer Suppl 1995;75 (7):1944-8.
108.- Catalona WJ. Surgical management of prostate cancer. Cancer suppl 1995;75:
1903-8.
109.- Walsh PC, Partin A, Epstein J. Cancer control and quality of life following
anatomical radical retropubic prostatectomy: results at 10 years. J Urol 1994;152:18316.
110.- Ramon J, Rossignol, Leandri P, Gautier J. Morbidity of radical retropubic
prostatectomy following previous prostate resection. J Surg Oncol 1994;55:14-9.
111.- Zincke H, Blute ML, Fallen MJ, Farrow GM. Radical prostatectomy for stage A
adenocarcinoma of the prostate: Staging errors and their implications for treatment
recommendations and disease outcome. J Urol 1991;146:1053-8.
112.- Smith JA Jr, Hernandez AD, Wittwer CJ, Avent JM, Greenwood J, Hammond EH
et al. Long-term follow-up after radical prostatectomy. Identification of prognostic
variables. Urol Clin North Am 1991;18:473-6.
113.- Pedersen KV, Herder A. Radical retropubic prostatectomy for localized prostatic
carcinoma: a clinical and pathological study of 201 cases. Scand J Urol Nephrol
1993;27:219-24.
114.- Mor Y, Shenfeld O, Leibovich I, Raviv G, Nativ O, Goldwasser B. Radical
retropubic prostatectomy in the treatment of localized prostate cancer: experience with
100 consecutive cases. Isr J Med Sci 1995;31:129-32.
115.- Catalona WJ, Basler JW. Return of erections and urinary continence following
nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 1993;150:905-7.
116.- Myers RP. Radical retropubic prostatectomy: balance between preserving urinary
continence and achievement of negative margins. Eur Urol 1995;27:32-3.
117.- Igel TC, Barrett DM, Segura JW, Benson RC, Rife CC. Perioperative and
postoperative complications from bilateral pelvic lymphadenectomy and radical
retropubic prostatectomy. J Urol 1987;137:1189-91.
118.- Ritchie AWS, James K, deKernion JB. Early post-operative morbidity of total
prostatectomy. Br J Urol 1989;64:511-5.
43
119.- Stein A, deKernion JB, Smith RB, Dorey F, Patel H. Prostate specific antigen
levels after radical prostatectomy in patients with organ confined and locally extensive
prostate cancer. J Urol 1992;147:942-7.
120.- Jonler M, Messing EM, Rhodes PR, Bruskewitz RC. Sequelae of radical
prostatectomy. Br J Urol 1994;74:352-8.
121.- Ohori M, Goad JR, Wheeler TM, Eastham JA, Thompson TC, Scardino PT. Can
radical prostatectomy alter the progression of poorly differentiated prostate cancer? J
Urol 1994;152:1843-9.
122.- Trapasso JG, deKernion JB, Smith RB, Dorey F. The incidence and significance
of detectable levels of serum prostate specific antigen after radical prostatectomy. J Urol
1994;152:1821-5.
123.- Frazier HA, Robertson JE, Humphrey PA, Paulson DF. Is prostate specific antigen
of clinical importance in evaluating outcome after radical prostatectomy. J Urol
1993;149:516-8.
124.- Epstein JI, Walsh PC, Brendler CB. Radical prostatectomy for impalpable prostate
cancer: the Johns Hopkins experience with tumors found on transurethral resection
(stages T1a and T1b) and on need1e biopsy. J Urol 1994;152:1721-9.
125.- Andriole GL, Smith DS, Rao G, Goodnough L, Catalona WJ. Early complications
of contemporary anatomical radical retropubic prostatectomy. J Urol 1994;152:1858-60.
126.- Wennber JE. Prostate disease patient outcomes research team (final report).
Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 1995.
127.- Rossignol G, Leandri P, Gautier JR, Quintens H, Gabay-Torbiero L, Tap G.
Radical retropubic prostatectomy: complications and quality of life (429 cases, 19831989). Eur Urol 1991;19:186-91.
128.- Hautmann RE, Sauter TW, Wenderoth UK. Radical retropubic prostatectomy:
morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases. Urology 1994:43: 47-51.
129.- Huland H, Hammerer P. Is a prediction of negative margins and continence
possible before radical prostatectomy. Eur Urol 1995;27:29-31.
130.- Frohmuller HG, Theiss M. Radical prostatectomy in the management of localized
prostate cancer. Eur J Surg Oncol 1995;21:336-40.
131.- Frohmuller H, Theiss M, Wirth MP. Radical prostatectomy for carcinoma of the
prostate: long-term follow-up of 115 patients. Eur Urol 1991:19:279-83.
132.- Wasson JH, Cushman CC, Bruskewitz RC, Littenberg B, Mulley AG, Wennberg
JE. A structured literature review of treatment for localized prostate cancer. Arch Fam
Med 1993;2:487-93.
133.- Fowler ]E, Braswell NT, Pandey P, Seaver L. Experience with radical
prostatectomy and radiotherapy for localized prostate cancer at a Veterans Affairs
Medical Center. J Urol 1995;153:1026-31.
44
134.- Norberg M, Homberg L, Wheeler T, Manusson A. Five year follow-up after
radical prostatectomy for localized prostate cancer: a study of the impact of different
tumor variables on progression. Scand J Nephrol 1994;28:391-9.
135.- Petrovich Z, Lieskovsky G, Langholz B, Bochner B, Formenti S, Streeter O et al.
Comparison of outcomes of radical prostatectomy with and without adjuvant pelvic
irradiation in patients with pathologic stage C (T3N0) adenocarcinoma of the prostate.
Am J Clin Oncol 1999;22:323-31.
136.- Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Int J Technol Assess
Health Care 1999 Spring;15:424-36.
137.- Morton RA, Stener MS, Walsh PC. Cancer control following anatomical radical
prostatectomy: an interim report. J Urol 1991;145:1197-200.
138.- Paulson DF, Moul JW, Walther PJ. Radical prostatectomy for clinical stage T1T2-N0M0 prostatic adenocarcinoma: long-term results. J Urol 1990;144:1180-4.
139.- Epstein JI, Pizov G, Walsh PC. Correlation of pathologic findings with
progression after radical retropubic prostatectomy. Cancer 1993;71:3582-93.
140.- Catalona WJ, Smith DS. 5-year tumour recurrence rates after radical retropubic
prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1994;152:1837-42.
141.- Gerber GS, Thisted RA, Scardino PT, Frohmuller HG, Schroeder FH, Paulson DF
et al. Results of radical prostatectomy in men with clinically localized prostate cancer.
JAMA 1996; 276:615-9.
142.- Abi-Aad AS, Macfarlane MT, Stein A, deKernion JB. Detection of local
recurrence after radical prostatectomy by prostate specific antigen and transrectal
ultrasound. J Urol 1992;147:952-5.
143.- Fendler J, Perrin P. Positive margins and residual disease following radical
prostatectomy: prediction and therapy. Curr Opin Urol 1994;4:251-5.
144.- Kwon ED, Loening SA, Hawtrey CE. Radical prostatectomy and adjuvant
radioactive gold seed placement: results of treatment at 5 and 10 years for clinical stages
A2, B1 and B2 cancer of the prostate. J Urol 1991;145:524-31.
145.- Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Pearson JD, Walsh PC.
Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy.
JAMA 1999;281: 1591-97.
146.- Leibovitch I, Foster RS, Wass JL, Rowland RG, Bihrle R, Little JS Jr et al. Color
doppler flow imaging for deep venous thrombosis screening in patients undergoing
pelvic lymphadenectomy and radical retropubic prostatectomy for prostatic carcinoma. J
Urol 1995;153:1866-9.
147.- Fleming C, Wasson JH, Albertsen PC, Barry MJ, Wennberg JE. A decision
analysis of alternative treatment strategies for clinically localized prostate cancer.
Prostate Patient Outcomes Research Team. JAMA 1993;20:2650-8.
45
148.- Yao SL, Lu-Yao G. Population-based study of relationships between hospital
volume of prostatectomies, patient outcomes, and length of hospital stay. J Natl Cancer
Inst. 1999;91:1950-6.
149.- Leandri P, Rossignol G, Gautier J, Ramon J. Radical retropubic prostatectomy:
morbidity and quality of life: experience with 620 consecutive cases. J Urol
1992;147:882-7.
150.- Litwin MS, Hays RD, Fink A, Ganz PA, Leake B, Leach GE et al. Quality-of- life
outcomes in men treated for localized prostate cancer. JAMA 1995;273:129-35.
151.- Fowler FJ Jr, Barry MJ, Lu-Yao G, Roman A, Wasson J, Wennberg JE. Patientreported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The
National Medicare Experience: 1988-1990. Urology 1993;42:622-9.
152.- Geary ES, Dendinger TE, Freiha FS, Stamey TA. Nerve sparing radical
prostatectomy: a different view. J Urol 1995 ;154:145-9.
153.- Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, Walsh PC. Sexual function following radical
prostatectomy: influence of preservation of neurovascular bundles. J Urol
1991;145:998-1002.
154.- Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, Gilliland FD, Stephenson RA, Eley JW et al.
Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate
cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000;283:354-60.
155.- Blaivas JG. Focus on surgery: urinary incontinence after radical prostatectomy.
Urology Int 1994;October:9-10.
156.- Wei JT, Montie JE. Comparison of patients' and physicians' rating of urinary
incontinence following radical prostatectomy. Semin Urol Oncol 2000;18:76-80.
157.- Benoit RM, Naslund MJ, Cohen JK. Complications after radical retropubic
prostatectomy in the Medicare population.Urology 2000;56:116-20.
158.- Kao TC, Cruess DF, Garner D, Foley J, Seay T, Friedrichs P et al. Multicenter
patient self-reporting questionnaire on impotence, incontinence and stricture after
radical prostatectomy. J Urol 2000;163:858-64.
159.- Kabalin JN. Treatment of post-prostatectomy stress urinary incontinence with
periurethra1 polytetrafluoroethylene paste injection. J Urol 1994;152:1463-6.
160.-Adolfsson J, Steineck G, Whitmore WF. Recent results of management of palpable
clinically localized prostate cancer. Cancer 1993;72:310-22.
161.- Keyser D, Kupelian PA, Zippe CD, Levin HS, Klein EA. Stage T1-2 prostate
cancer with pretreatment prostate-specific antigen level ≤ 10 ng(ml: radiation therapy or
surgery?. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:723-9.
162.- D´Amico AV, Whittington R, Kaplan I, Beard C, Schultz D, Malkowicz SB et al.
Equivalent 5-year bned in selected prostate cancer patients managed with surgery or
46
radiation therapy despite exclusion of the seminal vesicles from the CTV. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1997;39:335-340.
163.- D´Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA
et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy,
or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA
1998;280:969-74.
164.- Stokes SH. Comparison of biochemical disease-free survival of patients with
localized carcinoma of the prostate undergoing radical prostatectomy, transperineal
ultrasound-guided radioactive seed implantations, or definitive external beam radiation.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:129-36.
165.- Kupelian P, Katcher J, Levin H, Zippe C, Suh J, Macklis R et al. External beam
radiotherapy versus radical prostatectomy for clinical stage T1-2 prostate cancer:
therapeutic implications of stratification by pretreatment PSA levels and biopsy Gleason
scores. Cancer J Sci Am 1997;3:78-87.
166.-Martinez AA, González JA, Chung AK, Kestin LL, Balasubramaniam M, Diokno
AC et al. A comparison of external beam radiation therapy versus radical prostatectomy
for patients with low risk prostate carcinoma diagnosed, staged, and treated at a single
institution.Cancer 2000; 88:425-32.
167.- Ziade J, Leprise ES, Bansard JY, Patard JJ, Lobel B, Guille F. Prostate specific
antigen levels in the follow up of localized prostate cancer: how does radiotherapy
compare to radical prostatectomy?. Prostate Cancer & Prostatic Diseases 1999;2:15558.
168.- Potosky AL, Legler J, Albertsen PC, Stanford JL, Gilliland FD, Hamilton AS et
al. Health outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: results from
the Prostate Cancer Outcomes Study. J Natl Cancer Inst 2000 Oct 4;92(19):1582-92.
169.- Talcott JA, Rieker P, Clark JA, Propert KJ, Weeks JC, Beard CJ et al. Patientreported symptoms after primary therapy for early prostate cancer: results of a
prospective cohort study. J Clin Oncol 1998 Jan;16(1):275-83.
170.- Coune A. Carcinoma of the prostate. In: Maurice J, editor. Randomized trials in
cancer: a critical review.Raven Press, 1978:389-409.
171.- Wilt TJ, Brawer MK. Early intervention or expectant management for prostate
cancer. The prostate cancer intervention versus observation trial (PIVOT) : a
randomized trial comparing radical prostatectomy with expectant management for the
treatment of clinical1y localized prostate cancer. Sem Urol 1995;13:130-6.
47
11. APÉNDICES
Apéndice 1: Definiciones de parámetros utilizados en la evaluación de resultados
•
Supervivencia cruda o global: tiempo desde que el paciente entra en el estudio
hasta que fallece.
•
Supervivencia libre de enfermedad: tiempo durante el cual el paciente no muestra
ninguna enfermedad.
•
Supervivencia libre de progresión: tiempo que transcurre sin que la enfermedad
muestre progresión, según los criterios establecidos para ello (supervivencia global
menos pacientes vivos con enfermedad progresiva o recurrente).
•
Supervivencia libre de metástasis: tiempo durante el cual el paciente no tiene
evidencia de enfermedad metastásica (supervivencia global menos pacientes vivos
con metástasis de cáncer de próstata).
•
Supervivencia causa-específica: tiempo que transcurre en los pacientes que no han
fallecido debido a su cáncer de próstata (supervivencia global menos los pacientes
que han fallecido por causas diferentes que el cáncer de próstata).
•
Progresión local: recurrencia neoplásica en la próstata o en el lecho prostático.
•
Progresión a distancia o recurrencia metastásica: evidencia de cáncer en lugares
distantes del área prostática, siendo el hueso y los ganglios linfáticos, los más
comunes.
•
Progresión o recurrencia bioquímica: se define por la determinación consecutiva
de elevaciones en el PSA durante el seguimiento de la enfermedad.
•
Progresión o recurrencia global: cualquier evidencia de recurrencia local, a
distancia o bioquímica.
48
Apéndice 2.- Calidad de la evidencia científica según Jovell y Navarro-Rubio
Calidad
Buena
Buena –
regular
Regular
Mala
Nivel
Tipo de diseño
Condiciones de rigurosidad
I
Metaanálisis de ensayos
controlados y aleatorizados
No heterogeneidad, calidad de los
estudios
II
Ensayo controlado y aleatorizado Evaluación del poder estadístico,
de muestra grande
multicéntrico, calidad del estudio
III
Ensayo controlado, aleatorizado
de muestra pequeña
IV
Ensayo prospectivo controlado
no aleatorizado
V
Ensayo prospectivo controlado
no aleatorizado
Controles históricos, calidad del estudio
VI
Estudios de cohorte
Multicéntrico, apareamiento, calidad del
estudio
VII
Estudios de casos y controles
Multicéntrico, calidad del estudio
VIII
Series clínicas no controladas
Estudios descriptivos
Comités de expertos
Multicéntrico
IX
Anécdotas o casos únicos
Magnitud de la
recomendación
Existe adecuada
evidencia científica
para recomendar o
desaconsejar la
adopción de la
tecnología
Evaluación del poder estadístico, calidad Existe cierta
evidencia científica
del estudio
para recomendar o
desaconsejar la
Controles coincidentes en el tiempo,
adopción de la
multicéntrico, calidad del estudio
tecnología
Existe insuficiente
evidencia científica
para recomendar o
desaconsejar la
adopción de la
tecnología
49
Apéndice 3: Ensayos clínicos concernientes a Radioterapia
•
RTOG-7706 (Prostatic Irradiation vs Pelvic Irradiation plus Prostate Boost for Stage
A2/B Prostatic Adenocarcinoma). Este ensayo clínico fue realizado por el Radiation
Therapy Oncology Group con el ánimo de evaluar el valor de la irradiación de la
próstata sola frente a la irradiación pélvica, en pacientes con cáncer de próstata en
estadios A2 y B y comparar la morbilidad y complicaciones de estas dos técnicas.
•
JHOC-8723 (Randomized Comparison of Extended Field (Whole Pelvis) vs Local
Field (Prostate Only) Irradiation in Patients with Stage C, Gleason Grade Greater
than 7 Adenocarcinoma of the Prostate). El objetivo de este ensayo es comparar las
tasas de supervivencia libre de enfermedad y de recurrencia en pacientes con estadio
C de cáncer de próstata, aleatorizados en grupos de irradiación regional (pelvis
completa) o sólo irradiación prostática. El estudio consta de 250 pacientes que serán
seguidos durante 3-5 años.
•
EORTC-22911 (activo) (Randomized Study of Postoperative External Radiotherapy
vs No Immediate Further Treatment in Patients with pT3 pN0 Prostatic
Adenocarcinoma). Este es un ensayo clínico multicéntrico que se desarrolla en
varios países de la Unión Europea, siendo coordinado por el European Organization
for Research and Treatment of Cancer. Los objetivos de este ensayo son comparar
las tasas de recurrencia local, la morbilidad aguda y tardía, la supervivencia global,
la libre de enfermedad y la relacionada con el cáncer, en pacientes con enfermedad
en estadio T3N0 aleatorizados en grupos de prostatectomía radical seguida o no de
irradiación pélvica. El número total de pacientes será de 1.000, reclutados en
aproximadamente 7 años y medio. Sus resultados aún no están disponibles.
•
FRE-FNCLCC-GETUG-01 (activo) (Randomized Study of Radiotherapy to the
Prostate With or Without Radiotherapy to the Pelvis in Patients With Stage I, II, or
III Adenocarcinoma of the Prostate). Este estudio se realiza en pacientes con cáncer
de próstata en estadios I, II y III y pretende estudiar la eficacia de la radioterapia
prostática con o sin radioterapia pélvica adyuvante. El número total de pacientes
será de 450, reclutados a lo largo de 4 años.
50
Apéndice 4: Ensayos clínicos concernientes a Prostatectomía
•
(VACURG)170: Estudio prospectivo y aleatorizado realizado por la American
Veterans Administration Co-operative Urological Research Group en el cual
compararon la prostatectomía radical + placebo, frente a placebo sólo, en 142
pacientes con cáncer de próstata en estadios T1-T2 sin tratamiento previo. Fueron
aleatorizados en los grupos de prostatectomía radical + administración diaria de
placebo y en el de placebo diario sin intervención. Después de una media de 7 años
desde el comienzo del estudio, un 14 % de pacientes presentaron evidencia de
progresión de la enfermedad (definida como aparición de metástasis), siete en el
grupo de prostatectomía y nueve en el grupo placebo, con una supervivencia global
superior para el grupo prostatectomía.
•
SWOG-8794 (Randomized Evaluation of Adjuvant Radiotherapy vs No Adjuvant
Therapy Following Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy in
Surgical Stage C Adenocarcinoma of the Prostate). Los objetivos de este estudio son
comparar las tasas de supervivencia libre de enfermedad de pacientes con estadio C
de cáncer de próstata, aleatorizados en grupos de prostatectomía radical seguida o
no de radioterapia externa adyuvante. El estudio constará con 408 pacientes que
serán seguidos durante 8 años.
•
VA-CSP-407 (activo) (Randomized Study of Prostatectomy vs Expectant
Observation with Palliative Therapy for Stage I/II Prostate Cancer). Es un ensayo
clínico aleatorizado dirigido por el Department of Veterans Affairs y el National
Cancer Institute. El objetivo es evaluar cual de las dos estrategias, prostatectomía
radical o vigilancia expectante, es superior en lo que respecta a la morbilidad y
mortalidad específicas del cáncer de próstata. El reclutamiento de pacientes
comenzó en 1.994 con el objetivo de llegar a 2.000 participantes, provenientes de
los 80 centros médicos de la Veteran Administration y del National Cancer Institute,
con edades inferiores a 75 años y cáncer de próstata clínicamente localizado (T1/T2NX-M0). Fueron excluidos todos aquellos con alto riesgo quirúrgico o con
esperanza de vida inferior a 10 años. Existen ya algunos resultados parciales
publicados171 a pesar de que el reclutamiento de pacientes está experimentando
dificultades debido a que la revisión de los pacientes del grupo de vigilancia
expectante no está permitida hasta que el PSA llega a 100, lo que es inaceptable para
muchos médicos.
51
Apéndice 5: Ensayos clínicos comparativos de Prostatectomía frente a
Radioterapia
•
SWOG-8890 (Comparison of Radical Prostatectomy vs Radiotherapy in Patients
with Clinical Stages A2 and B Adenocarcinoma of the Prostate). El objetivo de este
ensayo es comparar la supervivencia de pacientes con cáncer de próstata en estadios
A2 y B sometidos a cirugía radical o radioterapia externa. También son objetivos de
evaluación el tiempo de aparición de recurrencia local, regional o a distancia, tiempo
de aparición de la primera evidencia de fallo del tratamiento y morbilidad del
mismo. El número de pacientes del ensayo es de 1.128.
•
NPCTG-2000 (Definitive Surgery vs External Irradiation for Stage A2
Adenocarcinoma of the Prostate). El objetivo es evaluar la eficacia de la
prostatectomía radical frente a la irradiación externa en pacientes con cáncer de
próstata en estadio A2. La previsión es la de incluir entre 160-20 pacientes con un
seguimiento de 10 años.
•
MRC-PR06 (Randomized Study of Radical Prostatectomy vs Radiotherapy vs No
Immediate Treatment for Newly Diagnosed Prostate Cancer). El objetivo de este
ensayo es evaluar la prostatectomía radical, la radioterapia y la vigilancia expectante
en pacientes con cáncer de próstata localizado (T1b/T1c/T2), para determinar si la
prostatectomía o la radioterapia reducen o modifican las tasas de recurrencia, la
supervivencia, el tiempo de desarrollo de metástasis y diferentes parámetros de
calidad de vida, en comparación con la vigilancia expectante. Después del
diagnóstico, los pacientes son incluidos en uno de los tres grupos anteriores,
teniendo en cuenta las preferencias del paciente y/o del médico, por lo que la
aleatorización se realiza sólo entre dos de las tres ramas del estudio, lo que puede
suponer un sesgo de selección. El objetivo es reclutar 1.800 pacientes en tres años y
realizar seguimientos hasta la muerte del paciente.