DIAGNÓSTICO Hasbún J. Rev ChilPRENATAL Ultrasonog. 2012; 15(2): 59-61. Vasa previa y corioamnionitis : Imágenes de un riesgo continuo Drs. Jorge Hasbún H (1), Claudia Morales H (2), Alejandro Rubio M (3), Daniel Pedraza S (1). 1. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad de Medicina Materno-Fetal. Santiago, Chile. 2. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universidad de Chile. 3. Unidad de Ultrasonido Clinica INDISA. Chile. Abstract We are presenting a case of vasa previa diagnosed at 22 week’s gestation and then she started with threatened premature labor on week 27th. In spite of attempted tocolysis, labor continued to painless fully dilatation, spontaneous rupture of membranes, umbilical cord prolapse and unexpected vaginal delivery of a 760 g baby in good conditions. Gross placental examination was in agreement with ultrasound findings and microscopic study demonstrated chorioamnionitis and funisitis associated to vasa previa and prematurity. We consider series of facts that happened in this case as a continuous risk condition from the morbidity to the epilog like “near miss perinatal case”. We discuss the importance of chance in the result and we think that the preventive intervention was in the medical management and not in the attention system. Key word: Chorioamnionitis, Risk, Vasa previa. Resumen Se presenta un caso clínico de vasa previa diagnosticada con ultrasonido a las 22 semanas que evolucionó con amenaza de parto prematuro en semana 27. Pese a la frenación inicial se produjo dilatación completa en forma silenciosa, rotura de membranas, procidencia de cordón y parto vaginal sorpresivo de un prematuro de 760 gramos que tuvo evolución favorable. El examen macroscópico placentario fue concordante con las imágenes observadas con ultrasonido y el estudio histológico confirmó corioamnionitis y funisitis asociadas a la vasa previa y la prematurez. La interpretación de la secuencia de eventos es de un riesgo continuo desde su inicio como morbilidad y su epílogo de probable mortalidad perinatal (“near miss”). Se discute la importancia del azar en la evolución y se concluye que una intervención preventiva estuvo en el ámbito del manejo médico y no en el sistema de atención. Palabras clave: Corioamnionitis, Riesgo, Vasa previa. Las anormalidades del cordón umbilical, primarias o secundarias adaptativas al ambiente intrauterino, pueden generar emergencias perinatales con riesgo de daño o muerte (1). Se define la vasa previa (VP) como la condición 2 hasbun-vasa.indd 59 en la cuál los vasos umbilicales se han desprendido del cordón y sin gelatina de Wharton yacen en la membrana ovular, por delante de la presentación fetal, expuestos a rotura o compresión durante el parto. Puede ser Tipo I (solo vasos velamentosos) y Tipo II (vasos velamentosos comunican una placenta bipartita o cotiledones aberrantes). La VP es una anomalía con riesgo de muerte perinatal alrededor de 60% por rotura de los vasos y exsanguinización fetal y que puede reducirse a 3% si hay diagnóstico e intervención oportuna antes de la rotura (2). La imagenología aplicada correctamente puede anticipar las emergencias funiculares (3,4) planificando un parto electivo preventivo, sin embargo, factores de riesgo concomitantes, con menor expresión clínica, pueden superponerse alterando el manejo propuesto. Describimos un caso clínico con VP Tipo I que evolucionó con parto prematuro precipitado e infección asociada y no logró ser intervenido electivamente. 59 Caso Clínico Treinta y nueve años, primigesta, que en ecografía de semana 22 se detecta placenta lateral izquierda, cordón de inserción periférica y vasos umbilicales con pulso arterial fetal de 154 por minuto con imagen estable (fija) que se proyecta en la pared anterior del útero, entre el istmo y el orificio cervical interno, bajo la presentación fetal (Figuras 1 y 2), planteándose el diagnóstico de inserción velamentosa y VP Tipo I. En semana 26, sin un factor desencadenante reconocido, inicia dinámica uterina y metrorragia discreta y es hospitalizada. El examen con ultrasonido confirma el hallazgo de VP, un feto de 730 gramos, en percentil 33 de crecimiento, signos hemodinámicos de bienestar, longitud cervical de 35 mm e imagen sugerente de asas de cordón flotando en el líquido amniótico por detrás de la VP y las membranas, en el polo ovular inferior, en posición de procúbito. Se efectuó frenación con nifedipino oral, luego fenoterol y profilaxis de membrana hialina con corticoides en dosis estándar y se efectúan exámenes: Hcto 34%, Hb 11.5, leucocitos 21.500, VHS 67 y PCR 25.3; cultivos de orina y vaginal en estudio. La amniocentesis demuestra líquido amniótico amarillo claro, opalescente, glucosa 26 mg/dl, proteínas 10-01-13 15:57 Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 ⁄ Nº 2 ⁄ 2012 totales menor a 2.0g/dl, LDH 5027 y citológico con hematíes escasos, leucocitos 30 x mm3, mononucleares 6% y polimorfonucleares 94%. Con diagnóstico de corioamnionitis inicial probable se inicia tratamiento antibiótico, se mantiene frenación por 48 horas en espera del efecto maduracional del corticoide y una segunda ecografía confirma imágenes de VP y acortamiento cervical a 19 mm. Pese a que no hubo percepción materna de dinámica uterina ni pesquisa en el control clínico y escasas contracciones detectadas en el monitoreo electrónico, al final de ese período presenta “sensación de peso vaginal”, encontrándose al examen dilatación completa. Es trasladada a Pabellón, presenta rotura espontánea de las membranas al ser posicionada en la 1 3 2 4 60 mesa quirúrgica, con procidencia de cordón umbilical irreductible, seguida de parto vaginal inmediato, en vértice. Se asiste un RN prematuro de 770 gramos, con Apgar 2 y 9, que evoluciona con depresión inicial de recuperación rápida, sin distrés respiratorio ni complicaciones neonatales inmediatas o tardías. El alumbramiento fue completo, sin signos de desprendimiento placentario y con cordón velamentoso en extensión de 12 cm, sin gelatina de Wharton y VP discurriendo en las membranas a 3 cm del sitio de la rotura (Figuras 3 y 4). El estudio histopatológico demostró extensos signos inflamatorios en cotiledones placentarios y en el cordón umbilical (funisitis) (Figuras 5 y 6). Figuras 1 y 2. En la exploración con Doppler color se observan la inserción del cordón en el amnios, un vaso suprayacente en la membrana amniótica en situación de vasa previa (entre la presentación fetal y el orificio cervical interno) y el registro de la frecuencia cardíaca fetal. Figuras 3 y 4. Placa materna y placa fetal de la placenta en las que se observa la inserción del cordón en las membranas, los vasos umbilicales velamentosos y el sitio de rotura espontánea adyacente al trayecto de los vasos, sin comprometerlos. Figura 6. Pared del vaso umbilical con signos de inflamación aguda o funisitis (leucocitos polimorfonuc leares) . (Hematoxilina-eosina 100 x). Figura 5. Fragmento del cordón umbilical con vaso sanguíneo, inserción velamentosa y membrana ovular suprayacente. (Hematoxilina eosina 40 x). Discusión La asociación de VP y corioamnionitis determinó una secuencia de complicaciones enlazadas cronológicamente en la perspectiva de un riesgo continuo: fracaso de tocólisis, trabajo de parto prematuro con período de dilatación silencioso, rotura de membranas, procidencia de cordón y parto vaginal 2 hasbun-vasa.indd 60 prematuro precipitado. Se ha definido como near miss a “una mujer muy enferma que pudo haber muerto si no hubiese tenido de su lado la suerte y un buen cuidado médico”(5) y se le considera sinónimo de morbilidad materna grave en un proceso continuo hacia la muerte(6). En perspectiva, este concepto facilita la identificación de puntos 10-01-13 15:57 Hasbún J. Rev Chil Ultrasonog. 2012; 15(2): 59-61. intermedios en la cadena de gravedad los cuáles pueden estar en la paciente misma, en el manejo médico o en el sistema de atención y que eventualmente pueden ser modificados por una intervención preventiva (7,8), mejorando el cuidado médico. Este caso puede considerarse como un “near miss perinatal” por la morbilidad acumulativa de riesgos de la VP (constitucional) y de la corioamnionitis (adquirido), a los que se adicionan los riesgos propios de cada complicación (procúbito de cordón, dilatación cervical silenciosa, rotura de membranas, procidencia de cordón y parto vaginal de prematuro extremo). El riesgo continuo puede ser desglosado en los factores conducentes a la muerte o al daño e identificar así la intervención preventiva. El análisis del caso sugiere una insuficiencia cervical por la dilatación silenciosa que debe evaluarse oportunamente con cervicometría de longitud y de dilatación; la infección ascendente debe excluirse con examen completo de cultivo /PCR vaginal y el cordón vulnerable por procúbito debe identificarse con ultrasonido durante la frenación ya que estas complicaciones asociadas evolucionando en forma rápida tienen riesgo de daño y determinan urgencia absoluta en las decisiones de manejo. Su detección habría permitido la indicación anticipada de la operación cesárea evitando los riesgos descritos. La procidencia de cordón tiene una mortalidad perinatal de 12% en centros desarrollados (9) y es determinante de asfixia grave en el 35% de los casos(10) y las únicas posibilidades de anticipación son aplicar rutinariamente en todos los partos una técnica muy cuidadosa en la rotura artificial de membranas y en los casos de riesgo, la localización antenatal ultrasónica de un “cordón vulnerable”(1) para una intervención preventiva. En el caso, pese a conocer la situación de procúbito, no se logró prevenir la procidencia por la evolución silenciosa de la dilatación, seguida por rotura espontánea, flujo amniótico en catarata y procidencia por arrastre, pero ocurrió con dilatación completa y resolución inmediata del parto, sin demora ni exposición a hipoxia de un prematuro extremo. En el caso se confirmó la utilidad del ultrasonido en el diagnóstico antenatal temprano de VP (semana 22) y hubo correlación de las imágenes ultrasónicas con la disposición de los vasos umbilicales observados en la placenta después del parto. La sobrevivencia perinatal se interpreta como un evento afortunado porque sin haber recibido el beneficio de la interrupción electiva, tampoco sufrió el efecto exsanguinizante de la lesión vascular esperable ya que la rotura de membranas ocurrió paralelamente al trayecto de los vasos, sin comprometerlos (Figuras 3 y 4). En el análisis se concluye que el azar y el cuidado médico neonatal evitaron la muerte del prematuro y que una intervención preventiva en la cadena de morbilidad estuvo en el ámbito de las decisiones del manejo médico y no en el sistema de atención ni en la paciente misma. En VP, a los esquemas de diagnóstico (3,11) y 2 hasbun-vasa.indd 61 estrategias de manejo propuestos(3,12,13) hay que agregar en cada caso individual, la detección de factores asociados de riesgo e identificar puntos a optimizar en el manejo o en el sistema de atención, con una intervención que atenúe el efecto del azar y logre un buen resultado perinatal. Conclusiones 1. Con el diagnóstico antenatal de VP es recomendable excluir corioamnionitis ascendente, insuficiencia cervical y procúbito de cordón. 2. Estas complicaciones asociadas en un caso de VP representan etapas de un riesgo continuo que pueden culminar con daño o muerte perinatal. 3. Su identificación oportuna es importante para una intervención preventiva. 4. Hay casos de VP en que por azar la rotura de membranas no compromete los vasos umbilicales. Referencias 1. Hasbún J. Emergencias Perinatales originadas en el cordón umbilical. Cap 25. En García-Huidobro M, Hasbún J (ed) Urgencias y complicaciones en obstetricia. I Edición. Santiago. Chile. Editorial Mediterráneo: 2006; pp 281-292. 2. Oyalese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbnin Y, et al. Vasa Previa. The impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004; 103: 937942. 3. Derbala Y, Grochal F, Jenty P. Vasa Previa. J Prenat Med 2007; 1: 2-13. 4. Sepúlveda W, Rojas I, Robert JA, Schnapp C, Alcalde JL. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 564-569. 5. Mantel GD, Buchmann E, Rees H, Pattinson RC. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near miss. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 985-990. 6. Geller S, Rosenberg D, Cox S, Brown M, Simonson L, Driscoll C et al. The continuum of maternal morbidity and mortality: Factors associated with severity. Am J Obstetrics and Gynecology 2004; 191: 939-944. 7. Say L, Pattinson RC, Gulmezoglu AM. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive Health 2004; 17(12 ): 3. 8. Penney G, Brace V. Near miss audit in obstetrics. Current Opinion in Obstet Gynecol 2007; 19: 145-150. 9. Dare FO, Owolabi AT, Fasubaa OB, Ezachi OC. Umbilical cord prolapse: A clinical study of 60 cases seen et Abafemi Awolow University Teaching Hospital (Nigeria). East Afric 1998 ; 75 (5): 308-310. 10. Katz Z, Shoham Z, Lancet M, Blicksterin I, Mogilner BM, Zalel Y. Management of labor with umbilical cord prolapse. Obstet Ginecol 1988; 72: 278. 11. Daly-Jones E, Hollingsworth J, Sepúlveda W. Vasa praevia: second trimester diagnosis using color flow imaging. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 284-286. 12. Pérez R, Sepúlveda W. Vasa Previa. Rev Chil de Ultrasonografía 2008; 11(1): 26-30. 13. Robinson B, Grobman W. Effectiveness of Timing Strategies for Delivery of Individuals With Vasa Previa. Obstet Gynecol 2011; 117: 542-549. 61 Correspondencia: Dr. Jorge Hasbún H. ecosonica@gmail.com 10-01-13 15:57