ANNEX 4a - Ayuntamiento de Benidorm

ANNEX IV a
Núm de registre
SOL·LICITUD D’INSCRIPCIÓ PER A LA REALITZACIÓ DE LES PROVES D’ACCÉS A PRIMER CURS
O A CURSOS DIFERENTS DE PRIMER DE LES ENSENYANCES PROFESSIONALS DE MÚSICA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE ACCCESO A PRIMER CURSO
O A CURSOS DIFERENTES DE PRIMERO DE LAS ENSEÑANZAS PROFESIONALES DE MÚSICA
A
DADES D’IDENTIFICACIÓ DE L’ALUMNE/A / DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A
COGNOMS / APELLIDOS
DNI / NIE
NOM / NOMBRE
POBLACIÓ DE NAIXEMENT / POBLACIÓN DE NACIMIENTO
SEXE/SEXO
DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO
PROVÍNCIA/PROVINCIA
NACIONALITAT / NACIONALIDAD
DOMICILI (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
LOCALITAT/LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
FAMÍLIA NOMBROSA / FAMILIA NUMEROSA
NO
⃞
C. POSTAL
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
SI
⃞
GENERAL
TELÈFON/TELÉFONO
⃞
ESPECIAL
⃞
DADES DEL PARE, MARE O TUTOR/A LEGAL / DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR/A LEGAL
COGNOMS / APELLIDOS
B
NOM / NOMBRE
DADES ACADÈMIQUES DE L’ALUMNE/A DATOS ACADÉMICOS DEL ALUMNO/A
CONSERVATORI O CENTRE PRIVAT AUTORITZAT D’ENSENYANCES ELEMENTALS / PROFESSIONALS DE MÚSICA
CONSERVATORIO O CENTRO PRIVADO AUTORIZADO DE ENSEÑANZAS ELEMENTALES / PROFESIONALES DE MÚSICA
C
ENSENYANCES
ENSEÑANZAS
⃞ Juny / Junio
⃞
Prova d’accés a primer curs de les ensenyances professionals de Música
Prueba de acceso a primer curso de las enseñanzas profesionales de Música
⃞
Prova d’accés a cursos diferents de primer de les ensenyances professionals de Música
Prueba de acceso a cursos diferentes de primero de las enseñanzas profesionales de Música
indiqueu quin curs: / indicar qué curso:
⃞
✔
⃞
⃞
⃞
E
ESPECIALITAT/S
ESPECIALIDADES
CURS/OS
CURSO/S
SOL·LICITA / SOLICITA
D’acord amb la normativa vigent, poder presentar-se en la convocatòria de:
De acuerdo con la normativa vigente, poder presentarse en la convocatoria de:
D
TELÈFON / TELÉFONO
DNI /NIE
⃞2n/2º ⃞3r/3º ⃞4t/4º ⃞5é/5º ⃞6é/6º
⃞Setembre / Septiembre
Especialitat/s Especialidad/es:
___________________________________________
DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Fotocòpia del DNI, NIE o llibre de familia / Fotocopia del DNI, NIE o libro de familia.
Autorització o sol·licitud d’esta, per a realitzar la prova d'accés per part d'alumnat menor de 12 anys, complits l'any natural d'inici de les ensenyances.
Autorización o solicitud de la misma, para realizar la prueba de acceso por parte de alumnado menor de 12 años, cumplidos en el año natural de inicio de
las enseñanzas.
Autorització o sol·licitud d’esta, per a realitzar la prova d'accés per part d'alumnat major de de 18 anys, complits l'any natural d'inici de les ensenyances.
Autorización o solicitud de la misma, para realizar la prueba de acceso por parte de alumnado mayor de 18 años, cumplidos en el año natural de inicio de
las enseñanzas.
Documentació addicional (indiqueu quina):
Documentación adicional (indicar cuál):
...............................................................................................................................................................
DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
- La persona sol·licitant declara que les dades contingudes en esta sol·licitud són certes i que coneix que la falsedat de les dades declarades pot implicar
l’anul·lació del dret d’obtenció de plaça i/o matrícula en les ensenyances corresponents.
La persona solicitante declara que los datos contenidos en esta solicitud son ciertos y que conoce que la falsedad de los datos declarados puede implicar la
anulación del derecho de obtención de plaza y/o matrícula en las enseñanzas correspondientes.
- L’ alumne/a declara que no ha estat matriculat en un altre conservatori de Música, en cas de realitzar les proves d’accés a primer curs.
El/la alumno/a declara que no ha estado matriculado en otro conservatorio de Música, en el caso de realizar las pruebas de acceso a primer curso.
- L’alumne/a declara que no ha superat el límit de permanència en cas de realitzar les proves d’accés a cursos diferents de primer.
El/la alumno/a declara que no ha superado el límite de permanencia, en el caso de realizar las prueba de acceso a cursos diferentes de primero.
SIGNATURA DE L’UNITAT ADMINISTRATIVA
I SEGELL DEL CENTRE
FIRMA DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA
Y SELLO DEL CENTRO
Alumne/a, pare, mare o tutor/a legal / Alumno/a, padre, madre o tutor/a legal
Firma: ______________________________
Data / Fecha: ______________________________
De conformitat amb el que establix l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, li informem que les
dades personals obtingudes per mitjà de l'ompliment d'aquest formulari seran incorporats per al seu tractament en un fitxer informàtic el responsable del qual és
l'Ajuntament de Benidorm. Així mateix se li informa que el recull i tractament de tals dades té com a finalitat la gestió administrativa i acadèmica derivada del
servei d'ensenyament al Conservatori Municipal de Música. Podrà exercir els seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició previstos per la Llei, dirigintse a la secretaria del Centre.
De conformidad con lo establecido en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de
que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario van a ser incorporados para su tratamiento en un fichero informático cuyo
responsable es el Ayuntamiento de Benidorm. Así mismo se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tiene como finalidad la gestión
administrativa y académica derivada del servicio de enseñanza en el Conservatorio Municipal de Música. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición previstos por la Ley, dirigiéndose a la secretaría del Centro.
DATA D’ENTRADA /FECHA DE ENTRADA
DIRECTOR DEL CENTRE/DIRECTOR DEL CENTRO
Conservatori Professional Municipal de música “José Pérez Barceló” de Benidorm
Av/ de l’Aigüera, 10 03502 Benidorm Tfon: 966806795 Fax: 966805004 correu electrònic: conservatorio@benidorm.org
www.conservatoriomusica.benidorm.org