~lARuli)OA..,.....mt-~I········~L Num. 6522/17.05.2011 1).: L .. \ e o 1\1(J N I T ,'\1 V t\ L l'~N \~ I i\ 19176 N" ANNEX IV I ANEXO IV SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ PER A LA REALITZACIÓ DE LES PROVES D'INGRÉS I ACCÉS A PRIMER CURS I A CURSOS DIFERENTS DE PRIMER DE LES ENSENYANCES ELEMENTALS I PROFESSIONALS DE MÚSICA I DANSA ~ GENERALlTAT ~ VALENCIANA A SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE INGRESO Y ACCESO A PRIMER CURSO Y A CURSOS DIFERENTES DE PRIMERO DE LAS ENSEÑANZAS ELEMENTALES Y PROFESIONALES DE MÚSICA Y DANZA DADES D'IDENTIFICACIÓ DE L'ALUMNE/A I DA TOS DE IDENTIFICACiÓN DEL ALUMNO/A I I COGNOMS/APELLlDOS DNIINIE POBlACIO DOMICllI (CARRERlPlACA I NUMERO) lOCAlITATILOCALlDAD I DOMICILIO I POBLACION (CALLE/PLAZA I FAMILIA I CORREU ElECTRoNIC NUMEROSA si D NO D si D I I DEL D GENERAL PADRE, MADRE D TUTORlA LEGAL A CURSAR (ENSENYANCES ElEMENTAlS DE MUSICA) I NOMINOMBRE CENTRE PRIVAT AUTORITZAT D'ENSENYANCES ElEMENTAlS I PROFESSIONAlS DE MUSICA I DANSA O CENTRO PRIVADO AUTORIZADO DE ENSEÑANZAS ELEMENTALES / PROFESIONALES DE MÚSICAlDANZA QUE II AGRADAR I ESPECIALIDADES C. POSTAL D ESPECiAl DADES ACADEMIQUES DE L'ALUMNE/A I DATOS ACADÉMICOS DEL ALUMNO/A ESPECIAlITATS e I DA TOS NACIMIENTO TElEFONfTElEFONO ELECTRONICO D CACES CEL PARE, MARE O TUTOR/A LEGAL I I CORREO I FECHA NACIONAlITATINACIONALlDAD PROVINCINPROVINCIA NO I DISCAPACIDAD CONSERVATORIO CONSERVA TOR/O NAIXEMENT I COGNOMS/APELLlDOS B I DE NACIMIENTO DATA SEXE/SEXO Y NUMERO) PROVINCINPROVlNCIA FAM lIA NOMBROSA DISCAPACITAT DE NAIXEMENT I NOM/NOMBRE ENSENYANCES ENSEÑANZAS OUE LE GUSTAR A CURSAR I DNI ESPECIAlITATIS ESPECIALIDADES (ENSENANZAS ELEMENTALES I CURSIOS CURSO/S DE MUSICA) SOL·LlCITNSOLlCITA D'acord amb la normativa vigent, poder presentar-se en la convocatoria de: De acuerdo con la normativa vigente, poder presentarse en la convocatoria de: D Juny / Junio D Setembre / Septiembre D L 'adaptació o mitjans següents (adjunteu certificat amb el tipus i grau de discapacitat): La adaptación o medios siguientes (adjuntar certificado con el tipo y grado de discapacidad): ....................................................................................................................... " .......................................................... ............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. O o e: ENSENYANCES ElEMENTAlS ENSEÑANZAS ELEMENTALES I O ¡¡j ~ o: ct O ~ ~ O Li3 cr f-Z w ENSENYANCES PROFESSIONAlS ENSEÑANZAS PROFESIONALES ENSENYANCES,I CURSO DE LAS OMUSIC,4,MOSICA O DANSAlDANZA ACCES A CURSOS DIFERENTS DE PRIMER DE lES ENSENYANCES ElEMENTAlS ACCESO A CURSOS DIFERENTES DE PRIMERO DE LAS ENSEÑANZAS ELEMENTALES O O ~ ui IN GRES A PRIMER CURS DE lES ElEM~NTAlS I INGRESO A PRIMER ENSENANZAS ElElEMENTAlES MÚSICA/MÚSICA DANSA/DANZA ACCES A PRIMER PROFESSIONAlSl LAS ENSEÑANZAS (Indiqueu (Indiqueu quin curs I indicarqutJ quin curs I Indicar curso): qué curso): CURS DE lES ENSENYANCES ACCESO A PRIMER CURSO DE PROFESIONALES I ~ o O 2n12' O 3'13' O .11., D 2n12 D 3r13 D 4t14 O DANSAlDANZA OMÚSIC,4,MOSICA 11 11 ~ 11 ACCES A CURSOS DIFERENTS DE PRIMER DE lES ENSENYANCES PROFESSIONAlS ACCESO A CURSOS DIFERENTES DE PRIMERO DE LAS ENSEÑANZAS PROFESIONALES O MÚSICA/MÚSICA (indiqueu quin curs I indicar qué curso): ¡.,. REGISTRE D'ENTRAOA REGISTFOCE EN11Wl< I ~ I 02n12' 03'13' D Ü ...J -c cr DANSA/DANZA (indiqueu 02n12' 03'13' w o, 0.114' 051/5' 06116' quin curs I indicar qué curso): 0.114' 05115' 06116' ~ ¡.!. cr :s e, :;: PI EspecialitaVs Especialidad/es: ~ W X w g DIRECTORlA O TITULAR DEL CENTRE DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO DATA D'ENTRADA EN l'ORGAN COMPETENT FEG-V<CEENITWJA ENEl. ÓFK3MOa».ffTCNTE 2513111 ";' ~ Num. 6522/17.05.2011 I>E ~ GENERALlTAT ~ VALENCIANA I O DOCUMENTACIÓ LA COMUNIT,\,,. 19177 VAl.t:NCIANA SOL·LlCITUD D'INSCRIPCIO PER A LA REALITZACIO DE LES PROVES D'INGRES I ACCES A PRIMER CURS I A CURSOS DIFERENTS DE PRIMER DE LES ENSENYANCES ELEMENTALS I PROFESSIONALS DE MÚSICA I DANSA SOLICITUD DE INSCRIPCiÓN PARA LA REALIZACiÓN DE LAS PRUEBAS DE INGRESO Y ACCESO A PRIMER CURSO Y A CURSOS DIFERENTES DE PRIMERO DE LAS ENSEÑANZAS ELEMENTALES Y PROFESIONALES DE MÚSICA Y DANZA QUE S'ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA O Justificant Justificant del pagament de taxes de dret d'examen. del pago de tasas de derecho de examen. O Fotocópia Fotocopia compulsada compulsada O Autorització o, si no n'hi ha, sol-licitud d'esta, per a realitzar la prova d'ingrés o accés per part d'alumnat menor de anys (en el cas d'ensenyances elementals) o de 12 anys (en el cas d'ensenyances professionals) complits I'any natural d'inici de les ensenyances. Autorización o, en su defecto, solicitud de la misma, para realizar la prueba de ingreso o acceso por parte de alumnado menor de 8 años (en el caso de enseñanzas elementales) o de 12 años (en el caso de enseñanzas profesionales) cumplidos en el año natural de inicio de las enseñanzas. O Autorització o, si no n'hi ha, sol' licitud d'esta, per a realitzar la prova d'ingrés o accés per d'ensenyances elementals) o de 1 anys (en el cas d'ensenyances professionals) complits I'any Autorización o, en su defecto, solicitud de la misma, para realizar la prueba de ingreso o acceso el caso de enseñanzas elementales) o de 18 años (en el caso de enseñanzas profesionales) enseñanzas. delllibre de familia actualitzat (en cas de tractarse de família nombrosa i de sol, licitar bonificació). del libro de familia actualizado (en caso de tratarse de familia numerosa y de solicitar bonificación). a a Certificat oficial que acredite el tipus i grau de discapacitat. (1) Certificación oficial que acredite el tipo y grado de discapacitat. O E I DECLARACIÓ - - RESPONSABLE la persona declarad es La persona declarados - g: - ~ ¡¡j ~ ~ RESPONSABLE elementals I Alumnado de enseñanzas elementales: l' alumnela declara que no ha estat matriculat en altre conservatori o centre de d'ingrés a primer curso EVla alumno/a declara que no ha estado matriculado en otro conservatorio o centro pruebas de ingreso a primer curso. l'alumne/a declara que no ha superat el límit de permanencia en el cas de realitzar EVla alumno/a declara que no ha superado el limite de permanencia, en el caso de de primero. Alumnat d'ensenyances o (1) sol-Iicitant declara que les dades contingudes en esta sol' licitud són certes i que coneix que la falsedat de les dades pot implicar l'anuHació del dret d'obtenció de placa i/o matricula en les ensenyances corresponents. solicitante declara que los datos contenidos en esta solicitud son ciertos y que conoce que la falsedad de los datos puede implicar la anulación del derecho de obtención de plaza y/o matrícula en las enseñanzas correspondientes. Alumnat d'ensenyances - I DECLARACiÓN part d'alumnat major de 12 anys (en el cas natural d'inici de les ensenyances. por parte de alumnado mayor de 12 años (en cumplidos en el año natural de inicio de las professionals I Alumnado de enseñanzas Música/Dansa, en el cas de realitzar de Música/Danza, Alumne/a, en el caso de realizar las les proves d'accés a cursos diferents de primer. realizar las prueba de acceso a cursos diferentes profesionales: l' alumne/a declara que no ha estat matriculat en un altre conservatori o centre de MúsicalDansa, d'accés a primer curso EII/a alumno/a declara que no ha estado matriculado en otro conservatorio o centro de Música/Danza, pruebas de acceso a primer curso. l'alumnela declara que no ha superat ellímit de permanéncia en cas de realitzar les proves d'accés a EVla alumno/a declara que no ha superado el limite de permanencia, en el caso de realizar las prueba de primero. o: les proves pare, mare o tutor/a legal/ Alumno/a, en cas de realitzar les proves en el caso de realizar las i ~ cursos diferents de primer. de acceso a cursos diferentes padre, madre o tutor/e lega/ ~ ~ ~ ~ L;3 UJ o:: 1Z UJ Firma: (J ...J -c o:: UJ o.. o:: :5 o.. ::< UJ ~ Data / fecha: ~ (1)L'aJurmat que Ilnga una discapacttat acreditada, igualo superior al 33 per 100, tindra una bonificaci6 del 50 per 100 de les quotes corresponents a la laxa per ensenyances de regim especial. El alumna do que tenga una discapacidad acreditada, igualo superior al 33 por 100, tendrá una bonificación del 50 por 100 de las cuotas correspondientes a la tasa por enseñanzas de régimen ~ I especial. Les dades personal s que conté I'imprés podran ser incloses en un ñtxer perqué siguen tractades per la Conselleria d·Educad6. fent ús de les fundons própies que té atrtbuldes en I'áml>" de les seue ~ ccrnpetencles. í es podra dirigir a qualsevol organ seu per a exercir els drets d'accés, rectificació, canceHaci6 i oposició, segons disposa la Uei Orgánica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci6 de Dades de carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999). I Los datos personales contenidos el ambito de sus competencias, Organica 1511999, en este impreso podran ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educación, en el uso de las funciones propias pudiendo dirigirse a cualquier órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carader DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRE DIRECTORlA O TITULAR DEL CENTRO Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre que tiene atribuidas en lo dispuesto en la Ley de 1999). 25/3 I1t ~