Tratamiento de HIV:

Tratamiento de HIV:
Generalidades del virus:
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Es un virus ARN
Posee proteínas de membrana como la Gp120 (lo une al CD4)y la
GP41 que facilitan su unión a las células blanco
Posee una transcriptasa reversa
Existen dos serotipos HIV1 y HIV2 (así lo dijo)
Existen evidencia de infecciones Zoonoticas.
Definición:
SIDA es la enfermedad descrita donde existen ciertas características de
enfermedad terminal como pérdida de peso, adenopatías, infecciones
oportunistas entre otras cosas. El virus es una mutación del HIV 3 que está
asociado a linfomas en Japón (eso dijo)
Historia de la enfermedad:
1970: primeros casos,
aparecían en jóvenes
universitarios
homosexuales que
desarrollaban pérdida de
peso, infecciones
oportunistas, sarcoma de
Kaposi, etc.
1984: se aísla el Virus
en en el Instituto Pasteur
de París, por L. Montagnier
y colaboradores y le
denominaron LAV.
Tratamiento: Se basa en tres pilares
TAR
(terapia antiretroviral):
Los podemos dividir en los 4 siguientes grupos:
Cada uno de estos medicamentos va a actuar en un momento específico
del ciclo de replicación como se observa en la siguiente imagen:
El tratamiento se basa en combinación de cada uno de estos
medicamentos. El manejo inicial en la década de los 90 fue combinar un
NRTIs con un IP, luego aparecieron los otros dos y se generaron nuevas
combinaciones que es lo que se va a ver más adelante. Dice que para el
examen lo que le interesa es que sepamos a que clasificación pertenece
cada medicamento ()
Fueron los primeros en salir (AZT), recordar que la lamivudina se usa en
hepatitis crónica, de los demás no dijo nada.
Inicialmente el AZT, mejoraba las
complicaciones pero no la
sobrevida, luego se empezó con la
terapia HAART (terapia antiretroviral
altamente activa) y esto cambio (en
esta se combinan hasta 4
medicamentos).
Objetivos de tratamiento:
1. Disminuir la carga viral
2. Disminuir la resistencia (solo AZT lo ha presentado)
Interacciones de los NRTIs y los IPs
Se metabolizan en el citocromo 3ª4 por lo que hay que tener cuidado
con estos ya que pueden ser inductores o inhibidores, además estos
pacientes tiene polifarmacia. Entre los medicamentos que usan están:
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Profilaxis
Antieméticos
Medicamentos psiquiátricos
Analgésicos opioides
Interacciones Farmacológicas
Antituberculosos:
La Rifampicina que es un inductor del 3A4 disminuye la eficacia de
atazanavir y lopinavir. Ademas produce disminución de la efectividad del
saquinavir por modificación de las concetraciones séricas.
La administración conjunta de claritromicina con ritonavir, indinavir y
atazanavir potencia la inhibición del CYP3A4. Por lo que se incrementan
las concentraciones séricas de claritromicina y su potencial de
prolongación del intervalo QT.
Sin embargo al administrar claritromicina con Efavirenz disminuye las
concentraciones séricas de esta y se reduce su eficacia antimicrobiana
Lo siguiente estaba en la presentación pero no lo menciono:
INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS Y NUCLEÓT1DOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA
(NRTIs)
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Inhiben competitivamente la transcriptasa reversa del HIV-1
Necesitan de activación intracelular por fosforilación por enzimas
celulares
Actividad contra HIV-1 y HIV-2
Análogos de nucleósidos producen:
 Toxicidad milocondrial
 Acidosis láctica
 Esteatosis hepática
 Alteración en el metabolismo de lípidos
Indicaciones de suspensión de NRTI
 Ascenso rápido de concentraciones de aminotransferasas
 Hepatomegalia progresiva
 Acidosis metabolica de causa desconocida
De aquí en adelante vienen descripciones de cada fármaco pero dijo que
no le interesaba profundizar mucho en eso, igual voy a poner lo que viene
en las diapositivas porque se brinco varias.
Este se lo salto:
NRTIs : DIDANOSINA (ddl). Esta esta en la CCSS
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Análogo sintético de Desoxiadenosina
Biodisponibilidad oral de 30 a 40 %
Disminuye con pH ácido y alimentos
Concentración en LCR 20% de las
séricas
Presentaciones farmacológicas
cuentan con amortiguadores ó con
capa entérica
Administración con estómago vacío
Vida media de eliminación 1.5 h
Vida media intracelular 20 a 24 h
Eliminación renal (ajustar dosis según la depuración de creatinina )
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Esta puede desarollar resistencia (asi
están en la presentación aunque antes
dijo que solo el AZT lo presentaba)
NRTI :LAMIVUDINA (3TC). Tambien lo tiene la CCSS
 Análogo de citosina
 Actividad contra:
HIV-1
Actividad sinèrgica con otros antirretrovirales del
HBV
 Biodisponibilidad oral superior a 80%
 Sin relación a alimentos
 Eliminación por vía renai sin cambios
 Efectos Adversos: Cefalea, insomnio, fatiga, malestar gastrointestinal
El siguiente se lo salto también (dijo que ahí lo dejaba para que lo
estudiáramos más detalladamente)
NRT1: ZID0VUD1NA (AZT) Azidotimidina. Es el que más le interesa
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Análogo de Desoxitimidina
Primer antirretroviral autorizado
Ha mostrado disminuir el índice de progresión clínica y prolonga la
sobrevida
Se ha demostrado eficacia en Tx de demencia y trombocitopenia
asociada a VIH
Uso oral durante el embarazo, intravenosa durante el trabajo de
parto y en jarabe al neonato para reducir el índice de transmisión
vertical del HIV hasta en 23%
Se absorbe bien en intestino Distribución amplia en líquidos y tejidos
corporales, incluyendo LCR, en LCR las concentraciones hasta de
65% de las séricas.
Metabolismo hepático por conjugación Eliminación renal
Existe resistencia que limita la eficacia clínica
Efectos adversos:
 Mielosupresión ( más común )
 Anemia macrocitica (1 a 4 %)
 Neutropenia (2 a 8 % )
 Intolerancia gástrica
 Cefalea
 Insomnio
 Mayores niveles cuando se usan fármacos con metabolismo
hepático o bloquean la secreción tubular
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTIs)
Se unen directamente a la transcriptasa reversa del VIH-1 bloqueando su
actividad de polimerasa de DNA y RNA. Estos no necesitan de fosforilación
para su activación y la monoterapia con NNRTI produce resistencia
rápidamente
Los principales efectos adveros son: Intolerancia gastrointestinal,
erupciones cutáneas (Sd Stevens- Johnson)
Tiene interacciones medicamentosas innumerables por el metabolismo a
través del sistema CYP450.
NNRTI: EFAVIRENZ
 Biodisponibilidad oral de 45%
 Absorción aumenta con alimentos grasos Se recomienda tomarlo
con estómago vacío
 Vida media prolongada : dosis única diaria
 Pobre concentración en LCR (< 1.2 %).
Lo siguiente se lo salto también (-.-)
Inhibidores de proteasa (PI)
Las proteasas virales producen proteínas estructurales finales del core del
virión maduro. Los Pls ocasionan la producción de partículas virales
inmaduras y no funcionales por lo que no se da la replicación.
Es común el desarrollo de resistencia en monoterapia. Tambien puede
haber resistencia cruzada en este grupo, además comparten metabolismo
CYP con otros antirretrovirales.
Estos fármacos produce el llamado síndrome de distribución de grasa el
cual se caracteriza por:
 Síndrome de redstrbución y acumulación de grasa ccorporal
 Obesidad central
 Ensanchamiento de la grasa dorsocervical (giba de búfalo)
 Ensanchamiento facial penférico
 Crecimiento mamario
 Aspecto cushingoide
 Incremento en las concentraciones de triglicéridos y de cLDL
 Intolerancia a la glucosa
 Resistencia a la insulina
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Se desconoce la causa y el único que no lo produce es atazanavir.
Se los salto todos pero aquí los dejo
Inhibidores de fusión: Enfuvirtide ( T-20)
Es el único que existe en CR.
 Bloquea la entrada del virus a la célula
 Es un péptido sintético que se une a la glucoproteína de la envoltura
del viruse impide la fusión de las membranas del virus y de la célula
 Uso por inyección subcutánea
 Metabolismo por hidrólisis proteolítica (no en los CYPs)
 Se desarrolla resistencia
 No tiene resistencia cruzada
■ Efectos adversos:
Reacciones locales en el sitio de aplicación
Reacciones de hipersensibilidad
Eosinofilia
No tiene interacciones medicamentosas.
Indicaciones (leyó todo el cuadro)
ESQUEMAS DE INICIO
Actualmente las combinaciones más comunes recomendadas para inicio
de tratamiento son:
 2 ITRAN + 1 ITRNN

2 ITRAN + IP/r (potenciación con uso de bajas dosis de Ritonavir) con
excepción de Nelfinavirque no se recomienda en uso concomitante
con Ritonavir y solo en casos de mujeres con potencial reproductiva.
Objetivos del
Tratamiento ARV
Clínicos: Prolongar la
vida.
Mejorar la calidad de
vida (disminuir o
evitar las
hospitalizaciones,
disminuir la
morbilidad)
Inmunológicos:
Preservar o restaurar
el sistema inmune
(incremento de
linfocitos CD4+).
Virológicos: Reducir la CV a < 50 copias/ml por el mayor tiempo y tan bajo
como sean posibles, lo ideal sería CV menos de 50 copias/ mL.
Al final de la PPT vienen
unos cuadros con las dosis pero no los menciono por si los quieren ver.