teoría del estrés - centro para la evaluacion del stress

TEORÍA DEL ESTRÉS Y ESTRÉS POST TRAUMÁTICO
Dr. Percy Naranjo M.D. M.P.H.
Las consecuencias inmediatas de un EVENTO TRAUMÁTICO incluyen elementos
De
ESTRÉS Y ESTRÉS POST TRAUMÁTICO
Estos pueden causar confusión entre las dos categorías de intervención inmediata:
MANEJO DEL ESTRÉS Y PREVENCIÓN DEL ESTRÉS POST TRAUMÁTICO
TEORÍA DEL ESTRÉS
La teoría del estrés asume que las exigencias y presiones externas (el evento
traumático como un “factor primario” de estrés), provoca respuestas que utilizan los
recursos internos y externos; la pérdida o ausencia de estos recursos, bien sean
concretos (sociales, económicos) o simbólicos (creencias, expectativas), pueden
actuar como factores de estrés secundarios afectando significativamente el curso de
la recuperación.
Con la existencia de suficientes recursos y el paso del tiempo, la recuperación es el
resultado anticipado a una exposición corta de un agente estresante (“stressor”) y
dependerá de la intensidad y duración de este.
Asumiendo o que el nivel de la tensión no ha excedido el límite de resistencia del
“sistema Bio-psico-social” que lleve a su resquebrajamiento o “fracturación”
(Estrés traumático), muchos de los componentes de las intervenciones de crisis
deben estar orientadas a proporcionar los recursos de:
 AYUDAR,
 APOYAR,
 ORGANIZAR y
 DESARROLLAR UN PLAN DE RECUPERACIÓN.
Desde esta perspectiva, el “sentirse mejor” después de una experiencia
traumática y si se tiene la percepción de “ser ayudado” puede modelar:
 La opinión del acontecimiento traumático.
 Las propias respuestas emocionales.
 Una visión positiva de la resolución de la situación.
Por otro lado los “stressors” secundarios, tales como:
 El deterioro de los recursos.
 Los síntomas por ejemplo de ansiedad, insomnio, si continúan, pueden
interferir con el proceso de la recuperación.
 Por lo tanto el manejo de la reacción de “ESTRÉS” se refiere típicamente a
identificar y estabilizar los factores que interfieren con la recuperación tales
como la falta de apoyo, la presencia de otros “stressors” o factores
concomitantes que existan, tales como las creencias negativas que se vayan
desarrollando.
Dentro de la TEORÍA DEL ESTRÉS, cuatro indicadores de la capacidad de hacer
frente y poder sobreponerse son:
1) Capacidad de funcionamiento sostenido.
2) Capacidad de controlar las emociones.
3) Capacidad de mantener relaciones y contactos humanos, positivos y
reconfortantes.
4) Mantener el sentido del valor personal.
Por otro lado, la incapacidad de sobreponerse se manifestará por:
1) Disminución de la capacidad del funcionamiento.
2) Emociones abrumadoras.
3) Incapacidad de relacionarse con otras personas.
4) Culparse a uno mismo por lo ocurrido (auto denigración y estados ruminiativos).
MANEJO DEL ESTRÉS
Los objetivos deben ser:
1) Mejorar la capacidad de funcionamiento.
2) Controlar las emociones y los estados de estrés agudo.
3) Mantener la autoestima.
Las intervenciones tempranas para aquellas personas que han sufrido un stress
severo deben proporcionar y facilitar:
1) Reducción del estrés agudo.
2) Corregir las apreciaciones negativas de la realidad.
3) Facilitar la conexión social.
4) Proporcionar recursos pragmáticos, por ejemplo, soluciones enfocadas a ayudar
a la Identificación y utilización de las propias fuerzas y recursos mediante:
 Definir las preocupaciones.
 Definir los objetivos y metas.
 Identificar las estrategias para alcanzar estas metas.
 El desarrollo de un plan de acción.
TEORÍA del ESTRÉS TRAUMÁTICO
La investigación de la psicobiología del Estrés Traumático ha identificado el proceso
biológico, que es claramente diferente a la reacción de Estrés.
Estos resultados apoyan el concepto de que una amenaza percibida desencadena
reacciones biológicas intensas que modulan la calidad subjetiva de los recuerdos del
evento traumático, así como las interpretaciones de las adversidades subsecuentes
posibles.
Este ciclo de acontecimientos bio-sicológicos pueden ser auto-limitados y disminuir
con el tiempo; Sin embargo cuando estas respuestas son abrumadoras e
incontrolables, provocan respuestas fisiológicas extremas que determinan la
consolidación, del vínculo, entre el miedo y la memoria traumática lo que
eventualmente conduce al desarrollo de los comportamientos de “evitar” y de
“escape”, así como la consolidación de los recuerdos persistentes (memorias
traumáticas) y eventualmente el desarrollo del Estrés Post Traumático (EPT).
Las adversidades adicionales tales como las que se observan frecuentemente en los
DESASTRES (naturales y otros), crean una cadena de reacciones mutuamente
reinforzadas, las memorias de las cuales, pueden quedar grabadas para siempre en
los “centros de memoria” del cerebro de la persona.
Consistente con la TEORÍA DEL ESTRÉS y los factores de riesgo sugieren que la
ayuda social temprana es un factor extremadamente importante para la
recuperación del Estrés Traumático.
LAS ESTRATEGIAS DEBEN ESTAR ENCAMINADAS A:
1)
Reducir el impacto y los efectos del evento traumático, proporcionando:
REFUGIO,
INFORMACIÓN
ORIENTACIÓN,
CALOR HUMANO,
ESPERANZA.
Estas deben ser las primeras intervenciones, las que tienen un rol esencial y
básico para mitigar la cadena de reacciones psico-biologicas creadas por el
evento traumático, así como la percepción del este evento traumático.
2)
La presencia humana, de apoyo tiene un efecto tranquilizante a los
sobrevivientes de un evento traumático tanto en el aspecto sicológico como
biológico.
3)
Las etapas inmediatas a los acontecimientos traumáticos son un período
crítico en la plasticidad neuronal, durante la cual los factores sicológicos y los
las respuestas fisiológicas del organismo pueden llevar por un lado a la
repetición y la cronicidad del proceso (“kindle”), o desarrollar y promocionar
la capacidad de adaptación y resistencia.
4)
Sin embargo los estudios realizados de las respuestas de “excitación inicial”
en el desarrollo posterior de Estrés Post Traumático (PTSD) así como las
estrategias farmacológicas posibles, para reducir la actividad adrenérgica,
sugieren que esta respuesta o “excitación” inicial de la reacción de Estrés
Agudo es una causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo de Estrés
Post Traumático.
5)
Por lo tanto, las estrategias para reducir la tensión (solamente) en aquellas
personas con riesgo significativo para desarrollar Estrés Post Traumático no
serán suficiente para prevenir su desarrollo.
6)
Son los recuerdos incongruentes, intrusivos, desesperantes y continuos, así
como, las respuestas cognoscitivas y de comportamiento sobre estos
recuerdos, los que son únicos en la teoría del trauma (Estrés Post
Traumático) los cuales, van por encima y más allá de la Teoría del Estrés.
7)
Estos recuerdos intrusivos no son solamente “estresantes” en el sentido de
que alertan a una amenaza percibida, sino que impactan las cogniciones, los
esquemas, y los “mapas” de la realidad, del sobreviviente, estos tipos de
memorias no disminuyen cuando él o los factores estresantes terminan, y no
responden a las técnicas de manejo del estrés general.
8)
Estas percepciones y recuerdos afectan la percepción que uno tiene sobre sí
mismo y el mundo.
9)
Los acontecimientos preexistentes, (al evento traumático), así como la
representación previa que uno tiene de sí mismo y del mundo; afectan cómo
la persona reacciona y se recupera de una experiencia traumática.
10)
La prevención del Estrés Post Traumático (PTSD) requerirá procedimientos
terapéuticos adicionales que se centren en la experiencia traumática per se y
no tanto en el nivel de estrés experimentado.
11)
No todo evento estresante reta y desafía los procesos cognoscitivos y el
esquema de auto percepción de uno mismo y del mundo; uno puede tener
una experiencia traumática y estar agradecido por seguir vivo/a.
12)
13)
14)
15)
Son las experiencias incongruentes y grotescas, (tales como exposición a la
brutalidad extrema, o la visión de cuerpos muertos y desfigurados) las que
posteriormente son revividas como fragmentos de la experiencia traumática,
las cuales aparecen intrusiva y frecuentemente con marcada intensidad (en el
día, “flashback” y en la noche “pesadillas”) lo que constituye la base del
Estrés Post Traumático. (EPT)
El vigor persistente de las memorias intrusivas y la presión de recordar el
evento traumático son universales a los sobrevivientes del trauma y se ha
postulado que son esencialmente “respuestas adaptativas”, con el potencial
de desarrollar y aumentar comunicaciones con otros y reiniciar un nuevo
proceso de aprendizaje y reevaluación vital.
Otras manifestaciones comunes posteriores al evento traumático son los
comportamientos evasivos y rígidos así como el redecir el evento-traumático
los que por un lado interfieren en la comunicación con otros y el riesgo de
disminuir las respuestas de ayuda y por otro lado la consolidación del vínculo
entre los recuerdos de las memorias traumáticas y las emociones negativas.
Las respuestas tales como el instinto de evitar el peligro, pueden tener
inicialmente un valor de sobrevivencia al prevenir a la persona de situaciones
de peligro, pero en última instancia tiene un efecto negativo en el proceso de
recuperación.
EVALUACIÓN
Cómo el evaluador determina:
¿Quién puede garantizar la ayuda y apoyo más allá de lo que puede proporcionar su
red social natural?
¿Cuáles son los factores de riesgo y de recuperación para cada individuo, a los
efectos de proporcionar la ayuda apropiada, en el momento apropiado?
FACTORES DE RIESGO
1)
Los síntomas iníciales después de trauma son lábiles, intensos, y altamente
reactivos a las circunstancias y estas reacciones no necesariamente pueden
representar psicopatología, por lo tanto es difícil identificar inicialmente a las
personas que puedan beneficiarse de una intervención temprana, de aquellos
en los que el proceso de recuperación natural ya esté funcionando, si la
ayuda y los sistemas de apoyo familiar, local y asistenciales, están siendo
proporcionados adecuadamente.
2)
La mayoría de los individuos expuestos al trauma o experiencias traumáticas
no desarrolla Estrés Post Traumático Crónico.
3)
En esta etapa el conocimiento los factores de riesgo: (pre, peri, y posttraumático) pueden, no ser la manera más confiable de predecir la
adaptación a largo plazo y no hay una manera clara y formal de evaluar los
factores de riesgo para cada situación e individuo.
4)
La utilización de la intensidad o el tipo de síntoma inicial como medio para
predecir dificultades y complicaciones a largo plazo no es recomendable
porque los estudios indican que no hay síntomas o constelaciones de
síntomas que puedan predecir la adaptación a largo plazo.
5)



Diversos estudios enfatizan varios síntomas que se consideran importantes y
que requieran una intervención y atención inmediata:
Respuestas incontrolables.
Incapacidad mental seria.
Riesgo suicida.
Evaluación que las respuestas iníciales al evento traumático puedan interferir con
la capacidad de adaptación y de comunicación.
 Evaluación de la capacidad de relajarse y de prestar atención a otras
actividades adicionales.
 Evaluación de las funciones fisiológicas básicas: sueño, tensión corporal, y
“alerta autonómica” (reacción de sobresalto, reacciones de pánico,
hipertensivas)
 Monitorización y seguimiento de Individuos “de alto riesgo” para
intervenciones adicionales futuras.
 Mientras que la severidad de los síntomas en los primeros días posterior al
incidente, no predice el desarrollo de Estrés Post Traumático (PTSD); la
severidad de la respuesta temprana (1- 2 semanas) si correlaciona con la
severidad de los síntomas subsecuentes y la cronicidad del proceso, por lo
tanto la identificación de los individuos de alto riesgo para darles seguimiento
con medios de despistaje (con instrumentos tales como el SCOR90, PCL son
los medios más eficaces para detectar el riesgo de desarrollo de EPT en las
poblaciones e individuos afectados.
FACTORES DE RIESGO
Pre-Evento:
 Sexo femenino.
 40 -60 años de la edad.
 Falta de experiencia en técnicas de adaptación.
 Minoría étnica.
 Estado socioeconómico bajo.
 Diagnósticos psiquiátricos previos.
 Trauma/s anteriores.
 Capacidades cognoscitivas por debajo del promedio.
 Neuroticismo (predispuesto/a, a experimentar irritabilidad,
ansiedad)
 Adulto con niños.
 Mujer con esposo.
 Niño con padre disfuncional.
 Inestabilidad en la familia.
En el




depresión,
Evento Traumático:
Participación directa en el acontecimiento.
Ser testigo del acontecimiento.
Sufrir lesiones físicas.
Miedo a la muerte o a sufrir lesiones serias para uno mismo o a seres
queridos.














RESPUESTAS NEGATIVAS SERIAS:
Cognoscitivo: confusión, desorientación, preocupación, intrusión.
Emocional: Choque, (estado de “shock”) dolor, tristeza, miedo.
Interpersonal: Aislamiento, cólera.
Fisiológico: Fatiga, dolor de cabeza, tensión del músculo, alteración del
ritmo cardíaco.
Peri Traumáticas: derealización y distorsión del tiempo, entumecimiento
emocional e intranquilidad motora).
Desesperación continúa sin períodos de calma.
Síntomas severos de disociación.
Persistencia de los recuerdos intrusivos intensos, que seriamente
interfieren con sueño.
Aislamiento social severo.
La incapacidad de pensar acerca del trauma.
Ansiedad, cólera, incontrolable (incongruente con la norma cultural)
Dificultades marcadas del sueño, pérdida de apetito.
Debilitación cognoscitiva extrema:
 Confusión.
 Capacidad de concentración marcadamente disminuida.
 Criterio y juicio marcadamente disminuido.
 Capacidad de tomar decisiones marcadamente disminuidas.
 Sensación abrumadora de desamparo y abandono.
 Afectación del cuidado e higiene personal.
APOYO SOCIAL




La percepción de apoyo social es importante el sentido de sentirse aceptado y
ser percibidos como “héroes” o “sobrevivientes” en lugar de “victimas”.
Detección temprana puede permitir la identificación y prevención de
cogniciones negativas.
Identificar y reforzar las fuerzas que fomenten la recuperación.
La resistencia y la capacidad de adaptación es promocionada mediante el
desarrollo y promoción del sentido de auto eficacia e independencia.
INTERVENCIONES
Las intervenciones más efectivas posteriores a eventos traumáticos masivos
dependen de una serie de factores incluyendo entre otros:
 Recursos disponibles.
 Naturaleza del evento traumático.
 Metas y objetivos de las estrategias de intervención.
 Tiempo apropiado de estas intervenciones
Del Impacto A Las Dos Semanas:
Atención a las necesidades básicas:
1. Alberge Alimentos, conexión con seres importantes y significativos de la persona.
2. Ayuda psicológica inmediata.

Proteger a los sobrevivientes de daños adicionales (protección de los eventos
re-traumatizantes)
 Reducción de la excitación fisiológica.
 Movilización del apoyo para aquellos que estén más afectados.
 Mantenimiento de las familias unidas.
 Facilitar la comunicación y reunión con los seres queridos.
 Facilitar información acerca de los servicios disponibles.
 Proveer educación sobre técnicas de adaptación y superación.
 Evaluación de las necesidades y recursos disponibles.
 Monitorización de de los procedimientos de rescate.
 Observación y Monitorización de los sobrevivientes mediante el sistema de
despistaje (“triage”) y referir para cuidado ulterior a quienes lo necesiten
(personas con comportamientos incontrolables)
3. Diseminación de información esencial y básica.
 Técnicas de relajación básica.
 Información sobre lo que puede suceder y alternativas.
 Promoción de la reunificación y resistencia y recuperación familiar y
comunitaria.
 No Hacer Daño: Intervención, sin interferencia tomando en cuenta los
efectos beneficiosos y los negativos.
4. Determinación de quien, quienes, puedan necesitar intervenciones clínicas:
 Reacciones psicológicas y fisiológicas incontrolables.
 Tratamientos de síntomas específicos (ansiedad, disociación, depresión)
 Promoción del sueño (tratamiento de insomnio severo)
 Reducción de la excitación psicobiologica y tensión extrema)
FARMACOTERAPIA
Para aquellos individuos que están teniendo dificultades intensas controlando sus
propias respuestas mediante las intervenciones psicológicas y sociales,
anteriormente mencionadas, LA FARMACOTERAPIA (medicinas) pueden estar
indicadas para promocionar:
 Inducción del sueño.
 Reducción de la ansiedad.
(Ha habido poca investigación en el uso de medicinas en las fases inmediatas
posteriores al evento traumático como medio de prevenir síntomas crónicos)
1) Imipramina en dosis bajas han mostrado la reducción significativa de los síntomas
en los estados de ESTRÉS AGUDO.
2) Propanolol administrados dentro de las primeras 6 a 12 horas post trauma ha
demostrado ser efectivo en la (posterior) reducción de la respuesta condicionada a
estímulos relacionados con el trauma, (la data de experimentación indica que el
propanolol interfiere con el proceso de consolidación de la memoria traumática a
nivel de los núcleos del hipocampo cerebral)
3) Anti sicóticos (psicotrópicos) en dosis baja pueden ayudar a disminuir los estados
de hiperexcitación, “flashbacks”, y pesadillas.
FACTORES DE RIESGO POST TRAUMA
(Asociados con el cuidado de la salud mental)
Factores De Riesgo Post-Desastre.
1. Deterioro de los recursos.
2. Deterioro del sistema de ayuda social.
3. Crítica social.
4. presiones/inestabilidad marital.
5. Pérdida de la casa, propiedades y financieras.
6. Percepción de que la ayuda social ha disminuido.
7. Aislamiento y desconfianza.
Presiones (Stressors) Secundarios:
¿Esta el sobreviviente seguro y fuera de peligro?
¿Él o ella tiene suficiente control de lo qué está sucediendo?
¿Hay incertidumbres serias e importantes en el presente?
¿Tiene el sobreviviente información bastante clara sobre el mismo y otros miembros
significativos? ¿Se le ha dado al sobreviviente, la atención y calor humano
adecuados?
¿Se ha establecido una confianza entre los sobrevivientes y los ayudantes?
¿Son las condiciones actuales de los sobrevivientes humillantes o deshonrosas?
Presiones Psicológicas Secundarias:
1) Interrogación policial.
2) Atención de los medios radio y prensa.
3) Relocalización prolongada.
4) Separación y alejamiento Continuado de la familia y de amigos.
5) Desconcierto.
6) Desorientación.
7) Incertidumbre sobre la seguridad de uno mismo y de otros familiares y amigos
cercanos.
8) Miembros de la familia que estén ausentes o desaparecidos.
9) Falta de control continuado sobre qué lo está sucediendo.
CAPACIDAD DE HACER FRENTE
¿Puede el sobreviviente continuar sus actividades?
¿Cuán organizadas, dirigidas, y eficaces son tales actividades?
¿Está el sobreviviente abrumado por emociones fuertes la mayor parte del tiempo?
¿Puede modular y controlar sus emociones, cuando se requiere tal modulación?
¿Cuán aislado, alejado, o retirado esta el sobreviviente?
¿Busca el sobreviviente la compañía de otros, o las evita?
Las implicaciones prácticas de las Teorías Del Estrés y Estrés Post Traumático en la
evaluación y tratamiento individual del Estrés y Estrés Post Traumático, son
importantes; igualmente importantes (mas aun) son el desarrollo, planificación e
implementación de intervenciones preventivas y asistenciales desde la perspectiva
de la salud Pública. La diseminación de información apropiada y la capacitación de
personal encargado, son los pasos a seguir, basado en lo anteriormente expuesto.
www.stressnervios.org
stressnervios@hotmail.com