1TM URO hematuria 26
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TEMA MONOGRÁFICO URGENCIAS EN UROLOGÍA Hematuria N. Serrallach i Milà Servicio de Urología. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. L a presencia de sangre en la orina, o hematuria, es un signo muy frecuente en la mayoría de los procesos o síndromes nefrourológicos e incluso a veces hematológicos. Excluye el término hematuria la sangre sola o mezclada con la orina, que tiene una procedencia por debajo del esfínter externo vesicouretral y que se conoce con el nombre de uretrorragia. En general, las orinas tienen un aspecto rojizo, morado, amarronado, negruzco o incluso verde claro. El color rojizo de la orina, de no haber hemólisis debe contener un número igual o superior a 106 hematíes/ml de orina. Sin embargo, si se trata de hematurias microscópicas, puede aparecer en orinas de aspecto claro y/u opalino, incluso transparentes. De manera objetiva y con análisis de laboratorio una hematuria se define como la presencia de más de 400. 000 hematíes en la orina de 12 h, lo que por campos microscópicos, a 400 aumentos, significa una cantidad superior a 2-3 hematíes por campo (tabla I). Cuatro aspectos fundamentales definen la hematuria: 1. Falsas hematurias. 2. Hematurias fisiológicas. 3. Origen. 4. Diagnóstico. rón, una uretrorragia puede confundirse con una hematuria, pero un sucinto interrogatorio o exploración aclarará la procedencia. HEMATURIAS FISIOLÓGICAS Debe tenerse conocimiento de la existencia de las llamadas hematurias fisiológicas. Lógicamente, su confirmación dependerá de la inexistencia de cualquier otra enfermedad de base causante de hematuria. Así, podemos encontrarla en 3 situaciones: estados febriles, después de esfuerzos extremos, y en situaciones posturales de lordosis exagerada. ORIGEN DE LAS HEMATURIAS Aceptada y descartada la hematuria fisiológica como patología reversible, el origen de una hematuria puede ser: urológica, nefrológica, hematológica, de causa “oscura” o esencial (si sigue desconociéndose su causa). DIAGNÓSTICO DE LAS HEMATURIAS FALSAS HEMATURIAS Se presentan bajo el aspecto de orinas coloreadas o de contaminación externa de la orina (tabla II). Orinas coloreadas. Puede aparecer hipercromía en situaciones de fiebre, oliguria, síndrome ictérico, hemoglobinurias, ingestión de alimentos ricos en pigmentos vegetales (setas, especies,) o de medicamentos (tabla III). En otoño es frecuente la consulta por emisión de orinas muy coloreadas después de la ingestión de un suculento plato de níscalos. Contaminación externa. Prácticamente es exclusiva de la mujer y en especial en su fisiologismo menstrual o en estados patológicos (metrorragias). En el vaTABLA I Hematuria > 400.000 hematíes/12 h > 2 a 3 hematíes × campo TABLA II Falsas hematurias Oliguria Fiebre Ictericia Hemoglobinuria Pigmentos vegetales Medicamentos Contaminación externa Si seguimos un correcto protocolo, como el clásico, es muy posible que con gran simplicidad y pocos medios, sólo los necesarios, lleguemos a conseguir un correcto diagnóstico. La anamnesis es fundamental. Después de cerciorarnos de si la hematuria es total, inicial o terminal, si su aparición ha sido súbita, lenta, única o iterativa, con o sin coágulos, si se ha acompañado de otros signos y síntomas (tratornos miccionales, litiasis...) pasaremos a valorar los antecedentes familiares, fisiológicos, personales y patológicos del paciente. Difícilmente se nos escaparán enfermedaTABLA III Falsas hematurias medicamentosas Coloración amarillo anaranjado Acido fólico Cloroquina Fluoresceína Coloración rojo anaranjado Desferoxamina Difenilhidantoína Fenazopiridina Fenolftaleína Fenotiazinas Oscurecimiento de la orina Ácido nalidíxico Anabolizantes Andrógenos Opiáceos Anticoagulantes orales Antidepresivos. IMAO AINE L-Dopa Penicilamina Sales de oro Sales de hierro Primaquina Riboflavina Salazopirina Laxantes antraquinónicos (sen, hidroxiquinona) Nitrofuranos Rifampicina Baclofén Carbamacepina Carbidopa Dantraleno Hipoglucemiantes orales Isoniacida Ketoconazol Metronidazol Paracetamol Pirazolonas TEMA MONOGRÁFICO URGENCIAS EN UROLOGÍA Hematuria N. Serrallach i Milà Síndrome hematúrico 3 Figura 2 Prueba de los 3 vasos. En la primera muestra, la hematuria es inicial, es decir, procedente de uretra posterior y próstata. En la segunda línea la hematuria es total, es decir, renal. La última hilera de los 3 vasos es terminal, de procedencia vesical. Figura 1 Dismorfia eritrocitaria en un paciente con nefropatía crónica. Sedimento urinario y observación a 400 aumentos en microscopio con contraste de fases. TABLA IV Hematuria nefrológica Proteinuria > 1, 5 g/24 h Dismorfia eritrocitaria Cilindros hemáticos des familiares o hereditarias así como hepatopatías, coagulopatías o metabolopatías. En general, cuando una hematuria es total su origen puede adscribirse al riñón, es decir, al aparato urinario alto. No obstante, cuando la hematuria procedente de cualquier punto del aparato urinario es muy intensa, puede aparecer como total. La sangre al principio de la micción, es decir, inicial, sugiere una procedencia de la uretra posterior o próstata. La hematuria terminal es siempre de origen vesical. La presencia de coágulos filiformes hace pensar que su origen se halla el aparato urinario alto (moldes ureterales), mientras que los de mayor tamaño hacer pensar en una patología vesical. Figura 3 Uretrocistoscopia. Eyaculación hemática del meato ureteral izquierdo. Exploración física general Exploraciones complementarias Es muy orientativa, en especial en pacientes nefrológicos y hematológicos, pero la exploración más clásica y orientativa ante una hematuria y sobre todo para conocer el nivel alto o bajo de la lesión, es la prueba de los tres vasos (fig. 2), que nos informará de si es inicial, terminal y total, a la vez de la presencia o no de coágulos. Laboratorio urinario. Es de especial interés en las hematurias débiles o microscópicas de difícil filiación. El sedimento urinario en fresco y/o con contraste de fases puede detectar una dismorfia eritrocitaria (fig. 1), es decir, una membrana del hematíe arrugada por su larga permanencia en un medio hipertónico como es la orina, y es indicativo del origen renal nefronal. El hallazgo de cilin- TEMA MONOGRÁFICO URGENCIAS EN UROLOGÍA Hematuria N. Serrallach i Milà Embolia arterial renal Quiste Glomerulonefritis Tumor Tuberculosis Pielonefritis aguda Pielonefritis crónica Tuberculoma Trombosis vena renal Necrosis papilar Litiasis Traumatismo renal Periureteritis Infección tumoral Tumor de vías Ligadura Cistitis Tumor Litiasis Traumatismo Carcinoma Adenoma Figura 4 Esquema gráfico de las causas de hematuria urológica. Figura 6 Urografía intravenosa. Hematuria por tuberculosis urinaria de ambos riñones. Figura 5 Radiografía simple AU. Hematuria por litiasis renal izquierda. Figura 7 Arteriografía renal selectiva, previa a embolización arterial selectiva. Hematuria por fístula arteriovenosa secundaria a heridas por arma blanca. dros hemáticos, también indica el mismo origen. La presencia de proteinuria superior a 1,5 g/24 h es otro dato indicativo del origen nefrológico de la hematuria (tabla IV). El estudio metabólico y la detección de una hipercalciuria en pacientes jóvenes puede también llevarnos a la filiación de una hematuria, en principio catalogada de esencial. Estudio morfológico Siempre debe iniciarse el estudio orientativo con una radiografía simple del aparato urinario (fig. 5) y una ecografía abdominal completa, que podrá completarse, según requerimiento, con una urografía intravenosa (UIV) (fig. 6), con una tomografía computarizada (TC) (fig. 8) y/o una resonancia magnética. En casos especiales el estudio de la vascularización renal mediante aortoarteriografías selectivas (figs. 6, 9), Divas, angiorresonancia, angioTC o angiogammagrafía, son definitivas para establecer un diagnóstico. La endoscopia urinaria es, en la actualidad, la exploración diagnóstica de lesión más directa de la vía excretora urinaria, al visualizar directamente la eyaculación hemática de un meato ureteral Estudio funcional del parénquima renal El estudio del filtrado glomerular, de la función tubular y del flujo plasmático renal, ya sea por métodos clásicos bioquímicos o actuales de medicina isotópica, aportan información de la nefropatía causante de la hematuria. TEMA MONOGRÁFICO URGENCIAS EN UROLOGÍA Hematuria N. Serrallach i Milà TABLA V Hematurias de causa hematológica Enfermedades eritrocitarias Enfermedad de Vaquez Anemia hemolítica Eritromielosis Drepanocitosis Enfermedades leucocitarias Leucosis aguda y crónica Macroglobulinemia de Waldenström Discrasias sanguíneas (coagulopatías) Terapia anticoagulante Hipoprotrombinemia Descenso de activador de la tromboplastina (hemofilia A, B) Púrpura trombocitopénica Fibrinólisis TABLA VI Hematurias de causa nefrológica Figura 8 TC abdominal. Hematuria por carcinoma renal de células claras de lado izquierdo. Glomerulonefritis Aguda Rápidamente progresiva Crónica Síndrome de Schönlein-Henoch Enfermedad de Berger Síndrome de Alport Colagenosis Coagulopatías Causa iatrogénica Hematurias de origen hematológico (tabla V) Pueden catalogarse según procedan de enfermedades que afecten a los hematíes, leucocitos o dependan de discrasias sanguíneas. Lógicamente, la hematuria será siempre un signo añadido a la patología hematológica sin menoscabo que ésta pueda acompañar a otras causas de hematuria. Así, entre las enfermedades que afectan a los hematíes podemos enumerar la enfermedad de Vaquez, la anemia hemolítica, la eritromielosis y la drepanocitosis. Entre las que afectan a los leucocitos citaremos la leucosis aguda y crónica y la macroglobulinemia de Waldenström. Finalmente, entre las coagulopatías o discrasias sanguíneas estarán, en primer lugar, la terapia anticoagulante, las hipoprotrombinemias, las hemofilias A y B (descenso del activador de la tromboplastina), la púrpura trombocitopénica y la fibrinólisis. Hematurias de origen nefrológico (tabla VI) La hematuria se halla presente de forma constante en los grandes síndromes nefrológicos. Así, aparecerá en las glomerulonefritis agudas, las rápidamente progresivas y las crónicas, en los síndromes de Schönlein-Henoch y Alport, en la enfermedad de Berger, en las cologenosis, en las coagulopatías y en las iatrogenias. Hematurias de origen urológico (tabla VII) Figura 9 Arteriografía renal selectiva izquierda. Carcinoma renal del polo inferior renal. Grandes áreas de necrosis y episodios de hematurias importantes. (indicación de lado de procedencia de la hematuria) (fig. 3) o la propia lesión sangrante. Si bien antes este método diagnóstico, la uretrocistoscopia, quedaba limitado a la exploración del aparato urinario bajo (uretra y vejiga), actualmente con la ureterorrenoscopia queda al alcance de la visión todo el uréter, la pelvis y los cálices renales. Por consiguiente, es una exploración princeps en las hematurias urológicas. La hematuria es un signo esencialmente urológico y acompañará a la mayoría de sus patologías. El nivel alto o bajo de la lesión y sus causas deben quedar, en principio, perfectamente definidas después de una correcta anamnesis, exploración meticulosa, diagnóstico por la imagen y endoscopia urinaria. En la tabla VII exponemos las causas de hematuria urológica según grupos de enfermedad y que en imágenes podría representarse didácticamente como en la figura 4. De forma esquemática podemos agruparlas por su mayor incidencia y según la edad en: a) trombosis de la vena renal en el lactante, secundaria a cuadros de deshidratación como diarreas, fiebre alta, sudación profusa, etc., y b) la litiasis urinaria, que es la causa más frecuente de hematuria en la edad media de la vida y afecta a ambos sexos. En la mujer, en este mismo período, la cistitis aguda es la afección más frecuente y siempre se inicia con una hematuria intensa y preocupante para la paciente, acompañada de dolor miccional intenso y polaquiuria diurna. La TEMA MONOGRÁFICO URGENCIAS EN UROLOGÍA Hematuria N. Serrallach i Milà TABLA VII Clasificación de las hematurias urológicas según los grupos patológicos Congénitas En papila-fórnix-varices Hiperemias Angiomas Telangiectasias Síndrome de Fraley venoso Malformativas Patología quística renal Cuerpos extraños Litiasis Traumatismos Renales Vesicales Uretra posterior Patología infecciosa Papilitis Pielonefritis Cistitis Prostatitis Tuberculosis Parasitosis Patología vascular Embolia de la arteria renal Trombosis arteriovenosa renal Fístula arteriovenosa renal Angiomatosis cirsoidea Síndrome de cascanueces Patología inmunológica Alergia del urotelio Púrpura renal unilateral poliandrómica Patología tumoral Hemangioma Hemangiopericitoma Angiomiolipoma Reninoma Carcinoma Sarcomarrenal De vías Vesical Próstata Uretra posterior Hiperplasia benigna de la próstata Patología de contigüidad Infecciosa Tumoral Iatrogenia Cirugía Irradiación Quimioterapia década de los cincuenta y siguientes son las de los tumores vesicales, seguida de lejos por la hiperplasia benigna de la próstata en el varón. TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA Como signo de una enfermedad y englobada dentro de una causa etiológica de un síndrome, el tratamiento será lógicamente el de la misma, ya sea hematológica, metabólica, nefrológica o urológica. Jamás debe establecerse un tratamiento sintomático sin haber estudiado su origen. Sin embargo, en el desencadenamiento de una hematuria pueden coexistir varios factores, como alteraciones de la coagulación, discrasias sanguíneas o viscerales, como hepatopatías, hiperesplenismos, etc., tratamientos antiagregantes o hipocoagulantes y fragilidad capilar. El tratamiento sintomático, como adyuvante, siempre tendrá un lugar en el manejo de las hematurias. Bibliografía general Serrallach N, Franco E. Grandes síndromes urológicos. El Manual de medicina. Parte XI. Barcelona: Masson-Salvat, 1993. Alsina J, Serrallach N. Nefrología-urología. Atlas práctico para el médico general. Barcelona: Salvat Editores, 1989.
