Manejo del paciente con patologia mediastinica
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20 Manejo del paciente con patologia mediastinica L. Mateos Caballero, Fca L. Márquez Pérez, Mª J. Antona Rodríguez, F. Fuentes Otero ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA DEL MEDIASTINO 1. Síndromes mediastínicos 2. Patología no tumoral 3. Patología tumoral. Introducción El mediastino es el espacio anatómico localizado en la zona media del tórax. Está delimitado por delante por el esternón, por detrás por la columna vertebral, a ambos lados por la pleura mediastínica, caudalmente por la pleura diafragmática y cranealmente está abierto por el opérculo torácico, por donde pasan importantes estructuras respiratorias, digestivas y vasculares fundamentalmente. El mediastino se ha divido clásicamente en distintos compartimentos para así poder localizar mejor las distintas lesiones, ya que existe una clara correlación entre topografía y naturaleza de las mismas. La división que vamos a seguir es la referida por Fraser1, que establece 3 compartimentos: - Mediastino anterior: región ubicada por delante de una línea trazada por el borde anterior de la tráquea y del borde posterior del corazón. - Mediastino medio-posterior o visceral: región anatómica localiza entre la línea anteriormente descrita y la cara anterior de los cuerpos vertebrales - Región Paravertebral: región adyacente a la columna vertebral. La patología que afecta al mediastino la vamos a dividir en: 1. SINDROMES MEDIASTÍNICOS Los síndromes mediastínicos están producidos fundamentalmente por la compresión de las distintas estructuras que forman el mediastino (vasos, nervios, vía aérea, etc.), secundaria a patología de origen tumoral o no. 1.1 Síndrome mediastínico superior Representado por el síndrome de vena cava superior (SVCS) Sindrome de vena cava superior EL síndrome de vena cava superior (SVCS) está provocado por la obstrucción de dicha vena ya sea por compresión extrínseca, trombo intraluminal o afectación tumoral2. El 95% de los casos está relacionado con procesos neoplásicos, siendo el carcinoma pulmonar el principal causante (85%) y dentro de este el carcinoma pulmonar microcítico. Otras neoplasias que pueden dar lugar al SVCS son los linfomas y carcinomas metastásicos no pulmonares (10-15%). Causa menos frecuente de SVCS puede ser la mediastinitis crónica fibrosante, trombosis secundaria a catéteres intravenosos. (Tabla I). 229 230 L. Mateos Caballero, Fca L. Márquez Pérez, Mª J. Antona Rodríguez, F. Fuentes Otero Tabla I. Causas de SVCS. Causas no tumorales Causas tumorales Fibrosis mediastínica idiopática Granulomas mediastínico por histoplasmosis Mediastinitis tuberculosa Trombosis por catéter o marcapasos Cáncer de pulmón (oat cell) Linfoma mediastínico Metástasis ganglionares mediastínicas (Ca. Mama, melanoma, gastrointestinales) Los signos y síntomas que van presentar los pacientes con SVCS son edema facial, disnea, cianosis, cefalea, etc. (Tabla II) Diagnóstico Ante la clínica compatible con SVCS deberemos de realizar: • Rx tórax: Podremos hallar aumento de tamaño de mediastino, masa hiliar, tumor pulmonar, adenopatías hiliares, etc. Aunque entre un 1015% la radiografía puede ser normal. • TAC tórax: Técnica más sensible y específica que la radiografía simple. Nos permite detectar a que nivel se produce la obstrucción y la posible causa desencadenante3. • Para intentar llegar al diagnóstico histológico de la causa disponemos de distintas técnicas. De menos a más invasivas. - Citología de esputo: puede ser muy rentable ya que hemos comentado que la principal causa de este síndrome es el carcinoma pulmonar microcítico. - Broncofibroscopia, por igual motivo. - Biopsia glanglionar de estaciones periféricas accesibles y palpables como cervicales, axilares o supraclaviculares. - PAAF con control de TAC. - Mediastinoscopia - Toracotomía. Tratamiento 1. Medidas generales. - Oxigenoterapia y reposo en cama con el cabecero incorporado (45º). - Diuréticos y dieta pobre en sal: Furosemida 40 mg/24 horas. - Esteroides: Puede mejorar la sintomatología al disminuir el componente inflamatorio del tumor. Dexametasona 6-8 mg cada 6 u 8 horas. 2. Quimioterapia: Es el tratamiento de elección en aquellos tumores quimiosensibles como pueden ser los linfomas, carcinoma pulmonar microcítico y tumores de células germinales. 3. Radioterapia: Hasta no hace muchos años el SVCS se consideraba una urgencia oncológica4 iniciándose tratamiento radioterápico sin haber llegado a un diagnóstico histológico. Hoy en día rara vez es necesaria la instauración de la misma antes de llegar al diagnóstico, salvo en casos en que exista un deterioro severo del paciente. Es el tratamiento de elección cuando la causa es un carcinoma pulmonar no microcítico. 4. Cuando la causa del SVCS es la trombosis producida por un catéter puede administrarse estreptoquinasa, uroquinasa para lisar el trombo. 1.2 Síndrome mediastínico medio La compresión de la tráquea ocasiona disnea inspiratoria, tiraje, tos ronca y cianosis. En la compresión de los bronquios aparece tiraje, murmullo vesicular disminuido o abolido, disminución de la expansión y en el caso de oclusión total, atelectasia del lado afectado. Los dos nervios recurrentes pueden ser afectados, aunque con más frecuencia el izquierdo debido a su mayor recorrido mediastínico y a sus relaciones con el cayado de la aorta y los ganglios peritraqueales izquierdos. La compresión del recurrente 231 Manejo del paciente con patología mediastínica Tabla II. Signos y síntomas del SVCS. Signos Sintomas Edema facial, cuello y hemitórax superior. (edema en esclavina) Cianosis facial Plétora facial Taquipnea Telangiectasias en cuello y tórax (2ª a circulación colateral) Disnea. Síntomas más frecuente izquierdo, ocasiona parálisis de la cuerda vocal izquierda acompañada de tos y voz bitonal. La compresión del nervio frénico causa hemiparesia del diafragma y, a veces hipo y dolores neurálgicos. La compresión del tronco braquiocefálico o de la subclavia produce frémito, soplo y pulsos radiales diferentes. El compromiso del nervio vago produce tos coqueluchoide, estados asmatiformes intermitentes, disfagia intermitente y bradicardia en caso de irritación. También puede producir vómitos y gastralgia. 1.3 Síndrome mediastínico inferior. Se produce compresión de la vena cava inferior dando lugar a hepatomegalia, ascitis, edemas en extremidades inferiores, esplenomegalia y circulación colateral en abdomen. 1.4 Síndrome mediastínico posterior. La compresión del esófago se revela por disfagia permanente y progresiva. La disfagia intermitente es secundaria a la compresión del neumográstrico. La excitación del simpático torácico produce midriasis, exoftalmos y aumento de la hendidura palpebral (síndrome de Pourfour du Petit). La parálisis del simpático produce miosis, disminución de la hendidura palpebral y enoftalmos (síndrome de Claude Bernard Horner). La compresión del conducto torácico puede dar lugar al desarrollo de derrame pleural quiloso. Sensación de embotamiento craneal Tos Cefalea Dolor torácico que empeora al inclinarse hacia delate 2. PATOLOGIA DEL MEDIASTINO NO TUMORAL 2.1 MEDIASTINITIS La mediastinitis es la inflamación del mediastino; dicha inflamación la mayoría de las veces es de origen infeccioso. Dependiendo de la forma de instauración se divide en: - Mediastinitis aguda - Mediastinitis crónica. a. Mediastinitis aguda La infección aguda del mediastino es bastante infrecuente. Las causas más frecuentes son la perforación esofágica y tras cirugía torácica(1). Otras causas menos frecuentes son las producidas por extensión de una infección desde tejidos adyacentes, como de la región retrofaríngea, esternón y articulaciones costocondrales. La causa más frecuente, la rotura esofágica5, es en el 75% de los casos de origen yatrógeno, tras realizar técnicas diagnóstico-terapéuticas como la esofagoscopia, dilatación esofágica con catéter balón… La rotura esofágica espontánea se produce generalmente como consecuencia de un aumento de la presión intraesofágica (Sdr. Boerhaave) durante el vómito, el parto ó crisis asmática. Clínica El síntoma principal es un dolor retroesternal de inicio brusco e intenso acompañado de fiebre 232 L. Mateos Caballero, Fca L. Márquez Pérez, Mª J. Antona Rodríguez, F. Fuentes Otero Tabla III. Distribución en los compartimientos mediastínicos de los tumores y quistes mediastínicos primarios. Compartimento anterior Compartimento visceral Surco paravertebral Timoma Tumor de células germinales Linfoma Linfangioma Hemangioma Lipoma Fibroma Fibrosarcoma Quiste tímico Adenoma paratiroideo Tiroide ectópico Quiste enterógeno Linfoma Quiste pleuropericárdico Granuloma Hamartoma linfoide Quiste mesotelial Quiste neuroentérico Paraganglioma Feocromocitoma Quiste del conducto torácico Neurilemoma-Schwannoma Neurofibroma Schwannoma maligno Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Paraganglioma Feocromocitoma Fibrosarcoma Linfoma elevada y escalofríos. Si la causa es la perforación esofágica puede presentar enfisema subcutáneo. En la auscultación cardiaca puede aparecer el signo de Hamman que consiste en la auscultación de un chasquido fuerte sincrónico con el latido cardiaco sobre el vértice cardiaco, aunque este signo no es patognomónico. dinámica del paciente con ingreso en una unidad de cuidados intensivos, antibioticoterapia de amplio espectro y drenaje quirúrgico de la cavidad mediastínica. El tratamiento antibiótico recomendado podría ser Imipenen 500 mg iv/6horas ó Cefotaxima 2 g iv/6horas más Clindamicina 600 mg iv/6 horas. Diagnóstico Para el diagnóstico de la mediastinitis lo fundamental es la sospecha clínica. El antecedente de una prueba endoscópica, vómitos y la presencia de dolor torácico y enfisema subcutáneo debe hacernos sospechar su presencia. En Rx tórax se puede objetivar un ensanchamiento mediastínico y la presencia de gas en el mediastino, con niveles hidroaéreos. El TAC de tórax nos dará mejor información, observando engrosamiento esofágico, obliteración de los planos grasos, áreas de tejidos blando o atenuación líquida periesofágicas, abscesos únicos o múltiples, gas extraluminal y medio de contraste extraluminal. El esofagograma con bario nos permite localizar la zona de rotura esofágica. Pronóstico La mediastinitis aguda es una enfermedad muy grave, cuyo pronóstico depende fundamentalmente del tiempo que se tarde en llegar al diagnóstico e instaurar tratamiento. Cuando no se sospecha el diagnóstico y no se instaura tratamiento de forma precoz, la infección progresa hasta formar abscesos, que a su vez pueden romperse en el esófago, pulmón, bronquio y cavidad pleural, dando lugar a fístulas, empeorando de manera significativa el pronóstico. Se estima que entorno al 30-50% de los pacientes que presentan mediastinitis agudas fallecen, generalmente provocado por sepsis o shock séptico. Tratamiento La meadiastinitis aguda es una urgencia medico/quirúrgica que requiere la estabilización hemo- 3. MEDIASTINITIS CRÓNICA También denominada mediastinitis fibrosante, mediastinitis esclerosante crónica, mediastinitis granulomatosa o fibrosis mediastínica idiopática. Manejo del paciente con patología mediastínica Esta enfermedad es rara y se caracteriza por la inflamación crónica del tejido blando del mediastino llegando a producir fibrosis. El proceso generalmente es progresivo y puede ocurrir de manera localizada o difusa. Etiología La etiología de esta enfermedad es variada teniendo un papel importante las enfermedades granulomatosas; en nuestro medio, la causa más frecuente es la TBC, pero otras etiologías infecciosas posibles son la histoplasmosis (EEUU) y la actinomicosis. Otras causas de mediastinitis crónica no infecciosas pueden ser el tratamiento con radioterapia de las neoplasias torácicas (pulmón, esófago…), tratamiento con metisergida ó la evolución de una mediastinitis aguda. Clínica Los síntomas y signos de la mediastinitis crónica son bastante variables y dependen de la magnitud de la fibrosis y de las estructuras a las que compromete. Inicialmente la clínica es inespecífica como presencia de febrícula, malestar general y sensación de opresión torácica. Según evoluciona, la clínica dependerá de las estructuras mediastínicas a las que afecte: - Vena cava superior: es la estructura que generalmente se afecta con más frecuencia, dando lugar a clínica característica del Sdr. de vena cava superior (vértigos, tinnitus, cefaleas, epistaxis, hemoptisis, cianosis y tumefacción de la cara, el cuello y los brazos). - Obstrucción de las grandes venas pulmonares centrales da lugar a signos de hipertensión venosa pulmonar - Afectación del conducto torácico: Quilotórax - Afectación del nervio laríngeo recurrente: disfonía. - Afectación del esófago: disfagia Diagnóstico • La Rx de tórax nos puede hacer sospecharla al observarse un ensanchamiento mediastínico. • TAC tórax: Permite una excelente evaluación de la extensión de la infiltración del tejido 233 mediastínico y la presencia de calcificaciones de dicho tejido que aparecen entorno al 6090 % de los casos6. Además nos permite evaluar la afectación de las distintas estructuras mediastínicas (cava superior, venas y arterias pulmonares, esófago, etc). En un contexto apropiado con alta prevalencia de histoplasmosis o tuberculosis la presencia de una masa mediastínica de tejido blando localizada y con calcificaciones es altamente sugestiva de mediastinitis fibrosante7. Para confirmar el diagnóstico es necesaria la toma de muestra del tejido, para ello puede realizarse mediante punción biopsia guiada con TAC o con ecografía. Tratamiento Dado que en la gran mayoría de los casos está producida por una etiología específica, histoplasmosis, tuberculosis, etc.; se debe de instaurar tratamiento frente al agente causal. En ocasiones es necesario el tratamiento quirúrgico para el tratamiento de las complicaciones como el síndrome de vena cava superior o la disfagia, producida por la compresión de las distintas estructuras anatómicas de vecindad. 3.1 Neumomediastino El neumomediastino es la presencia de aire en el espacio mediastínico. Esta patología es bastante infrecuente. En el adulto afecta predominantemente a varones entre la 2ª-3ª década de la vida. El aire que aparece en el espacio mediastínico puede provenir de: - El pulmón - Vías aéreas mediastínicas. - Esófago - Cuello - Abdomen Neumomediastino proveniente del parénquima pulmonar Se produce como consecuencia de un aumento brusco de la presión alveolar acompañado de una disminución del calibre de la vía aérea. Estos 234 L. Mateos Caballero, Fca L. Márquez Pérez, Mª J. Antona Rodríguez, F. Fuentes Otero hechos pueden ocurrir en determinadas circunstancias como: - Maniobras de respiración profunda durante el ejercicio. - Maniobras de valsalva, durante el parto, la inhalación de cocaína (actualmente relativamente frecuente en jóvenes) - Crisis asmáticas, fundamentalmente en niños aunque también puede producirse en adultos. - Vómitos - Traumatismos cerrados. Neumomediastino proveniente de las vías aéreas Se produce como consecuencia de ruptura de la tráquea o bronquios principales, generalmente por accidentes aunque también puede producirse durante maniobras instrumentales como la broncoscopia. Neumomediastino proveniente del esófago La causa más frecuente de ruptura del esófago son los vómitos intensos (Sdr. Boerhaave). Hay que tener en cuenta que el neumomediastino producido por la ruptura esofágica podrá dar lugar además al desarrollo de mediastinitis. Neumomediastino proveniente del cuello El aire puede filtrar al mediastino a través de las fascias profundas como resultado de un traumatismo en el cuello o tras intervención quirúrgica o extracciones dentales. Neumomediastino proveniente de la cavidad abdominal Es muy raro el paso de aire desde la cavidad abdominal hacia el mediastino, aunque en ocasiones se puede producir tras la perforación de una víscera hueca. Clínica Los síntomas y signos dependen de la cantidad de aire en espacio mediastínico. - Dolor brusco retroesternal tras maniobra que aumenta la presión intratorácica (tos, estornudo, vómitos…). El dolor aumenta con los movimientos respiratorios y puede irradiarse - hacia hombros y ambos brazos. Disnea que en ocasiones puede ser severa Enfisema subcutáneo a nivel del cuello. Signo de Hamman auscultatorio Diagnóstico El diagnóstico de neumomediastino se puede realizar mediante una Rx tórax8. Los hallazgos radiológicos que vamos a encontrar son: - Línea radiolúcida paralela al borde del corazón, más manifiesta en el lado izquierdo (No confundirla con la banda de Mach, banda radiolúcida paralela al borde cardiaco izquierdo que se corresponde a parénquima pulmonar y no a neumomediastino) - Sombra de gas a lo largo de la aorta torácica y arteria pulmonar (dando lugar al signos del “anillo alrededor de la arteria”) - En ocasiones el neumomediastino se observa mejor en la Rx lateral de tórax, donde se objetivan como rayas transparentes que contornean la aorta ascendente, el arco aórtico y la arteria pulmonar. - Signos de la “V de Nacleiro”: Se produce cuando el gas se extiende entre la pleura parietal y la porción media del hemidiafragma izquierdo y también por los contornos de la aorta descendente, con lo cual describe una morfología en forma de V9. - El TAC de tórax nos ayuda a ver mucho mejor el neumomediastino y en ocasiones a ver la causa desencadenante del mismo. Tratamiento Generalmente el único tratamiento que requiere es la vigilancia clínico-radiológica. Analgesia para evitar el dolor y reposo. El drenaje raramente es necesario, solamente lo requerirán aquellos casos en los que la cantidad de aire sea excesiva y comprometa la estabilidad del paciente. 3.2 Hemomediastino El hemomediastino es la presencia de sangre en el espacio mediastínico. La causa más frecuen- Manejo del paciente con patología mediastínica te es sin duda los traumatismos, bien tras accidente de tráfico, o de origen laboral, etc. Otras causas de hemomediastino son: - Perforación de una vena por inserción defectuosa de un catéter venoso central - Hemorragias espontáneas por tumores mediastínicos - Rotura de aneurisma de aorta - Coagulopatías - Secundario al aumento brusco de la presión intratorácica (estornudo, vómito…) - Secundario a Radioterapia. - Tras infusión intracoronaria de estreptoquinasa para la trombosis coronaria. Clínica La clínica que van a presentar estos pacientes va a depender mucho de la cantidad de sangre presente en el mediastino, así como de la causa que ha provocado el sangrado. Generalmente los pacientes presentan dolor retroesternal que se irradia hacia la espalda, a medida que el sangrado aumenta pueden aparecer síntomas relacionados con la compresión de estructuras mediastínicas, disnea, cianosis, ingurgitación de las venas del cuello (por compresión de la vena cava superior), etc. En ocasiones, si el sangrado ha sido excesivo, se puede llegar a un estado de shock hipovolémico o secundario a un taponamiento mediastínico. Diagnóstico Debemos sospechar un hemomediastino en pacientes que presenten la clínica y/o los antecedentes descritos anteriormente y confirmarlo mediante las técnicas radiológicas10. • Rx tórax: Se observa un ensanchamiento mediastínico uniforme y simétrico. La acumulación de sangre de forma local puede dar lugar a un hematoma que se manifiesta como una masa homogénea en el mediastino. • TAC tórax: es superior a la radiografía simple para demostrar la presencia de hemomediastino, así como para diagnosticar la causa desencadenante. • RNM: técnica de imagen muy sensible y espe- 235 cífica a la hora del diagnóstico de hemomediastino. Con las ventajas sobre el TAC que no necesita de la utilización de contraste y evita someter al paciente a radiaciones. Tratamiento El tratamiento fundamentalmente se establece en función de la causa. Cuando se trata de sangrados de escasa cuantía y no existe inestabilidad del paciente, es preferible mantener una actitud expectante, haciendo tratamiento etiológico y de soporte del paciente. En caso de sangrados cuantiosos o inestabilidad del paciente debe valorarse el tratamiento quirúrgico, según la causa. 4. PATOLOGIA TUMORAL DEL MEDIASTINO Los tumores primarios de mediastino son poco frecuentes11, representan menos del 1%. Estos tumores dependiendo del origen tienen preferencia por aparecer en un compartimento mediastínico u otro (Tabla III). Así alrededor del 50% de las lesiones primarias se localizan en el compartimento anterior y la otra mitad se distribuye equitativamente entre los otros dos compartimentos. Existen una gran variedad de neoplasias y de lesiones no neoplásicas que tienen un origen primario en el mediastino (Tabla IV). Es difícil poder valorar la incidencia de los tumores mediastínicos aunque se estima que es 1 de cada 2500-3400 ingresos en un hospital terciario. Los tumores neurogénicos, los timomas y los quistes benignos constituyen el 60% de las lesiones. Los linfomas, los tumores de células germinales y los tumores mesenquimales ocupan otro 30%. Generalmente afectan por igual ambos sexos y pueden afectar a pacientes de cualquier edad Aunque determinados tumores que son más frecuentes a determinadas edades. Así los tumores neurogénicos son más frecuentes en la infancia, los linfomas en la adolescencia y los timomas son muy raros en la infancia y son los tumores más frecuentemente extirpados en adultos. 236 L. Mateos Caballero, Fca L. Márquez Pérez, Mª J. Antona Rodríguez, F. Fuentes Otero Tabla IV. Tipos de tumores y quiste primarios de mediastino. Benignos Quistes Quiste broncogénico Quiste neuroentérico Quiste gastroentérico Quiste mesotelial Quiste pleuropericárdico Quiste de conducto torácico Quiste teratomatoso Quiste tímico Tumores del Timo Timoma Timolipoma Hiperplasia tímica masiva Malignos Timoma maligno Carcinoma tímico Carcinoide tímico Enfermedad de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Teratoma inmaduro Tumores de ganglios linfáticos Lesiones benignas de los ganglios Sarcoidosis Granulomas Enfermedad Castleman Tumores neurogénicos Neurilemoma (Schwannoma) Neurofibroma Ganglioneuroma Paraganglioma Feocromocitoma Schwannoma maligno Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Tumor de Askin Tumores mesenquimales Lipoma Lipoblastomatosis Hibernoma Hemangioma Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma Leiomioma Linfangioma Fibroma Rabdomioma Mesenquimoma Tumor fibroso Sarcoma sinovial Meningioma Xantoma Liposarcoma Angiosarcoma Hemangioendotelioma malignos Hemangiopericitoma maligno Leiomiosarcoma Fibrosarcoma Histiocitoma fibroso maligno Rabdomiosarcoma Sarcoma osteogénico Condrosarcoma Tumores de células germinales Teratoma maduro Teratocarcinoma Seminoma Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Tumor de sinus endodérmico 237 Manejo del paciente con patología mediastínica Clínica La clínica de los tumores mediastínicos va a depender de la localización, tamaño y del tipo de tumor, así los síntomas más frecuentes son: Dolor torácico, tos, disnea, infecciones respiratorias de repetición y disfagia. Estos síntomas están relacionados fundamentalmente con la compresión local producida por la masa o la invasión directa de las estructuras vecinales por las neoplasias malignas. En ocasiones los tumores mediastínicos pueden tener asociado síndrome paraneoplásicos, quizás el más conocido la asociación entre miastenia gravis y el timoma., otros síndromes paraneoplásicos son el síndrome cushingoide asociado a tumor carcinoide tímico, la hipertensión asociada al feocromocitoma, etc. Diagnóstico • Rx tórax: suele ser la primera técnica que nos guía hacia el diagnóstico. Generalmente se observa un ensanchamiento mediastínico, que dependiendo del compartimento en que se encuentre, la edad del paciente y si presenta algún síndrome específico asociado puede guiarnos hacia el diagnóstico etiológico. Aunque generalmente no es suficiente y necesitaremos de otras técnicas. • TAC torácico: es la técnica de imagen por excelencia para el diagnóstico de los tumores mediastínicos. Nos permite valorar la localización exacta de la lesión, la extensión de la misma así como la relación con estructuras adyacentes y su posible invasión. • RMN: esta técnica nos permite identificar las estructuras vasculares, los nervios y los quistes con mayor precisión. Es muy útil en el diagnóstico de quistes, como los broncogénicos que presentan distintas intensidad de señal en T1 y T2, siendo bastante sensible para su diagnóstico. También nos permite valorar el grado de extensión intrarraquídea de los tumores neurogénicos. • Tomografía por emisión de positrones (PET): Actualmente esta técnica no está muy desarrolla en el diagnóstico de los tumores primarios del mediastino, aunque sí en lo que es la estadi- • • • • ficación de extensión ganglionar por tumores pulmonares. PAAF guiada con TAC12: Es una técnica con alta sensibilidad y especificidad que nos permite diferenciar entre tumores primarios y metastásicos, aunque tiene limitaciones en el diagnóstico de linfomas y timomas, siendo necesario en estos casos obtener muestras más amplias con agujas gruesas para estudio histológico. Punción transbronquial: Técnica que se realiza durante la broncofibroscopia. Cada vez más utilizada en el diagnóstico de masas mediastínicas así como para el diagnóstico de la afectación ganglionar mediastínica. Mediastinoscopia cervical: es la técnica estándar para acceder a los tumores localizados paratraqueales y subcarinales del mediastino medio, e incluso a los espacios aortopulmonar y paraaórtico. Mediastinotomía: es el procedimiento idóneo para las masas del mediastino anterior en contacto con la pared torácica. Tratamiento Generalmente el tratamiento de la gran mayoría de tumores mediastínicos va a ser la cirugía seguida de quimio y/o radioterapia. Aunque en casos concretos como pueden ser los linfomas sólo son subsidiarios de tratamiento con quimio/radioterápico. BIBLIOGRAFÍA 1. Fraser RS, Paré PD y col. Mediastinitis, neumomediastino y hemorragia mediastínica. Fraser-Paré en: Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 4ª edición. Madrid. Editorial Médica Panamericana 2002: 2827-47 2. Escalante CP: Causes and management of superior vena cava syndrome. Oncology1993; 7:61-68 3. Kim H-J, Kim HS, Chiun SH: CT diagnosis of superior vena cava syndrome. Am J Roentgenol. 1993; 141:539542 4. Gauden SJ: Superior vena cava syndrome induced by broncogenic carcinoma: Is this an oncological emergency?. Australas Radiol. 1993; 37:363-366 5. Goldstein LA, Thompson WR: Esophageal perforation: A 15 years experience. Am J Surg. 1982; 143:495-503 238 L. Mateos Caballero, Fca L. Márquez Pérez, Mª J. Antona Rodríguez, F. Fuentes Otero 6. Sherrick AD, Brown LR, Harns GF, et al: The radiographic findings of fibrosing mediastinitis. 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