Estudio de la calidad de vida en el accidente vascular isquémico y

ORIGINAL
of the patients referred working or home disability due to migraine with a total average score of 15.1 on the disability scale
(grade III). A 48% of the patients had previously received prophylactic treatment, the medications most commonly
prescribed being flunarizine, propranolol and amitriptyline. At the study visit, the most commonly prescribed medications
were topiramate, flunarizine, propranolol, and amitriptyline. Conclusions. Our study reveals that starting prophylactic treatment is in the majority of cases due to a high attack frequency. A clear evolution is being observed in prophylactic
medication prescription, with a shift from flunarizine or propranolol to topiramate, which is prescribed more frequently
nowadays. [REV NEUROL 2007; 45: 513-8]
Key words. Migraine. Migraine prevention. Topiramate.
Estudio de la calidad de vida en el accidente vascular
isquémico y su relación con la actividad física
F.J. Aidar a,c,d, A.J. Silva a, V.M. Reis a, A. Carneiro a,b, S. Carneiro-Cotta d
ESTUDIO DE LA CALIDAD DE VIDA EN EL ACCIDENTE VASCULAR
ISQUÉMICO Y SU RELACIÓN CON LA ACTIVIDAD FÍSICA
Resumen. Introducción. El accidente vascular cerebral (AVC) ocupa la tercera posición en la causa de muertes y constituye
la principal causa de incapacidad permanente en los países occidentales, ocupando el primer lugar en la pérdida de años de
vida independiente adaptada a la incapacidad. El AVC isquémico tiende a presentar secuelas irreversibles, lo que provoca
pérdidas en cuanto a la calidad de vida. Objetivo. Analizar el efecto de un programa de ejercicios acuáticos sobre la calidad
de vida de portadores del AVC isquémico. Sujetos y métodos. Se estudiaron dos grupos, un grupo experimental formado por
15 sujetos con una edad de 50,3 ± 9,1 años, y un grupo control con 13 sujetos de edad 52,5 ± 7,7 años. El grupo experimental fue sometido a 12 semanas de ejercicios acuáticos. Se evaluaron los dos grupos en un pre y postratamiento y, posteriormente, se realizó la comparación entre los grupos. Para efectuar la recogida de datos se empleó un cuestionario genérico de
calidad de vida en salud (SF-36). Resultados. Se encontraron diferencias significativas entre el pre y el postratamiento del
grupo experimental. En la evaluación entre grupos, se registraron diferencias significativas en la capacidad funcional, aspectos físicos, dolor, estado general de salud, vitalidad, aspectos sociales y salud mental. Conclusión. La práctica de actividades
físicas acuáticas tiende a proporcionar una mejora en el comportamiento motor, con una mayor independencia, mejoras significativas en la capacidad funcional y otros aspectos ligados a la aptitud física, lo que aporta así una mejoría en el nivel de
calidad de vida de personas afectadas por el AVC isquémico. [REV NEUROL 2007; 45: 518-22]
Palabras clave. Accidente vascular isquémico. Calidad de vida. Ejercicios físicos acuáticos. Hemiparesia. Hemiplejía. SF-36.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, innumerables patologías afectan a la población de manera creciente. El accidente vascular cerebral (AVC)
ha presentado un incidencia creciente en los últimos años. En
cuanto a la mortalidad, el AVC ha ocupado la tercera posición
en la causa de muertes, y se considera la principal causa de incapacidad permanente en los países occidentales [1,2]. El AVC
aún ocupa actualmente el primer lugar en las causas de pérdida
de años de vida independiente adaptada a la incapacidad. Otro
Aceptado tras revisión externa: 17.09.07.
a
Departamento de Ciencias del Deporte. Universidade Trás-os-Montes e
Alto Douro. Vila Real, Portugal. b Faculdades Unidas do Norte de Minas
Gerais. Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. c Gabinete Militar del Gobernador del Estado de Minas Gerais. Coordinadora Estatal de Defensa
Civil (GMG/CEDEC-MG). d Cuerpo de Bomberos Militar de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. e Université Paris Ouest. París,
Francia.
Correspondencia: Dr. Felipe José Aidar. Gabinete Militar do Governador
de Minas Gerais. Coordenadoria Estadual de Defesa Civil. Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais. R. Manaus 467, 6.º Andar. Belo Horizonte,
Minas Gerais, Brasil. Fax: 005531 3250-2112. E-mail: fjaidar@gmail.com
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
518
hecho que llama la atención es que las secuelas, tales como la
hemiplejía, hemiparesia y afasia, frecuentes en el cuadro de
AVC, tienden a hacerse patentes de manera creciente en los supervivientes de AVC y representan un gran impacto en términos
de gastos económicos directos e indirectos sobre el sistema de
salud pública [3,4].
El AVC ocupa un lugar destacado entre los problemas de salud en Australia [5] y es la tercera causa de muerte y de secuelas
en ese país. En Brasil, la patología corresponde a un tercio de
los óbitos producidos por enfermedades circulatorias durante el
año y ocupa un lugar destacado junto con otros problemas cardiovasculares [6-8], con alteraciones asociadas al AVC isquémico y con factores de riesgo protrombóticos [9].
Además de la gravedad del accidente en los sucesos considerados agudos, la probabilidad de reincidencia de la patología resulta alta [10], con una mortalidad elevada [11]; los estudios sugieren que diez años después de producirse el AVC, el
índice de supervivencia sería del 20%, con una presencia simultánea de otros problemas relacionados y de etiología vascular [12,13].
En referencia al tratamiento del AVC, se ha demostrado que
parece ser más eficiente en los casos clasificados como he-
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CALIDAD DE VIDA EN EL AVC ISQUÉMICO
Tabla I. Datos de los grupos.
Grupo experimental
Edad (media ± DE)
50,3 ± 9,1
Edad (media ± DE), hombres
50 ± 10,6
Edad (media ± DE), mujeres
50,8 ± 7,6
Género (hombres/mujeres)
10 (66,7%) / 5 (33,3%)
Grupo control
Edad (media ± DE)
52,5 ± 7,7
Edad (media ± DE), hombres
52,3 ± 9,0
Edad (media ± DE), mujeres
52,8 ± 4,8
Género (hombres/mujeres)
9 (69%) / 4 (31%)
Tabla II. Déficit del lado afectado en relación con el miembro dominante
o no dominante.
Grupo experimental a
Incapacidad leve (dominante/no dominante)
0 (0%) / 1 (100%)
Incapacidad moderada (dominante/no dominante)
1 (10%) / 9 (90%)
Incapacidad elevada (dominante/no dominante)
1 (25%) / 3 (75%)
Grupo control
a
a
Incapacidad leve (dominante/no dominante)
1 (50%) / 1 (50%)
Incapacidad moderada (dominante/no dominante)
2 (25%) / 6 (75%)
Incapacidad elevada (dominante/no dominante)
0 (0%) / 3 (100%)
bral con actuación en un período comprendido entre cuatro y
seis horas tras el AVC, con tendencia a que se produzcan lesiones neurológicas irreversibles [27,28].
En lo referente a las secuelas al cabo de 36 meses del AVC
isquémico, los pacientes afectados por la patología aún presentaban secuelas de carácter irreversible [29]. Otro estudio afirma
que el pronóstico de mortalidad y secuelas graves en los pacientes afectados por el AVC isquémico (a pesar de que el tratamiento se efectuara de manera precoz) era del 51% a los 30 días
del accidente [30]. Otra investigación constató que entre los supervivientes del AVC, un 40% presentaba secuelas y dependencia de otras personas cinco años después del accidente [31], lo
que corrobora los estudios anteriores. Se encontraron evidencias que indicaban que los déficit motores permanecen incluso
después de tres meses del accidente [32]. Al fin y al cabo, los
pacientes supervivientes del AVC isquémico presentan, en su
gran mayoría, secuelas permanentes [33].
Así pues, los estudios han hecho hincapié en la necesidad de
un tratamiento continuado, el seguimiento continuo de las personas portadoras de secuelas del AVC isquémico [34], ya que
los estudios realizados ponen de manifiesto que los riesgos de
nuevos AVC (y, por consiguiente, de secuelas) aún continuaban
presentes incluso después de 10 a 15 años del accidente inicial.
La posibilidad de que se repita un accidente, junto con la posibilidad de que existan secuelas que tienden a presentarse de manera irreversible, determinaría que la calidad de vida podría verse afectada por dificultades en la locomoción y con la posibilidad de interferir en aspectos ligados a cuadros depresivos y aspectos de tipo social [35].
Este estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto de los
ejercicios físicos acuáticos sobre la calidad de vida de personas
con secuelas producidas por el AVC isquémico.
Todos los individuos eran diestros.
SUJETOS Y MÉTODOS
Muestra
morrágicos, presentando, por el contrario, un mayor índice de
muertes y secuelas en los casos diagnosticados como isquémicos. Los casos isquémicos se caracterizan por la hipoperfusión
de un área de tamaño variable aún vital [14,15].
El AVC isquémico representa aproximadamente el 85% de
todos los tipos de accidentes clínicos cerebrovasculares, y se
han encontrado evidencias de que en las décadas de los sesenta
y setenta no existía una definición en cuanto a la sistematización de la afectación [11], hecho que continuó en la década de
los ochenta con un tratamiento que se limitaba solamente a proporcionar medidas de ayuda clínica e intentos de rehabilitación.
Aun hoy día existen evidencias dudosas sobre la etiología y el
tratamiento correcto del accidente, con una fisiopatología del
AVC que sigue siendo incierta [16] y con una definición incompleta de las causas del AVC isquémico [17].
Incluso así, la elogiada sistematización del tratamiento se
traduce en un diagnóstico preciso, con una actuación dentro del
tiempo considerado óptimo, es decir, en las primeras tres horas
tras el accidente y con la propedéutica correcta [18-25]. El tratamiento inicial tiende a disminuir el tiempo de hospitalización,
con una mejora del pronóstico del paciente y con una posible
disminución de la amplitud de las secuelas permanentes.
Los tratamientos efectuados de manera tardía tienden a producir más secuelas y mayores dificultades en el tratamiento
[26]. La etiología de las secuelas se debería a la isquemia cere-
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En el estudio participaron inicialmente 31 personas, de las cuales 16 formaban parte del grupo experimental (GE) y 15 del grupo control (GC). El GE
y el GC fueron determinados aleatoriamente mediante un sorteo. Los grupos sufrieron cambios tras el inicio de la actividad, ya que uno de los sujetos del grupo experimental no siguió el programa. En el grupo control, dos
sujetos no fueron sometidos al postratamiento. Así pues, el grupo experimental estaba formado por 15 sujetos, 10 de sexo masculino y 5 de femenino, y el grupo control estaba formado por 13 personas, 9 de sexo masculino
y 4 de sexo femenino, de acuerdo con los datos de la tabla I.
Se sometió a los sujetos a un pretratamiento; el GE inició las actividades
físicas acuáticas y el GC las empezó cuatro meses después, asumiendo, así,
el papel de grupo de control. Otro hecho remarcable es que los criterios de
inclusión al programa, denominado ‘Nuevos horizontes’, programa desarrollado por el Cuerpo de Bomberos Militar de Minas Gerais y que atiende a minusválidos de manera totalmente gratuita con actividades físicas
acuáticas y baloncesto para usuarios de sillas de ruedas, es ser portador de
alguna necesidad especial y pertenecer a una clase social desfavorecida y
estos ítems se adoptaron como criterio de elección para formar parte del
programa.
La participación en el estudio estuvo condicionada a la autorización médica y únicamente se aceptó a los sujetos clínicamente estables. Se adoptó
como criterio de elección el haber sufrido accidente vascular cerebral isquémico hacía más de un año y presentar hemiplejía o hemiparesia. Según la
escala de Rankin, en el GE, el 6,7% presentaba una incapacidad leve, el
66,7%, incapacidad moderada y el 26,7%, incapacidad elevada. Por otro lado, en el GC, el 15,4% presentaba una incapacidad leve, el 61,5% una incapacidad moderada y el 23,1%, una incapacidad elevada (Tabla II). No había
pacientes asintomáticos, con déficit no incapacitante o con incapacidades
graves.
519
F.J. AIDAR, ET AL
Se informó a los sujetos sobre el estudio y firmaron su consentimiento de acuerdo con las normas de
la Resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud
sobre la investigación con seres humanos y de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1975, y el
apéndice del año 2000.
Instrumentos
Tabla III. Puntuación media (± DE) en el pre y postratamiento en los diferentes aspectos tratados en el cuestionario SF-36 en los grupos experimental y control.
GE pre
GE post
49,4 ± 7,0
59,2 ± 5,4 a
GC pre
GC post
46,5 ± 7,9
46,0 ± 8,0
Salud física
Capacidad funcional
Los materiales utilizados fueron una piscina de 25 ×
Aspectos físicos
62,3 ± 7,7
71,5 ± 5,9
59,3 ± 7,7
59,2 ± 7,9
12,5 m, con una profundidad media de 1,5 m, sin
a
Dolor
49,9 ± 6,2
57,8 ± 6,2
50,7 ± 6,0
50,7 ± 5,9
agua calentada, además de utensilios destinados a la
práctica de actividades acuáticas. La recogida de daa
Estado general de salud
59,8 ± 7,9
69,9 ± 3,2
59,6 ± 6,8
59,3 ± 6,9
tos se realizó con los 28 sujetos, utilizando el Cuestionario Genérico de Evaluación de la Calidad de
Salud mental
Vida SF-36 ‘Investigación de la Salud’ [36-39]. El
Vitalidad
57,5 ± 7,6
61,9 ± 7,8 a
54,2 ± 8,2
54,2 ± 8,2
cuestionario está formado por 36 preguntas, diez relacionadas con la capacidad funcional, cuatro con
Aspectos sociales
56,2 ± 6,6
61,9 ± 6,1 a
54,3 ± 8,4
54,5 ± 8,4
aspectos físicos, dos relacionadas con el dolor, cinco
con el estado general de salud, cuatro con la vitaliAspectos emocionales
59,4 ± 5,4
65,0 ± 5,5 a
60,7 ± 7,9
60,5 ± 7,9
dad, dos con aspectos sociales, tres con aspectos
emocionales, cinco con salud mental y una con el
Salud mental
62,2 ± 4,5
69,2 ± 3,5 a
58,1 ± 8,5
58,2 ± 8,3
estado de salud actual y tras un año del AVC [40]. El
a
Diferencia significativa entre el pre y el postratamiento (p ≤ 0,05). GC: grupo control; GE: grupo expecuestionario se basa en la revisión de instrumentos
existentes y tiene en cuenta alteraciones y limitacio- rimental.
nes funcionales, así como aspectos sociales [39].
Los resultados varían del 0 al 100, siendo los valores
Tabla IV: Comparación en la puntuación media (± DE) en los diferentes
más altos indicadores de una mejora en la calidad de vida.
a
aspectos del cuestionario SF-36 en los grupos experimental y control.
Procedimientos
El cuestionario se aplicó antes del inicio de los programas de actividad física (pretratamiento) y 12 semanas después (postratamiento). Entre el pretratamiento y el postratamiento, se sometió al GE a actividades físicas acuáticas y el GC no fue sometido a ningún tipo de actividad física específica.
Las actividades se realizaron dos veces por semana, en sesiones que duraban entre 45 y 60 minutos, en el período comprendido entre las 7:00 y las
19:00 h. Las actividades comprendían el calentamiento fuera del agua con caminatas y actividades en el medio acuático, con ejercicios de caminar dentro
de la piscina, desplazamientos variados, ejercicios con aparatos y natación.
Estadística
GE
GC
Capacidad funcional
59,2 ± 5,4 a
46,0 ± 9,4
Aspectos físicos
71,5 ± 5,9 a
59,2 ± 7,9
Dolor
57,8 ± 6,2 a
52,2 ± 8,4
a
59,3 ± 6,9
61,9 ± 7,8 a
54,2 ± 8,2
b
54,5 ± 8,4
Salud física
Estado general de salud
69,9 ± 3,2
Salud mental
Se realizó la verificación de la homogeneidad de la muestra mediante el test
de Shapiro-Wilk, utilizando el test t para medidas repetidas con el fin de
identificar las alteraciones en ambos grupos durante las 12 semanas. Se empleó el test t para muestras independientes para comparar el GE con el GC.
El nivel de significación adoptado fue de p ≤ 0,05. El programa que se utilizó para el tratamiento de los datos fue el SPSS para Windows v. 12.0.
Vitalidad
Aspectos sociales
61,9 ± 5,0
Aspectos emocionales
65,0 ± 5,5
60,5 ± 7,9
Salud mental
69,2 ± 3,5 a
58,2 ± 8,3
Diferencia significativa entre grupos (p ≤ 0,01); b Diferencia significativa entre
grupos (p ≤ 0,05). GC: grupo control; GE: grupo experimental.
a
RESULTADOS
Se evaluó a los pacientes antes y después del inicio de los ejercicios físicos,
estableciéndose los datos comparativos importantes para conocer los efectos que las actividades producían (Tabla III).
Los resultados demostraron que existía una diferencia significativa en los
diferentes indicadores estudiados para el GE, sin producirse una diferencia
significativa entre el pre y el postratamiento para el GC (p ≤ 0,05).
Al comparar el GE y GC, se comprobó que existían diferencias significativas para el GE en relación con el GC (p ≤ 0,01 o p ≤ 0,05) en los siguientes indicadores: capacidad funcional, aspectos físicos, dolor, estado
general de salud, vitalidad y salud mental, y aspectos sociales; no se registraron diferencias significativas entre los grupos en los aspectos emocionales (Tabla IV).
DISCUSIÓN
El AVC isquémico se ha presentado como una patología grave,
con una mortalidad elevada y unos elevados índices de reincidencia [10-14], con posibilidad de presentar secuelas que tienden a ser definitivas [29,31,33]. Existe la necesidad de producir
520
cambios en el estilo de vida y este factor se ha descrito como
determinante en el pronóstico del paciente [41-42].
Dentro de una perspectiva en el cambio del estilo de vida, la
actividad física se presenta como un factor importante. Estudios
realizados afirmaron que la actividad física reduce el riesgo de
mortalidad en el caso de personas que sufrieron AVC en Japón
[43] y la actividad física sería beneficiosa en los casos de AVC
isquémico, con una reducción del área isquémica en animales
[44]. Por este lado, nuestros resultados muestran concordancia
con la bibliografía. En cuanto a los sujetos que formaron parte
de nuestro estudio, ninguno de ellos presentó reincidencia de la
patología durante su realización, lo que sugiere una tendencia a
disminuir el riesgo de un nuevo accidente [45]. En efecto, los
ejercicios físicos regulares tienden a mejorar la calidad de vida,
la capacidad para trabajar y disfrutar del ocio, además de dismi-
REV NEUROL 2007; 45 (9): 518-522
CALIDAD DE VIDA EN EL AVC ISQUÉMICO
nuir la incidencia de nuevos accidentes patológicos y la consecuente disminución en el estado funcional que el nuevo accidente podría provocar [46]. Las evidencias apuntan a que las actividades físicas constituirían la principal forma de rebajar el estrés en personas con deficiencias, con tendencia a mejorar en
los aspectos sociales y emocionales en los practicantes de ejercicios físicos regulares [47].
Los resultados que se presentan, en lo referente a aspectos
emocionales, no mostraron diferencias significativas entre el
GE y el GC; sin embargo, confirmaron las mejoras significativas en todos los aspectos relacionados con la calidad de vida.
Estudios anteriores [49] han demostrado que los portadores del
AVC isquémico tienden a realizar mejor las actividades que no
dependen del soporte de su propio peso [48], razón por la cual
la práctica de las actividades acuáticas parece constituir una buena opción.
En este sentido, los resultados de este estudio sugieren que
la práctica de las actividades físicas tiende a proporcionar una
mejora en la actividad motora, con mayor independencia, mejoras significativas en la capacidad funcional y otros aspectos ligados a la parte física, y una tendencia a mejorar la calidad de
vida en los afectados por AVC isquémico.
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A STUDY ON THE QUALITY OF LIFE IN ISCHAEMIC VASCULAR
ACCIDENTS AND ITS RELATION TO PHYSICAL ACTIVITY
Summary. Introduction. Cerebrovascular accidents (CVA) are the third most common cause of death and are the main cause
of permanent disability in the western world, where they also rank first as regards the loss of years of disability-adapted
independent life. Ischaemic CVAs tend to present irreversible sequelae, which reduces the patient’s quality of life. Aim. To
analyse the effect of a series of exercises carried out in water on the quality of life of patients who have had an ischaemic CVA.
Subjects and methods. Two groups were studied: an experimental group made up of 15 subjects aged 50.3 ± 9.1 years, and a
control group consisting of 13 subjects aged 52.5 ± 7.7 years. The experimental group followed a 12-week programme of
aquatic physical exercises. The two groups were evaluated in a pre- and post-treatment and then results from both groups were
compared. Data were collected by administering a generic health-related quality of life survey (SF-36). Results. Significant
differences were found between the pre- and post-treatment in the experimental group. In the between-groups evaluation,
significant differences were recorded with regard to functional capacity, physical aspects, pain, general state of health,
vitality, social aspects and mental health. Conclusions. Doing physical exercises in water tends to improve motor behaviour,
with a greater degree of independence, significant improvements in functional capacity and other aspects linked to physical
aptitude. As a result, the level of quality of life of individuals affected by ischaemic CVA is enhanced. [REV NEUROL 2007;
45: 518-22]
Key words. Hemiparesis. Hemiplegia. Ischaemic vascular accident. Physical exercise in water. Quality of life. SF-36.
522
REV NEUROL 2007; 45 (9): 518-522