BASES REGULADORAS PARA A CONCESIÓN POR CONCORRENCIA COMPETITIVA DE ANTICIPOS A MUNICIPIOS DA PROVINCIA DE PONTEVEDRA ANEXO IV - XUSTIFICACIÓN DO ANTICIPO DATOS DO SOLICITANTE Nome e apelidos: En calidade de: Concello: DNI: Enderezo: C. p.: Localidade: Tel: DECLARA a) Que para a actividade “………………………………………………………………………………………………” recibiu unha subvención de………………………………………………… euros e se realizaron os gastos que se relacionan na seguinte conta xustificativa: Núm. Provedor/empresa CIF Núm. de factura Concepto Importe Total b) Que os gastos que arriba se detallan son reais e se aplicáron á finalidade subvencionada c) Que o Concello divulgou debidamente o financiamento concedido pola Deputación, para a actividade subvencionada d) Que todos os documentos recollidos nesta conta se atopan a disposición da Deputación, no edificio do Concello, para efectos da súa posible comprobación e) A este Concello: (marque completamente a incorrecta) SI NON se lle concederon outras axudas ou subvencións coa mesma finalidade Relación de axudas concedidas (indicando a procedencia) Importe f ) Respecto á actividade realizada, o importe das axudas ou subvencións concedidas das diversas institucións non superaron o importe total dos gastos devengados, sendo destinadas todas as achegas á actividade subvencionada g) Que a actividade foi realizada de acordo coa finalidade para a que se concedeu a subvención h) Que se achega unha memoria explicativa e detallada da realización da totalidade da actividade, con expresa mención dos resultados obtidos i) Que se acompaña a relación de facturas esixidas na base 13ª-b E para que así conste para os efectos da xustificación da subvención, subscribo este documento. (Observación: impreso válido para subvencións inferiores a 60.000,00 euros) Lugar e data.: Asdo. o declarante ......................................................................, .................. de .......................................................................... 20....... Pazo da Deputación, avda. Montero Ríos, s/n, 36071 Pontevedra. Teléfono: +34 986 804 100 - Fax: +34 886 210 726 - cooperacion@depo.es - www.depo.es Mod. 942.026 Conforme o disposto na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, os seus datos serán tratados de xeito confidencial. Poderán ser incorporados aos ficheiros dos depar tamentos da Deputación Provincial de Pontevedra e a outros relacionados con este trámite. En calquera momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rectificación e oposición comunicándoo mediante escrito que, deberá presentar no Rexistro da Deputación. Cooperación