Estenosis del canal medular.

VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
Estenosis del canal medular
Concepto
Se trata de una patología frecuente en individuos de más de 50 años, causada por
un estrechamiento progresivo del canal medular de origen artrósico, que puede afectar al canal medular, canal radicular o la"foramina intervertebral. La estenosis producirá una compresión anormal en la médula o en las raíces nerviosas, así como en los
vasos sanguíneos que irrigan a éstas.
El origen de la estenosis puede ser congénito (raro) o adquirido (frecuente). Destacando entre las causas congénitas que puedan producir estenosis del canal medular la
Acondroplasia, cuyas vértebras presentan unos pedículos cortos, que determinan una
canal estrecho en el plano sagital, agravado por la hiperlordosis característica. También puede ser causa de estenosis la existencia de hemivertebras, así como otras
anomalías congénitas vertebrales. En cuanto a la E.C.M. adquirida, la más frecuente,
caben destacar las de origen degenerativo (Hipertrofia de las articulaciones
interfa.cetarias, degeneración discal, hipertrofia o calcificaciones de los ligamentos y
osteofltos vertebrales). la espondilolistesis (Fig. 1) y otras desalineaciones del raquis
(espondilolisis y retrolistesis), de origen iatrogénico (compresión por el callo óseo o
por la propia instrumentación en las fusiones vertebrales posteriores). las estenosis
traumáticas por fracturas vertebrales sin reducir ofracturas-luxaciones vertebrales. La
Enfermedad de Paget cuando afecta a la columna puede ser causa de estenosis lo
mismo que la fluorosis y por último las metástasis vertebrales pueden llegar a produ-
va del canal medular, aunque existen otras causas y orígenes (congénito, traumático,
tumoral, etc.).
El lugar de la compresión neural puede ser central, en el canal radicular y en el
foramen intervertebral o como una combinación de todo, siendo de gran importancia
la identificación de la zona de compresión a la hora de la descompresión quirúrgica.
A.- Estenosis del canal central: Producirá la compresión del saco dural y de las raíces que conforman la cola de caballo, interviniendo como elementos constitutivos de
la compresión el abombamiento del disco intervertebral, el engrosamiento y calcificación, algunas veces, delligamentum flavum, los osteotitos vertebrales, las apofisis
articulares y las adherencias de la duramadre, que van aconfigurar el aspecto triangular característico de la estenosis del canal medular.
B.- Estenosis del canal radicular: Este canal que se corresponde con la porción lateral del canal vertebral, es por donde pasa la raíz nerviosa desde la salida de la duramadre
hasta el foramen intervertebral, quedando comprimida en la porción retrodiscal entre
la parte superior de la faceta articular hipertrófica de la vertebral inferior y el borde
óseo prominente del cuerpo vertebral superior, así como anteriormente por el prolapso discal.
C.- Estenosis del Foramen: Constituído en su parte superior e inferior por los
pedículos, es obturado por el prolapso discal que comprime a la raíz entre la parte
interna de la faceta superior y la superficie posterior del cuerpo vertebral superior.
Fisiopatologí~
Intervienen varios factores en los mecanismos de la E.C.M., por un lado los articulares y por otro el dolor procedente de la compresión nerviosa, siendo la espondilotitesis
el exponente máximo de la inestabilidad lumbar.
La compresión de las raíces nerviosas producirá lesiones perirradiculares e
intrarradiculares, que llevarán a una neuroisquemia con enlentecimiento del flujo
axónico y degeneración mielínica axonal. También se producirá un obstáculo en la
circulación del L.C.R., que terminará en una disfunción nerviosa.
Los estudios de Watanabe y Parke sugieren que al producirse un aumento de las
demandas metabólicas por el ejercicio y existir una compresión radicular, se producirá el dolor, así como la disestesia y pérdida de fuerza, entre otros síntomas.
Clínica
Fig. 1: Espondiolistesis L4 -Ls
cir una compresión extrínseca de la médula espinal y sus raíces.
Existen unas variaciones de edad frecuentes en cuanto ala presentación de la E.C.M.
Adultos jóvenes: Acondroplásicos, otras malformaciones congénitas y fracturas vertebrales, más típicas de estas edades.
Adultos: Atrapamiento de las raíces nerviosas por estenosis de los recesos laterales
Adultos viejos: Estenosis múltiples centrales y laterales.
Anatomía Patológica
El proceso degenerativo artrósico es la causa fundamental de la estenosis progresi-
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Con las excepciones de aquellos cuadros clínicos directamente relacionados con la
acondroplasia, otras malformaciones congénitas o las postraumáticas, la estenosis
del canal medular suele presentarse después de los 50 años y es la década de los 80 la
de mayor incidencia, siendo tres veces más frecuente en el hombre que en la mujer.
Los síntomas en la región lumbar y extremidades son más confusos y diferentes de
los de la patología discal. El enfermo aqueja disestesia, parestesia, calambres y frialdad en las piernas, que muchas veces no se parece al típico dolor ciático. Tampoco
suele seguir una distribución nerviosa única, con sensación de torpeza o pesadez en
las extremidades. El dolor lumbar se acentúa caminando o al estar de pie y con la
columna derecha, que le obliga a detenerse, sentarse en una silla alta o flexionar la
columna apoyando las manos sobre una mesa. La sintomatología dolorosa se hace
más patente al tratar de hiperextender la columna e incrementar la lordosis, puesto
que hace estrecharse al canal lumbar.
Cuando la estenosis afecta a la cola de caballo, pueden presentarse signos de
disfunción urinaria que se manifestarán por incontinencia, retención y falta de vaciamiento total de la vejiga, que a la larga puede producir, disuria y hasta infecciones
urinarias crónicas. Otros síntomas genitales que pueden asociarse a trastornos
prostáticos en ese grupo de edad es la impotencia en el hombre e incontinencia en la
mujer, muchas veces atribuidos a problemas de esfinteres o prolapso de útero, que
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DR. H.I. FRIEND, Catedrático de Traumatología y Ortopedia
DR. P. CORTES, Adjunto del Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife
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ser diagnosticados por el urólogo o ginecólogo.
Los síntomas característicos de claudicación en las extremidades inferiores po'ían prestarse a confusión con una verdadera insuficiencia vascular, puesto que es
1 ese grupo de edad donde se asocian ambas patología, pero llama la atención que
lientras en la E.e.M.los síntomas pueden variar de un día aotro, así como las distanas a caminar, en la insuficiencia arterial es bastante constante esta última, así como
alivio que se experimenta al detenerse y permanecer en la posición de firme. Tamén hay ausencia de pulsos periféricos y variaciones oscilométricas y en el doppler.
Generalmente no existe limitación de la movilidad de la columna, excepto a la exnsión de la misma, que provoca dolor y que desaparece al flesionarla. Aunque la tos
estornudo pueden producir dolor, el signo de Lasegue suele ser negativo, así como
debilidad en la flexión o extensión de los pies, excepto si la prueba se realiza inmeatamente después del ejercicio que ha producido las molestias, lo mismo ocurre con
s cambios sensitivos y reflejo tendinosos, que suelen ser normales.
Diagnóstico diferencial
Deberá realizarse con la claudicación de origen arterial por medio de las pruebas de
lliclínica ya indicadas o por arteriografía.
Las tumoraciones medulares intra o extratecales serán descartadas por R.M.N. o
A.C. Igualmente hay que hacer el diagnóstico diferencial con neuropatías perifériIS, en especial con la diabética, que es la más corriente o tabética más rara.
Pruebas Diagnósticas: Existen una variedad de pruebas diagnósticas que junto con
s hallazgos clínicos pueden ayudar a confirmar el cuadro, localizar el nivel de la
sión o indicarnos la importancia del déficit neurológico. La radiología simple con
'oyecciones de la columna lumbo-sacra en flexión y extensión, aunque no es
agnótica puede descartar otras patologías.La mielografía (Fig. 2) usando contrastes
drosolubles pueden demostrar claramente las «amputaciones» a nivel de las raíces
«estechamientos» en la columna de contraste en los planos sagitales y coronales
lando existe «abombamientos» de los discos intervertebrales, especialmente cuan) se hiperextiende la columna. La lA.e. nos puede mostrar tanto el relieve del canal
edular como la existencia de partes blandas y óseas que puedan comprimir la méJla y raíces nerviosas. La ganmagrafía ósea es de utilidad en la detección de metásta3 óseas. La electromiografía puede darnos una idea de las raíces nerviosas afectadas
:lel funcionamiento de las mismas. La urodinamia en los casos de compresión de la
da de caballo, serviría para indicarnos la funcionalidad de la vejiga. La R.M.N. es la
tima prueba diagnóstica incorporada aeste arsenal de ayudas en la identificación de
estenosis y nivel de la misma, que sirve para confirmar el diagnóstico, así como
sualizar tanto en los planos sagitales como transversales, la ausencia de L.C.R. o de
asa extradural en los casos de E.C.M. También tiene utilidad para evaluar a los pa~ ntes después de fracasos quirúrgicos.
Fig. 3: TAe. Estenosis Canal Medular
Tratamiento
El tratamiento de la E.C.M. puede ser conservado y quirúrgico, dependiendo de la sistomatología y de la invalidez que pueda causar en el paciente.
A.- Tratamiento conservador: En ausencia de signos neurológicos graves o
progresivos, mejorarán los síntomas en un gran número de enfermos, pu diendo continuarse éste mientras que las molestias sean tolerables y no interfieran demasiado con las actividades de la vida diaria, aseo, relación, ocio,
etc.
Entre las medidas conservadoras más corrientes podemos destacar el uso
de algún tipo de ortesis (corsé lumbo-sacro). analgésicos, antiinflamatorios
no esteroideos, infiltraciones epidurales con corticoesteroides, reposo frecuentes de la columna durante la jornada diaria, limitaciones de las actividades físicas, rehabilitación (fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal, hidroterapia, tracciones lumbares, inmovilizaciones con corsé de yesos flexionando y corrigiendo la lordosis lumbar). tratamiento prolongado
con calcitonina aún en casos en que la E.C.M. no sea producida por la Enfermedad de Pagel.
B.- Tratamiento Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico en la Estenosis del
Canal Medular, deberá basarse en los hallazgos clínicos y pruebas
diagnósticas concluyentes, así como en la op inión del propio paciente, pero
como criterios quirúrgicos podemos aceptar la debilidad progresiva de las
extremidades inferiores, así como la persistencia de dolor intermitente en la
pierna, pese al tratamiento conservador.
Fig. 2: Mielograma. Estenosis L4 L5 Y L5-S
Se puede afirmar que los test de máxima utilidad diagnóstica en la E.e.M. son la
ielografía, en la estenosis central, la lA.C. (Fig. 3) en los casos de estenosis de los
na les radiculares, y la R.M.N. que cada día va adquiriendo un mayor protagonismo.
Fig. 4: Fusión Vertebral con
instrumentación de C-D
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Complicaciones Quirúrgicas
Destacaremos la infección de la herida quirúrgica, lesiones neurológicas de la
duramadre y pérdida de líquido cefaloraquídeo. La tromboflebitis y embolismo
pulmonar puede ser una complicación grave, por lo que siempre se hace profilaxis tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular o incluso con derivados dicumarínicos. El aflojamiento o rotura de la instrumentación traerá como
consecuencia una pseudoartrosis de la artrodesis. Por último se podría producir
una estenosis iatrogénica, casi siempre por causas imputables a la técnica quirúrgica.
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En conclusión, se puede afirmar como resultado previsible de la cirugía de I
Estenosis del Canal Medular, que mejora la calidad de vida del paciente é
suprimirse total o parcialmente el dolor lumbar y de la pierna.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Aunque no existe acuerdo unánime en cuanto a la mejor técnica quirúrgica
para el tratamiento de la E.C.M., casi todos los expertos coinciden en que la
laminectomía descompresiva sin artrodesis sería el tratamiento ideal en la
estenosis central del canal, mientras que la descompresión del canal radicular y
foramen, al extirpar los recesos latereales y pequeñas articulaciones, podría producir inestabilidad, por lo que habría que realizar una fusión con instrumentación e injerto óseo.
También deberá real izarse instrumentación en los casos de E.C.M. por
espondilolistesis (Fig. 4), otras desalineaciones de la columna, así como en el
caso de descompresiones por tumores (primarios o metastásicos) y fracturas.
Los pacientes en este grupo de edad, soportan bien la cirugía de la columna,
siendo los resultados quirúrgicos muy satisfactorios en el 85% de los casos de
estenosis central y algo menor cuando las raíces nerviosas han estado comprimidas de forma crónica durante largos periodos.
Pueden descartarse como tratamientos efectivos en los casos de E.C.M. las
discectomías percutáneas, quimonucleosis y las fusiones vertebrales sin
laminectomía previa.