34 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGIA USO SUCCINILCOLINA y DOSIS DESFACICULANTE Dr. Willy Lora Zevallos Médico Anestesiólogo Jefe Servicio Centro Quirúrgico Hospital Regional, de Ucayali - Pucallpa RESUMEN El presente trabajo consistió en evaluar el uso de Succinilcolina como relajante muscular para la Intubación Endotraqueal (IOT); precedidQ de la administración de una dosis de relajante muscular no desplarizante, el Bromuro de Vecuronio, denominada "DOSIS DESFACICULANTE"; se valoró las condiciones de 10T, la presencia de fasciculaciones, efectos indesables y/o complicaciones por administración de Succinilcolina, su potencia e iniciación del Bloque Neuromuscular. Se estudiaron 70 pacientes de ambos sexos con edades que fluctúaban entre los 14 y 68 años, ASA I - II - III; que fueron sometidos a Anestesia General con 10T, en Cirugia General, Ginecología, y Cabeza y Cuello; obteniendose condiciones óptimas para la OIT y minimización de complicaciones. INTRODUCCION La Succinilcolina, es el único relajante muscular despolarizante de uso generalizado; siendo sus principales ventajas su pronto inicio de acción, su mayor potencia a nivel de los musculos aductores de la Laringe(7), y la duración breve de su efecto que supera sus conocidos efectos indeseables, en particular producir fasciculaciones musculares al combinarse con los colinoreceptores neuronales y producir despolarización preunional(6), con la consiguiente descarga de Acetícolina desde las terminaciones de las unidades motoras. La Succinilcolina se hidrolíza en el plasma, por acción de la Colinesterasa, hasta formar Succinilmonocolina y Colina; en un proceso rápido llegando a la unión neuromuscular menos del 10% de la dosis inyectada(5); manifestando cierta selectividad por los musculos de la laringe(7); dosis de 1.0mg/kg de Succinilcolina producen bloqueo neuromuscular completo en cerca de 60 segundos en pacientes con Colinesterasa normal(4), con una duración media de apnea de 5 a 8 minutos y un tiempo promedio para la recuperación del 90% del bloqueo de 9.3 minutos(ll). MATERIAL Y METODOS El presente es un estudio Prospectivo, realizado en el Servicio de Anestesiología del Hospitar regional de Pucallpa, del 01-01-95 al 31-07-95. Se estudiarOn 70 pacientes sometidos a Anestesia General con 10T, aplicados a Cirugía General, Ginecología y Cabeza y Cuello. Los pacientes fueron de ambos sexo y sus edades estuvieron comprend,idos entre los 14 y 68 años y su riesgo anestésico fué clasificado de ASA I - II III, de acuerdo a la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología. TECNICA DE INTUBACION OROTRAQUEAL: (OIT) La Evaluación pre-Anestesica de los pacientes de Cirugía Electiva Hospitalizados, fué realizado el día anterior al acto Quirúrgico; los pacientes de Cirugía Ambulatoria y de emergencia, fueron evaluados previo al acto quirúrgico, todos los pacientes recibieron medicación Pre-Anestésica por vía KV., entre 15- - 30- minutos antes de la Intervención Quirúrgica con Diazepán 10mg y Atropina 0.5mg. En Sala de Operaciones se monitoriza al paciente con: Cardioscopio Presión Arterial Sanguinea no Invasiva Frecuencia Cardiaca Estimulador de Nervio Periférico Se canaliza via periférica con cateter E.V. G 18 en antebrazo y se inicia un goteo moderado de CINa 9%; se registran las cifras basales de Presión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria y Saturación de 02. La inducción de realiza con la administración E.V. de "FENTANYL" 2 ug/kg Y "PENTOTHAL" 4-5 mg/kg, se administra al paciente 02 al 100% con Máscara. Se utilizó como relajante muscular no despolarizante el Bromuro Vecuronio(8), en dosis única de 1,000 Ugm. E.V.; dos minutos luego se administra Succinilcolina en dosis de 1.0mg/kg;2 urilizando para la Laringoscopia, un laringoscopio de Macintosh, con Hoja NQ4 Y tubos endotraqueales descartables con cuff de alto volúmen y baja presión; verificandose la posición del tubo endotraqueal con auscultación de ambos campos pulmonares; ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGIA procediendose anestésico luegó a la administración elegido (Halotano. del agente Isoflurano) RESULTADOS 1.- De los 70 casos estudiados el 74.3% correspondió a pacientes mujeres y el 25.7% a varones (ver cuadro NQ1) 2.- De los 70 paciente. el 17.1 % se encontraba entre los 14 y 20 años de edad. el 74.3% entre los 21 y los 60 años y el 8.6% restante erltre los 61 y 68 años (ver cuadro NQ2) 3. - De los 70 pacientes. el 47. 1% fueron calificados de ASA l. el 40% de ASA 11Y el 12.9% de ASA HI (ver cuadro W 3 ) 4.- De los 70 pacientes. el 70% corresponden a Intervenciones Quirúrgicas del Servicio de Cirugia General; el 22.9% al servicio de Ginecología y el 7. 1% al servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello (ver cuadroNQ 4) 5.- De los 70 paciente. el 64.3% corresponden a Intervenciones de Cirugia electiva; 34.3% Cirugia de Emergencia y el 1.4% Cirugía Ambulatoria ( ver cuadro NQ5) 6.- El total de pacientes se matuvieron estables Hemodinámicamente durante la inducción. laringoscopia y la IOT. 7.- La dosis de Brumuro de Vecuronio utilizada fué de 1.000 urg. en el 100% de los pacientes; lo cual en relación al peso de los pacientes estableció dosis que fluctuarón desde 12.65 urg/ kg a 22.22 urg/kg (ver anexo NQ 1) 8.- La dosis de Succinilicona utilizada en relación al peso de los pacientes fluctúan desde 1.00 mg/kg a 1.20 mg/kg (ver Anexo NQ 1) 9.- Al 100% de los pacientes se les practicó Laringoscopía entre 45" y 60" segundos después de administrada la dosis de intubación de Succionilcolina; siendo monitorizada la relajaciÓn' muscular con el estimulador de nervio periférico. 10.- De los 70 pacientes. 16 pacientes (22.8%) que recibierón dosis de Bromuro de Vecuronio por debajo de 14 .5 urg/kg presentaron fasciculaciones luego de la administración de Succinilcolina. (ver cuadro NQ6) 11.- De los 70 pacientes; 54 pacientes (77.2%) que recibieron dosis de Bromuro de vercuronio por encima de 14.70 urg/kg. no presentaron fasciculaciones luego de la administración de Succinilcolina. (ver cuadro NQ6). 12.- Las condiciones de intubación en el 78% fue-ron óptimas. en el 12% fueron buenas. 13.- En ningún caso hubo rejurgitación gástrica durante la Laringoscopia. 35 14.- En ninguno de los casos se presentó transtornos del ritmo cardiáco durante la laringoscopia y la IOT. 15.- En ninguno de los casos se presentó cuadro clínico de Hipertermia maligna. 16.- En el periódo Post-Anestésico. durante su permanencia en la Sala de recuperación PostAnestésica. hasta su alta al Servicio de origen (Aplicación de los criterios de la escala de Aldrete), ninguno de los pacientes manifestó dolor muscular. DISCUSION La facilidad con que pueda efectuarse la IOT. depende de la capacidad técnica la profundidad de la inducción y el grado de relajación muscular. La interdependencia de estos factores permite que la deficiencia de uno o dos de ellos sean compensado por el factor o factores restantes(9). El presente estudio nOs permite recurrir a una técnica de uso de relajante muscular despolarizante. Succinicolina. para la IOT. con condiciones optimas de relajación de los musculos de la laringe. garantizar la permeabilidad de las vias respiratorias. estabilidad hemodinamica e intubación rápida y ausencia de fasciculaciones. Nuestro trapajo utilizó un relajante muscular no despolarizante. bromuro de Vecuronio. en dosis subparalizantes. siguiendo la metodologia de SZALADOS y Colaboradores(10), que encontraron valores de D90 (dosis que producen presión de 90 % de la reacción de fasciculación) para la Succinilcolina precedida de d-Tubecurarina. las dosis de Bromuro de Vacuronio no disminuyeron la potencia. ni el tiempo de latencia. ni demando incrementar la dosis standar de IOT de Succinilcolina. a diferencia de los reportado por BLITT CD. CARLSON GL. ROMING GD 1 Y CULLEN DJ3. observándose si un incremento en el porcentaje de ausencia de fasciculaciones en comparación a un estudio efectuado por MINGUS y colaboradores(8), en el que el tratamiento previo con Bromuro de Vercuronió la incidencia de fasciculaciones en 55%. CONCLUSIONES 1.- Consideramos que la Succinicolina es el relajante muscular que produce la mejores condiciones de Intubación. lo cual está confirmado por la experiencia Clínica. 2.- El uso de Bromuro de Vercuronio. previo a la administración de Súccini1colina. no modifica su rápidez de iniciación del efecto y su potencia ni demanda incrementar la dosis de IOT de Succinilcolina. 36 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOWGIA CUADRO NQ1 CUADRO NQ4 TIPO DE INTERVENCIONES DISTRIBUCION POR SEXOS (70 CASOS) SEXO FEMENINO MASCULINO NQCASOS 52 18 1. QUIRURGICA¡ % 14.3 25.7 QUIRURGICAS ! NQCASOS % CIRUGIAGENE. 49 70 GINECOLOGIA 16 22.9 CABEZAY CUELL 5 7.1 GRAFICO NQ1 GRAFICO NQ4 MASCULINO(25.7%) CABEZA V CUELLO 17,1%) CIRUGIA GENERAL (70%) FEMENINO (74.3%) CUADRO NQ5 CUADRO NQ2 DISTRIBUCION TIPO DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS POR EDAD (70 CASOS) NQCASOS 12 52 EDADES 14 - 20 años 21 - 60 6 > 60 : 8.6 GRAFICO NQ2 >60(8.6) 14 - 20 años (17.1%) NQCASOS I CIRUGIA % 14.1 74.3 I I % ELECTIVA EMERGENCIA 45 24 64.3 34.3 AMBULATORIA 1 1.4 GRAFICO NQ5 AMBULATORIA (1.4%) EMERGENCIA (34.3%) ELECTIVA (64.3%) 21 - 60 (74.3%) DISTRIBUCION CUADRO NQ3 CLASIFICACION ASA (70 CASOS) CUADRO NQ6 POR DOSIS DESFASICULANTE ( 70 CASOS) DOSISBROMVERC. CASO NQCASOS 33 % 47.1 11 28 40 111 9 12.9 ASA I ugrl Kg peso) 10.00 - 14.90 15.00 -19.90 20.00 - 24.90 TOTAL GRAFICO NQ3 FASCICULACIONES SI % NO % 18 ." 1..) 37 O 15 70 O O 15 21.40 16 22.8 54 77.2 I 22.8 2 5.85 O 37 52.85 GRAFICO NQ5 111(12.9) 1(47.1%) 54 (77.2%) 3.- - La administración de 15-20 ugr/kg de Bromuro de Vecuronio, constituye una dosis desfaciculante cuando es administrada previo a la inyección de Succinilcolina para IOT. 4.- Concluimos que la Técnica descrita es una buena alternativa a usarse, con objetivo de brin- ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGIA dar óptimas condiciones para la IOT; seguridad y permeabilidad de las vías aéreas. ANEXO N° 1 PACIENTE EDAD SEXO PESO DOSIS DOSIS BromuroVecuronio SUCCINILCOLlNA (años) E.B.S. A.S.R G.C.C. B.G.v. M.v.H. N.R.L. O.C.C. Y.A.A. A.A.V. G.O.L. JC.H.P. EN.C. S.G.N. C.C.R. A.C.B. C.P.E M.M.V. R.N.N. CH.P.R. R.V.S. C.L.R. TA.S. S.P.L. G.TR. C.S.P. D.C.P. L.R.C. R.G.L. R.G.L. M.P.G. RR.R. P.J.M. C.E.D. G.E.P. M.S.P. L.E.L B.D.D. M.V.R. E.G.V. G.H.S. T.I.D. M.LV. N.L.N. E.P.E R.N.S. M.Y.P. R.N.S. M.Y.P. LG.v. M.LA L.V.CH. L.V.R. TS.T R.R.P. M.S.CH. M.M.L. 33 a 14 a 24 a 42 a 26 a 43 a 27 a 19 a 24 a 45 a 15a 31 a 32a 26 a 22 a 25 a 30 a 20 a 17a 39 a 24 a 28a 64 a 22 a 37 a 47 a 38 a 33 a 33 a 34 a 49 a 17a 22a 28a 43 a 35 a 48 a 30 a 68 a 14 a 54 a 67 a 42 a 62 a 62 a 34 a 62 a 34 a 33 a 40 a 36 a 38 a 37 a 43 a 19a 53 a F M F F F F M F F F M F M F F F F M M F M F F F M F F M M M F M F M F F F F F M F F F F F F F F F F F F F F F F 58 45 53 79 55 65 60 59 47 69 49 59 64 53 45 46 45 64 45 58 58 50 47 46 74 64 78 60 60 74 52 66 52 60 55 61 69 60 54 47 71 54 79 51 45 45 45 45 64 68 65 69 57 61 58 52 17.24 22.22 18.86 12.65 18.18 15.38 16.66 16.94 21.27 14.49 20.40 16.94 15.62 18.86 22.22 21.73 22.22 15.62 22.22 17.24 17.24 20.00 21.27 21.73 13.51 15.62 12.82 16.66 16.66 13.51 19.23 15.15 19.23 16.66 18.88 16.39 14.49 16.66 18.51 21.27 14.08 18.51 12.65 19.60 22.22 22.22 22.22 22.22 15.62 14.70 15.38 14.49 17.54 16.39 17.24 19.23 ( Kg) 1.03 1.00 1.13 1.01 1.09 1.07 1.00 1.01 1.06 1.15 1.02 1.18 1.09 1.13 1.11 1.08 1.00 1.09 1.00 1.03 1.03 1.20 1.06 1.08 1.08 1.09 1.02 1.00 1.00 1.08 1.15 1.06 1.15 1.00 1.09 1.16 1.15 1.00 1.11 1.06 1.12 1.11 1.01 1.17 1.11 1.11 1.11 1.11 1.09 1.02 1.07 1.15 1.05 1.14 1.03 1.15 M.G.P. EP.C. P.C.R. A.S.B. M.M.C. CAP. C.S.C. J.LL.O. J.R.E. P.C.S. C.M.O. E.I.P. L.G.S. U.H. E.O.C. L.Z.L. S.S.C. 40 a 15 a 68 a 56 a 55 a 14 a 23 a 23 a 20 a 30 a 35 a 40 a 48 a 55 a 43 a 40 a 17 a F F M F M M M M F F F F F F F F F 58 75 70 71 59 47 70 54 59 68 61 65 73 72 62 69 45 17.24 13.33 14.28 14.08 16.94 21.27 14.28 18.51 16.94 14.70 16.39 15.38 13.69 13.88 16.12 14.49 22.22 37 1.03 1.06 1.00 1.12 1.01 1.06 1.00 1.11 1.01 1.17 1.14 1.07 1.09 1.11 1.12 1.15 1.11 BmLIOGRAFIA 1. - Blítt CD, Carlson ck, Relling GD, et al: A comparative evaluation oJ pretreatment with nondepolarizing neuromuscular blockers ~!)fior to the administration oJSuccintlcholine. Anesthesiology 55.687, 1981. 2. - Clarke RSJ: intubating conditions and neuromuscular e1Jects Jollowing Vecuronium Bromide. Comparison whit sigsamethoniun Cloride and Pancuroniun Bromide. In clinical Experiences with Norcuron. 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