CASO CLÍNICO PRIMER INGRESO Varón 48 años INGRESO: 23 / 03 / 08 ALTA: 30 / 04 / 08 MOTIVO DE CONSULTA: • Dolor lumbar. 1º ingreso 1º ingreso ANTECEDENTES PERSONALES: • Exfumador. • Bebedor de ½ vaso de vino/día y ocasionalmente alguna copa. • Poliposis colónica. • Cirugía en la infancia que no sabe definir. ANAMNESIS: 1º ingreso • Desde hace unos 15 días dolor lumbar bajo irradiado "de forma ocasional" a EEII, con sensación de disminución de fuerza. • Pérdida de peso de unos 20 kg en el último año en relación a dieta voluntaria. • No refiere otra sintomatología y el dolor ha disminuido con administración de AINES. 1º ingreso EXPLORACIÓN FÍSICA: • Tª 36ºC; pulso 82 lpm; PA: 116/88 mmHg. • • • • • • Consciente, orientado y colaborador. CyC: no adenopatías. No bocio. AC: rítmica, no soplos. AP: MVC. Abd: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias, peristaltismo conservado. NRL: No datos de focalidad neurológica grosera ni de meningismo. EEII: No edemas. Adenopatías inguinales izquierdas. 1º ingreso ANALÍTICA AL INGRESO: • Leucocitos 3.840 (79.6% N, 9.4% L), Hb 12.7, Hto 37, VCM 87, plaq 254.000, VSG 33. • Glu 86, urea 18, crea 0.7. • Prot. totales 7.1, albúmina 4.3. • Bil. total 0.3, GOT 11, GPT 21, GGT 118, lipasa 236, amilasa 44, FA 214. • Na 137, K 4, Ca 10. OTRAS PRUEBAS: 1º ingreso • ORINA: sin alteraciones significativas. • FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: morfología normal. • PROTEÍNAS SÉRICAS: prot. totales 7, albúmina 3.4, • • • • globulinas (Alfa-1 0.3, Alfa-2 1, Beta 1, Gamma 1.3 g/dL). IgG 1040, IgM 52, IgA 270, cadenas kappa 249, cadenas lambda 151. B2 microglobulina 2.26. IFE: no se observa la presencia de componente monoclonal en la electroforesis de proteínas séricas. HORMONAS TIROIDEAS: TSH 1.37, T4 libre 2.07, T3 libre 2.97. METALES: Fe 70, transferrina 223, ferritina 95. BIOMARCADORES: AFP, CEA-II, Ca 19.9, PSA total y TPS Æ normales. SEROLOGÍAS DE HEPATITIS VIRALES y RETROVIRUS: negativas. 1º ingreso RX COLUMNA LUMBAR: • Alteración en textura de cuerpo vertebral de L2 con mala definición de borde anterior y colapso de platillo superior. • Alteraciones similares a nivel de L4. 1º ingreso ECO ABDOMINAL: • Conglomerados adenopáticos de gran tramaño retroperitoneales y en ambas cadenas ilíacas. • Bazo en el límite alto de tamaño. • Colelitiasis múltiple. • Dos hemangiomas de 1 y 1.5 cm en LHD. 1º ingreso RM COLUMNA LUMBAR CON CONTRASTE: • Masa intrarraquídea extradural izquierda de morfología • • ahusada que se extiende desde D12 hasta L3, que condiciona desplazamiento hacia la derecha del cono medular y ocupa todo el canal raquídeo a la altura del cuerpo vertebral L2. Gran masa adenopática retroperitoneal y paravertebral izquierda que se extiende por los agujeros de conjunción izquierdos D12-L1, L1-L2 y L2-L3 al canal raquídeo confluyendo con la masa intrarraquídea referida. Alteración de la señal de resonancia de varias vértebras (cuerpos y/o elementos posteriores de D12, L1, L2, L3 y L4) con ligero hundimiento de los platos terminales superiores de L2 y L4. TAC ABDOMINAL CON CONTRASTE: • Hallazgos similares a los obtenidos en la RMN. 1º ingreso ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA: • MEDULOGRAMA: normocelular con relación M/E • • • adecuada y megacariocitos conservados en número. Serie granulocítica y eritroide con representación de todos sus estadios madurativos sin observarse atipias. Existe un 8% de linfocitos maduros. Diagnóstico: médula ósea no infiltrada. AP: sin alteraciones histológicas relevantes. INMUNOFENOTIPO: en la muestra realizada, se observa la presencia de un 2.69% de linfocitos T (0.66% CD4+ y 2.003% CD8+) y un 4.03% de linfocitos B, sin evidencia de alteraciones en su inmunofenotipo. Ratio kappa/lambda 1.06. CONCLUSIÓN: no se demuestra infiltración. PAAF DE ADENOPATÍAS INGUINALES: 1º ingreso • Frotis de escasa celularidad sin evidencia de células atípicas. PAAF DE LESIÓN PARAVERTEBRAL: 1º ingreso • Hallazgos indicativos de lesión inflamatoria granulomatosa necrotizante. POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS Y EVOLUCIÓN: ???? Dados los hallazgos anátomo-patológicos se inició el tratamiento pertinente. SEGUNDO INGRESO: • FECHA DE INGRESO: 16 / 05 / 08 • FECHA DE TRASLADO: 04 / 06 / 08 2º ingreso ANAMNESIS: • Paciente que acude por deterioro del estado • • general con dolor y aumento de tamaño de MII. Disminución de la movilidad e impotencia funcional. Posteriormente: – Estreñimiento. – Retención urinaria. – Pérdida de sensibilidad. 2º ingreso EXPLORACIÓN FÍSICA: • Tª: 36 ºC, TA: 131/82 mmHg, FC: 85 lpm. • Consciente, orientado y colaborador. Normohidratado. • • • • • • Normocoloreado. Eupneico. CyC: no IVY. No adenopatías. No bocio. AC: rítmica, no soplos. AP: MVC. Abd: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias palpables, peristaltismo conservado. NRL: disminución de la movilidad y sensibilidad de EEII. Incontinencia urinaria (retención). EEII: MII el doble de tamaño que el derecho, no edemas. Adenopatías inguinales izquierdas. ANALÍTICA AL INGRESO: • Hb 11.3, Hto 33.3, VCM 87.1, MCH 29.6, VSG 21. • Leucos 2140 (N 64.3 %, L 17.9 %, 0 cay %), plaq • • • • • • 234000. Glu 87, urea 23, crea 0.7. Prot totales 6.7, albúmina 4.1. GOT 22, GPT 28, GGT 119, FA 318, bil. total 0.64. Na 139, K 3.7, Ca 9.7. AFP, CEA-II, Ca 19.9, Ca 125-II, ca 72.4 y PSA total dentro de la normalidad. BR 27.29 35.2, Ca 15.3 31, Ca 72.4 1.5 Æ casi normales. 2º ingreso RM DE COLUMNA: • Comparar con la previa. TAC ABD-PELVIS CON CONTRASTE: • Comparar con el estudio previo. 2º ingreso RECONSTRUCCIÓN MULTIPLANAR: • Ver y describir. 2º ingreso 2º ingreso ELECTROMIOGRAMA: • Los hallazgos EMG son compatibles y • evocadores de severo sufrimiento plurirradicular a nivel lumbo-sacro con datos de mayor afectación del lado izquierdo (evidenciándose abundantes signos de denervación activa en los músculos explorados entre L2 y S1). Se objetivan además datos neurográficos sugestivos de una polineuropatía sensitiva de tipo axonal con mayor afectación de EEII. PAAF DE ADENOPATÍA INGUINAL IZQUIERDA: • Frotis de escasa celularidad sin evidencia de células atípicas. 2º ingreso 2º ingreso ECO-DOPPLER DE EEII: • No se visualizan signos de TVP ni femoral ni poplítea en MMII. 2º ingreso EVOLUCIÓN: • Ante la mala respuesta terapéutica se decide intervención quirúrgica con biopsia (lumbotomía izquierda con biopsia intraoperatoria, laminectomía parcial T12-L1).