sumario La hipertensión arterial (HTA) es un problema sanitario importante por su alta incidencia y porque afecta a múltiples órganos diana, siendo el corazón uno de los órganos más perjudicados por los efectos directos e indirectos de la HTA. Hipertensión arterial, arritmias y muerte súbita Efectos directos e indirectos sobre el corazón 24 La hipertensión arterial ejerce un efecto directo sobre el corazón que da lugar a hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) y a la llamada cardiopatía hipertensiva. Este efecto se debe al aumento de las resistencias periféricas que generalmente acompaña a la HTA y que condiciona que el ventrículo izquierdo (VI) deba realizar un trabajo mayor del habitual. En un plazo más o menos corto de tiempo, si se mantiene la HVI va a propiciar la aparición de complicaciones que fundamentalmente son tres: afectación de la función ventricular, que puede llegar a originar una insuficiencia cardíaca congestiva; aumento del consumo de oxígeno miocárdico, que comporta una disminución de la reserva coronaria y aparición de isquemia miocárdica sin que exista necesariamente estenosis de las arterias coronarias epicárdicas; y por último, aparición de arritmias cardíacas, tanto supraventriculares como ventriculares, que pueden llegar a producir la muerte súbita. Los efectos indirectos de la hipertensión sobre el corazón generalmente se presentan tardíamente durante la evolución de la enfermedad, y están relacionados con la aterosclerosis coronaria, para la que la hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo. A través de estos efectos indirectos, queda claro igualmente que la hipertensión también puede inducir arritmias cardíacas y participar en la fisiopatología multifactorial de la muerte súbita. Finalmente, debe resaltarse que los efectos directos e indirectos de la hipertensión arterial sobre el corazón están relacionados entre sí, de forma que tanto la disfunción ventricular izquierda, como la isquemia o como la inestabilidad eléctrica, interactúan bidireccionalmente tanto en sentido directo como indirecto. Arritmias y muerte súbita La fibrilación auricular es Las arritmias descritas en pacientes hipertensos con HVI se presentan generalmente como complejos ventriculares prematuros aislados, a menudo con bigeminismo o multiformes una arritmia frecuente en los pacientes que padecen hipertensión arterial, y se ha comprobado que su aparición está relacionada con la presencia de dilatación auricular izquierda. Además, cuando la frecuencia cardíaca es elevada, la fibrilación auricular puede causar un embolismo sistémico, por lo que en ausencia de contraindicaciones, la cardioversión eléctrica está indicada en pacientes con fibrilación auricular. La prevalencia e importancia de arritmias ventriculares en la población hipertensa con y sin HVI han sido evaluadas recientemente. En 1981, Messerli y colaboradores describían que los pacientes hipertensos con signos electrocardiográficos de HVI presentaban una incidencia de arritmias ventriculares significativamente superior durante la monitorización continua de Holter que los pacientes hipertensos con niveles tensionales similares pero sin HVI o que los pacientes normotensos. Estas observaciones clínicas iniciales fueron posteriormente confirmadas en el estudio Framingham y en otros estudios clínicos. Son numerosos los estudios de cuyos resultados se desprende que los pacientes con HVI son más propensos a desarrollar arritmias ventriculares. Más aun, que la relación entre la masa ventricular izquierda o el grosor de pared y las arritmias ventriculares es gradual y continua. Igualmente, existen numerosos trabajos publicados que coinciden claramente en que la MARZO-2001 Incidencia ajustada por edad/1.000 70 67,6 Hombres 60 Mujeres 50 40 39,6 30 25,4 20 14,9 16,8 10 4,1 importante en el desarrollo de arritmias ventriculares en pacientes hipertensos con HVI son la edad avanzada, la isquemia miocárdica, el aumento del volumen ventricular izquierdo, y en algunos casos, la influencia de algunos diuréticos. Por otro lado, hay que señalar en cuanto a los mecanismos de reentrada en concreto, tales como la distensión fibrilar, la anisotropía o la actividad desencadenada por potenciales tardíos dependientes de la activación de canales lentos de calcio, que pueden venir explicados por el propio substrato arritmogénico de la HVI. 0 Normal Limítrofe Elevada PRESIÓN SISTÓLICA Fig. 1. Riesgo de muerte súbita con relación a la presión media sistólica. presencia de HVI es un proceso proarritmogénico. Por otro lado, hay que señalar que las arritmias descritas en pacientes hipertensos con HVI se presentan generalmente como complejos ventriculares prematuros aislados, a menudo con bigeminismo o multiformes. Mediante la técnica de registro continuo de Holter también se ha descrito una mayor frecuencia de salvas de taquicardia ventricular no sostenida. Algunos estudios como el realizado por Coste y colaboradores en 1988, ya demostraban una mayor incidencia de reentrada intraventricular y taquicardias ventriculares no sostenidas en los pacientes hipertensos con HIV que en el grupo control, pero sin llegar a inducir, en ningún caso, episodios de taquicardia ventricular sostenida. En base a los datos obtenidos, los autores concluían que en el grupo de pacientes hipertensos existe una mayor vulnerabilidad miocárdica, especialmente en aquellos que en el electrocardiograma presentan signos de hipertrofia ventricular izquierda. Por lo que respecta a las alteraciones anatomopatológicas relacionadas con la generación de impulsos ectópicos en la HVI, hay que señalar que pueden ser múltiples los factores causantes, entre ellos: aumento del tamaño de los miocitos, expansión de la matriz de colágeno, isquemia subendocárdica e hipertrofia de la capa media de las arterias coronarias, fibrosis, y alteraciones que impiden la propagación homogénea del impulso en el miocardio. Otras variables que pueden desempeñar un papel La hipertensión arterial ejerce un efecto directo sobre el corazón, que da lugar a hipertrofia del ventrículo izquierdo y a la llamada cardiopatía hipertensiva Hipertensión arterial y muerte súbita Es un dato comprobado que las arritmias ventriculares asintomáticas se asocian a una mayor incidencia de muerte súbita en pacientes con miocardiopatía hipertrófica y cardiopatía isquémica, y que una mayor prevalencia de arritmias ventriculares como sucede en los pacientes hipertensos con HVI –al menos en algún grado– favorecería la aparición de arritmias ventriculares malignas. En el estudio Framinghan quedaba plenamente demostrado que la elevación de la presión arterial sistólica, diastólica o límite aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica, y que la hipertensión grave multiplica por seis el riesgo de muerte súbita (Figuras 1 y 2). Más aún, la presencia de criterios electrocardiográficos de HVI representa igualmente un riesgo de muerte súbita, sobre todo en varones, y el riesgo es todavía mayor en presencia de arritmias ventriculares. El estudio Framingham, en el análisis de riesgo multivariable en el que se incluyeron varios factores de riesgo coronario, demostró también que la presión arterial sistólica, el tabaquismo, la edad y el peso corporal se relacionaban con la muerte súbita en los varones, si 25 sumario 70 Incidencia ajustada por edad/1.000 Hombres 60 59,8 Mujeres 50 40 30 40,1 34,1 20 10 13 19,3 10,2 0 Normal Limítrofe Elevada PRESIÓN DIASTÓLICA Fig. 2. Riesgo de muerte súbita con relación a la presión media diastólica. 26 bien no sucedía lo mismo en las mujeres. Por otro lado, se ha constatado en diferentes estudios que los pacientes hipertensos con HVI presentan también más arritmias ventriculares durante el intervalo desde las 6:00 de la mañana hasta el mediodía, intervalo horario en el que la muerte súbita se produce igualmente con más frecuencia. Este hecho, junto con la evidencia de un aumento de la vulnerabilidad miocárdica y un substrato arritmogénico subyacente, detectado por diferentes mecanismos, refuerza la interrelación entre la ectopia ventricular y la muerte súbita en pacientes hipertensos. Recientemente, en un estudio publicado en 1994, realizado por P.E. Vardes y cols, se ha sugerido que la presencia de potenciales tardíos está más en relación con las arritmias ventriculares que la hipertrofia ventricular izquierda. En base a los datos obtenidos en diferentes estudios como el realizado por H.H. Shin y cols, parece ser que los pacientes hipertensos con mayor riesgo de presentar potenciales tardíos son aquellos pacientes de edad avanzada con baja presión arterial diastólica tras el tratamiento, lo cual está en consonancia con la hipótesis de la curva en J. Aunque otros autores como S.D. Pringle no están del todo de acuerdo puesto que encontraron una mayor incidencia de arritmias ventriculares y de episodios de taquicardia ventricular no sostenida en pacientes hipertensos con HVI, pero no detectaron arritmias sostenidas ni en el registro ambulatorio del ECG ni durante la inducción por estimulación eléctrica programada. La hipertensión puede inducir arritmias cardíacas y participar en la fisiopatología multifactorial de la muerte súbita Reducción de la HVI y de las arritmias ventriculares Todos los agentes antihipertensivos, por definición, reducen la presión arterial pero, sin embargo, existen evidencias de que su efecto sobre la hipertrofia ventricular izquierda no es igual en todos ellos. Dos metaanálisis cuyos resultados se publicaban en 1992 identificaban a los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, y los fármacos antiadrenérgicos de acción central, como los fármacos más potentes para reducir la hipertrofia ventricular izquierda. A diferencia de esos metaanálisis, un estudio realizado por los Vetarans Affairs demostraba que los diuréticos administrados durante un periodo de tiempo prolongado eran los fármacos que mejor reducían la masa ventricular izquierda o el grosor de pared. Un hecho que todavía no está claro es si la reducción de la masa ventricular izquierda puede considerarse un mejor objetivo en el tratamiento de la cardiopatía hipertensiva que el control tensional "per se" para prevenir complicaciones tales como la muerte súbita, el infarto agudo de miocardio o la insuficiencia cardíaca congestiva. Teniendo en cuenta que numerosos estudios han documentado que la HVI se asocia a arritmias ventriculares, sería esperable que esas arritmias desaparecieran al reducir la HVI. A ese respecto, Messerli y cols han demostrado la supresión de las arritmias ventriculares con antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem, isradipino) y un efecto similar se ha observado con los bloqueadores beta y los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. Sin embargo, ningún estudio prospectivo doble ciego controlado con placebo ha demostrado que una reducción de la HVI superior a la reducción obtenida en la presión arterial reduzca la morbilidad y la mortalidad asociada a la HVI.