ANTECEDENTES MEDICOS

2006 WiSC.'~1I Dclttal A "",,"UOII
\1\00) 24.1-467
D¢ Paciente
ombrc y Apellido del Paciente _ __ _--;--::;--;--_ _ _ _ _----;;--;-_ _ __ ;-:--:--_-=--:-----:-:--:--:-_
~mdo
CIRCULE LAS RESPUESTAS APROPIADAS. 51 ES QUE NO SABE LA RESPUcSTA CORRECTA,
POR FAVOR ESCRIBE "NO LO SE", EN LA LINEA DESPUES DE LA PREGUNTA. 1. Nombre del medico _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ __
Direcci6n _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __
IniClai
Nombre
Fedlil de Nacimiento
COMENTARIOS
2. i,Esta usted bajo cuidado medico? .. . ....•. . . ..... .. .. . .. . . ...... . . ...•. .. ....SI NO
i,Desde cuando?
i,Por que? _ _ _ _ _ _ _ _ __ __
3. i,Cuando fue su ultimo examen Hsico completo? _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _-:-_
4. i,Esta usled tomando medicinas? ... . .............. .. ..... _.. .. . . ...... . .. .. .SI NO
(Si es que si, por favor de anotadas en la seccion de comentarios 0 en la espalda de esla forma.)
5. i,Rutinanamente lama usled la suslancias relacionadas a su salud? .................SI NO
(vitaminas, suplemelos hernarios, produclos naturals)
6. i,Es usted alergico a alguna medioina 0 sustanoia? (Favor de anolarlas) . . ...... .. ....SI NO
7. i, TIene usled alguna otra alergia? .. . . . . . .... . . .. ... . ...... . . ..... ... . . .. .. .. ..51 NO 8. i, TIene uSled problemas can la penicilina, los antibi6ticos,
las anestesias 6 alguna otra medicina? . .... .. . . .. ......... . . . . ......... . .. . •...SI NO
9. i,Es usled susceptible a los melales 0 allatex? . ...... . ...... . . . . . .. . ............ SI NO 10. SI usled es mujer, testa embarazada 0 cree que puede eslarlo? . .......... . ........SI NO 11. i,Utiliza usted medicacion para el control de la natalidad? ...... . . . ...... ... ........SI NO 12. tHa side usled tratado par enfermedades cardiacas a se Ie ha
dicho que podria padecerlas? ...... . ... ........ . . .. ...... . ... . .. . . . ... . .. ....SI NO
13. i, TIene uSled un marcapasos a una valvula cardiaca artificial? .. _......... . .... . ....SI NO 14. (,Ha tenido alguna vez fiebre reumatica? . .. ... .. .. ...... .. . . . . .. ... .. . . .. . ... ..51 NO 15. (,Padece usted de murmullo cardiac(J? .......... . . .. . .... .. . .. ..... . ...........SI NO 16. (, TIene usled presi6n alta 6 baja? ... . ... ... .. ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .SI NO 17. (,Ha tenido usted alguna enfermidad Uoperaci6n grave? .............. .. .. .. . .. .. .SI NO
Si es asi, explique. _--:--_ _ ---:---:-:--:---:--_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __
18. i,Ha lenido usled tralamiento can radiacion 0 quimioterapia para combatir un tumor,
'Un crecimiento u otra condicion? .. . . . ........ ... . . .. . ...... . . . .... . ... .. .. .. . .SI NO
19. i, Usled ha tomado jamas et Fosamex, Zometa, Aredia a cualquier otro tratamiento oral 0 intravenoso
(bisphosphonates) para tumores de hueso, calcio excesivo en su sangre a la osteoporosis? SI NO
20. (,Padece usted de enfermedades inHamatorias, como artrilis 0 reumalismo? . .... .. .. ..SI NO
21 . i, TIene usted articulaciones artificiales 6 usa protesis? . . .... . . . ...•...... . .. . .....SI NO 2.2. i, TIene usled alteraciones de la sangre, como anemia, leucemia, etc? . . ... .. ........ .SI NO 23. i,Ha sangrado alguna vez excesivamente despues de corlarse 0 laslimarse? . .... . .. ..SI NO
24. i Tlene algLin problema estomacal? .. . .. . .... . . ... . . ..... .. . ..... . . .. .... .. ....SI NO 25. i Tiene problemas renales? . ..... .. . ...... . .. . ....... .... . ..... . . ... ... . . ....SI NO 26. i, Tiene problemas hepaticos? ... ... . .. .... . ... . ........ . ......•. . ...... .. ....SI NO 27. i,Eres diaMtico? . . . ... .. . ..... . . . ...... . .............. . ...... . .. . ... .. ... .SI NO 28. (,Ha lenido desmayos 0 mareos? . .. . . ..... . . .... . .. . . .. . .. ...... . ........... .SI NO 29. i,Padece de asma? . . . .... . .... .. . ... . .. . ...... . ........ . ..... . .......... . .SI NO 30. i Tiene epilepsia 0 alaques nerviosos? ... ... . ...... . . ..... . . . .... . .. . ..... . . . . .SI NO 31. i,Tiene a ha tenido alguna enfermedad venerea? . . ... . ............. . . . ...........SI NO 32. i,Se Ie ha diagnosticado que es HIV positivo? . . ... .. . . . .. .. . . ... ... . .. ...... ....SI NO 33. (,Tiene usted SIDA? . . .... .. . ..... . ..... . . .. .... . .......... ... . . . ........ . . .SI NO 34. "Ha lenido 0 ha probado positivo para la hepatitis? ..... ..... .. .... . . . . .. . .. . .... .SI NO 35. i, Tiene 6 ha len ida tuberculosis? .... . ..... . . .. .... . .. .. .. .. ..... . . ...... . .....SI NO 36. I,Fuma 6 mastica labaco, usa rape 0 consume alguna olra variedad del tabaco? ..... .. 81 NO
37. i,Consume usted bebidas alcoh6licas? .... .. . . . . ..... . . .. . . ..... .. . ...... . . .. ..SI NO 38. i,Utiliza habitualmenle sustancias conlroladas? ....... . ...... . .... . ...... . . . .....SI NO 39. "Ha estado usted bajo tralamiento psiquiatrico? ....... ......... ..... .. .... . . . ...SI NO 40. i,Usted a tornado la droga recelada fenfturamine, 6 fefturamine combinado con
phentermine (fen-phen), dexfenfluramine (redux), 0 cualquier olro producto para
perder peso? ... .. .. ............... . . .. . . .... . .... .. . .. . ... . . .. . .. . . ......SI NO
41 . "Tiene usled alguna enfermedad, condici6n 6 problema no mencionado aqui? ... . . . ...SI NO
Si es asr, explique._ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
42. i,Hay algo que debemos saber sobre su salud y que no hemos preguntado en esta formula rio? SI NO
43. Desea usled hablar en privado can el dentista acerca de algLin problema? .... . . .. .. .. SI NO
Certificio Que La Informacion Anterior Es Completa Y Exacta
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