UNIVERSIDAD DE CARABOBO DIRECCIÓN DE AUDITORÍA INTERNA Valencia - Venezuela N° DENUNCIA Lugar Día y hora de la Recepción de la Denuncia Fecha IDENTIFICACIÓN DEL (LOS) DENUNCIANTE (S): NOMBRE (S) APELLIDO( S) NACIONALIDAD CÉDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE PROFESIÓN, OCUPACIÓN U OFICIO DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONO DE HABITACIÓN TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO IDENTIFICACIÓN DEL FUNCIONARIO (A) A DENUNCIAR (si fuere el caso): NOMBRE (S) APELLIDO(S) CÉDULA DE IDENTIDAD CARGO DEPENDENCIA DE ADSCRIPCIÓN (Se garantiza la confidencialidad del Denunciante) Elaborado por Abg. María Rojas y Abg. Erika Valderrama. HECHO (S) DENUNCIADO (S): (Descripción de los hechos motivo de la denuncia, de su puño y letra CLARA Y LEGIBLE, a excepción de que el denunciante no pueda leer ni escribir, se tomará la denuncia por parte de un funcionario adscrito a Dirección de Auditoria Interna y se dejará constancia del impedimento del denunciante y se tomarán las huellas dactilares del mismo en presencia de dos (02) testigos. (Se garantiza la confidencialidad del Denunciante) Elaborado por Abg. María Rojas y Abg. Erika Valderrama. REFERENCIA DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON LOS HECHOS DENUNCIADOS, INDICANDO LA DIRECCIÓN DEL LUGAR DONDE LABORA, NÚMEROS TELEFÓNICOS Y CORREOS ELECTRÓNICOS OTRAS INFORMACIONES QUE CONSIDERE PERTINENTES PARA AMPLIAR, COMPLEMENTAR O ACLARAR LOS HECHOS DENUNCIADOS: ANEXOS: (De ser el caso, señalar los documentos o anexos consignados, en copias. Se deberá indicar la cantidad de folios anexados). _______________________ FIRMA DEL DENUNCIANTE OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO RECEPTOR IDENTIFICACIÓN DEL FUNCIONARIO(A) RECEPTOR(A) DE LA DENUNCIA CARGO LUGAR FECHA (Se garantiza la confidencialidad del Denunciante) Elaborado por Abg. María Rojas y Abg. Erika Valderrama.