Fracturas Lumbares (Grupo 5)-2

Fracturas del raquis lumbar
(Mecanismos de producción, Clasificación, Sintomatología
y Exploración Clínica y Complementaria)
Autores: Alonso Madrid, Pablo; Belando Navarro, Marta, Cano
Manchón, Inma, Carrasco Verdú, José. Martínez Saavedra, Cristina
Molina López, Marina. Rico Limorti, Lucía
1
INTRODUCCIÓN
La unidad vertebral funcional está compuesta de dos vértebras adyacentes, tres
articulaciones, cada una tiene un sistema de estabilizadores y está mecánicamente
balanceada.
Cuando se afecta una articulación permanentemente se lesiona la integridad de
las otras dos. La estabilidad está dada por la forma y tamaño de las vértebras, así como
la orientación de las facetas articulares, ligamentos, cápsulas articulares, anillo fibroso y
núcleo pulposo. Todo esto apoyado por el sistema muscular que ofrece movimiento a la
columna vertebral.
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
Los mecanismos de producción están en relación directa con las clasificaciones
descritas. En éstas, mencionaremos si la fractura lumbar se produce por compresión,
flexión-distracción, flexión-rotación, cizallamiento, entre otras, por lo tanto en este
apartado nos vamos a centrar en las causas mas frecuentes que pueden provocar las
fracturas lumbares.
Aunque muchas veces estas fracturas son debidas a desviaciones del raquis
Comentario [fsm1]: ¿están seguros?
¡Quien lo dice?
(escoliosis, hiperlordosis, etc), la mayoría de las veces son producidas por causas
traumáticas.
La etiología se puede dividir según se produzca en personas mas o menos jóvenes,
siendo el motivo más frecuente el esfuerzo o las caídas banales (60-70%) en personas
adultas y los accidentes de trafico (50%) y caídas desde alturas (25%) en pacientes mas
Comentario [fsm2]: No suma un 100%
1
jóvenes . Otros autores no distinguen la etiología en función de las edades, siendo el
motivo principal de estas lesiones los traumatismos de alta energía como los accidentes
tráfico (45%) seguido de caídas desde alturas (20%), traumatismos directos sobre la
columna (15%)2. En esto también coinciden otros autores, los cuales atribuyen a éstas
causas de lesión mencionadas un 54,46 %, 29,23 % y 4,61% respectivamente 3, 4.
Existen otras circunstancias como accidentes de trabajo, caídas causales. Son
importantes
las
enfermedades
óseas
metabólicas
(osteoporosis,
osteomalacia,
enfermedad de Paget) que son una causa primaria en muchas de fracturas. El esfuerzo
de levantar un objeto o un simple movimiento, pueden producir una fractura en el
cuerpo vertebral en un individuo con osteoporosis5. Esto es debido a que en las personas
2
Comentario [fsm3]: Sobre todo la
osteoporosis que es muy prevalente. Yo no
he tratado Fes por Pget, pero sí muchas por
osteoporosis
mayores intervienen dos factores favorecedores de la fractura vertebral que son: la
osteoporosis y la degeneración discal. Al perder el disco su resistencia mecánica, hace
que las fuerzas se concentren en un sector del hueso y venza su resistencia, produciendo
Comentario [fsm4]: La degeneración
No favorece la fractura ¿De donde han
sacado esa afirmación?
la reducción en el número, espesor e interconexión de las trabéculas vertebrales, que en
combinación a las fuerzas de carga alteradas que pasan a través de un disco degenerado
predispone a la fractura del cuerpo vertebral ante un trauma menor.
Comentario [fsm5]: Es afirmación
científica o un supusto ¿Cual es la
fiabilidad de esta afirmación?
CLASIFICACIÓN
Las clasificaciones de Denis y Magerl son las más utilizadas en la actualidad. La
clasificación de Denis ha sido empleada de un modo generalizado en el mundo
anglosajón pero en las publicaciones recientes está siendo sustituida por la de Magerl.
Clasificación de Denis6
Denis propone la teoría de las tres columnas en el plano sagital. Divide la vértebra en: la
columna anterior incluye el LLVCA (Ligamento longitudinal vertebral común anterior),
la mitad anterior del cuerpo vertebral y del disco intervertebral; la columna media
incluye la mitad posterior del cuerpo vertebral y del disco y el LLVCP (Ligamento
longitudinal vertebral común posterior);y la columna posterior es el CLP (Complejo
ligamentoso posterior) (Anexo 1).
La teoría de las tres columnas demuestra que la inestabilidad se produce solo después de
romperse la columna media, añadido a la columna anterior y/o posterior. De tal manera,
que una columna media rota asociada a la lesión de la columna anterior y/o posterior la
convierte en inestable con riesgo de luxación y paraplejía.
Denis clasifica las fracturas en cuatro categorías.
Tipo 1: fractura por compresión (Anexo 2)
En este tipo de fracturas la columna media se encuentra intacta. Debe tenerse en cuenta
que una compresión mayor de 50% puede progresar a una cifosis post-traumática.
En resumen, en las fracturas por compresión el eje de flexión es la columna media.
Hay una relación directa entre el daño de la columna anterior y la lesión de los
ligamentos posteriores. Si la compresión es mayor del 50% la lesión ligamentaria
de la columna posterior está presente.
3
Tipo II: fracturas por estallido (Anexo 2)
En este tipo de fracturas, el estallido es debido a una compresión perpendicular al
platillo vertebral. La columna media es la más comprimida. Denis subdivide la fractura
estallido (II) en 5 subtipos:
•
Tipo II-A: se produce una fractura de los dos platillos vertebrales por un mecanismo
de compresión axial pura. Afecta principalmente a la columna lumbar baja y no
produce cifosis (Anexo 4).
•
Tipo II-B: el más frecuente. Se produce una fractura del platillo vertebral superior
por un mecanismo de compresión axial y flexión (Anexo 5).
•
Tipo II-C: se produce una fractura del platillo vertebral inferior por un mecanismo
de compresión axial y flexión.
•
Tipo II-D: se produce un estallido rotacional por un mecanismo de compresión axial
y rotación. Afecta típicamente a la columna lumbar media. Es un subtipo que se
infradiagnostica al confundirla con una fractura luxación debido a la alteración
rotacional de la columna (Anexo 6).
•
Tipo II-E: se produce un estallido con flexión lateral por un mecanismo de
compresión axial y flexión lateral (Anexo 7).
Tipo III: fracturas por flexión- distracción (Anexo 3).
El mecanismo que produce esta lesión es una flexión forzada en la columna anterior. Los
subtipos se clasifican de acuerdo a la localización del trazo de fractura, pudiendo atravesar
la apófisis espinosa, la lámina o el pedículo hasta el cuerpo vertebral, como la clásica
fractura de Chance (50%de los casos).
Si la lesión atraviesa los procesos disco-ligamentarios con o sin lesión parcial ósea (subtipo
B-C-D) será una lesión inestable.
Tipo IV: fractura-Luxación (Anexo 3):
En este tipo de fracturas hay compromiso de las tres columnas y las podemos dividir en 4
subtipos:
•
Subtipo A: flexión-rotación que es la lesión más frecuente y se las puede dividir en
lesiones que comprometen al cuerpo vertebral o al disco invertebral.
•
Subtipo B: Lesión por cizallamiento tanto póstero-anterior como ántero-posterior
con subluxación y se asocian a fracturas o fractura-luxaciones de los procesos
articulares.
4
•
Subtipo C: Flexión-distracción. Esta lesión puede confundirse como el subtipo B o
con la tipo III ya que son causadas por mecanismos similares.
•
Subtipo D: Además del mecanismo de cizallamiento en el plano transverso se
agregan fuerzas de cizallamiento en el plano oblicuo.
Evaluación de la inestabilidad de Dennis7
Denis, en su clasificación, divide las lesiones en estables e inestables. Las lesiones
estables son las producidas por compresión mínima o moderada con una columna
posterior intacta. Define tres tipos de inestabilidad:
• Inestabilidad mecánica (de primer grado): se produce en las fracturas por
compresión severa y en las fracturas por flexión-distracción.
• Inestabilidad neurológica (de segundo grado): se produce en las fracturas
estallido con o sin déficit neurológico. Este tipo de fracturas son de riesgo
porque:
− La columna media esta rota por una fuerza de compresión axial.
− El déficit neurológico se produce inicialmente por el impacto
traumático y después por la compresión continua del fragmento de la
columna media contra los elementos neurales, cuando éste continua
obstruyendo el canal.
− La deambulación precoz favorece la compresión axial a pesar de
que el paciente lleve una órtesis de contención (la órtesis protege
contra la flexión, extensión, rotación, pero no contra la carga
axial).
− El pequeño aumento de la distancia interpedicular en bipedestación
frente al decúbito supino, explica la posibilidad de un déficit
neurológico progresivo en el seguimiento de los pacientes tratados de
forma ortopédica (6 de los 29 pacientes en su serie -20’3%-).
• Inestabilidad combinada mecánica y neurológica (de tercer grado): se produce
en las fracturas estallido severas con déficit neurológico y en las fracturas
luxaciones.
Clasificación de Magerl 7,8
5
Esta clasificación se basa en las características pato-morfológicas y mecánicas
de la lesión. Permite, a partir del examen de las imágenes radiográficas y la clínica
definir el mecanismo de lesión. Esta clasificación retoma la noción de las dos columnas
de Kelly y Whitesides. Una columna anterior formada por el cuerpo vertebral, disco,
ligamento longitudinal vertebral común anterior (LLVCA) y ligamento longitudinal
vertebral común posterior (LLVCP), y una columna posterior formada por el complejo
ligamentoso posterior (CLP). Enfatiza el análisis detallado de las lesiones osteoligamentarias del arco posterior para determinar la inestabilidad.
Las lesiones están jerarquizadas según la gravedad de menor a mayor, tanto en los
tipos, grupos y subgrupos. Esta clasificación refleja una escala progresiva de daño
morfológico, por el cual se determina el grado de inestabilidad.
•
El Tipo A incluye las fracturas por compresión del cuerpo vertebral.
•
El Tipo B incluye las lesiones de los elementos anteriores y posteriores con
distracción.
•
El Tipo C incluye las lesiones de los elementos anteriores y posteriores con
rotación.
Las lesiones Tipo A se producen por una compresión axial con o sin flexión y afectan
casi exclusivamente al cuerpo vertebral. La altura del cuerpo vertebral está disminuida,
y el complejo ligamentoso posterior está intacto. No se producen translaciones en el
plano sagital.
Las lesiones Tipo B se producen por una fuerza de distracción, de forma que en B1 la
lesión es posterior y en su mayoría ligamentosa, B2 es una lesión ligamentosa en su
mayor parte ósea y por último B3 es una lesión anterior y a través del disco (Anexo 8).
Las lesiones Tipo C se producen por una fuerza rotatoria o de torsión y en este caso
hablamos de C1 es igual al tipo A con torsión, C2 es igual al tipo B con torsión y C3 es
una lesión cortante del tipo torsión (Anexo 8).
Los diferentes grupos y subgrupos se enumeran a continuación:
• A3.1.: fractura estallido incompleta (“incomplete burst fracture”)
− 1: fractura estallido incompleta superior
− 2: fractura estallido incompleta lateral
6
− 3: fractura estallido incompleta inferior
• A3.2.: fractura estallido con hendidura (“burst-split fracture”)
− 1: fractura estallido superior con hendidura
− 2: fractura estallido lateral con hendidura
− 3: fractura estallido inferior con hendidura
• A3.3.: fractura estallido completa (“complete burst fracture”)
− 1: fractura estallido completa en pinza o tenaza (“pincer burst")
− 2: fractura estallido completa en flexión (“flexion burst")
− 3: fractura estallido completa axial (“axial burst")
En la fractura A3.3 se pierde la continuidad vertical del muro posterior del cuerpo
vertebral, a diferencia de los tipos A.1 y A.2. El cuerpo vertebral está parcial o
totalmente conminuto con extrusión centrífuga de los fragmentos. Los fragmentos de la
pared posterior son retropulsados en el canal medular, y son la causa de la lesión
neurológica. El complejo ligamentoso posterior (CLP) está intacto. La lesión del arco
posterior, si está presente, es siempre una hendidura vertical a través de la lámina o el
proceso espinoso (Anexo 9). La contribución de este tipo de lesión a la inestabilidad
vertebral es insignificante. Sin embargo, las fibras de la cola de caballo extruidas a
través de un desgarro dural pueden llegar a ser atrapadas en la fractura de la lámina.
•
En el grupo A3.1. –fractura estallido incompleta- la mitad superior o inferior del
cuerpo vertebral está estallado, mientras que la otra mitad permanece intacta
(Anexo 10). La estabilidad de estas lesiones es reducida en flexión-compresión.
Los fragmentos de la pared posterior del cuerpo vertebral pueden ser
retropulsados en el canal medular cuando la lesión se expone a flexióncompresión.
•
En las lesiones A3.2. –fractura estallido con hendidura- la mitad de la vértebra
(más frecuentemente la mitad superior) está estallada, mientras que la otra mitad
tiene una fractura hendidura en el plano sagital (Anexo 11). La lámina o el
proceso espinoso tienen una fractura lineal vertical. Son más inestables en
flexión-compresión, y se acompañan mas frecuentemente de lesión neurológica
que las fracturas A3.1.
7
•
En las A3.3. -fractura estallido completo- la totalidad del cuerpo vertebral está
estallado. Estas fracturas son inestables. El canal espinal está normalmente muy
estrechado por los fragmentos de la pared posterior y la frecuencia de lesiones
neurológicas es alta.
− El subgrupo A3.3.1 -fractura estallido completa en pinza- la parte
central del cuerpo vertebral esta aplastado y relleno con contenido discal.
El fragmento principal esta desplazado anteriormente (Anexo 12). La
resistencia a la flexión-compresión es reducida, y la pseudoartrosis es
frecuente que suceda por la interposición discal en el foco de fractura.
− El A3.3.2 -fractura estallido completo en flexión- el conminuto cuerpo
vertebral tiene forma de cuña, produciendo una angulación cifótica de la
columna. La lámina o proceso espinoso tienen una fractura lineal vertical
(Anexo 13).
− El A3.3.3 -fractura estallido completo axial- la altura del cuerpo
vertebral conminuto está más o menos regularmente reducida (Anexo
14). La lámina o proceso espinoso también presentan una fractura lineal
vertical.
SINTOMATOLOGIA
Al examen físico se observa:
•
Equimosis y aumento de volumen (edema) en la vecindad de las vértebras
lesionadas.
•
Dolor espontáneo que se exacerba con los movimientos y a la palpación en
dichas vértebras; puede o no irradiarse a uno o ambos miembros inferiores. Es
progresivo, aparece en el reposo y está presente durante la noche. Es de carácter
mecánico, es decir, aumenta con los cambios posturales.
•
El deterioro neurológico de la médula espinal puede provenir en el momento del
traumatismo como por ejemplo la compresión rápida, corte o sección parcial
entre otros. La gravedad de la misma dependerá de la naturaleza del traumatismo
y ocurre en el momento del accidente. El deterioro secundario puede provenir de
isquemia
con
cambios
vasculares,
acumulación de
neurotransmisores,
metabolitos, radicales libres, etc.
8
Muchos autores refieren que cuando estas fracturas ocasionan lesión neurológica por
compresión de las estructuras nerviosas que contienen en su interior, se suman al cuadro
clínico3. Dicha evaluación neurológica nos puede dar como resultado los siguientes
síntomas según la clasificación de Frankel 9:
• Completa A: ausencia de toda función motora y sensitiva por debajo de la zona
de preservación parcial.
•
Incompleta B: Sensibilidad preservada. Función motora voluntaria ausente.
•
Incompleta C: preservación de función motora voluntaria, la cual es mínima y
no es útil funcionalmente. La mayoría de los músculos, clave están en menos de
3 grados.
Comentario [fsm6]: Expliquen esto
• Incompleta D: actividad motora funcional preservada por debajo de la lesión, la
función motora voluntaria es útil. Los músculos están por lo menos en grado 3.
• Normal E: retorno de toda la función motora y sensitiva, aunque pueden
persistir reflejos anormales.
En la mayoría de las fracturas NO existirá sistomatología neurológica., sólo existirá
dolor, movilidad restringida pero el examen neurológico será negativo10.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Como siempre, se comienza por una dirigida entrevista (ANAMNESIS),
se completará con la evaluación de signos y síntomas lumbares y la valoración de la
movilidad, completando con las pruebas funcionales y complementarias.
Más de un tercio de las fracturas vertebrales son asintomáticas. En estos casos
los pacientes no se enteran de sus fracturas, y con los años notan el aumento de las
curvas sagitales del raquis, la pérdida de estatura, producto de la suma de varios
acuñamientos vertebrales. Otras veces siendo sintomáticas pueden no ser ostensibles en
la primera radiografía y pueden diagnosticarse tras varios días.
En las sintomáticas con Rx donde no hay una clara evidencia de solución de
continuidad ósea debe jerarquizarse la clínica.
Una persona que ha tenido fractura vertebral, tiene más posibilidad de tener otra
fractura. Si tuvo una tiene 5 veces más posibilidades de tener otra y si tuvo dos, su
probabilidad de fractura aumenta hasta doce veces (esto es válido en los pacientes
osteoporóticos).
Las fracturas vertebrales preceden a otras fracturas (cadera)5.
Comentario [fsm7]: Idem
9
Evaluación clínica
En pacientes osteoporóticos, un estornudo o un golpe de tos vigoroso pueden
provocar una fractura en un hueso osteoporótico. Los pacientes con una fractura
vertebral sintomática, tienen un dolor severo a continuación de un trauma menor.
Las fracturas por compresión en vértebras osteoporóticas que presentan dolor severo,
persistente e incapacitante de más de 6 semanas de duración5.
La evaluación clínica debe comenzar tras una exploración general del paciente y
siempre tras la clásica triada A,B,C (airway, breathing y circulation), iniciales en lengua
inglesa de vía aérea, respiración y circulación, de todo paciente que ha sufrido un
traumatismo.
La columna debe palparse e inspeccionarse preguntando al paciente por la localización
de la sintomatología. Una exploración neurológica detallada es imprescindible, así
como una recogida objetiva de los datos para evaluar la gravedad del la lesión y para
poder objetivar un empeoramiento o una estabilización del cuadro clínico11.
Inspección
Se observara al paciente con el tronco desnudo, en ropa interior y en bipedestación,
fijando en la presencia de desviaciones del eje, en forma de cifosis, lordosis o escoliosis,
y la estática de la columna. Es importante también si presenta anomalías en la piel.
Podemos observar un aumento del volumen en la región y equimosis, en fracturas posttraumáticas.
Palpación
Especialmente de apófisis espinosas y musculatura paravertebral. Un cambio en la
alineación normal alertará sobre una posible luxación vertebral o fractura de apófisis
espinosas.
En la zona lumbar se inicia la exploración colocando el 2º y 3º dedo en las crestas
iliacas y pulgares en la línea media, a la altura de L4-L5.
Arcos de movilidad
Incluirá los movimientos de flexo-extensión, rotación e inclinación lateral, valorando la
amplitud de los mismos y buscando limitaciones. Los movimientos vertebrales son más
amplios en los sitios en los que los discos son más gruesos y más grandes las superficies
10
articulares. El segmento más móvil lumbar es L5-S1.
Exploración neurológica:
Debe incluir valoración de la función motora, sensitiva y reflejos.
a) Valorar la función motora.
b) Localización del dolor y las parestesias dependerá de la raíz afectada
c) Pruebas especiales:
− Test de Laségue
− Test Laségue contralateral
− Prueba de Kernig: en decúbito supino y con amabas manos detrás de
la cabeza, la aparición de dolor en la columna cervical, dorsal o en las
piernas, podría indicar irritación meníngea, afectación radicular o
irritación de la duramadre de las raíces nerviosas. Para ello la
localización del dolor puede servir de gran ayuda.
− Test de Shöber: sirve para valorar la limitación en la flexión ventral
de la columna lumbar. Consiste en marcar 10 cm en sentido craneal
desde los hoyuelos de las espinas ilíacas póstero-superiores y
reevaluar en cuanto se transforman después de pedirle al paciente que
flexione la columna ventralmente. Se considera normal si ha
aumentado en 5 cm
Comentario [fsm8]: Hoy se utiliza el
Schöber modificado
− Test de Laségue inverso
d) Reflejos patológicos:
La existencia de un reflejo patológico indica lesión de la neurona motora
superior y su ausencia manifiesta integridad de la misma. Algunas de
estas pruebas1:
•
Babinski: se desliza la punta de un instrumento afilado por la
superficie plantar del pie desde el calcáneo a lo largo del borde lateral
hasta la porción distal del antepié. Se considera negativo cuando los
dedos no se mueven o se amontonan uniformemente
•
Oppenheim: consiste en deslizar la uña sobre la cresta tibial y se
considera positivo cuando el primer dedo se extiende y el resto se
flexionan, al igual que el Babinski, y negativo si no hay reacción.
11
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Radiografías
Según diferentes autores, la radiografía es la principal exploración complementaria que
se realiza cuando hay sospecha de fractura lumbar.
Se deben hacer diferentes proyecciones:
La proyección ántero-posterior suele ser de utilidad para visualizar, aplastamientos
osteoporóticos. En las fracturas vertebrales post-traumáticas o en los aplastamientos
tumorales y para los subtipos D y E en las fracturas por estrés de la clasificación de
Denis.
Las proyecciones oblicuas se realizan cuando hay sospecha de espondilólisis. En la
proyección lateral es visible el desplazamiento del cuerpo vertebral en la
espondilolistesis y es fácil medirlo. También se utiliza para la confirmación diagnóstica
de los subtipos A, B, C de la fractura por estallido en la clasificación de Denis.
El estudio radiográfico también se utiliza para observar inestabilidades, para esto se
realizan proyecciones en extensión y flexión máxima y se valora si existe
desplazamiento vertebral patológico 12, 13.
Resonancia magnética y TAC
La Resonancia magnética es capaz de mostrar la evolución de una fractura por estrés.
Estos autores sugieren que la RNM se combina con el TAC para detectar fracturas por
sobrecarga de la columna lumbar.
La RNM y la TAC se utilizan para valorar el desplazamiento de fragmentos óseos hacia
el canal raquídeo y se suelen realizar cuando hay sospecha de lesión de partes blandas o
de lesiones neurológicas 13,14,15,16.
Otras exploraciones 10,17
-
Gammagrafía ósea: pone de manifiesto fotos de actividad osteoblástica por lo
que se suele utilizar cuando hay sospecha de fracturas osteoporóticas.
-
SPECT (Tomografía computarizada con emisión de fotones) Se suele utilizar
para el diagnóstico de fracturas por estrés.
12
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