Número Fecha FORMULARIO DE INCORPORACIÓN 1. Datos del Postulante Nombres Apellidos Fecha de nacimiento Nacionalidad Cédula de identidad Cédula Fecha de defunción (Sucesiones) Pasaporte Nº: Estado Civil Sexo Mujer Hombre Seudónimo (en caso de autores y compositores) Nombre artístico o nombre de grupo musical del que es integrante 2. Datos de Contacto Domicilio: Calle Comuna Ciudad Teléfono fijo Número Dpto. Villa/Población Región Código Postal Casilla Teléfono Celular Fax Correo electrónico Página web Otros (Facebook / My Space) Dirección despacho de correspondencia: Calle Número Dpto. Comuna Región Código Postal Ciudad Villa/Población Casilla 3. Datos del Representante Legal (sólo para menores de edad / cesionario / legatario / representante sucesión) Nombres Apellidos Nacionalidad Cédula de identidad Cédula Domicilio: Calle Comuna Teléfono fijo Ciudad SCD - Casa Matriz : Condell 346, Providencia. Santiago de Chile Fono: 56 +2 2370 8000 / Fax: 56 +2 370 8040 Nº: Número Dpto. Región Código Postal Teléfono Celular Correo electrónico Pasaporte Villa/Población Casilla Fax Fecha de nacimiento Form. 007 1/4 FORMUL ARIO DE INCORPORACIÓN jeros) 4. Datos bancarios Banco Tipo de cuenta Corriente N°de cuenta Ahorro Vista RUT Banco extranjero Banco Dirección de Banco País Nº de cuenta Swift / IBAN 5. Datos Profesionales Solicita su incorporación en calidad de: Compositor Autor Productor Intérprete Literario Música docta Artista intérprete Dramático (ópera) Música popular Artista ejecutante Música raíz folclórica 6. Solicitud de incorporación Solicita su incorporación como: Administrado Asociado Joven Autor / Compositor / Intérprete Estudiante Carrera: Escuela: 7. Repertorio y medios de difusión 7.1. Título de obras de las que es autor o compositor TÍTULO AUTOR COMPOSITOR INTÉRPRETE PRINCIPAL AÑO 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.- SCD - Casa Matriz : Condell 346, Providencia. Santiago de Chile Fono: 56 +2 2370 8000 / Fax: 56 +2 370 8040 Form. 007 2/4 FORMULARIO DE INCORPORACIÓN 7.2 Título de temas grabados de los que es intérprete TÍTULO EJECUTANTE INTÉRPRETE AUTOR INTÉRPRETE PRINCIPAL AÑO 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.- 7.3 Indique los medios de difusión de las obras o los temas indicados anteriormente. a) Fonograma publicado. Intérprete SI Título fonograma NO Año de publicación Sello o etiqueta de publicación b) Difusión en Radio SI Temas c) Presentaciones en vivo (Sólo si eres autor o compositor) Intérprete NO Radios Fecha o período de difusión SI NO Conciertos/Eventos Presentaciones en locales SCD - Casa Matriz : Condell 346, Providencia. Santiago de Chile Fono: 56 +2 2370 8000 / Fax: 56 +2 370 8040 Form. 007 3/4 FORMULARIO DE INCORPORACIÓN d) Difusión en TV SI Intérprete Temas NO Canal Programa Fecha o período de difusión e) Difusión en Cine SI Película Temas NO Cine Fecha o período de difusión f) Difusión en Internet SI Intérprete Temas NO Sitio Web Fecha o período de difusión USO EXCLUSIVO SCD Carátula de fonograma Escritura cesión de derechos Planilla de ejecución musical Posesión efectiva Certificado de estudios Copia de iniciación de actividades ante el SII Copia de Cédula de identidad/Pasaporte Otros Certificado de nacimiento completo Para postulantes extranjeros: Declaración jurada de no pertenecer a otra entidad o autorización de otra entidad. SCD - Casa Matriz : Condell 346, Providencia. Santiago de Chile Fono: 56 +2 2370 8000 / Fax: 56 +2 370 8040 Form. 007 4/4