La interrupción voluntaria del embarazo (IVE) y la salud mental
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La interrupción voluntaria del embarazo (IVE) y la salud mental Rosario Valdés | Mercedes Viera Dpto. Psicología Médica Hospital de Clínica ITU | Agosto 2013 Taller 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ¿Cuál es el impacto psicológico del aborto en la mujer? ¿Siempre hay impacto? ¿Es siempre negativo? ¿Cómo afecta a la pareja? ¿Cómo afecta al proyecto de vida? ¿Cómo afecta al rol maternal a futuro? ¿Cómo se realiza en el Uruguay? ¿Qué apoyo recibe la mujer? ¿Cuáles son los motivos que llevan a tomar la decisión de abortar? ¿En qué franja etaria se realizan más abortos? El embarazo imprevisto Produce una crisis emocional que obliga a elegir entre varias decisiones posibles: Proseguir el embarazo Realizar una interrupción Dar el hijo en adopción Las tres opciones llevan implícitas la aceptación de una pérdida Cómo resolver un embarazo no planificado es difícil, aún cuando exista la decisión de finalizar el mismo (Brett & Brett, 1992; Gilchrist, Hannaford, Frank & Kay, 1995; Handy, 1982; Mueller & Major, 1989) • López García S. Aspectos psicológicos de la atención a la demanda de interrupción voluntaria del embarazo • Physicians for life. The Psychology of abortion: A review and suggestions for future research ¿Por qué la IVE? Edad (Faria et al., 1985, Finer et al. 2005) Problemas económicos (Faria et al., 1985; Glander, Moore, Michielutte & Parsons, 1998, Finer et al. 2005) Dificultades en la relación de pareja Preocupación con que el embarazo interfiera con su relación de pareja, su educación, su carrera, sus planes personales (Allanson and Astbury, 1995; Faria, Barrett & Goodman, 1985; Patterson, Hill & Maloy, 1995) Deseo de posponer la crianza (Kero et al., 2001; Tornbom, Ingelhammar, Lilja, Moller & Svanberg, 1994) • Physicians for life. The Psychology of abortion: A review and suggestions for future research • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. ¿Por qué la IVE? Sentimiento de no estar lista para la maternidad (Faria et al., 1985; Kero, Hoegburg, Jacobsson & Lalos, 2001, Finer et al. 2005) Preocupación en ser madre sola (Finer et al. 2005) Sentimiento de no tener más tiempo o energía para otro niño (Kero et al., 2001, Finer et al. 2005) Por presión (menos del 1%) (Finer et al. 2005) Por ser producto del incesto o violación Por diagnóstico fetal adverso o riesgo para la salud materna • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. ¿La IVE, daña la salud mental de la mujer? Cómo se formule la pregunta es importante ya que determinará el diseño de la investigación y moldeará los resultados que se obtengan y cómo se interpreten • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. Falacia A menudo, la pregunta se formula de manera tal que implica que el aborto es un evento unitario que es experimentado de forma similar por todas las mujeres. • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. Realidad El aborto, comporta una diversidad de experiencias y las mujeres varían en forma significativa en cómo reaccionan frente a este evento vital. Es una experiencia altamente individualizada • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. • Coleman, P. Abortion and women´s mental health ¿La IVE, daña la salud mental de la mujer? Hay que comparar las respuestas psicológicas asociadas al aborto con las respuestas asociadas a sus alternativas reales (otras acciones que pueda realizar la mujer embarazada en circunstancias similares, esto es, enfrentando un embarazo no deseado). • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. ¿La IVE, daña la salud mental de la mujer? El riesgo relativo de tener problemas de salud mental entre las mujeres adultas que tienen un único aborto, legal, en el primer trimestre, de un embarazo no deseado por motivos no terapéuticos, no es mayor que el riesgo entre las mujeres que tienen un niño producto de un embarazo no deseado. • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. ¿La IVE, daña la salud mental de la mujer? El riesgo relativo de tener problemas de salud mental entre las mujeres que abortan un embarazo deseado por un problema fetal, no es mayor que el de las mujeres que pierden espontáneamente su embarazo deseado o que experimentan una muerte perinatal. • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. ¿La IVE, daña la salud mental de la mujer? Aumenta el riesgo para: Depresión Ansiedad Abuso de sustancias Ideación y comportamiento suicida • Coleman, P. Abortion and women´s mental health No confundir riesgo con causa. Las experiencias emocionales Son individuales y dependerán de: Factores individuales (variables demográficas, edad, El apego al feto El entorno cultural y político (Litman et als, 2009) Normas culturales y valores con relación al aborto Las circunstancias vitales, materiales y sociales que rodean la decisión (Littman et als, 2009) El soporte social, familiar y de su pareja La información historia de vida, eventos vitales estresantes, variables de personalidad, inteligencia, creencias personales, salud) • Littman, L. Zarcadoolas, C. Jacobs, A. Introducing abortion patients to a culture of support: a pilot study. Arch womens mental health 2009 • Lie, M. Robson, S. May, C. Experiencies of abortion: a narrative review of qualitative studies. BMC Health Services Research 2008, 8: 150. Las experiencias emocionales La mayoría de las mujeres que abortan no experimentan problemas emocionales significativos (Major et al., 2000; Mueller & Mahor, 1989; Russo & Zierk, 1992) pero algunos investigadores han identificado a un subgrupo de mujeres que fueron afectadas negativamente por dicha experiencia, (Barnard, 1990; Ney, Fung, Wicket, & Beaman-Dodd, 1994; Peppers, 1987; Aeanah, Dailey, Rosenblatt, & Saller, 1993). • Dyer Layer, S. Roberts C. Wild, K. Walters, J. Efficacy of a spiritual group intervention Experiencias emocionales negativas Arrepentimiento y culpa Estrés Duelo, pérdida, vacío y sufrimiento Ansiedad (Franco, Tamburrino, Campbell, Pentz & Jurs, 1989; Moseley, Follongstad, Harley & Heckel, 1981; Niswander, Singer & Singer, 1972) • Physicians for life. The Psychology of abortion: A review and suggestions for future research • Lie, M. Robson, S. May, C. Experiencies of abortion: a narrative review of qualitative studies. BMC Health Services Research 2008, 8: 150. Experiencias emocionales negativas Depresión (Coleman & Nelson, 1998; Cougle, Reardon & Coleman, 2003; Gould, 1980; Moseley et al., 1981; Reardon & Cougle, 2002ª, 2002b; Thorp, Hartmann & Shadigian, 2003), Trastornos del sueño (Barnard, 1990; Gould, 1980), Abuso de sustancias (Coleman, Reardon, Rue & Cougle, 2002b; Drower & Nash, 1978; Reardon & Ney, 2000; Yamaguchi & Kandel, 1987) Riesgo mayor de suicidio (Gissler, Kauppila, Merilainen, Toukomaa & Hemminki, 1997; Reardon et al., 2002). • Physicians for life. The Psychology of abortion: A review and suggestions for future research • Lie, M. Robson, S. May, C. Experiencies of abortion: a narrative review of qualitative studies. BMC Health Services Research 2008, 8: 150. Factores de riesgo para presentar problemas: Ser adolescente, soltera o pobre (Adler, 1975; Bracken, Hachamovitch & Grossman, 1974; Campbell, Franco & Jurs, 1988; Franz & Reardon, 1992; Osofsky & Osofsky, 1972) Tener problemas emocionales pre existentes o traumas sin resolver (Speckhard & Rue, 1992) Tener mala relación con la propia madre (Cozzarelli et al., 1998; Kitamura et al., 1998; Payne, Kravitz, Notman & Anderson, 1976) • Physicians for life. The Psychology of abortion: A review and suggestions for future research • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. • Dyer Layer, S. Roberts C. Wild, K. Walters, J. Efficacy of a spiritual group intervention • Coleman, P. Abortion and women´s mental health. . Factores de riesgo para presentar problemas: Tener baja autoeficacia para manejar el aborto (Major et al., 1990) Tener baja autoestima (Cozzarelli, Karrasch, Sumer & Major, 1994) Tener el locus de control externo (Cozzarelli, 1993) Haberse realizado abortos previos • Physicians for life. The Psychology of abortion: A review and suggestions for future research • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. • Dyer Layer, S. Roberts C. Wild, K. Walters, J. Efficacy of a spiritual group intervention • Coleman, P. Abortion and women´s mental health. . Factores de riesgo para presentar problemas: Presentar dificultad y ambivalencia para la toma de decisión (Bracken, 1978; Osofsky & Osofsky, 1972) Investir emocionalmente el embarazo (Lyndon, Dunkel- Schetter, Cohan & Pierce, 1996; Remennick & Segal, 2001) Tener una profunda orientación maternal Percibir el soporte socio familiar como escaso (Major et al., 1990; Major & Cozzarelli, 1992) • Physicians for life. The Psychology of abortion: A review and suggestions for future research • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. • Dyer Layer, S. Roberts C. Wild, K. Walters, J. Efficacy of a spiritual group intervention • Coleman, P. Abortion and women´s mental health. . Factores de riesgo para presentar problemas: Tener relaciones violentas (Allanson & Astbury, 2001; Russo & Tener una orientación de rol sexual tradicional Denious, 2001) (Gold, Berger & Anders, 1979) Tener una mirada conservadora acerca del aborto y/o afiliación religiosa (Bogen, 1974; Osofsky & Osofsky, 1972; Soderberg, Janzon & Slosberg, 1998) Abortar en el segundo trimestre del embarazo (Ashton,1980; Friedman, Greenspan & Mittelman, 1974; Lazarus, 1985; Major et al., 1985; Miller, 1992; Rosenfeld, 1992) • Physicians for life. The Psychology of abortion: A review and suggestions for future research. • Dyer Layer, S. Roberts C. Wild, K. Walters, J. Efficacy of a spiritual group intervention • Coleman, P. Abortion and women´s mental health Factores de riesgo para presentar problemas: Cuando el embarazo fue buscado (Anthanasiou, Oppel, Michelson, Unger & Yager, 1973) Cuando la relación de pareja es inestable (Llewellyn & Pytches, 1988; Soderberg et al., 1998) Cuando hay sentimientos de ser forzada hacia el aborto (Friedman et al., 1974; Zakus & Wilday, 1987) Cuando se aborta por motivos médicos (Donnai & Harris, 1981, Furlong & Black, 1984; Rosenfeld, 1992, 1992; Zeanah et al., 1993), • Physicians for life. The Psychology of abortion: A review and suggestions for future research. • Dyer Layer, S. Roberts C. Wild, K. Walters, J. Efficacy of a spiritual group intervention • Coleman, P. Abortion and women´s mental health El dolor post IVE Duelo complicado (Speckhard & Rue, 1993) Es vago, no hay cuerpo, no hay entierro, no hay fotos, no hay un flujo de simpatía para confortar al doliente o para cerrar el proceso (Harvath, 1990) Esta falta de reconocimiento da el mensaje que el dolor no se justifica, lo que perpetúa el silencio y retrasa el duelo (Freed & Salazar, 1993; Speckhard & Rue, 1993). • Dyer Layer, S. Roberts C. Wild, K. Walters, J. Efficacy of a spiritual group intervention El dolor post IVE La falta de auto perdón perjudica el proceso de resolución del duelo. El perdón debe de ir más allá de un ejercicio intelectual. Para una persona de fe, tiene que ser una elección sentida, hecha por la persona en su relación con Dios. (Freed & Salazar (1993) • Dyer Layer, S. Roberts C. Wild, K. Walters, J. Efficacy of a spiritual group intervention Elementos para valorar un duelo no elaborado Falta de sentimientos depresivos después de la IVE. Persistencia de angustia, culpa, o sentimientos depresivos, sin sentimientos de liberación en las primeras semanas post IVE. Dificultad de asumir a mediano plazo funciones desarrolladas antes con normalidad: trabajo, responsabilidades familiares, vida sexual. • López García S. Aspectos psicológicos de la atención a la demanda de interrupción voluntaria del embarazo Elementos para valorar un duelo no elaborado Fantaseo constante sobre fechas, sexo y edad y sobre cómo sería su vida como madre con el “hijo perdido”, a mediano y largo plazo. Labilidad emocional al hablar sobre el tema, habiendo pasado mucho tiempo. • López García S. Aspectos psicológicos de la atención a la demanda de interrupción voluntaria del embarazo Elementos para valorar un duelo no elaborado Promiscuidad inmediatamente posterior. Demandas repetidas de intercepción postcoital o de IVE en los meses sucesivos. No uso o uso incorrecto de contracepción. Somatizaciones de carácter ginecológico. • López García S. Aspectos psicológicos de la atención a la demanda de interrupción voluntaria del embarazo Conclusión Si bien la mayoría de las mujeres adultas que abortan un embarazo no deseado no experimenta problemas de salud mental, esto no implica que ninguna experimente problemas. • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. Conclusión A menudo, el aborto está marcado por la ambivalencia, y se espera una mezcla de emociones positivas y negativas (Adler et al., 1990; Dagg, 1991). • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. Conclusión Algunas mujeres se sienten confiadas por haber realizado la elección correcta y no sienten arrepentimiento; otras experimentan tristeza, dolor, culpa y sentimientos de pérdida. • Major, B. Appelbaum, M. Beckman, L. Dutton, M.A. Russo, N. West C. Abortion and mental health. Evaluating the evidence. American Psychologist. 2009. Vol. 64. No. 9, 863-890. La situación en Uruguay Aspectos legales 1898 el código penal penaliza duramente 1933 - 34 Ley Irureta Goyena habilita el aborto en hospitales públicos 1935 Decreto Gabriel Terra 1938 Ley 9.763 aborto como delito 2004 ordenanza ministerial normativa 369/04 | policlínica de asesoramiento 2008 Ley 18.426 despenalización del aborto |veto presidencial 2010 Guías de salud sexual y reproductiva Ley actual Ley 18.987 del 17 de octubre de 2012 Reglamentación de la ley 22 de nov 2012 Manual de procedimientos http://www.msp.gub.uy/uc_7211_1.html ¿Quiénes? Podrán acceder a la interrupción de embarazo que regula la ley: las ciudadanas uruguayas naturales y legales las mujeres extranjeras con más de un año de residencia en el país ¿Cuándo? Sólo podrá realizarse la interrupción del embarazo dentro de las 12 semanas de gravidez, salvo las siguientes excepciones: Cuando la gravidez implique un riesgo grave para la salud de la mujer. Cuando se verifique un proceso patológico, que provoque malformaciones incompatibles con la vida extrauterina. ¿Cuándo? Cuando fuera producto de una violación. La mujer deberá exhibir la denuncia con el correspondiente sello del juzgado ante el médico tratante, dentro de las 14 semanas de gestación. Debe evitarse todo acto que implique una revictimización de la mujer ¿Cómo? T1: primer contacto con el servicio de salud. Expresa voluntad Ficha Eco confirmatoria Sangre Equipo en 36 hs ¿Cómo? T2 entrevistas equipo multidisciplinario Ginecólogo Trabajador social Salud mental Consulta a los 5 días para reflexión ¿Cómo? T3 ratificación o rectificación de la decisión Si rectifica se registra carné perinatal Único momento en el que el profesional puede hacer objeción de conciencia Mifepristona / Misoprostol En algunas instituciones se facilita realizarlo en internación ¿Cómo? T4 post-aborto Control médico Asesoramiento anticonceptivo Datos oficiales MSP Diciembre 2012 a mayo 2013 2.550 abortos legales 40% en el sector público 60% en el sector privado 6 -10% rectifica la decisión 63% Mdeo. 37% interior 50 - 60% utilizan un método seguro post 15% adolescentes 9 de 10 parejas con diagnóstico de SD o aneuploidías graves deciden interrumpir (Quadrelli, R. et als, 2007) Relatos de algunas pacientes/parejas que continuaron el embarazo “Antes del diagnóstico pensábamos que si nos tocaba un Down íbamos a interrrumpirlo pero después de verlo en la ecografía decidimos continuar y estamos felices, nos ha enseñado mucho” (primer hijo de pareja añosa) “Nos ayudó saberlo antes del nacimiento para prepararnos y lo recibimos con alegría. Estamos contentos y queremos llevarlo para que ustedes vean que bien está”. (S. de Down, un hijo previo sano) “Para nosotros es “el rey” y nos dedicamos a él” (anomalía desbalanceada con madre translocada abortadora habitual sin hijos previos) Quadrelli, R., Vaglio, A. (2007) Decisión de continuar o interrumpir la gestación luego de un resultado adverso. Prenatal diagnosis. Relatos de algunas pacientes/parejas que continuaron el embarazo “Mi hija mayor, que ya tiene un hijo sano, nos aseguró que lo cuidaría cuando nosotros ya no estemos así que decidimos tenerlo”.(S. de Down en pareja con siete hijos sanos previos ) “Es un niño sano, no hay diferencias con sus hermanos” (Sindrome de Klinefelter con seis años de edad al momento de la respuesta) “Me quedé sola pero estoy feliz con mi hijo Down”. Quadrelli, R., Vaglio, A. (2007) Decisión de continuar o interrumpir la gestación luego de un resultado adverso. Prenatal diagnosis. Relatos de algunas pacientes/parejas que interrumpieron el embarazo “No planificamos ese embarazo pero después de interrumpirlo quisimos tener otro hijo lo antes posible”. (S. de Klinefelter que fue su segundo embarazo, luego dos DPN consecutivos normales) “Fue un alivio. No deseábamos un retardado en nuestra familia”.(S. de Down en pareja con un hijo sano previo) “No quisimos traer al mundo un niño para que sufriera” (S. de Down, primer embarazo, luego un embarazo planificado con DPN normal ) “Ahí terminó mi vida, la culpa me acompaña y cada vez que veo una mongolita pienso que podría ser mi hija”. (único embarazo) Quadrelli, R., Vaglio, A. (2007) Decisión de continuar o interrumpir la gestación luego de un resultado adverso. Prenatal diagnosis. Relatos de algunas pacientes/parejas que interrumpieron el embarazo “Mi pareja no pudo soportarlo y me dejó”. (S. de Down, primer embarazo) “Fue muy triste todo, tuve varios ataques de pánico y continúo medicada, nos separamos al poco tiempo” (S. de Turner, primer embarazo) “Fue muy desagradable, viajamos al exterior para interrumpirlo donde no sentimos ningún apoyo emocional, fue un trámite, me costó mucho tiempo recuperar el sueño”…(S. de Down, ella con un hijo previo) “Estuvimos angustiados mucho tiempo, y aún ahora, pasados varios años, lo recordamos con tristeza. No nos animamos a tener otro hijo”. (S. de Down, ambos con hijos sanos de parejas previas) Quadrelli, R., Vaglio, A. (2007) Decisión de continuar o interrumpir la gestación luego de un resultado adverso. Prenatal diagnosis. “Hemos logrado todos juntos en familia, transformar el máximo dolor, en un amor extraordinario, pasional, alegre, contagioso, compartido, ya que a cada obstáculo le opondremos mucha fuerza, y amor del mejor que nos permita estar siempre unidos y en paz”… Relato escrito de una pareja con varios hijos sanos que continuó el embarazo luego del diagnóstico de trisomía 18, que se interrumpió espontáneamente semanas después de haber sido informados y asesorados. Quadrelli, R., Vaglio, A. (Estudio realizado posteriormente al año 2004, no incluido en el trabajo publicado) Gracias!!
