LITIASIS URETERAL PELVIANA COINCI

Hospital Kawson. Cátedra del
Prof. B E R N A R D I N O MARA1NI
Por ios Doctores
GUILLERMO IACAPRARO
y JOSE T. E C H E N I Q U E
LITIASIS U R E T E R A L P E L V I A N A COINCIDIENDO CON IMAGEN SEUDO-CALCULOSA
^
ON el e n f e r m o que m o t i v a la presente comunicación hemos comp r o b a d o una vez más que, por claro que parezca un s í n d r o m e
urinario, se i m p o n e siempre la necesidad de una exploración
metó-
dica y completa.
En las averiguaciones y terapéutica seguidas h a n i n t e r v e n i d o en
f o r m a más o m e n o s activa distintos médicos, con éxito variado, a
causa de exámenes parciales. Para dar u n i f o r m i d a d al relato se prescindirá del acierto de unos o de otros, h a b l a n d o en f o r m a impersonal
ya que lo que interesa es el caso en sí.
HISTORIA
El e n f e r m o L.
S. de Y ? año:, de e d a d .sohc.ro.
este a ñ o , a c o n s u l t a r n o s .
8 d í a s d e s p u é s de u n
quierdo
intensa
acompañado
de
oliguria,
empicado,
discreta
R e f i e r e el e n f e r m o q u e esa crisis d o l o r o s a
Este
reposo,
intenso
medicación
accidente
q u e t u v o su p r i m e r
analgésica
doloroso,
y baños
viene
hematuna
Síndrome
aguda
ha
de
tipo
total
repitiéndose
y
mejorado
un
d e s p u é s de
desde
enero
súbito,
de
con
193 7
3
mo año
doloroso,
menor
f e b r e r o y a b r i l del
en
intensidad
en
irradiación
d o l o r o s o que d u r ó 4 días y que cedió
último ataque. En
y
con
mis-
duración
p e r o con i g u a l e s c a r a c t e r í s t i c a s en lo q u e se r e f i e r e al s i t i o del d o l o r t i p o de
diación y f e n ó m e n o s agregados.
iz-
calientes.
m e d i c a c i ó n s i m i l a r a la i n d i c a d a en su
t u v o idéntico accidente a g u d o
de
urinosa.
cólico nefrítico, intenso d o l o r l u m b a r
epigástrica e ingumoescrotaí.
v i e n e en m a y o
intenso cóüco ureterai pelviano
s í n d r o m e f e b r i l a g u d o q u e c o r r e s p o n d e al t i p o de f i e b r e
días con
CLINICA
irra-
En j u n i o y setiembre la repetición del accidente doloroso muestra como característica saliente su mayor intensidad en la región de la fosa ilíaca izquierda
agregándose fenómenos vesicales de tipo seudo cistitis, polaquiuria, micción imperiosa, tenesmo y dolor terminal.
Radiografía simple mostrando únicamente la presunta
culosa (indicada con una flecha).
imagen
cal-
Los fenómenos dolorosos ceden, las molestias vesicales desaparecen
y
todo
entra en calma con idéntica medicación.
E n enero del corriente año hay repetición del cólico ureteral ya de intensidad
casi dramática, cede poco o nada a los analgésicos y antiespasmódicos
habituales
y es acompañado de un deficiente estado general.
En el curso de todos estos ataques agudos el enfermo es sometido a tratamientos y controlada su enfermedad con el examen radiológico que consiste en radiografías simples y urografías de excreción. E n ambas formas de exploración ra-
de
89
diográficas se encuentran elementos que permiten hacer el diagnóstico de litiasis
ureterai pelviana:
1" U n a imagen de tipo presuntamente calculosa, ubicada más o menos en el
trayecto u r e t r a l .
.
;
•
.
-
•
W
M
;
B
Og*
m
, f
Urograma excretor obtenido a los 8
meses, muestra idéntica dilatación y
persistencia de la sombra supuesta calculosa.
Urograma de excreción,
franca dilatación uréteropielocalicial izquierda, pudiéndose observar la imagen pseudo calculosa.
2" La franca dilatación urétero pielo calicial que confirma la obstrucción de
la vía excretora.
Ello agregado al síndrome clínico confirma el diagnóstico.
En marzo de este año se repite el ataque y visto p o r uno de nosotros aconseja de inmediato
un cateterismo ureterai
con
fines de tratamiento,
cateterismo
que ya en una ocasión habíase practicado con resultado negativo, pues no se conseguía con él obtener la expulsión del cálculo.
Dadas las características de su afección y los exámenes que se exigen para su
tratamiento le aconsejamos su internación. En el m o m e n t o de la consulta estamos
en presencia de un enfermo pálido, demacrado, desnutrido y visiblemente asténico.
Declara el enfermo que viene mejorando paulatinamente y que el intenso dolor ha
desaparecido.
Véase con qué nitidez se observa la rombra del supuesto cálculo. A
los 10 meses. N o ha variado de forma, tamaño y ubicación.
El examen renal no denota en el lado derecho nada de particular, el riñon
no se palpa; en el lado izquierdo el riñon es fácilmente palpable por los procedimientos clínicos bimanuales, es doloroso y p o r momentos hay sensación de franca
renitencia. Los p u n t o s dolorosos clásicos renopicloureterales anteriores y posteriores son todos positivos. Exquisita sensibilidad en la fosa ilíaca izquierda y sobre
todo en la zona que corresponde al p u n t o ureteral medio de Bazy.
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91
El examen genital nada de particular. Resolvemos practicar un
cateterismo
ureterai izquierdo y en la cistoscopía previa que se realiza con 2 0 0 grs. de líquidos
se
constata: mucosa vesical sana en su mayor parte con pequeñas zonas congestiva,
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S#íS¡¡i¡l
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Al año. Idéntica imagen obtenida con
uroselectan B.
de primer grado en la región trigonal
Uréteropíelografía ascendente.
Obsérvese la rara coincidencia: la sonda detenida a la altura de la imagen
seudocalculosa, pues el presunto cálculo se halla fuera del trayecto ureterai.
(pérdida del brillo p o r despulido epitelial
y aumento de vascularización).
Se buscan los meatos ureterales, el derecho es p u n t i f o r m e , de caracteres normales* con eyaculación de orina clara; el izquierdo es lineal, francamente entreabierto, ligeramente edematoso y congestivo. De inmediato en la misma
intentamos el cateterismo
ureterai izquierdo y no consguimos
seston
avanzar la sonda
{J^eiHsfa
rgentina
rologw
92
más de 6 c m s „ v a n o s resultan los i n t e n t o s p o r f r a n q u e a r el o b s t á c u l o que ya preveíamos p o r las r a d i o g r a f í a s .
I n t e n t a m o s efectuar u n a especie de u r é t e r o p i e l o g r a m a r e t r ó g r a d o con la sonda
i n t r o d u c i d a hasta el nivel de su detención. Esa p r i m e r a pielografía ascendente consigue visualizar
bien la vía excretora
ureteropielocalicial
francamente
dilatada
con toda sorpresa nos m u e s t r a además, p o r p r i m e r a ver., que la p r e s u n t a
y
imagen
P r i m e r a y única r a d i o g r a f í a simple en la que p u e d e n verse las d o s
imágenes. P o r
d e n t r o el cálculo ureteral,
a f u e r a la imagen
seudo-
calculosa.
calculosa, a p a r e n t e m e n t e a u t o r a
de t o d o el s í n d r o m e d o l o r o s o se halla fuera del
trayecto ureteral. Y h e c h o curioso, la detención de la sonda coincide casi exactamente con la altura en que se halla la i m a g e n .
A n t e s e m e j a n t e revelación
que nos deja p o r m o m e n t o s perplejos,
pedimos
u n a nueva r a d i o g r a f í a simple de la región pelviana y ya con más atención
m o s de i n d i v i d u a l i z a r la causa del o b s t á c u l o ureteral. y o b s e r v a m o s p o r
vez en la r a d i o g r a f í a simple u n a imagen no m u y tipica de c o n t o r n o s
trata-
primera
irregulares,
p o c o visible y de opacidad p o c o o nada u n i f o r m e situada p o r d e n t r o de la imagen
seudc-calculosa y que c o r r e s p o n d e más o m e n o s al sitio de detención de la s o n d a .
E l c u a d r o d o l o r o s o del e n f e r m o se repite, el estado general es deficiente, febril, oligúrico,
y resolvemos i n t e n t a r
un
n u e v o cateterismo
ureteral y con
mas
f o r t u n a conseguimos después de varios intentos franquear el obstáculo,
introdu-
ciendo la sonda 25 centímetros.
La dejamos en permanencia 4 8 horas en el curso de las cuales nos vemos
obligados a calmar los dolores del enfermo con repetidas inyecciones de eucodal y
espasmalgina.
Aprovechamos el cateterismo para inyectar glicerina cada 3 ó 4 horas. Al
Urograma excretor después de expulsado el cálculo. Vías normales. Persistencia de la imagen seudocalculosa.
cabo de 4 8 horas retiramos el catéter y con gran felicidad para el enfermo a las
pocas horas expulsa el cálculo.
El reposo, la alimentación adecuada, la desinfección urinaria por vía oral y
parenteral mejoran rápidamente al enfermo que recupera en poco tiempo su buen
estado general. Las orinas se hacen transparentes al cabo de 20 días, no acusando
ya el enfermo el más m í n i m o dolor.
U n nuevo urograma excretor muestra ya la vía uréteropielocalicial libre, desaparición completa del estado de dilatación y siempre
calculosa ubicada en el mismo sitio.
presente la imagen
seudo-
CONSIDERACIONES
E n el e n f e r m o al q u e nos referimos, los s í n t o m a s clínicos h a cían pensar en u n a litiasis ureteral b a j a , c o n f i r m a d a al parecer p o r
las r a d i o g r a f í a s , las que n o p e r m i t í a n ver n i n g u n a otra s o m b r a sospechosa; sin e m b a r g o , b a s t ó que u n o de los médicos quisiera conf i r m a r r i g u r o s a m e n t e la existencia del cálculo para q u e se c o m p r o b a ra q u e la p r e s u n t a s o m b r a era a j e n a al a p a r a t o u r i n a r i o , y la persistencia en la observación m o s t r a r a la presencia de un cálculo hasta
entonces n o v i s u a l i z a d o .
H a h a b i d o la e x t r a ñ a coincidencia de u n a s o m b r a seudo-calculosa con la falta de visualización del cálculo v e r d a d e r o , coincidencia
q u e p u d o i n t r o d u c i r c o n f u s i ó n al n o extremarse los e x á m e n e s que
h o y p e r m i t e la técnica urológica. Hace m á s rara la coincidencia el
h e c h o de que las s o m b r a s se h a l l a r a n f r e n t e u n a de la otra.
D e j a m o s de l a d o la consideración de la frecuencia de los cálculos t r a n s p a r e n t e s a los r a y o s X y la frecuencia y m o d a l i d a d e s de las
s o m b r a s seudo-calculosas, lo m i s m o que los m e d i o s para descubrir y
t r a t a r las a n o m a l í a s que representan, p a r a referir el caso con el obj e t o de r e t e m p l a r el espíritu crítico c o n f i r m a n d o u n a vez m á s q u e en
M e d i c i n a las exploraciones deben ser t o d o lo c o m p l e t a s que se p u e d a .