Racionalización del cribado HPV. Tipificación HPV en patología

RACIONALIZACION DEL CRIBADO HPV.
TIPIFICACION
VPH
EN
PATOLOGIA
CERVICAL
Sánchez Gila, María del Mar; Calderón Rodríguez, M Ángeles; Torres García,
Luis Manuel.
INTRODUCCION
La infección viral por Virus del Papiloma Humano (VPH) está reconocido como
el agente etiológico necesario para el cáncer cervical y otros canceres del
tracto genital inferior. El VPH 16 y 18 son los dos tipos de Virus del Papiloma
Humano mas oncogénicos y son responsables del 70% de los canceres
cervicales y del 50% de lesiones intraepiteliales. Sin embargo el VPH 6 y 11
son responsables del 90% de las verrugas genitales1.
El objetivo del cribado del cáncer de cuello uterino es la detección de lesiones
intraepiteliales de alto grado, cáncer microinvasivo y adenocarcinoma insitu, la
detección de lesiones de bajo grado no es el objetivo del cribado ya que estas
lesiones en su gran mayoría son transitorias y no progresan a lesiones
cancerígenas.
Existen dos técnicas de cribado del cáncer de cuello de útero, el primero es la
citología que desde el punto de vista de la medicina preventiva está
contemplado como la mejor técnica descrita con eficacia y eficiencia
demostrada ampliamente en poblaciones con cribado poblacional. La segunda
técnica es la determinación de DNA del Virus del Papiloma Humano (VPH).
Que ha demostrado ser superior a la citología en sensibilidad numerosos
estudios2.
Por ello la detección del VPH tiene utilidad en la práctica clínica tanto en el
cribado primario como en el control de pacientes con patología del tracto genital
inferior seleccionadas, a lo largo de este capítulo podemos analizar las
diferentes opciones para la detección del VPH.
Cada año se realizan en España 7600000 citologías y 250000 determinaciones
de VPH3, la OMS intenta garantizar unos criterios de calidad que sean
comparables a nivel internacional y estima que de las muestras analizadas de
VPH el porcentaje de detección debe ser superior al 72.87%. Las técnicas de
cribado se caracterizan por poseer una sensibilidad y especificidad que
garantiza el diagnostico de todos los enfermos sin someter a muchos individuos
sanos a pruebas innecesarias. Con respecto a la sensibilidad, la citología tiene
una sensibilidad alrededor de 61.3% frente al 91.1% del test de VPH, debido en
parte a la variabilidad de interpretación de la citología. Con respecto a la
especificidad la citología alcanza un 93.5% y el test de VPH un 89.3%, el uso
conjunto de las dos técnicas alcanza casi un 100% en sensibilidad y
especificidad con valores altos de VPN4.
TECNICAS DE CRIBADO
Cribado en USA
Entre los años 2009 y 2011, la asociación americana de colposcopia (ASCCP),
el colegio americano de ginecólogos (ACOG) y el servicio de prevención
americano (U.S. Preventiva Services Task Force USPSTF) revisaron las
evidencias disponibles y salvo algunos de diferente interpretación existen
bastantes puntos en común en sus guias de recomendación.
Las tres guías están de acuerdo en comenzar el cribado a los 21 pues asi
evitan el sobre diagnóstico de paciente adolescentes con infecciones
transitorias. En las 3 guías insisten en introducir el Test de HPV en el cribado
en pacientes de más de 30 años ya que aumenta la sensibilidad de la citología
por sí sola, en menores de 30 años nos conduciría a un aumento de falsos
positivos y solo estaría indicado entre los 20 y 30 años en paciente con
citología de ASCUS5.
Cribado en Europa
En Europa los cribados para el cáncer cervical varian bastante de un país a
otro.
Con respecto a la edad de inicio del cribado, desde los 18 de Austria a los 30
de Holanda estando la mayoría de los países entre los 20 y 25 años.
Con respecto a la periodicidad del cribado este varia de ser anual en Austria y
Alemania, trianual en Francia, Italia y Bélgica y cada 5 años en Holanda ny
Finlandia.
Han introducido el Test de VPH en el cribado Holanda, Dinamarca y Suecia,
como vemos en estos países aunque el costo del test sea superior a la
citología aislada, el hecho den realizar el inicio tardio y con periodicidad alta les
reduce el coste.
Cribado en España
En España nos basamos en el cribado de la AEPCC auspiciados por la SEGO
y otras sociedades científicas, que presenta este algoritmo de prevención. 4
La situación del cribado en España se basa en que el cribado es de tipo
oportunista y la cobertura del programa de screeening varia entre
comunidades, pero el éxito de la prevención del cáncer se basa en tener una
amplia cobertura de cribado así como de vacunación sistemática.
Situaciones especiales
En el caso de pacientes inmunodeprimidas, las técnicas de cribado varían por
el mayor riesgo de infección persistente por el VPH y desarrollo de CIN, no
existen posturas claras en cuanto al cribado primario de estas pacientes ni en
el seguimiento de lesiones de bajo grado. La Asociación Americana de
Ginecólogos y Obstetras (ACOG) en una guía publicada recientemente
recomiendan la realización de citología cada 6 meses el primer año del
diagnostico y de forma consecutiva. Sin embargo, según la bibliografía
publicada no introduce el Test de HPV para el cribado por los datos
contradictorios de sensibilidad. 6
TIPAJE VIRAL
La determinación de VPH en el cribado del cáncer de cuello puede ser el futuro
del cribado del cáncer de cérvix. Tiene mayor sensibilidad de CIN III, es eficaz
en mujeres vacunadas.
Ventajas
1.
No depende de parámetros subjetivos
2.
Las pruebas de determinación de VPH han demostrado ser mas
sensibles
3.
Son coste efectivos.
Desventajas
1.
al aumentar la sensibilidad con sobrediagniostico de lesiones leves.
2.
Un test + aislado tiene bajo valor predictivo positivo.
3.
Poco especifico en paciente jóvenes.
El futuro del test es la posibilidad de autotoma de forma que las pacientes
puedan hacerse el cribado en domicilio con un bastoncillo, y posibilidad de
enviarlo en sobre prefranqueado.
CONDUCTA ANTE CITOLOGIA ANORMAL
Ante el resultado de una citología anormal el primer paso es valorar de forma
individualizada el caso valorando además de los factores tales como edad,
factores de riesgo, inmunosupresión, paridad, la terminología de las siglas a
utilizar. Para ello es fundamental que todos hablemos un mismo idioma y
manejemos la terminología del “Sistema Bethesda”7. Con todos esos datos y
basándonos en las guías de practica clínicas debemos de valorar a nuestras
pacientes al llegar a la consulta.
Por ello debemos de conocer las guías que existen a nuestro alcance tanto la
guía de la SEGO de prevención primaria y secundaria como la guía de la
sociedad americana de colposcopia.
Ascus
La frecuencia del ASC-US o atipias escamosas de significado incierto se estima
entre 0.5-5%, con riesgo de cáncer invasor de 0.1-0.2% con probabilidad de
15% de lesiones precancerosas.
La primera conducta ante una citología de ASCUS es la determinación de test
de VPH, es la opción más eficiente, la realización de colposcopia directa en
esta pacientes puede conducir a sobrediagnosticos y puede aumentar el coste
y la ansiedad de la paciente. En menores de 21 años se debe de repetir la
citología en 12 meses, si es positiva se deriva a colposcopia y si es negativa al
programa de cribado.
En pacientes mayores de 21 años, se realiza el test de VPH:
Negativo: citología al año
Positivo: Colposcopia.
Existen situaciones especiales en las que puede variar la actitud.
Inmunodeprimidas: Colposcopia directa
Embarazo: Control postparto
SIL bajo grado
La citología es un mal predictor de lesión, ya que hasta en un 15% de los casos
tendrán una lesión de mayor grado que la orientación citológica. La
determinación del test de VPH no se útil ya que este puede ser positivo en gran
parte de los casos y su uso combinado con la citología no aumenta la
especificidad.
La actitud recomendada ante una lesión de bajo grado es la realización de una
colposcopia y/o biopsia si procede, solo en paciente menores de 21-25 años
está recomendado obviar la colposcopia para repetir la citología en 12 meses,
ya que en este rango de edad las lesiones L SIL regresan en un 90%, solo si
persiste el L-SIL más de 24 meses debe de enviarse a colposcopia8.
En pacientes postmenopáusicas así como en el ASCUS la determinación del
test de VPH puede ser eficiente como triage de pacientes que deben de
realizarse una colposcopia.
El seguimiento debe de realizarse bien con citología a los 6 y a los 12 meses o
bien con tipaje viral al año, solo en caso de ser este persistentemente negativo
se derivaría a colposcopia.
SIL alto grado / ASC-H
Este grupo de pacientes con lesiones de alto grado en la citología son las que
tendrán mas riesgo ya que un 2% de ellas tendrán un carcinoma invasor, mas
de un 50% una lesión CIN 2+, y un 20% son lesiones que pueden evolucionar a
cáncer invasor.
La actitud ante este hallazgo no tiene muchas alternativas, a todas las
pacientes debe de realizarse colposcopia.
Existen excepciones en el manejo de estas lesiones:
-
Adolescentes: Podría dejarse en expectación lesiones de alto grado ya
que la probabilidad de progresión a cáncer es rara.
-
Embarazo: se debe de realizar colposcopia y biopsia, control con
citología y colposcopia trimestral hasta el postparto y solo repetir la biopsia o
realizar tratamiento excisional en casos de sospecha de invasión.
GAC-NOS
Ante una citología con atipias glandulares se debe de realizar colposcopia, test
de VPH, legrado endocervical a todas las pacientes, los resultados son muy
dispares, desde un 15% que pueden tener un cáncer endocervical, hasta un
46% de falsos positivos. 9
Ante esos datos es importante hacer un estudio completo de estas pacientes
con biopsia de endometrio incluida en casos de que la paciente refiera historia
de metrorragias o factores de riesgo de cáncer de endometrio.
INDICACIONES DE TEST DE VPH
Es importante conocer las guías de practica clínica y los protocolos con el fin
de unificar nuestros criterios de valoración de las pacientes.
Las indicaciones para la determinación del test de VPH son:
1.
Cribado
No se concibe el cribado con test de VPH en pacientes menores de 30
años dada la alta posibilidad de test positivo, así como repetirlo antes de 3
años.
2.
Triaje de lesiones citológicas leves
En pacientes con L SIL mayores de 50 años, citología ASC-US y AGC.
3.
Seguimiento pacientes tratadas de CIN
El Test no debe de repetirse antes del año ya que es la frecuencia estimada
de negativización viral10.
1 Smiths JS, Lindsay L, Hoots B, et al. Human papillomavirus type distribution in
invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis
update. Int J Cancer 2007; 121:621.32.
2 Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues I, Walter S, Hanley J. Ferenczy A
et al. N ENG J Med 2007;357:1579-88
3 Castallsague X, San Martin M, Gonzalez A, Casado MA. Epidemiologia de las
lesiones precancerosas y verrugas genitales asociadas a infeccion por virus del
papiloma humano en españa. Prog Obstet Gynecol 2010; 53(3): 81-87.
4Puig-Tintore L, Cortes J, Castellsague X, Torne A, Ordi J, Sanjose S et al.
Prevencion del cáncer de cuello uterino ante la vacunación frente al Virus del
Papiloma Humano. Prog Obstet Gynecol 2006;49 Suplemento 2: 5-62
5 Feldman S. Making sense of the Cervical-Cancer Screening Guidelines. N
Eng J Med 2011;365:2145-47.
6Gynecologic care for women with Human Inmunodeficiency
Bulletin Nº117.
Virus. Practice
American College of Obstetrician and Gynecologist. Obstet
Gynecol 2010; 117:1492-1509
7Solomon et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of
cervical cytology. JAMA 2002;287:2114
8Moscicki B. Manegement of adolescent who have abnormal cytology and
Histology. Obstet Gin Clin N Am 2008; 35:633-643.
9Andia D, Izaguirre E, Rivero B, Goitia M. Citologia con atipias glandulares.
Evaluacion, tratamiento y resultados. Prog Obstet Ginecol 2006;49(12): 689-94,
10 Solomon D, Papillo J, Davey D. Declaracion sobre la utilizacion del Test de
and de VPH. J Lower Gen Tract Disease 2009; 13(3):135-136.