EL LINFEDEMA DE MIEMBRO SUPERIOR EN MUJERES

EL LINFEDEMA DE MIEMBRO SUPERIOR EN
MUJERES INTERVENIDAS DE CÁNCER DE
MAMA y LINFADENECTOMÍA AXILAR.
Elisa Bañuls Sendra.
Alicia Palop Moscardó.
Juan Bta. Portolés Simeó.
Valencia 11 Febrero 2016
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ÍNDICE
Cancer de Mama y Linfedema.
Efectos secundarios del tratamiento de cáncer de mama.
Factores implicados en la aparición de linfedema en miembro superior.
Sistema linfático.
Incidencia del linfedema.
Linfedema de miembro superior en cáncer de mama.
Prevención.
Valoración del linfedema.
Clasificacón clínica.
Tratamiento fase intensiva.
Tratamiento fase de mantenimiento.
Conclusiones.
CÁNCER DE MAMA Y LINFEDEMA
El cáncer de mama es la neoplasia más
frecuente del sexo femenino con una alta
supervivencia.
Detección precoz.
Grandes avances en el tratamiento.
Aumenta a partir de la cuarta década de la
vida.
Jemal A, Murria T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A et al. Cancer statistics 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55 (1): 10-30.
Instituto de Salud Carlos III La situación del cáncer en España . Servicio de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid
(2005)
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO DE
CÁNCER DE MAMA.






Linfedema.
Limitación movilidad de hombro.
Dolor.
Falta de elasticidad.
Alteración de la sensibilidad.
Síndrome de la red en la axila.
Stecco A, Stern R, Fantoni I, De Caro R, Stecco C. Fascial Disorders: Implications for Treatment. PM&R .
Síndrome de la red en la axila.
FACTORES IMPLICADOS EN LA APARICIÓN
DEL LINFEDEMA DE MIEMBRO SUPERIOR
 La extirpación de los ganglios linfáticos
(vaciamiento axilar).
 Fibrosis de los vasos linfáticos secundaria a la
radioterapia.
SISTEMA LINFÁTICO
Parte de la circulación
periférica compuesta
por un sistema
superficial y otro
profundo con
estaciones ganglionares
intercaladas y
conexiones entre
ambos.
Rubenstein DA, Yin W, Frame MD. Chapter 8 - The Lymphatic System. In: Rubenstein DA, Yin W, Frame MD, editors. Biofluid Mechanics (Second
Edition) Boston: Academic Press; 2015. p. 311-324.
EL SISTEMA LINFÁTICO
• El sistema linfático es una parte importante
del sistema inmunológico y está conformado
por los ganglios, los órganos linfoides y una
red de conductos que conectan estas
estructuras entre sí y con la circulación
general conocidos como vasos linfáticos.
Rubenstein DA, Yin W, Frame MD. Chapter 8 - The Lymphatic System. In: Rubenstein DA, Yin W, Frame MD, editors. Biofluid Mechanics (Second
Edition) Boston: Academic Press; 2015. p. 311-324.
FUNCIONES DEL SISTEMA LINFÁTICO

Respuesta inmunitaria.

Equilibrio líquido del medio interno.
Liao S, von der Weid PY. Lymphatic system: An active pathway for immune protection. Semin Cell Dev Biol 2015 2;38:83-89.
DISTRIBUCIÓN
– Ganglios superficiales.
– Ganglios Internos.
 Cuando hay necesidad de
extirpar ganglios linfáticos
puede aparecer como efecto
secundario: LINFEDEMA.
Rubenstein DA, Yin W, Frame MD. Chapter 8 - The Lymphatic System. In: Rubenstein DA, Yin W, Frame MD, editors. Biofluid Mechanics (Second
Edition) Boston: Academic Press; 2015. p. 311-324.
10
DEFINICIÓN DE LINFEDEMA
Aumento anormal de líquido
rico en proteínas en el
espacio intersticial debido a
una alteración de la
capacidad de transporte del
sistema linfático, que se
manifiesta por un incremento
del tamaño o hinchazón de
un brazo.
Patricolo GE, Armstrong K, Riutta J, Lanni T. Lymphedema care for the breast cancer patient: An integrative approach. The Breast 2015 2;24(1):82-85
.
EL LINFEDEMA
 Síntoma invalidante que afecta a la
calidad de vida.
Leung N, Furniss D, Giele H. Modern surgical management of breast cancer therapy related upper limb and breast lymphoedema. Maturitas 2015
4;80(4):384-390
.
EL LINFEDEMA
• Se caracteriza:
Aumento de tamaño.
 Pesadez.
 Dolor.
 Disminuye la capacidad funcional.
 Afecta estéticamente.
 Coste económico.

EL LINFEDEMA
 El linfedema es una acumulación de linfa en los
espacios intersticiales del brazo.
 Es un edema rico en proteínas.
 Causado por una alteración circulatoria del
sistema linfático.
 Carácter crónico y evolutivo.
Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en
atención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.
EL LINFEDEMA
Obstrucción o la destrucción de los vasos
linfáticos.
La carga linfática que debe ser reabsorbida por
vía linfática es normal.
La capacidad de transportar está disminuida
insuficiencia de tipo MECÁNICO.
Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria
(IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.
INCIDENCIA DE LINFEDEMA
 Tratamiento quirúrgico + Vax 20-25%.
 Tratamiento quirúrgico + Vax + RT 35%.
• Biopsia del ganglio centinela reduce el riesgo
de linfedema 5 %.
Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención
primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.
EL LINFEDEMA


Linfedema incipiente o precoz :
Reversible, el edema es blando, deja fóvea y
cede parcialmente con el reposo.
Linfedema tardío :
Estable, fibrosado, no deja fóvea y es
irreversible.
Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria
(IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.
EL LINFEDEMA.
LA PREVENCIÓN Y EL DIAGNÓSTICO PRECOZ
SON IMPORTANTES.
PREVENCIÓN LINFEDEMA
Información sobre el riesgo de Linfedema.
Tríptico informativo en el postoperatorio.
Normas higiénicas y cuidados de la piel que
deben mantener de por vida.
Recomendación de ejercicios terapéuticos.
Singh B, Disipio T, Peake J, Hayes SC. Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Exercise for Those With Cancer-Related Lymphedema. Arch
Phys Med Rehabil 2016 2;97(2):302-315.e13
EL LINFEDEMA.
HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL
HIGIENE Y NORMAS DE
RECOMENDACIÓN
EVITAR LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL
BRAZO
GIMNASIA TERAPEÚTICA IVO
EJERCICIO DE RESISTENCIA EN
LINFEDEMA
• En personas con o en riesgo de linfedema de
miembro superior en cáncer de mama, se
evidencia que pueden realizar ejercicios de
resistencia, suficientes para provocar un
aumento de fuerza sin causar linfedema.
J Strength Cond Res. 2016 Jan 29. [Epub ahead of print] Breast Cancer -Related Lymphedema and Resistance Exercise: A Systematic Review.
Nelson NL1.Author information: 1Clinical and Applied Movement Sciences, Brooks College of Health, University of North Florida, 1 UNF Drive, Jacksonville,
FL 32224-2673, nicole.nelson@unf.edu
FACTORES EXÓGENOS QUE AUMENTAN EL
RIESGO DE LINFEDEMA
Obesidad.
Sedentarismo.
Jabbar F, Hammoudeh ZS, Bachusz R, Ledgerwood AM, Lucas CE. The diagnostic and surgical challenges of massive localized lymphedema. The
American Journal of Surgery 2015 3;209(3):584-587.
FACTORES EXÓGENOS QUE AUMENTAN EL
RIESGO DE LINFEDEMA
Procesos infecciosos o
inflamatorios: LINFANGITIS.
Jabbar F, Hammoudeh ZS, Bachusz R, Ledgerwood AM, Lucas CE. The diagnostic and surgical challenges of massive localized
lymphedema. The American Journal of Surgery 2015 3;209(3):584-587.
VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL
LINFEDEMA.
 Circometría:
Medición de perímetros en diferentes referencias
anatómicas del miembro superior comparándolo
con el miembro contralateral.
Cau N, Galli M, Cimolin V, Aranci M, Caraceni A, Balzarini A. Comparative study between circumferential method and laser scanner 3D method for the
evaluation of arm volume in healthy subjects. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2016 1;4(1):64-72.
GRADOS DEL LINFEDEMA
 Grado I : Ninguna diferencia en cm.
 Grado II: Hasta 2 cm de diferencia.
 Grado III: De 2 a 5 cm de diferencia.
 Grado IV: Más de 5 cm de diferencia.
Cau N, Galli M, Cimolin V, Aranci M, Caraceni A, Balzarini A. Comparative study between circumferential method and laser scanner 3D
method for the evaluation of arm volume in healthy subjects. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2016 1;4(1):6472.
CLASIFICACIÓN CLíNICA LINFEDEMA
Edema
Inspección
Palpación
Elevación del
brazo
Grado
II
Coloración
amarillenta.
Engrosamiento
de la piel.
Fóvea.
Cede
moderadamente
Movilidad
disminuida.
Necesaria
Grado
III
Engrosamiento de la
piel. Pequeñas
vesículas o papulas.
Cede
minimamente
Pérdida funcional
importante.
Necesaria
Grado
IV
Incrementa la
coloración
amarillenta.
Vesículas húmedas.
Pápulas.
Engrosamiento piel.
No cede
Pérdida funcional
Necesaria
importante.
Grado I
Normal
Fóvea
Engrosamiento
de la piel.
Pequeñas
fóveas a la
presión.
Engrosamiento
de la piel.
No fóvea.
Cede el edema
Función del
brazo.
Normal
Current Status of Selenium and Other Treatments for Secondary Lymphedema
Frank Bruns, MD, Oliver Micke, MD, and Michael Bremer, MD
J Support Oncol 2003;1:121–130
Fisioterapia
No necesita
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA.
El linfedema es una entidad crónica cuyo
tratamiento es sintomático.
Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria
(IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.
EL LINFEDEMA.
• Una vez establecido no existe tratamiento
curativo por lo que los objetivos se centran
en:
 Disminuir el volumen.
 Reducir los síntomas.
 Evitar la progresión y complicaciones.
Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en
atención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.
EL LINFEDEMA.
• TRATAMIENTO.
Fase Intensiva: Movilizar el líquido del edema.
 Fase de Mantenimiento: prevenir la
reacumulación de líquido del edema.
Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe Chronic
Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.
FASE INTENSIVA
Medidas higiénico dietéticas.
Drenaje linfático manual
Presoterapia
Vendaje multicapas
Medidas de contención
TERAPIA
DESCONGESTIVA
COMPLEJA
Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe
Chronic Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.
FASE DE MANTENIMIENTO.
Normas Higiénico Dietéticas.
Ejercicio Terapeútico.
Medias de Compresión diarias- 8H.
Vendaje Multicapa Tres Noches Semana.
Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe
Chronic Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750757.
TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA.
 Grado I : Ninguna diferencia en cm.
Medidas higiénico dietéticas.
 Grado II: Hasta 2 cm de diferencia.
Medidas higiénico dietéticas + Drenaje linfático manual.
 Grado III: De 2 a 5 cm de diferencia.
Medidas higiénico dietéticas + Drenaje linfático Manual
+ Presoterapia + Vendaje Multicapa + Media contención.
 Grado IV: Más de 5 cm de diferencia.
Medidas higiénico dietéticas + Drenaje linfático Manual
+ Presoterapia + Vendaje Multicapa + Media contención.
Drenaje linfático manual
Karhail SK, Kaur M, Sambyal S, Vij JS. Effect of manual lymphatic drainage in comparison to resistance training on lymphedema in post-surgical breast
cancer patients. Physiotherapy 2015 5;101, Supplement 1:e722-e723
.
DRENAJE LINFÁTICO MANUAL
• Método destinado a mejorar las funciones
esenciales del sistema linfático, por medio de
maniobras precisas, proporcionadas y
rítmicas.
• Actúa activando Y mejorando la circulación
linfática, y favoreciendo la eliminación de
sustancias de desecho.
DRENAJE LINFÁTICO MANUAL
Masaje con una suave aplicación de presión,
que estimula la salida de linfa y líquidos
intersticiales de la zona afectada, por medio
del aumento de actividad de los linfáticos
sanos.
Es decir, realizar de forma manual aquellos
movimientos que el sistema linfático no puede
hacer por sí mismo.
(1) Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe
Chronic Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.
FUNDAMENTOS DEL DLM.
Existencia de vasos linfáticos mayores que
puentean los ganglios.
El drenaje linfático desarrolla vías de
derivación secundaria colaterales.
(anastomosis linfovenosas y anastomosis
linfolinfáticas).
El drenaje linfático estimula la contracción del
linfangión.
Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe Chronic
Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.
OBJETIVOS DEL DLM.
Descongestión inicial de los cuadrantes sanos.
Estimular la salida de linfa y líquidos
intersticiales de la zona afectada.
Permitir que el edema linfático pase a través
de colectores linfáticos residuales y canales
linfáticos desde el miembro afectado hacia los
cuadrantes vecinos.
Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe Chronic
Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.
PRESOTERAPIA.
 Presión neumática intermitente.
 Complemento del DLM.
 La presión 40 y 60 mm Hg según grados de linfedema
y tolerancia del paciente.
 El tiempo de aplicación oscila entre 20 y 30 minutos.
 Nunca se utilizará cuando exista componente de
linfangitis.
Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención
primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.
Presoterapia
VENDAJE MULTICAPA.
Se aplica tras el DLM para mantener la
reducción del volumen.
Se debe usar entre las sesiones de DLM de
forma continuada.
Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención
primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.
VENDAJE MULTICAPA.
 Disminuye el trabajo del sistema linfático.
 Aumenta el efecto favorable que produce la
musculatura sobre la circulación tanto venosa como
arterial.
 Evita que en los vasos linfáticos se produzca un
movimiento de reflujo cuando las válvulas son
insuficientes.
 Suaviza las zonas de fibrosis.
Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria
(IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.
VENDAJE MULTICAPA LINFEDEMA
VENDAJE DE NEUROMUSCULAR SIN
EVIDENCIA CIENTÍFICA
MANGAS DE CONTENCIÓN.
 Función de mantenimiento.
 Uso diurno.
 Tiempo de uso máximo adaptándose a la tolerancia
del paciente.
 Se sustituirá al perder eficacia.
 Se debe combinar con un guante para evitar la
edematización de la mano.
Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria (IV/V).
SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.
Manga de compresión
EL LINFEDEMA.
TAN IMPORTANTE ES CUMPLIR ESTAS MEDIDAS
COMO MANTENERLAS.
CONCLUSIONES
• El linfedema es frecuente.
• La reducción de vaciamiento axilar ha disminuido la
incidencia.
• El mejor tratamiento es la prevención.
• Es mejor si el tratamiento se instaura precozmente.
• Aún en casos de linfedema avanzados se puede
ofrecer a la paciente mejoría sintomática.
GRACIAS POR VUESTRA COLABORACIÓN.
Gracias por su atención.