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Esquizofrenia y Adicción
Richard J. Frances, MD.
Cada vez se reconoce más la importancia de integrar y coordinar a los enfermos mentales con abuso de
sustancias en los servicios de salud(1-3), haciendo más hincapié en pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias. El tratamiento de los pacientes con este doble diagnóstico plantea un desafío. El clínico debe ser
capaz de establecer el diagnóstico correcto, estar familiarizado con las interacciones específicas de las sustancias y comprender los temas relacionados con el tratamiento de los pacientes con comorbilidad de esquizofrenia y abuso de sustancias.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La comorbilidad de la esquizofrenia y el abuso de sustancias es frecuente y cada uno de estos factores puede ser
un factor de riesgo del otro(4-8). De acuerdo con los estudios
epidemiológicos(9), el 47% de los pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno por abuso de sustancias a lo largo
de su vida (sin incluir la nicotina). Además, en comparación
con la población normal, los pacientes esquizofrénicos multiplican por 10 el riesgo relativo de padecer alcoholismo y
por 7.5 el riesgo de sufrir adicción a drogas(6,10). Entre el 50%
y el 60% de los pacientes varones esquizofrénicos presentan
algún tipo de adicción a las drogas o al alcohol(11).
Aproximadamente el 30% de los pacientes esquizofrénicos
hospitalizados presentan trastornos relacionados con el
abuso de sustancias y el 5% de los pacientes alcohólicos
hospitalizados sufren esquizofrenia(11).
La combinación de esquizofrenia y abuso de sustancias
contribuye al aumento en el riesgo de hospitalización, estancias hospitalarias más frecuentes y de mayor duración, peor
cumplimiento con la terapia farmacológica, estar en contra
de los consejos médicos, recaída y costes adicionales(12-16).
Los pacientes con este doble diagnóstico tienen más
probabilidad de ser vagabundos (‘sin techo’) y de necesitar
más las ayudas económicas de la Seguridad Social por incapacidad. Los pacientes además corren los riesgos de las
interacciones entre las medicaciones antipsicóticas y la sustancia a la que son adictos. También tienen mayor riesgo de
suicidio y de cometer crímenes violentos raros(17,18). Los
pacientes desinstitucionalizados tienen más probabilidades
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y más oportunidades de consumir drogas que aquellos hospitalizados. Aunque proporcionar alimento, alojamiento y
atención médica adecuada a estos pacientes es una tarea
difícil, es preciso romper el círculo de la condición ‘sin
techo’ y la adicción(19).
Los pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias
plantean el mayor reto a los profesionales de los servicios de
Salud Pública. Estos pacientes son incapaces de mantener
un trabajo, carecen de apoyo familiar y tienen problemas
legales; con el reto adicional de que los clínicos deben tratar
tanto el trastorno mental como las complicaciones médicas
del abuso de sustancias. Los pacientes esquizofrénicos que
abusan del alcohol o las drogas presentan un mayor riesgo
de sufrir enfermedades como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, tuberculosis, septicemia y cirrosis hepática, y pueden encontrar difícil adherirse al régimen de
tratamiento de estas patologías. Los hospitales municipales
atienden a un número creciente de pacientes que presentan
una combinación de consumo de drogas intravenosas, tuberculosis y esquizofrenia - una población con alto estigma que
muchos terapeutas son reticentes a tratar.
Tratar de convencer a los pacientes esquizofrénicos
que abusan de sustancias para que cumplan con el tratamiento es una tarea difícil, especialmente porque los adictos a sustancias a menudo tienen problemas con las figuras
de autoridad. Este problema es complejo cuando la paranoia
y la psicosis forman parte del cuadro clínico (20).
Este artículo se ha publicado en el Psychiatric Annals 26:8, en agosto de 1996
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Irónicamente, los pacientes con adicciones pueden ser reacios a tomar las medicaciones prescritas por el médico(21) a
pesar de que, para aliviar sus síntomas, sigan consumiendo
la sustancia a la que son adictos. Es más difícil que los
pacientes esquizofrénicos se involucren en programas de 12
pasos como el de los Alcohólicos Anónimos (AA). Estos
programas a menudo no dan a los pacientes psicóticos el
apoyo adecuado y enfatizan la confrontación, lo cual puede
resultar problemático para los pacientes y familiares.
Debe advertirse a los pacientes con trastornos adictivos
y de esquizofrenia de los riesgos de conducir mientras
toman medicación. Además, la comorbilidad de estos trastornos conlleva una mayor implicación en conductas de
riesgo que puede estar asociada a los déficits de juicio y de
percepción de la realidad.
La comorbilidad de esquizofrenia y abuso de sustancias
cambia el curso típico de ambos trastornos(13,22). Cada uno de
los ellos puede complicar y empeorar al otro, dificultando el
cumplimiento y conduciendo a peores resultados. A pesar de
que el tratamiento de una adicción puede afectar positivamente el curso de un trastorno psicótico, por término medio,
la combinación de los dos trastornos contribuye a un peor
pronóstico(23). Los síntomas de intoxicación y abstinencia
pueden ayudar a incrementar los problemas anímicos y de
ansiedad(20,24-28). Además, el abuso de sustancias contribuye al
deterioro de los valores morales y conduce a un aumento de
los problemas antisociales, conductuales y legales. La estabilidad marital y laboral a menudo son factores de pronóstico positivo en pacientes con un abuso de sustancias de corta
duración(29). Además, el entrenamiento en programas de trabajo y talleres, y las oportunidades laborales pueden reducir
el riesgo de recaída y de actividad criminal.
Los pacientes con esquizofrenia y adictos a menudo
requieren ayuda económica por incapacidad de la Seguridad
Social. Dado que estos pacientes pueden gastar el dinero en
drogas o alcohol se declina el apoyo público a estos programas. Por lo tanto, puede ser necesario ordenar el tratamiento antes de iniciar los pagos por incapacidad. Además, el
pago directo al centro de tratamiento puede ayudar a garantizar que el dinero se gaste únicamente en tratamiento. En
algunos casos, se puede designar un tutor para manejar las
finanzas del paciente. En todos los casos, se requieren espe6
cialistas que diferencien entre las demandas manipulativas y
las demandas genuinas y que evalúen si la ayuda económica por incapacidad se utiliza adecuadamente.
EL PAPEL DE LA GENÉTICA
La evidencia sugiere un substrato biológico de la
esquizofrenia y los trastornos relacionados con el abuso de
sustancias(30). Ambos trastornos presentan patrones genéticos y familiares de ocurrencia, y pueden encontrarse similitudes entre las personas con esquizofrenia y aquellas con
trastornos por abuso de sustancias. La búsqueda de marcadores genéticos para ambos trastornos en ocasiones ha llevado a esclarecer dichas relaciones. Ambos trastornos son
probablemente poligénicos.
Los esfuerzos para prevenir el abuso de sustancias
deben centrarse en familias de ‘alta-densidad’ (por ejemplo,
familias con uno o más familiares de primer grado con
esquizofrenia) y en familias en las que se dan casos de
abuso de sustancias y trastornos psicóticos. Los hijos de este
tipo de familias pueden beneficiarse de medidas preventivas, como entrenamiento en habilidades sociales y en rechazo de drogas, porque tienen un mayor riesgo de problemas
psicosociales característicos de ambos trastornos.
ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO
Hacer el diagnóstico de un trastorno adictivo en un
paciente esquizofrénico es difícil debido al solapamiento de
síntomas y a la negación que hace el paciente de su adicción(31). Pueden ser de utilidad instrumentos como el cuestionario CAGE, el Test de Detección de Alcohol de Michigan y
el Indice de Severidad de la Adicción(32-36). Además, las pruebas de laboratorio pueden revelar una toxicología positiva. El
Serum gamma glutamiltransferasa (GGT)es una prueba de
laboratorio frecuentemente solicitada y muy útil para detectar el consumo elevado de alcohol. El 70% de los pacientes
alcohólicos presentan la GGT elevada. También es indicativo de alcoholismo un aumento en los niveles de aspartato
aminotransferasa y del volumen corpuscular medio de eritrocito(35,37). Los datos médicos recogidos mediante un examen físico pueden revelar cirrosis hepática, úlceras,
infecciones y complicaciones médicas relacionadas con el
alcoholismo y el abuso de drogas. En referencia a aspectos
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demográficos, los pacientes esquizofrénicos que abusan de
sustancias son habitualmente varones, no están casados y no
tienen trabajo.
Dado que los pacientes a menudo niegan el abuso de
sustancias, el clínico debe obtener información de fuentes
colaterales, incluyendo familiares, trabajadores, cuidadores
y médicos que hayan tratado previamente al paciente. Para
diferenciar los síntomas esquizofrénicos de los signos del
abuso de sustancias, el clínico deberá considerar la edad de
aparición de la esquizofrenia, y determinar cuál es el trastorno que aparece primero, si los síntomas psicóticos persisten durante intervalos sin consumo de drogas y si la adicción
del paciente está enmascarada bajo los síntomas positivos o
negativos de la esquizofrenia. Algunos pacientes admiten
voluntariamente su problema de adicción y no quieren que
se les diagnostique como esquizofrénicos, mientras otros
prefieren que se les considere como enfermos mentales y no
como adictos. Depende de lo que los pacientes consideren
como estigma social, tiene un efecto sobre su autodiagnóstico y su cooperación con el plan de tratamiento que implica
un programa para enfermos mentales y pacientes con abuso
químico. Algunos pacientes prefieren un programa solo para
abuso de sustancias mientras otros rechazan la idea de
incluir un tratamiento para el abuso de sustancias.
El diagnóstico diferencial de la conducta psicótica de
los pacientes con adicciones depende de varios factores:(1) si
los síntomas decrecen o se intensifican después de interrumpir el abuso de alcohol o de drogas;(2) si los síntomas
responden al tratamiento de abstinencia en los casos en que
está presente una psicosis;(3) si el paciente tiene antecedentes
familiares de psicosis; y(4) si la psicosis aparece antes o después del abuso de sustancias. Los pacientes con psicosis y
adicciones es probable que sufran miedos intensos, paranoia, alucinaciones y depresión. Probablemente en el pasado se han utilizado en exceso los diagnósticos de trastorno
del estado de ánimo esquizofrénico independiente y de trastorno de ansiedad. La cuarta edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV) ha ayudado a centrar la atención en los diagnósticos inducidos por sustancias, tales como los trastornos psicóticos, delirio, intoxicación, trastornos afectivos, trastornos
del estado de ánimo y trastornos de ansiedad(38).
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Efecto del abuso de sustancias en la esquizofrenia
Las sustancias de abuso más comunes entre los pacientes con esquizofrenia son: el alcohol, la nicotina, la mariguana y la cocaína. Cada una de estas sustancias afecta al
paciente de diferentes maneras.
Alcohol
El abuso de alcohol puede empeorar el deterioro cognitivo y orgánico(10,39). Los pacientes pueden sufrir periodos
de pérdida de memoria durante los blackout y en casos de
grave deterioro por alcoholismo puede darse pérdida de
memoria crónica. Puede ser difícil diferenciar las alucinaciones del delirium tremens de la abstinencia, de las de la
esquizofrenia. La alteración hepática resultante del alcoholismo puede afectar el metabolismo de las medicaciones. En
un principio, el alcohol puede incrementar el metabolismo
de los fármacos; sin embargo, con el fallo hepático crónico
las medicaciones se pueden acumular. El alcoholismo
puede contribuir a la anemia que se debe diferenciar de la
anemia aplásica relacionada con el uso de medicación
antipsicótica. Otra fuente de preocupación es la combinación de alcohol y medicaciones antipsicóticas que disminuye el umbral de crisis comiciales.
Nicotina
El 80% de los pacientes esquizofrénicos fuman cigarrillos. El consumo de nicotina puede contribuir a una metabolización más rápida de los fármacos antipsicóticos, puede
disminuir los niveles sanguíneos de las medicaciones antipsicóticas y puede incrementar el riesgo de trastornos motores relacionados con el uso de los fármacos antipsicóticos(40).
Además, en los pacientes esquizofrénicos el consumo de
tabaco aumenta los problemas médicos y favorece la muerte
temprana. La adicción a la nicotina es un hábito caro y supone una significativa parte de los limitados recursos de los que
disponen los pacientes sin trabajo. Otro problema es que en
esta población de pacientes, la nicotina y el alcohol son sustancias que abren paso al abuso para otras sustancias.
Mariguana y Alucinógenos
En estudios longitudinales(41), se ha identificado la
mariguana como un posible cofactor de la paranoia y posi7
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blemente de la esquizofrenia. El consumo de mariguana
además disminuye su eficacia y aumenta los efectos secundarios asociados a los fármacos antipsicóticos. Los pacientes esquizofrénicos que consumen mariguana es más
probable que se involucren en conductas ilegales. Junto con
el tabaco y el alcohol, el consumo de mariguana contribuye
al problema financiero de los pacientes esquizofrénicos.
El consumo de LSD, mescalina y otros alucinógenos
puede conducir a estados psicóticos y catatónicos que son
difíciles de distinguir de la esquizofrenia.
Cocaína
El consumo frecuente de cocaína y anfetaminas provoca síntomas muy parecidos a los de la esquizofrenia, el
abuso de estas sustancias también empeora la enfermedad
mental(4,11,17). El consumo de estimulantes aumenta las conductas violentas entre los pacientes esquizofrénicos, y la
abstinencia de estas sustancias incrementa la depresión y
la tendencia al suicidio. La paranoia, las alucinaciones y
otros síntomas se ven aumentados en los pacientes que
consumen cocaína. El elevado consumo de cocaína puede
provocar déficits cognitivos y lesión cerebral permanente.
Estos efectos pueden manifestarse como problemas de
atención, concentración y raciocinio, y pueden correlacionarse con los cambios cerebrales a largo plazo observados
en el examen tomográfico por emisión de positrones(42).
Los consumidores de cocaína tienen una mayor probabilidad de sufrir efectos secundarios de la medicación antipsicótica. Además es más probable que consuman otras
drogas y alcohol en un intento de aliviar los molestos efectos secundarios de la cocaína. Todas estas conductas contribuyen a incrementar los problemas legales y
financieros.
TRATAMIENTO
Los trastornos adictivos y la esquizofrenia se deben tratar al unísono, por lo que es necesario contar con un equipo
entrenado y disponer de los recursos necesarios para su tratamiento(3). Los pacientes con el doble diagnóstico es más
probable que requieran un tratamiento en régimen de ingreso y unas estancias hospitalarias más largas que los pacientes con un único diagnóstico.
8
Dado que es poco probable que se cure la esquizofrenia y el abuso de sustancias, los objetivos más realistas del
tratamiento son conseguir períodos más largos de abstinencia, mejorar el cumplimiento de la medicación y períodos
más largos de remisión. Para alcanzar estas metas se necesita un equipo de profesionales de la salud mental con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de trastornos
adictivos y de ‘profesionales de la desintoxicación’ entrenados en psiquiatría(2). La complejidad del tratamiento de la
intoxicación, los síntomas de la abstinencia y de los efectos
crónicos de la adicción en relación con los trastornos mentales enfatiza la necesidad de disponer de psiquiatras de la
adicción que supervisen el equipo terapéutico, dirijan los
programas y traten los pacientes difíciles.
Los pacientes con el doble diagnóstico se pueden beneficiar de programas de atención continuada. También es
necesaria la coordinación e integración de los programas de
autoayuda, como la Alianza Nacional para los Enfermos
Mentales (National Alliance for the Mentally Ill - NAMI),
Alanon, AA, y otros programas en 12 pasos(2,43). Los terapeutas que tratan pacientes esquizofrénicos que abusan de
sustancias deben proporcionar más apoyo, utilizar menos la
confrontación y ayudar a reducir los sentimientos de culpa
y vergüenza de la familia.
Intervención psicosocial
La psicoeducación y los abordajes cognitivo- conductuales son útiles en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos dependientes de sustancias químicas (44). Los
programas educativos deben enfatizar la importancia de la
abstinencia del abuso de sustancias y de tomar las medicaciones prescritas. Evidentemente, los programas para la
adicción tienen más éxito en lo que se refiere a la abstinencia de sustancias ilegales, y los servicios de psiquiatría
general obtienen mejores resultados respecto al hecho de
persuadir al paciente para que tome las medicaciones antipsicóticas. Un programa para el doble diagnóstico debe combinar ambos esfuerzos(2,43).
Es esencial que el clínico establezca una relación de
confianza con el paciente. Esta relación se establece mejor si
se ayuda al paciente a solucionar problemas prácticos relacionados con el alojamiento, el trabajo y el bienestar. Debe
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implicarse a los familiares en el tratamiento del paciente,
pero éstos, a su vez, también pueden necesitar ese apoyo.
El ‘modelo de manejo de caso’ cuando se aplica a los
enfermos mentales crónicos que abusan de sustancias ha
sido útil a la hora de movilizar los recursos de tratamientos
y de la comunidad; sin embargo, este abordaje incrementa
el coste del tratamiento(21). Puede ser difícil ayudar a los
pacientes a participar en grupos de apoyo AA, Alanon y
NAMI así como encontrar grupos apropiados para estos
pacientes con doble diagnóstico. Algunas veces los pacientes necesitan empezar con una terapia individual antes de
participar en grupos.
Los pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias necesitan rehabilitación a largo plazo y a menudo participan en terapias de grupo con otros pacientes con
enfermedades mentales crónicas(20,21). De manera progresiva,
el foco de tratamiento ha cambiado del régimen cerrado a
programas hospitalarios parciales altamente estructurados
que implican la participación en grupos, actividades recreativas y terapia ocupacional. Cuando sea posible, los pacientes también pueden beneficiarse de las intervenciones
tempranas a régimen abierto, el uso de alternativas menos
restrictivas y el uso de hospitalización parcial. Los terapeutas deben desarrollar programas flexibles que combinen el
tratamiento de la adicción y el psiquiátrico. En la medida de
lo posible, a los pacientes con trastornos crónicos debe proporcionarse el ‘manejo de caso‘.
Terapia farmacológica
Los pacientes que abusan de sustancias y padecen
esquizofrenia requieren un tratamiento psicofarmacológico
sofisticado. Los clínicos pueden equivocarse fácilmente en
cuanto a la terapia farmacológica escasa o excesiva. Es probable que los pacientes se sitúen en los extremos de acogerse a la psicofarmacología como la única solución posible o
de rechazar completamente la medicación por la mala experiencia obtenida con el abuso de sustancias(45).
La combinación de condiciones comórbidas puede
afectar al uso de la medicación. El Disulfiram (Antabus),
que ahora se utiliza con menor frecuencia en pacientes
alcohólicos, debe utilizarse con precaución en pacientes
con trastornos impulsivos y psicóticos porque puede
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aumentar la posibilidad de conducta psicótica(46). La
Naltrexona, un fármaco prometedor que disminuye el
deseo de alcohol y se utiliza para tratar la adicción a los
opioides, no se ha utilizado demasiado en pacientes con
doble diagnóstico. Se necesita más investigación en esta
población de pacientes.
Hasta este momento, no se ha llevado a cabo ningún
estudio sistemático sobre la relación entre la terapia farmacológica antipsicótica y la conducta adictiva(47). La interacción de los fármacos es un punto a estudiar, y la
disminución del umbral de crisis comiciales supone claramente un problema. Los agentes antipsicóticos como el
haloperidol y la risperidona pueden atenuar el ‘colocón’ de
la cocaína. La clozapina y la risperidona, nuevos agentes
antipsicóticos, pueden aumentar el número de pacientes con
doble diagnóstico que responden a la terapia farmacológica
antipsicótica(48). Sin embargo, en ambos fármacos el cumplimiento supone un problema y el incumplimiento puede
ser un problema aún mayor en el caso de los pacientes tratados con clozapina, ya que ésta requiere controles semanales hematológicos para detectar agranulocitosis. La
risperidona tiene la ventaja de producir menos efectos
secundarios y es mejor aceptada por el paciente.
Convencer a los adictos de que tomen la medicación
prescrita puede ser difícil y aún más cuando reciben el
apoyo de un responsable AA, que puede disuadirles de
tomar cualquier medicación. Sería necesario que el clínico
hable con el responsable del AA y el paciente para convencerles de que el programa AA apoya el uso de medicación
cuando ésta es necesaria. El uso de medicaciones en depósito puede contribuir a que el paciente cumpla el régimen de
tratamiento.
Puede ser difícil prescribir la terapia farmacológica
adecuada. Los pacientes con doble diagnóstico es más
probable que abusen de varios fármacos, desde el infrecuente abuso de fármacos antiparkison al más frecuente
uso abuso de hipnóticos, incluyendo los agentes más nuevos como el zolpidem (Ambien) y las benzodiazepinas.
Ante el riesgo aumentado de sufrir efectos secundarios e
interacciones entre fármacos, se utilizarán cuando sea
posible, agentes antipsicóticos de alta potencia a dosis
bajas. El clínico deberá evitar el uso de fármacos antipar9
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kison, benzodiazepinas y disulfiram. Las nuevas medicaciones antipsicóticas, como la risperidona, pueden disminuir el abuso de alcohol y drogas; sin embargo, este efecto
debe ser todavía estudiado en mayor profundidad.
ASUNTOS LEGALES
Se tiende a la desinstitucionalización de los enfermos
mentales adictos de los hospitales, con la subsiguiente
reinserción en prisión, a menudo por un crimen relacionado con la droga(49, 50). Mientras están en prisión, los pacientes raramente reciben tratamiento por abuso de sustancias
o por su psicosis. Decidir si estos pacientes son capaces de
someterse a juicio es una cuestión de especial interés. Los
abogados a menudo alegan disminución de la capacidad
como defensa, aunque puede requerirse el testimonio de
un experto para establecer si se da esta condición. Puede
resultar difícil determinar la magnitud con que la intoxicación, los síntomas de abstinencia y la interacción con un
proceso psicótico contribuyen a la incapacidad del paciente para discernir entre el bien y el mal. En muchos estados,
las sentencias de los pacientes adictos al alcohol o las drogas se ven reducidas cuando puede demostrarse su capacidad disminuida.
Cuando se estima que los prisioneros enfermos mentales no son capaces de sobrellevar un juicio, pueden pasar
largos periodos en prisión o en centros psiquiátricos porque
se perciben como peligrosos. En muchos casos, la decisión
y el momento de su escarcelamiento puede estar más relacionada con la calidad de su representante legal y con sus
recursos económicos que con la justicia. La probabilidad de
que los pacientes esquizofrénicos violentos sean adictos a
las drogas o el alcohol es muy elevada; es necesario prevenir la recaida de ambos trastornos para disminuir la conducta violenta(18).
La expansión del papel de los servicios ambulatorios
para el tratamiento de los pacientes psicóticos y adictos es
un medio para reducir la población reclusa. Puede resultar
beneficioso sentenciar a los enfermos mentales a programas de tratamiento residenciales en lugar de ir a prisión.
Además, el uso de influencias como el compromiso del
enfermo ambulatorio a colaborar en el cumplimiento
puede ayudar a reducir la reincidencia criminal.
10
CONCLUSIÓN
La esquizofrenia y el abuso de sustancias presentan
desafíos particulares en cuanto al diagnóstico, las interacciones específicas entre sustancias, la intervención psicosocial y la psicofarmacología. Pueden cometerse fácilmente
errores si se da más énfasis al tratamiento de uno de los trastornos en lugar de proporcionar un abordaje sincrónico que
conduzca a la abstinencia de la sustancia de adicción y a la
remisión de los síntomas psicóticos.
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