TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS OBSTRUCCIONES DEL

CAPÍTULO 12
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS OBSTRUCCIONES DEL
CONDUCTO NASOLAGRIMAL. Dacriocistorrinostomía por vía
externa. Indicaciones, técnica y complicaciones. Dacriocistectomía
Nicolás Toledano Fernández. Unidad de Oculoplástica, Vías Lagrimales y Órbita. H. G. de Móstoles. Madrid.
Blanca García Sandoval. Unidad de Anejos Oculares. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Pedro Beneito Pérez. Hospital Severo Ochoa. Madrid.
Carlos Grande Baos. Hospital Santa Cristina. Madrid.
Aunque la técnica fue inicialmente desarrollada
por Toti en 1904 y posteriormente desarrollada por
Dupuy-Dutemps en 1921, con la creación de colgajos mucosos, todavía hoy en día se considera la técnica quirúrgica fundamental para las obstrucciones
del conducto nasolagrimal, con un porcentaje de
éxitos cercano al 90% y patrón sobre el que se debe
comparar cualquier otra técnica quirúrgica cuya
validez se pretenda demostrar. Como todas las técnicas quirúrgicas, precisa de una curva de aprendizaje, por lo cual no debemos desanimarnos si, en
las primeras intervenciones, nuestros éxitos son
menores que los de las series publicadas. En nuestras manos, hemos pasado de tener un porcentaje
de éxitos, al año de seguimiento, de un 65% en el
año 1995, a un 88% en el año 2000. Con el dominio de la técnica, también han aumentado el número de indicaciones y, así, en nuestro caso hemos
pasado de 35 intervenciones al año en 1995 a más
de 80 intervenciones al año en el 2000.
Las indicaciones actuales de la dacriocistorinostomía vía externa (DCR- EX) son las siguientes:
— Epífora persistente debida a obstrucción del
conducto nasolagrimal o de la unión del saco con
el conducto.
— Dacriocistitis crónica, con o sin mucocele
del saco lagrimal, asociada a obstrucción del conducto nasolagrimal.
— Obstrucción funcional del conducto nasolagrimal que origina epífora persistente.
— Procedimiento diagnóstico si, a pesar de los
medios diagnósticos habituales de imagen, no se
puede confirmar con seguridad si una masa en el
saco lagrimal es debida a una tumoración o a un
mucocele.
Las contraindicaciones, por su parte, para la realización de una DCR-EX son:
— Sospecha de tumores del saco lagrimal. La
apertura de una osteotomía provocaría la extensión
de la tumoración hacia la fosa nasal. Deben de realizarse biopsias intraoperatorias que confirmen la
naturaleza del tumor y, en caso de duda, es mejor
abstenerse.
— Tumores de anejos oculares que infiltren el
saco o el conducto nasolagrimal provocando epífora o dacriocistitis crónica. Los motivos son los mismos que los señalados anteriormente para los tumores del saco lagrimal.
— Dacriocistitis aguda. Por el riesgo de extensión de la infección. Es preferible esperar a que la
dacriocistitis aguda se haya «enfriado» con el tratamiento antibiótico. Si existe duda con respecto a la
persistencia de infección en el saco lagrimal, deberá instaurarse un tratamiento antibiótico profiláctico
preoperatorio previo a la cirugía. Existe una única
excepción a esta regla y es cuando la dacriocistitis
aguda se asocia a una celulitis posterior y/o absceso
orbitario, en cuyo caso debe procederse a tratamiento quirúrgico inmediato.
— Edad del paciente. No deben operarse niños
menores de 1 año de edad, debido a las grandes
posibilidades de que la obstrucción del conducto
nasolagrimal se resuelva espontáneamente. No existe límite superior de edad para la realización de
esta cirugía.
Anestesia: La intervención puede ser realizada
con anestesia general o con anestesia local acompañada de sedación (neuroleptoanalgesia). Creemos
que en personas jóvenes, ansiosas, en niños o en
personas con retraso psíquico o con incapacidad
para comunicarse (sordos o pacientes que no
entienden nuestro idioma) debería emplearse la
anestesia general, pudiendo aplicarse la neuroleptoanalgesia en todos los demás casos, ya que este último tipo de anestesia favorece la rehabilitación precoz del paciente. En caso de utilizar la anestesia
local, inyectaremos 2 cc de una mezcla al 50% de
lidocaína al 2% con adrenalina y bupivacaína al
0,5%. Infiltraremos la zona del canto interno, inyectando además 0,5 cc de anestesia en la salida del
nervio infraorbitario y supratroclear.
Técnica quirúrgica:
Colocando al paciente en posición quirúrgica de
anti-Trendelenburg, tras la aplicación de povidona
yodada en el área quirúrgica, se procede a la colocación de los paños, que deben dejar libres el ojo y
72
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
la fosa nasal a intervenir. En esta intervención es de
especial utilidad la correcta iluminación del campo
quirúrgico. Se aconseja el uso, por parte del cirujano, de forópteros similares a los de los otorrinolaringólogos, si bien el uso del microscopio quirúrgico
va ganando cada vez más terreno entre los oftalmólogos que practican esta intervención.
El objetivo de la intervención es la creación de
una anastomosis entre la mucosa nasal y la del saco
lagrimal a través de un tracto epitelial. Esto se consigue suturando un colgajo de mucosa nasal a otro
del saco lagrimal, tanto anterior como posteriormente de manera ideal. Sin embargo, en muchas
ocasiones sólo se procede a la realización del colgajo anterior.
Previamente al comienzo de la intervención,
debe procederse a la anestesia de la mucosa nasal
por medio de una torunda o tira de gasa, dirigida
fundamentalmente hacia el cornete medio y empapada con una mezcla de lidocaína al 2% con adrenalina al 1/100000. Con esta mezcla también se
Fig. 1. Incisiones en la DCR-EX. A. Incisión clásica vertical a 8-10 mm del canto interno. B. Incisión horizontal.
C. Incisión subciliar.
conseguirá una adecuada vasoconstricción de la
mucosa que será de gran ayuda en la obtención de
los colgajos de pituitaria ya que disminuirá el sangrado. No utilizamos cocaína al 4% porque pensamos que no aporta ventajas importantes sobre la
lidocaína con adrenalina, además de tener un
mayor potencial de efectos secundarios sistémicos.
Si se usa cocaína, debe evitarse el uso de adrenalina en la mezcla anestésica local, pues tiene un
efecto potenciador de la misma al bloquear su
recaptación.
El funcionamiento de la DCR se basa en la función de bomba del músculo orbicular (que queda
respetado), en el efecto de la respiración y el de la
gravedad, con un paso más rápido, comparado con
los pacientes no operados, de la lágrima hacia la
fosa nasal, como se ha demostrado por escintilografía
Descripción de la cirugía:
— Incisión cutánea: Se realiza medial a la vena
angular, para evitar su lesión y el consecuente sangrado. La incisión clásica debe localizarse aproximadamente a 10 mm del canto interno, comenzando a la altura del tendón cantal medial y dirigiéndose de manera recta hacia abajo, con una longitud
aproximada de unos 20 mm. Sin embargo, en la era
de la cirugía mínimamente invasiva, la tendencia en
la cirugía de las vías lagrimales es, también, la de
hacer la incisión lo más pequeña posible. Esto es
actualmente posible, gracias en parte a la introducción del microscopio quirúrgico, con la realización
de incisiones verticales no mayores de 10 mm. Al
mismo tiempo, para disminuir el riesgo de aparición
de una cicatriz anómala o antiestética, se han descrito incisiones horizontales y subciliares que
siguiendo las líneas de tensión de la piel minimizan
esa posibilidad (fig. 1).
— Exposición del campo operatorio: Se puede
realizar con diferentes tipos de retractores y separadores o bien por medio de suturas de tracción con
seda de 4/0 (fig. 2). Posteriormente, se separa de
manera roma el músculo orbicular palpebral del
orbitario (fig. 3).
— Tendón cantal medial: El tendón cantal interno se inserta libremente en su porción inferior,
mientras que su porción superior se inserta por
delante de la cresta lagrimal anterior. Su papel fundamental en la DCR externa es el de guía, ya que
inmediatamente por debajo del mismo se encuentra
el saco lagrimal y porque su localización coincide
con la proyección inferior de la lámina cribiforme
del hueso etmoidal, motivo éste por el cual algunos
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
73
Fig. 3. Separación del músculo orbicular palpebral del
orbitario.
Fig. 2. Exposición del campo operatorio. Uso de riendas
de seda.
autores propugnan su conservación para evitar la
aparición de fístulas de líquido cefaloraquídeo
(LCR), por fractura de dicha lámina, al realizar la
osteotomía. Otros autores, por su parte, defienden
que sólo se debe desinsertar la porción inferior del
tendón cantal interno, manteniendo la porción
superior, de manera que esta porción inferior actuaría como marca anatómica, por encima de la cual
nunca debería agrandarse la osteotomía para evitar
el riesgo de fractura de la lámina cribiforme, y porque es la porción superior del tendón cantal, la que
ayudaría a evitar el colapso posterior de los colgajos anterior y posterior de la anastomosis, aumentando así la probabilidad de éxito de la cirugía.
Como se deduce de lo anteriormente citado, la conservación o no del tendón medial en la DCR es aún
motivo de controversia. En caso de realizarse su
desinserción, no debe hacerse a nivel de su anclaje
en la cresta lacrimal anterior, lo cual es extremadamente difícil, sino a 3-4 mm de dicha inserción, es
decir aquella porción que se localiza sobre el saco
lagrimal (fig. 4).
— Incisión del periostio: Se realiza por medio
de un desperiostizador, puesto que el corte con bisturí puede provocar un aumento del sangrado. El
plano de clivaje se localizará a la altura de la inserción del tendón medial en la cresta lagrimal anterior. También puede realizarse a nivel de la unión
del periostio de la cresta lagrimal y el de la fosa
lagrimal
— Osteotomía : Puede realizarse por medios
manuales o por medio de fresas con motor (fig. 5, 6,
7). Si la efectuamos por medios manuales, es necesario, en ocasiones, comenzar con un desperiostizador de pequeño tamaño, que se introduce entre la
sutura del proceso frontal del hueso maxilar y el
hueso lacrimal. Justo al comienzo de realizar esta
maniobra, puede producirse un mayor sangrado del
foramen incisural debido a que allí se localiza una
vena emisaria de regiones posteriores que deja de
sangrar en cuanto se amplía la osteotomía como
consecuencia de una retracción de dicho vaso. Una
Fig. 4. Desinserción del tendón cantal. Corte con tijeras
Wescott.
74
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
Fig. 5. Osteotomía con fresas y motor.
Fig. 6. Osteotomía manual con Citelli.
Fig. 7. Ampliación de osteotomía con pinzas de Kerrison.
vez realizada la apertura, el mismo desperiostizador puede ser utilizado, de manera delicada, para
separar la pituitaria del hueso. Posteriormente, la
osteotomía será ampliada superior, inferior y anteriormente, por medio de trépanos de diferentes
Fig. 8. Material para osteotomía manual. Pinzas de Citelli
y Kerrison.
tamaños (los más comunmente utilizados son los
de Kerrison y Citelli) (fig. 8). No suele ser necesario
ampliar la osteotomía hacia la porción posterior de
la fosa lacrimal. En otras ocasiones, se pueden utilizar para la realización de la osteotomía, fresas con
motor (fig. 9) o incluso ultrasonidos. Pensamos que
es útil la ampliación de la osteotomía hacia el conducto nasolacrimal, para favorecer la eliminación
de dacriolitos si existiesen. El tamaño de la osteotomía es variable, pero se considera que debe ser lo
suficientemente grande como para permitir que se
suturen los colgajos de la mucosa nasal y del saco
lagrimal en toda su longitud. En general, se considera que un diámetro aproximado de 12 mm nos
permite realizar la sutura de dichos colgajos con
relativa comodidad. Por otro lado, la osteotomía no
debe extenderse mucho posteriormente, pues
corremos el riesgo de lesionar la arteria etmoidal
anterior con el consiguiente sangrado extremo. En
su porción anterior tampoco debe exceder la sutura
existente entre el proceso frontal del maxilar y el
hueso nasal, pues en esta zona el periostio es
sumamente sangrante. En su porción inferior, la
osteotomía debe incluir la porción superior del
conducto óseo nasolacrimal y en su porción superior, no debe superar la inserción del tendón cantal
medial. No es infrecuente que nos encontremos
con celdas etmoidales entre el saco lagrimal y la
fosa nasal a la hora de realizar la osteotomía. Si es
preciso, deben ser abiertas utilizando un trépano o
pinzas. En pacientes con sinusitis crónica, no es
rara la presencia de pólipos en el interior de dichas
celdillas, que pueden ser eliminados por medio de
pinzas hemostáticas. En general, la apertura de las
celdillas etmoidales provoca un sangrado mínimo.
Sin embargo, en casos de sangrado más importante, debemos proceder a una cauterización de los
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
Fig. 9. Terminal del motor para fresado del hueso lagrimal.
vasos sangrantes o a la aplicación de colágeno
reconstituído (Surgicel).
— Colgajos del saco lagrimal: Para la correcta
realización de los colgajos del saco lagrimal, debemos comenzar con la introducción de una sonda a
través del canalículo inferior hasta llegar al canalículo común. Una vez dentro del saco, la sonda empujará la pared medial del mismo. Justo 1-2 mm por
encima del punto donde vemos que prolapsa la sonda, procedemos a la apertura del saco. Dicha apertura se ampliará superior e inferiormente por medio de
cuchillete o tijeras de Wescott, hasta que visualizemos la mucosa del saco lagrimal (fig. 10). La inyección, a través del canalículo inferior, antes de proceder a la apertura del saco lagrimal, de viscoelástico
teñido con fluoresceína o azul de metileno, dentro
del saco lagrimal, nos servirá de ayuda, sobre todo
en sacos cicatriciales o desestructurados, para asegurarnos de la correcta apertura del mismo. El interior
del saco debe ser examinado para descartar la presencia de dacriolitos o de lesiones sugestivas de
tumoración. Así mismo, si existe secreción se debe
proceder a la toma de una muestra para su examen
microbiológico. Siempre, debemos remitir la porción
medial del saco para su estudio histopatológico.
— Colgajos de pituitaria: Para incidir la pituitaria suele ser suficiente la introducción de una pinza
hemostática de punta roma por la fosa nasal hasta
llegar a la zona de la osteotomía, donde indentará
la pituitaria de manera que pueda ser vista desde
fuera. Existen diferentes formas de realizar los colgajos, siendo el más útil, para la obtención de colgajos anterior y posterior, los diseñados en H. Si
sólo pretendemos obtener un colgajo anterior, bastará un corte en V o en U (figs. 11 y 12). En nuestras
75
Fig. 10. Apertura del saco lagrimal con tijeras de Wescott.
Fig. 11. Incisión de mucosa nasal con bisturí.
Fig. 12. Creación de tapete anterior y posterior en mucosa nasal.
manos, obtenemos aproximadamente en un 7580% de los casos colgajos anteriores y posteriores,
mientras que conseguimos obtener, sólo colgajos
76
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
Figs. 13 y 14. Sutura del colgajo posterior de mucosa nasal al saco lagrimal.
anteriores en un 15% de los casos. En un 5% de los
casos, no llegamos a obtener colgajos. La apertura
de la mucosa nasal puede ser realizada con bisturí,
cuchillete de catarata o incluso cuchillete de facoemulsificación. En ocasiones, en pacientes que presentan un cornete medio de gran tamaño, sobre
todo en su porción anterior, existe dificultad para
desplazar lateralmente el colgajo nasal inferior. En
estos casos, podemos realizar una subluxación lateral de dicho cornete, que permitirá el desplazamiento lateral del colgajo y una ampliación de la
osteotomía. Esta maniobra debe ser hecha con
mucha precaución, puesto que se ha asociado a
una obstrucción del conducto nasofrontal, localizado a 4 mm del lugar de la osteotomía, con el consiguiente riesgo de posterior sinusitis frontal. Si existen dudas acerca de la correcta localización del
cornete, debe procederse a una endoscopia endonasal o a través de la propia osteotomía.
Fig. 15. Sutura del colgajo anterior de mucosa nasal al saco
lagrimal. Intubación bicanalicular de silicona por detrás.
— Sutura de los colgajos: La anastomosis entre
la mucosa nasal y la del saco lagrimal se realiza
por medio de la sutura de los colgajos anterior y
posterior, o bien únicamente del colgajo anterior.
En caso de proceder a la sutura de los colgajos posteriores, esto se llevará a cabo por medio de una
sutura reabsorbible de calibre de 5/0 y con una
aguja de 3/8 de círculo aproximadamente. Esta
anastomosis posterior debe quedar plana (figs. 13 y
14). Posteriormente, se suturarán los colgajos anteriores con el mismo tipo de sutura (fig. 15 y 16). Lo
ideal es que una vez anudada la sutura de los colgajos anteriores, se proceda a anclar dicha sutura
al periostio cercano a la osteotomía o bien a algún
remanente del tendón cantal interno para provocar
una elevación de dicho colgajo y evitar que se
colapse el trayecto fistuloso entre el colgajo anterior y posterior. Aunque algunos autores suturan el
colgajo anterior a piel o músculo orbicular, nosotros pensamos que esta maniobra puede provocar
una tracción sobre la piel, con un hundimiento de
la misma.
— Cierre de la incisión: Se suele realizar con
una seda o un nylon de 6/0 en forma contínua o en
puntos sueltos. En nuestra opinión, no es necesaria
la recolocación del tendón cantal medial, pues su
inserción natural ha sido eliminada al realizar la
osteotomía. Aunque se han propuesto diferentes formas de reaplicación de dicho tendón, la porción
refleja del mismo, situada posterior al saco lagrimal
y su porción superior mantienen el canto interno en
situación, evitando la aparición de telecanto.
— Materiales de interposición: La colocación
de diferentes materiales de interposición entre los
colgajos anterior y posterior, se basa en la creencia
de que su permanencia puede ayudar a evitar el
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
cierre del trayecto epitelial fistuloso. Para este fin,
se han descrito dos tipos de intubaciones:
Intubaciones del saco lagrimal: La intubación se
realiza desde la nariz, atravesando la osteotomía y
separando los colgajos anterior y posterior. Por
medio de una sutura en la terminación del tubo, se
ancla a la piel, a través de una almohadilla. Se han
descrito intubaciones hinchables. Deben permanecer colocados al menos 2-3 semanas antes de ser
retirados. Presentan la ventaja de que el sistema
canalicular no se ve afectado por la colocación de
este tipo de prótesis, por lo cual permanece íntegro.
Intubaciones canaliculares: La intubación suele
ser bicanalicular y de silicona, como fue propuesta
por Kraft en 1982. Actualmente es la técnica de
elección, en caso de plantearnos la utilización de
un material de interposición. Aunque su colocación
no es imprescindible, en nuestro caso la utilizamos
en más de un 70% de los casos. Sin embargo, y a
pesar de lo anteriormente comentado, las indicaciones verdaderas de este tipo de intubación serían las
siguientes situaciones (tabla 1): Imposibilidad de
realizar la sutura de los colgajos, bien por rotura o
pérdida de los mismos o por sangrado muy importante, obstrucciones que afectan al canalículo
común, reintervenciones e imposibilidad de obtener
5 mm de tejido alrededor del canalículo común. La
técnica de colocación es sencilla y consiste en la
introducción, tanto por canalículo superior como
por el inferior del tubo de silicona conectado a una
cánula, hasta llegar a la apertura del saco lagrimal.
Después de suturar el colgajo posterior, los extremos finales de la cánula son dirigidos hacia la
osteotomía. Una vez allí, con una pinza hemostática, los extremos de la intubación son recogidos y
guiados hacia la fosa nasal. Allí son anudados y
suturados entre sí, permaneciendo en el interior de
la fosa nasal hasta su retirada 2-3 meses más tarde.
Para evitar la extrusión de los tubos hacia el globo
ocular, es muy útil el uso de manguitos que se colocan alrededor de los tubos de silicona o la sutura
del nudo final al ala de la nariz con seda de 6/0.
Los tubos no deben quedar demasiado tensos, pues
Tabla 1. Indicaciones de intubación bicalicular
— Imposibilidad de suturar colgajos:
• Por rotura de la mucosa nasal.
• Por sangrado profuso.
— Obstrucciones del canalículo común.
— Reintervenciones.
— Imposibilidad de obtener > 5mm de saco lagrimal.
77
Fig. 16. Colgajo anterior de mucosa nasal suturado al
colgajo anterior del saco lagrimal.
entonces originarán una aproximación del punto
lagrimal superior al inferior, pudiendo dar lugar a la
formación de un simblefaron. Tampoco deben de
quedar demasiado laxos, puesto que favorecerían la
extrusión de los tubos en el canto interno, con el
peligro de daño corneal. La retirada de la intubación se realiza por medio de un corte en su porción
del canto interno con tijeras y extracción de la misma a través de la fosa nasal. Recientemente, se ha
publicado la utilización de otros materiales para la
realización de la intubación bicanalicular, como es
la polivinilpirrolidona, con una aparente mejor tolerancia a este material por parte de los pacientes. La
intubación simultánea de la osteotomía y del conducto nasolagrimal, propuesta por Bartley en 1996,
puede ser útil en casos de dacriolitiasis en el saco
lagrimal, donde el conducto nasolagrimal es permeable, y además es una técnica que asegura que no
se produzca una migración del tubo hacia la superficie del globo ocular ya que la silicona queda enrollada alrededor del cornete inferior (figs. 17 y 18). La
intubación monocanalicular con silicona sólo se utiliza actualmente en aquellas situaciones en las que
únicamente existe un canalículo funcionante.
Tratamiento postoperatorio:
La oclusión del ojo intervenido no es obligatoria.
Sólo es preciso ocluir la fosa nasal si se ha producido un sangrado excesivo. Para este fin pueden ser
usadas tiras de gasas empapadas en vaselina o
pomada antibiótica, o esponjas de gelatina impregnadas o no con trombina según la magnitud del
sangrado intraoperatorio. El tratamiento postoperatorio incluirá la aplicación de hielo local las primeras 24 horas, la administración de antibióticos sistémicos (cloxacilina 500 mg/8 h) y analgésicos para
el dolor.
78
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
Fig. 17. Esquema de intubación bicanalicular normal.
1. Osteotomía. 2. Cornete inferior.
Fig. 18. Esquema de intubación bicanalicular según técnica de Bartley. 1. Osteotomía. 2. Cornete inferior.
El sondaje de la vía lagrimal no se debe realizar
hasta al menos 2-3 semanas de la intervención,
para intentar evitar alterar el fenómeno de la fibrinolisis que originaría un nuevo sangrado y por lo
tanto mayor posibilidad de formación de nuevos
coágulos y de cierre de la fístula.
Ya ha sido comentado anteriormente que la desperiostización provoca sangrado que suele ceder al
completarse esta maniobra. La realización de los
colgajos de pituitaria, cuando no se ha conseguido
una correcta vasoconstricción de los vasos de la
mucosa nasal, también es origen de sangrado intraoperatorio. En todos estos casos, la compresión, la
utilización de paños húmedos en el área quirúrgica,
el uso racional del cauterio y el uso adicional de
esponjas de trombina pueden ayudar a controlar el
sangrado. Sin embargo, en manos experimentadas,
esta complicación intraoperatoria sólo ocurre entre
un 0,05% y un 2,5% de las intervenciones.
Imposibilidad de obtener colgajos de mucosa
nasal: En ocasiones, bien por maniobras no controladas durante la realización de la osteotomía o bien
debido a una atrofia previa de la mucosa nasal, no
conseguimos obtener suficiente mucosa nasal en el
área de la osteotomía. En estos casos, como primera
medida debemos intentar ampliar la osteotomía
hasta conseguir suficiente mucosa para realizar al
menos un colgajo anterior, si a pesar de ello no
Complicaciones de la DCR vía externa (tabla 2)
1. Intraoperatorias
Sangrado: Ciertos fármacos usados en la anestesia general, como el halotano, originan vasodilatación periférica que aumenta el sangrado, por lo que
se aconseja utilizar lo más frecuentemente posible
la anestesia local. En caso de ocurrir, el sangrado
puede ser debido a la sección inadvertida de la
vena angular, en cuyo caso debe procederse a ligarla o cauterizarla. En otras ocasiones, se debe a una
incorrecta disección del orbicular, que origina el
sangrado de múltiples ramas arteriales y venulares.
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
Tabla 2. Complicaciones de la DCR- EXTERNA
Intraoperatorias:
— Sangrado.
— Imposibilidad de obtener colgajos mucosa nasal.
Postoperatorias:
— Epistaxis.
— Enfisema orbitario.
— Hemorragia orbitaria.
— Fístula de LCR.
— Infección de la herida.
— Necrosis de la herida.
— Cicatriz hipertrófica.
— Cierre palpebral incompleto.
— Migración de tubos de silicona.
— Obstrucción de conducto nasofrontal.
— Epífora postoperatoria.
obtenemos suficiente cantidad de pituitaria, debemos proceder a la realización de una intubación
bicanalicular con silicona de la vía lagrimal y además intentar suturar el colgajo anterior del saco
lagrimal a algún remanente de músculo orbicular
en las proximidades de la osteotomía. La realización, con un trépano, de pequeñas perforaciones
alrededor de la osteotomía permite, en algunas ocasiones, pasar una aguja de 5/0 de material no reabsorvible desde el saco lagrimal hasta dichas perforaciones y formar un colgajo anterior.
2. Postoperatorias
Epistaxis: El sangrado en las primeras 24 horas
después de la intervención suele ser consecuencia
de una subida de la tensión arterial. Es más frecuente en pacientes intervenidos con anestesia general e
hipotensión, puesto que al volver el paciente a los
niveles tensionales preoperatorios, se produce un
sangrado procedente de los vasos sanguíneos fríables. En esta situación, la hemorragia es controlable
con la administración de ansiolíticos, medicación
antihipertensiva si las cifras tensionales son elevadas y la realización de un taponamiento nasal. Esta
complicación es rara y aparece entre un 0,02% y
un 3% de los pacientes intervenidos. En casos
excepcionales, con sangrados muy importantes,
debido a lesión de la arteria etmoidal anterior, debe
procederse a reintervención con ligadura de dicha
arteria o embolizaciónde la misma a partir de la
arteria maxilar interna.
El sangrado que se produce entre el 4.º y el 7.º
día, es debido en gran parte a retracciones del coá-
79
gulo, siendo más frecuente en pacientes con alteraciones hematológicas como macroglobulinemia o
disfunciones plaquetarias. En este caso, la fosa nasal
ha de ser taponada, preferiblemente con tira de
gasa empapada en vaselina o en pomada antibiótica, con sumo cuidado de no lesionar la mucosa
nasal o de empujar excesivamente el taponamiento,
que podría dar lugar a la aparición de una fístula de
líquido cefaloraquídeo (LCR). En aquellos casos que
no se resuelven con taponamiento, pueden añadirse
compresas intranasales de trombina. Se ha postulado el uso de desmopresina (1-deamino-8-D-arginina vasopresina) en situaciones especiales, sobre
todo en pacientes con alteraciones en la coagulación, debido a su capacidad de elevar los niveles en
plasma de factor VIII de la coagulación y factor von
Willlebrand. Sin embargo, la posibilidad de producir efectos secundarios graves aunque raros (hiponatremia, trombosis) hace que sea aconsejable su
manejo por parte del internista. La actividad excesiva en el postoperatorio aumenta el riesgo de sangrado, por lo que se aconseja reposo relativo al menos
durante 2 semanas después de la intervención.
Enfisema orbitario: Aparece cuando el paciente
se suena la nariz en el postoperatorio. En este caso,
se produce una comunicación entre el aire de las
celdillas etmoidales o del orificio de la osteotomía
con el tejido celular subcutáneo, originando un
enfisema palpebral. Normalmente carece de importancia y se resuelve espontáneamente. De manera
ocasional, el aire puede pasar a localizaciones
retroseptales dando lugar a un enfisema orbitario
que puede comprimir el nervio óptico, requiriendo
drenaje por medio de aguja.
Hemorragia orbitaria: Se produce por lesión de
la arteria etmoidal anterior o alguna de sus ramas.
Cursa con proptosis y hematoma palpebral. El tratamiento inicial consiste en la realización de una cantotomía lateral más cantolisis y la administración de
agentes hipotensores como manitol intravenoso,
acetazolamida sistémica y colirios hipotensores. En
otros casos, debe procederse a una orbitotomía
superointerna con colocación de un drenaje. En
otras ocasiones, el sangrado es debido a lesión de la
grasa orbitaria lateral al saco lagrimal. En este caso,
además de las medidas anteriormente citadas, puede ser necesaria la reintervención con cauterización
de los vasos sangrantes.
Fístula de LCR: Durante la ampliación de la osteotomía en su porción superior, puede producirse
una transmisión de fuerzas que origine una fractura
helicoidal que se extienda a la lámina cribiforme.
80
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
Debido a que esta lámina es atravesada por múltiples fibras nerviosas, existe la posibilidad de la aparición de una fístula de LCR. La aparición de un
líquido serosanguinolento en el lugar de la intervención, durante la realización de la cirugía, nos puede
hacer sospechar esta complicación. El signo del
doble anillo es patognomónico, aunque no siempre
positivo, de la existencia de una fístula de LCR y
consiste en la colocación de una gota de este líquido en el paño quirúrgico y la observación de un
halo mayor de LCR rodeando a uno menor de sangre. Este fenómeno es debido a una menor concentración de proteínas en el LCR con respecto a la
sangre, lo cual le permite una mayor difusión. El
tratamiento consiste en el cierre del trayecto fistuloso con músculo, grasa, fascia lata, fascia temporal,
duramadre liofilizada o adhesivo de fibrina. Además, el paciente debe ser cubierto con antibioterapia sistémica, debe descansar con la cabeza elevada y debe evitar sonarse la nariz para evitar la aparición de una meningitis.
Infección: Actualmente son poco frecuentes por
el uso de antibióticos en el postoperatorio. Normalmente, las infecciones se producen en la herida quirúrgica y su incidencia es, de aproximadamente un
1,5% de los pacientes intervenidos, si se emplea
antibioterapia profiláctica. El tratamiento consiste
en la retirada precoz de la sutura y aplicación de
compresas calientes.
Necrosis de la herida: Su incidencia es muy
escasa, aunque han sido publicados dos casos
(Salour 1998), que el autor relaciona con el uso
excesivo de cauterio. La posibilidad de que ocurra
esta complicación es mayor en pacientes con granulomatosis de Wegener. Por su parte, Hirschbein
en 1998 describió un caso de fascitis necrotizante
estreptocócica secundaria a una intervención de
vías lagrimales.
Cicatriz hipertrófica: Son más frecuentes si se
utilizan suturas subcutáneas. La presencia de anomalías en la cicatriz aparece en un 2,5% de nuesTabla 3. Causas de epífora postoperatoria
—
—
—
—
—
—
—
—
Obstrucción de la anastomosis.
Obstrucción del canalículo común.
Crecimiento óseo en la osteotomía.
Tamaño/ localización inadecuada de osteotomía.
Lacrimal Sump Sindrome.
Obstrucción por intubación bicanalicular.
Drenaje hacia seno etmoidal.
Mala función de bomba lagrimal.
tros pacientes intervenidos. Se aconseja el masaje
postoperatorio de la herida durante al menos 3
meses de manera convencional, pero en caso de
cicatriz hipertrófica se aconseja mantenerlo hasta el
año. Si, después de este tiempo y a pesar de los
masajes, no se soluciona el problema, efectuaremos
una Z-plastia o una V-Y plastia. La cicatriz hipertrófica debe ser diferenciada del queloide donde existe
una proliferación progresiva de tejido cicatricial. En
este caso se deben administrar inyecciones intralesionales de triancinolona.
Cierre palpebral incompleto transitorio: Suele
desaparecer a los 3 meses de la intervención y se
piensa que se debe a la desinserción nasal del orbicular y del periostio subyacente.
Migración de los tubos de silicona: Si no colocamos un manguito alrededor de los tubos de silicona
o no los suturamos al ala de la nariz, puede producirse una migración hacia el canto interno de la
intubación. En estos casos la recolocación del tubo
puede hacerse desde la nariz y en casos muy persistentes puede fijarse el tubo al canto interno por
medio de un esparadrapo. Si la migración del tubo
se realiza hacia la fosa nasal, puede producirse un
corte longitudinal del canalículo, que no tiene
importancia si la DCR es funcionante.
Obstrucción del conducto nasofrontal: La salida
del conducto nasofrontal se encuentra próxima y
posterior a la osteotomía, por lo cual, durante la
realización de la misma, puede ser dañado dando
lugar a la aparición de una sinusitis frontal subclínica o con evidentes síntomas.
Epífora postoperatoria (tabla 3): Es la complicación más frecuente, con una incidencia que se sitúa
aproximadamente en un 10%. Entre sus múltiples
causas, destacan:
— Obstrucción de la anastomosis: Es la causa
más frecuente de fracaso de la DCR, apareciendo
en aproximadamente un 55-65% de los casos. Se
debe al crecimiento de tejido de granulación entre
el colgajo anterior y posterior. Es, por ello, de especial importancia la obtención de unos buenos colgajos, lo cual incluye la realización de una buena
osteotomía que favorece este paso, y la consecución de una sutura de los mismos lo más perfecta
posible. Se ha demostrado, por medio de endoscopia rígida, como la osteotomía realizada en la DCR
(de aproximadamente 12 mm de diámetro medio)
queda reducida a una décima parte cuando termina
el proceso de cicatrización (1,8 mm de diámetro
medio) y cómo el tamaño inicial y final de la osteotomía no tiene relación estadísticamente significati-
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
va con el resultado final favorable de la DCR, como
tampoco lo tiene el realizar colgajos anterior y posterior o sólo colgajo anterior.
— Obstrucción del canalículo común: Las
manipulaciones durante la cirugía, como el sondaje
de los canalículos, la intubación bicanalicular o la
tracción del canalículo común al suturar los colgajos, pueden provocar edema del canalículo común
en su unión con el saco lagrimal, con la consiguiente fibrosis reactiva, que conduciría al cierre del mismo. En nuestras manos es la segunda causa más frecuente de fracaso de la DCR, alcanzando un 3540% de los casos reintervenidos.
— Crecimiento óseo: La obstrucción de la anastomosis creada en la DCR debida a crecimiento
óseo es una causa muy poco frecuente de fracaso.
Se ha demostrado, no obstante, en fragmentos óseos
obtenidos del borde de las osteotomías en reintervenciones de DCR, cierto grado de remodelamiento
del borde óseo, a expensas de fibrosis pero sin evidencia de crecimiento óseo activo. Unicamente en
casos excepcionales de osteopetrosis, enfermedad
de Paget u osteoma frontal el cierre de la osteotomía puede deberse a dicho crecimiento óseo.
— Tamaño o localización inadecuada de la
osteotomía: Si la osteotomía es demasiado baja, una
obstrucción a nivel del saco lagrimal o de la porción alta del conducto nasolagrimal no puede ser
sorteada por esta anastomosis. Al contrario, si es
demasiado alta, obligamos a la lágrima a recorrer
una trayectoria demasiado elevada y el conducto
nasolagrimal y la porción baja del saco lagrimal se
convierten en fondos de saco que pueden almacenar lágrima que se puede infectar. En manos experimentadas esta causa de fracaso no debería existir.
— Síndrome del saco lagrimal residual (Lacrimal Sump Sindrome): Se debe a la formación de un
saco lagrimal residual después de la realización de
una DCR, debido a una anastomosis incompleta.
Puede ser causado por una osteotomía inadecuada
o una incorrecta apertura del saco lagrimal.Este
saco lagrimal residual puede estar formado por
mucosa nasal o adherencias entre el cornete medio
y la pared lateral nasal. En este caso, aunque el
paciente presenta una siringación permeable, persiste la epífora y en el test de desaparición de la
fluoresceína se aprecia un retraso moderado en la
eliminación del colorante. El saco lagrimal se comporta como una bolsa atónica, que permite que se
desarrollen bacterias y dacriolitos. En la DCG es
característica la retención de contraste en el interior
de un saco residual con posterior paso del mismo a
81
la fosa nasal. El diagnóstico es confirmado por
medio de endoscopia nasal. El tratamiento consiste
en la resección endoscópica de la porción medial
del saco lagrimal residual, siendo de especial utilidad para este fin el láser de contacto Nd:YAG. Si
esta maniobra fracasa debe realizarse una nueva
DCR con ampliación de la osteotomía y creación
de nuevos colgajos más amplios.
— Obstrucción por intubación bicanalicular:
Aunque existen autores que han asociado el uso de
la intubación bicanalicular de silicona con una
mayor incidencia de fracaso en las DCR, debido a
que crean una reacción inflamatoria que conduce a
edema y fibrosis de los tejidos, otros autores no han
encontrado diferencias estadísticamente significativas en el índice de fracasos entre el uso o no de la
silicona. Por lo tanto, mientras que para algunos el
uso de la silicona debe reservarse para situaciones
excepcionales (sacos estenóticos, imposibilidad de
realizar los colgajos...), otros propugnan su uso rutinario. La incidencia de reacciones inflamatorias
parece ser menor con el uso de intubaciones de
polivinilpirrolidona, como se comentó anteriormente. Otra modalidad de obstrucción asociada a la
silicona, es la posibilidad de migración de restos de
este material al interior del saco lagrimal o al conducto nasolagrimal, posterior a la retirada de la
intubación.
— Drenaje hacia seno etmoidal: En casos de
osteotomía mal realizada, el drenaje se dirigirá
hacia una celdilla etmoidal con el evidente fracaso.
— Mala función de la bomba lagrimal: Puede
deberse a una eversión de los puntos lagrimales o a
una hiperlaxitud palpebral. En este caso, debemos
proceder a masajes del orbicular o corrección quirúgica de las anomalías descritas.
3. Manejo de la epífora postoperatoria
La existencia de una obstrucción de la anastomosis creada tras la práctica de una DCR puede ser
comprobada por diferentes medios como la siringación y el sondaje de la vía lagrimal, DCG y endoscopia nasal.
La irrigación de la vía lagrimal es el medio más
sencillo para comprobar dicha obstrucción. Según
el lugar de la misma, se producirá un reflujo del
líquido de irrigación a través del canalículo contralateral (en caso de obstrucción a nivel de la
anastomosis o del canalículo común) o ipsilateral
(en caso de obstrucción de la porción distal del
82
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
canalículo inferior o proximal del canalículo
común).
La realización de una DCG, nos permitirá estudiar el tamaño del saco lagrimal, su presencia o
ausencia y su localización. Nos orientará también
sobre la localización de la obstrucción. La combinación de la DCG con un TAC orbitario nos permitirá relacionar la posición del resto de saco lagrimal y de la anastomosis con el orificio de la osteotomía.
Si sospechamos, a través de la siringación y la
DCG, que el lugar de la obstrucción se localiza a
nivel de la anastomosis o de la porción distal del
canalículo común, se procederá a un sondaje de la
vía lagrimal a través del canalículo inferior, que nos
permitirá llegar hasta la osteotomía y a través de
ella, comprobar si la sonda alcanza la fosa nasal. En
caso de que lo haga, la sonda puede moverse en
todas las direcciones para ampliar el orificio de la
osteotomía. Si es preciso, se anestesiará la zona con
infiltración local. En caso de que no consigamos llegar hasta la fosa nasal, con la parte final de la cánula indentaremos el tejido que obstruye la DCR hacia
la fosa nasal. Después, desde el interior de la misma, procederemos a la realización de una apertura
de este tejido con un cuchillete y ampliación posterior con un trépano de Kerrison. Posteriormente,
colocamos una intubación bicanalicular de silicona
que mantendremos durante 3 meses.
Si esta maniobra no funciona, se realizará una
nueva DCR si el saco lagrimal es de un tamaño normal o grande y una canalículo-dacriocistorinostomía si el saco lagrimal es pequeño o la obstrucción
se localiza en el canalículo común.
Si la vía lagrimal es permeable a la siringación,
pero el paciente presenta epífora, la DCG puede
mostrar una estenosis en el lugar de la anastomosis
que se tratará de manera idéntica a la de una obstrucción.
osteotomía. Aunque existe la tendencia a un abuso
en la utilización de este antimetabolito, y aunque se
ha demostrado histológicamente, en especímenes
obtenidos tras la cirugía de vías lagrimales con aplicación de MMC, un descenso en la densidad y
celularidad del tejido conectivo subepitelial y una
atenuación del epitelio mucoso en la fístula lacrimonasal y por medio de TAC helicoidal y endoscopia nasal se ha demostrado de manera estadísiticamente significativa cómo el porcentaje de superficie
permeable de la osteotomía es mayor en los pacientes intervenidos de DCR con aplicación de MMC,
pensamos que su uso como coadyuvante debería
estar restringido a aquellos casos de reintervenciones en los cuales se demuestra un tejido de granulación exuberante en la zona de la anastomosis. Además, estudios recientes realizados en Canadá ponen
en duda la eficacia real del uso de MMC en la tasa
de éxitos final de las DCR. Su aplicación se realiza
tras la osteotomía y tras haber suturado los colgajos
mucosos posteriores. En este momento se aplica
una esponja que previamente ha sido empapada y
después generosamente escurrida en una solución
de MMC cuya concentración oscila entre 0,2 mg/ml
y 0,3 mg/ml en la desembocadura del canalículo
común, la porción posterior del saco lagrimal y los
colgajos creados. El tiempo de aplicación es habitualmente de entre 2 y 3 minutos, aunque hay autores que comunican un tiempo de aplicación de hasta 30 minutos. A continuación, se procede a la sutura de los colgajos anteriores. Finalmente se irriga de
manera copiosa la zona con suero salino fisiológico. Entre los riesgos potenciales, no comunicados
por ahora, de la aplicación de MMC se encuentran
la posibilidad de un cierre retardado de la herida,
sangrado nasal aumentado y necrosis de la mucosa
nasal o del saco lagrimal.
DACRIOCISTORINOSTOMÍA SIN PERFORACIÓN
ÓSEA
APLICACIÓN DE MITOMICINA C A LA DCR
EXTERNA
La mitomicina C (MMC) es un antibiótico con
capacidad antitumoral producido por Streptomyces
caaespitosus, que ha sido utilizado como coadyuvante en la cirugía del glaucoma y del pterigium. El
beneficio de la aplicación de MMC en la DCR derivaría de su potente efecto inhibidor de la síntesis de
ADN y proteínas, con el consecuente descenso en
la proliferación celular fibroblástica en el área de la
La creación de una anastomosis que no precisa
la realización de una osteotomía y que además consigue una comunicación casi vertical ha sido publicada por Murube del Castillo en 1982. La técnica
quirúrgica, que es llevada a cabo con anestesia
local, consiste en la perforación de los tejidos blandos subcutáneos de la cara, superficialmente al
hueso maxilar, y en la insertación de un tubo de un
diámetro menor de 2 mm, a lo largo de este trayecto fistuloso que comunicará el lago lagrimal con la
Capítulo 12.
Tratamiento quirúrgico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
fosa nasal. Teóricamente, la disposición casi vertical del tubo y su drenaje inferior en la fosa nasal, en
la zona de máximo flujo respiratorio, asegurarían
un buen drenaje de las lágrimas.
DACRIOCISTECTOMÍA
Aunque la indicación fundamental, hoy en día,
de la dacriocistectomía es la extirpación de tumores
del saco lagrimal, existe un determinado grupo de
pacientes con obstrucción del conducto nasolagrimal que pueden verse favorecidos por la realización de esta técnica quirúrgica en vez de la realización de una DCR. En efecto, en aquellos pacientes
con obstrucción del conducto nasolagrimal y
dacriocistitis de repetición, con epífora ausente o
muy leve, como es el caso de pacientes ancianos
con secreción lagrimal muy disminuida, por atrofia
de las células glandulares lagrimales, puede indicarse una dacriocistectomía de primera elección. Así
mismo, en aquellos pacientes con alteraciones
hematológicas graves, como plaquetopenias o leucemias linfocíticas crónicas, pacientes anticoagulados y pacientes con enfermedades inflamatorias del
grupo de las vasculitis como la granulomatosis de
Wegener, o enfermedades óseas, como la enfermedad de Paget, donde el riesgo de sangrado grave es
muy importante, también estará indicada la realización de una dacriocistectomía. La principal ventaja
de la intervención es fundamentalmente que no se
perfora el hueso lagrimal, por lo que el riesgo de
sangrado nasal y secundariamente de neumonía por
aspiración es muchísimo menor, además el riesgo
de toxicidad cardíaca y de hipertensión sistémica
secundaria a la utilización de descongestionantes
nasales o cocaína, como es preciso en la DCR, también es anulado. El principal inconveniente de la
intervención es la formación de nuevos sacos lagrimales a expensas de restos mucosos persistentes
que no han sido correctamente eliminados durante
la cirugía.
83
BIBLIOGRAFÍA
1. Toti A. Nuovo metodo conservatore di cura radicale
delle supurazioni croniche del sac lacrimal (dacricistorinostomia). L Clinica Moderna 1904; 10: 385-387.
2. Dupuy- Dutemps L, Borguet M. Procede plastique
de dacryocystorhinostomie et ses resultats. Ann
Oculi 1921; 158: 241-261.
3. Bartley GB. The role of the medial canthal tendon in
external dacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol
1994; 118: 117-118.
4. Pico G. Dacryocystorhinostomy. Am J Ophthalmol
1971; 72: 679-690.
5. Jordan DR. Avoiding blood loss in out-patient dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg
1991; 7: 261-266.
6. Vegh M. Healon as space stabilizer in dacryocystorhinostomy. Orbit 1989; 8: 133-137.
7. Kraft SP, Crawford JS. Silicone tube intubation in
disorders of the lacrimal system in children. Am J
Ophthalmol 1982; 94: 290-299.
8. Jordan D, Nerad J. An acute inflammatory reaction
to silicone stents. Ophthal Plast Reconstr Surg 1987;
3: 147-150.
9. Walland MJ, Rose GE. Soft tissue infections after open
lacrimal surgery. Ophthalmology 1994; 101: 608-611.
10. Allen K, Berlin AJ. Dacryocystorhinostomy failure:
association with nasolacrimal silicone intubation.
Ophthal Plast Reconstr Surg 1989; 20. 486-489.
11. Neuhaus RW, Baylis HI. Cerebral spinal fluid leakage after dacryocystorhinostomy. Ophthalmology
1983; 90: 1091-1095.
12. George JJ, Maalouf T, Malet T, Angiogi-Duprez K. Sondes d´intubation bicanaliculonasales recouvertes de
polyvinylpyrrolidone (PVP) ou non recouvertes. Etude
comparative. J Fr Ophthalmol 1998; 21: 727-733.
13. Mauriello JA Jr, Vadehra VK. Dacryocystectomy: surgical indications and results in 25 patients. Ophthal
Plast Reconstr Surg 1997; 13: 216-220.
14. Kao SCS, Liao CL, Tseng JHS, Chen MS, Hou PK.
Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycin C. Ophthalmology 1997; 104: 86-91.
15. Ugurbas S, Zilelioglu G, Sargon M, Anadolu Y, Akiner M, Akturk T. Histopathologic effects of mitomycin C on endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Surg Lasers 1997; 28: 300-304.